Некроз тазобедренных суставов при дисплазии

Дисплазия тазобедренного сустава — широко распространенная врожденная патология, которая диагностируется чаще у девочек, чем у мальчиков. Клинически она проявляется укорочением одной ноги относительно другой, нарушением отведения бедра. Лечение обычно консервативное с помощью пеленания, физиотерапевтических и массажных процедур, ношения ортопедических приспособлений. Только при неэффективности этих методов проводится хирургическая терапия дисплазии тазобедренных суставов (ТБС) у детей.

Общее описание дисплазии тазобедренного сустава у детей

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

При дисплазии ТБС отмечается его недоразвитие или повышенная подвижность, которая сочетается с недостаточностью соединительных тканей. Опасность патологии заключается в частых подвывихах и вывихах бедра. Недоразвитие сустава разнится степенью тяжести — это могут быть грубые нарушения или чрезмерная подвижность на фоне слабости связочно-сухожильного аппарата. При отсутствии врачебного вмешательства возникают тяжелейшие осложнения, поэтому в детской ортопедии особое внимание уделяется своевременному выявлению дисплазии ТБС у новорожденных.

Для патологии характерно нарушение развития одного из отделов ТБС. Это приводит к утрате способности вертлужной губы, суставной капсулы, связок удерживать головку бедренной кости в анатомически правильном положении. В результате происходит ее смещение кнаружи и одновременно вверх — возникает подвывих. А при полном отсутствии контакта головки бедра с вертлужной впадиной происходит вывих.

Классификация отклонения

Дисплазии ТБС классифицируются в зависимости от степени тяжести возникших нарушений его развития. Выделяют собственно саму дисплазию, или неполноценность тазобедренного сочленения. Такая форма патологии клинически не проявляется, поэтому диагностировать ее у ребенка только при внешнем осмотре сложно. Ранее она не считалась заболеванием, а ее лечение не проводилось. Теперь без терапии не обходится, так как это может стать предпосылкой для развития осложнений. Различают три степени тяжести течения дисплазии ТБС:

• предвывих — небольшое возвратное смещение головки бедра из-за слабости суставной капсулы;
• подвывих — частичное смещение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины с отгибанием хрящевого ободка и напряжением связок;
• вывих — полное смещение головки бедра за пределы суставной впадины.

Именно от степени тяжести недоразвития ТБС зависит тактика лечения. Если при предвывихе достаточно специального пеленания, то при частых вывихах нередко требуется хирургическая коррекция.

Форма дисплазии ТБС	Характерные особенности
Ацетабулярная	Нарушено развитие только суставной впадины. Ее размеры меньше анатомических, она уплощена, а хрящевой ободок недоразвит
Бедренной кости	Угол сочленения шейки бедренной кости с ее основанием меньше или больше нормальных значений
Ротационная	Нарушена конфигурация суставных структур в горизонтальной плоскости. Не совпадают оси движения анатомических образований при сгибании и разгибании ТБС

Причины возникновения заболевания

Причиной возникновения дисплазии ТБС у детей становится целый ряд факторов. Ортопеды особенно выделяют наследственную предрасположенность. Если у кого-либо у родителей в свое время было диагностировано врожденное недоразвитие тазобедренного сустава, то вероятность его появления у ребенка выше в 10 раз.

Риск дисплазии значительно увеличивается при тазовом предлежании плода — его продольном расположении в матке с обращенными к входу в малый таз ножками или ягодицами. Спровоцировать недоразвитие могут следующие факторы:

• сильный токсикоз во время вынашивания ребенка;
• прием матерью препаратов определенных клинико-фармакологических групп, например, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, цитостатиков;
• крупный плод;
• маловодие;
• некоторые гинекологические патологии, невылеченные к периоду зачатия.

Установлена взаимосвязь между частотой рождения детей с недоразвитием ТБС и проживанием родителей в экологически неблагополучном регионе. Не на последнем месте среди провоцирующих приобретенную патологию факторов находится традиционное тугое пеленание.

Признаки патологии

Врожденное недоразвитие ТБС может быть установлено в роддоме детским ортопедом по его характерным признакам. Он обязательно осматривает ребенка также в возрасте одного, трех, шести и двенадцати месяцев. Особое внимание уделяется детям без каких-либо симптомов дисплазии, но входящих в группу риска. К ним относятся новорожденные с большим весом или те, которые находились перед родами в ягодичном прилежании.

У детей старше одного года на недоразвитие ТБС указывают нарушение походки (хромота), слабость ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга), а также более высокая локализация большого вертела.

Такой признак дисплазии выявляется у детей до года в положении лежа на спине. Врач сгибает ноги ребенка, а затем осторожно разводит их в сторону. При правильно сформировавшемся тазобедренном суставе угол отведения бедра равен 80–90°. Этот симптом не всегда информативен. У здоровых детей ограничение отведения может быть спровоцировано физиологичным повышением мышечного тонуса.

Этот диагностический признак позволяет выявить самую тяжелую форму ТБС — врожденный вывих. Для этого ребенок укладывается на спину, а врач сгибает его ножки, прижимая к животу. Если дисплазией поражено одно тазобедренное сочленение, то коленные суставы не будут расположены симметрично из-за укорочения бедра.

При выраженной дисплазии паховые, подколенные, ягодичные кожные складки у ребенка старше 3 месяцев расположены асимметрично. Они также отличаются друг от друга глубиной и формой. Но такой симптом информативен только при одностороннем поражении. Если недоразвиты сразу два тазобедренных сустава, то складки вполне могут располагаться симметрично. К тому же, такой диагностический признак часто отсутствует у детей с дисплазией и может быть выявлен у здорового ребенка.

Диагностика болезни

Врач может заподозрить недоразвитие тазобедренного сустава у ребенка сразу при его первом в жизни внешнем осмотре. Обследование проводится после кормления, когда новорожденный спокоен и расслаблен. Первичный диагноз выставляется при обнаружении одного или нескольких специфических признаков дисплазии, например, ограничения отведения бедра.

Для его подтверждения назначаются инструментальные исследования, обычно ультрасонография (УЗИ ТБС). Используется в диагностике и рентгенография, но только у детей старшего возраста. Дело в том, что до 3 месяцев в тазобедренном суставе еще много хрящевых тканей, которые не просматриваются на рентгенографических изображениях.

К какому врачу обратиться

В большинстве случаев врожденная дисплазия ТБС выявляется сразу детским ортопедом или педиатром на очередном плановом осмотре. Но иногда родители сами замечают нефизиологичную походку ребенка, когда он делает свои первые шаги. В этом случае следует обратиться к педиатру, который после небольшого обследования выпишет направление к врачу узкой специализации — детскому ортопеду.

Как правильно лечить ребенка

Чем раньше начнется лечение, тем быстрее удастся добиться правильного формирования тазобедренного сустава. Для этого применяются различные методы и средства, помогающие зафиксировать ноги ребенка в положении сгибания и отведения. Это специальное широкое пеленание, стремена, шины и другие приспособления. Чем младше ребенок, тем более мягкими и эластичными должны быть удерживающие ножки ортопедические изделия.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Это, скорее, профилактическое мероприятие, а не лечебное. Широкое пеленание рекомендовано родителям детей, которые входят в группу риска или у них обнаружено недоразвитие ТБС, пока не ставшее причиной предвывихов, подвывихов и вывихов. Для терапии дисплазии оно проводится только при невозможности использования других, более эффективных методов лечения.

Чтобы выполнить широкое пеленание, ребенок укладывается на спину, а между ног располагаются две пеленки. Они неплотно обвертываются вокруг каждой ножки, согнутой в положении отведения. Пеленки фиксируются третьей, закрепляющейся на поясе. Такой способ пеленания помогает удерживать ноги в состоянии разведения на 60-80°.

Еще одно часто применяемое приспособление — стремена Павлика. Так называется ортопедическое изделие, напоминающее грудной бандаж. Для надежного крепления ножек он оснащен ремешками, располагающимися на плечах ребенка и позади коленок, фиксаторами голеностопов, штрипками. Реже используется шина Виленского — две кожаные манжеты с металлической телескопической распоркой между ними.

Общеукрепляющий массаж — важная составляющая терапии. Детский ортопед выписывает направление для проведения сеансов. Массаж выполняется спустя примерно час после последнего кормления, в спокойной расслабляющей обстановке. Он начинается с поглаживаний, легких разминаний и растираний. Затем массажист приступает к более интенсивным, энергичным движениям. Это необходимо для укрепления мышц бедер и ног, улучшения кровообращения. На завершающем этапе вновь выполняются поглаживания.

Ежедневные занятия лечебной физкультурой обязательно показаны при дисплазии. Комплекс упражнений составляет детский ортопед с учетом степени тяжести заболевания, возраста ребенка, общего состояния его здоровья. Он показывает родителям, как правильно выполнять движения, что избежать чрезмерных нагрузок на тазобедренный сустав. Какие упражнения наиболее эффективны:

• ножки отводятся в стороны, а затем ими выполняются круговые движения с небольшой амплитудой;
• в положении лежа на животе ножки плавно отводятся в стороны, а затем сводятся вместе;
• лежа на спине, ножки поднимаются, а ступни ребенка сводятся вместе.

Регулярные занятия (до 4 раз в день) способствуют укреплению мышц, поддерживающих головку бедренной кости, препятствующих ее смещению из вертлужной впадины. Они также становятся отличной профилактикой развития осложнений. Упражнения выполняются только по назначению врача, так как есть противопоказания к занятиям, например, пупочная грыжа.

Практикуется также УФО-облучение суставов по схеме, определяемой индивидуально. Благодаря проникновению ультрафиолетовых лучей в кожу на глубину 1 мм укрепляется местный иммунитет, ускоряются метаболические и восстановительные процессы.

Лечение дисплазии проводится аппликациями с озокеритом или парафином. Эти сыпучие порошки предварительно расплавляются, остужаются и наносятся послойно на ТБС. На поверхности кожи образуется толстая пленка, долго сохраняющее тепло.

Показаниями к хирургическому вмешательству становится тяжелая степень дисплазии ТБС, выявленная в возрасте 24 месяцев, наличие анатомических дефектов, при которых невозможно вправить вывих. Операции проводятся при ущемлении суставной капсулы, недоразвитии костей таза, бедра. Если нельзя вправить головку бедренной кости закрытым способом, то также прибегают к хирургическому вмешательству. Какие операции проводятся при дисплазии:

• открытое вправление вывиха — вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину после рассечения суставной капсулы с последующим гипсованием на 3 недели;
• операция на кости бедра — придание проксимальному концу бедренной кости правильной конфигурации с помощью остеотомии;
• операция на тазовых костях — создание упора для головки бедренной кости, препятствующего ее выскальзыванию из суставной впадины.

Если по каким-либо причинам невозможно исправить конфигурацию ТБС, то проводятся паллиативные операции. Их целями становятся улучшение самочувствия ребенка, восстановление некоторых функций тазобедренного сустава.

Какие бывают осложнения

При отсутствии врачебного вмешательства дисплазия тазобедренного сустава становится причиной развития многочисленных осложнений. Функциональная активность одного или двух ТБС снижена, что приводит к нарушению работы всего опорно-двигательного аппарата.

Дисплазия тазобедренных суставов провоцирует нарушение моторики позвоночника, крупных и мелких суставов ног. По мере взросления ребенка нарушается походка из-за развившегося плоскостопия, возникает сколиоз — стойкое искривление позвоночного столба вбок относительно своей оси. Это приводит к неравномерному распределению нагрузок на позвоночные структуры при движении, появлению характерных признаков остеохондроза.

Так называется тяжелая дегенеративно-дистрофическая патология ТБС, возникающая из-за разрушения хрящевых тканей с дальнейшей деформацией костей. У больных дисплазией тазобедренные суставы сформированы неправильно, под воздействием определенных факторов хрящевая прокладка начинает истончаться. После 25 лет диспластический коксартроз может быть спровоцирован низкой физической активностью, чрезмерными нагрузками на ТБС, изменениями гормонального фона и даже приемом препаратов определенных клинико-фармакологических групп, например, глюкокортикостероидов.

Неоартроз — состояние, для которого характерно формирование ложного тазобедренного сустава. При длительно сохраняющемся вывихе головка бедренной кости уплощается, а размеры вертлужной впадины уменьшаются. В месте упора головки в кость бедра начинает постепенно образовываться новый сустав. Некоторые врачи рассматривают это даже, как самоизлечение, так как сформировавшийся ТБС способен выполнять определенные функции.

Эта патология развивается в результате повреждения сосудов, снабжающих головку бедренной кости питательными веществами. Асептический некроз в большинстве случаев возникает после проведения операции на тазобедренном суставе, в том числе для лечения дисплазии. Бедренная головка начинает разрушаться, что делает невозможным самостоятельное передвижение.

Профилактика ДТС

Самый лучший способ профилактики дисплазии ТБС — регулярное обследование ребенка детским ортопедом. Даже если на каком-либо этапе будут выявлены нарушения работы тазобедренного сустава, то вовремя проведенное лечение позволит полностью избавиться от патологии.

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

Дисплазия тазобедренного сустава — врожденное заболевание, которое без грамотного лечения с высокой вероятностью приводит к вывиху или подвывиху головки бедренной кости. Дисплазия представляет собой недоразвитие соединительной ткани, участвующей в его формировании, в том числе и связочного аппарата. Степень недоразвития сильно варьируется: от незначительной гипермобильности до грубых нарушений подвижности.

Дисплазия ТБС взрослого человека на рентгене

Что такое дисплазия тазобедренного сустава

Это понятие включает достаточно широкий диапазон патологических изменений ТБС:

• неонатальная нестабильность;
• дисплазия вертлужной впадины;
• подвывих бедра;
• истинный вывих бедра.

Дисплазия сопровождается выраженными нарушениями биомеханики движений бедра, что приводит к перегрузке суставного хряща и раннему развитию остеоартроза у молодых людей. Поэтому очень важно выявить дисплазию ТБС у ребенка как можно раньше, так как без лечения она приводит к инвалидизации. Родители могут заподозрить это заболевание по асимметрии кожных складок на бедрах, укорочению ноги и ограничению подвижности бедра при отведении ноги в сторону.

Во всем мире дисплазия относится к широко распространенным врожденным заболеваниям — средняя частота встречаемости колеблется от 2 до 4%. Значительно больше болезни подвержен женский пол — до 80% всех пациентов это девочки. Также отмечается выраженная расово-этнические зависимость. У скандинавских народов частота встречаемости достигает 4%, у европейцев 1-2%, у южных китайцев, негров и индейцев Южной Америки почти не встречается, а больше всего подвержены этой патологии индейцы Северной Америки.

Видео биомеханики дисплазии

Почему возникает дисплазия ТБС: причины и механизмы развития

К возникновению дисплазии тазобедренного сустава приводит целый комплекс причин. При определенных обстоятельствах вероятность ее возникновения возрастает в несколько раз. Предрасполагающие факторы:

1. Наследственная предрасположенность — у детей, родители которых страдали от дисплазии, она встречается в 12 раз чаще.
2. Тазовое предлежание плода увеличивает вероятность развития дисплазии ТБС в 10 раз.
3. Токсикоз беременных.
4. Маловодие во время беременности.
5. Многоплодная беременность.
6. Большой вес ребенка при рождении.
7. Медикаментозная коррекция беременности (введение различных лекарств для сохранения беременности).

Существует несколько теорий возникновения дисплазии ТБС. В рамках гормональной теории предполагается, что одним из ключевых факторов развития патологии является дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. В эксперименте на крысах (https://link.springer.com/article/10.1007/BF00266341) было показано, что повышенное содержание эстрогенов препятствует развитию дисплазии, в то время как повышение концентрации прогестерона способствует ее формированию.

В рамках механической теории большое значение придается механическим факторам, действующим на плод в период его интенсивного роста. Так, большой размер плода и тазовое его предлежание сопровождаются более интенсивным воздействием деформирующих сил на тазобедренный сустав. Что в конечном счете и приводит к его нестабильности, вывиху или подвывиху.

Это интересно! У народов, традиции которых предусматривают тугое пеленание детей, дисплазия тазобедренного сустава встречается чаще (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395514001461?via%3Dihub).

Механизм развития дисплазии ТБС непосредственно связан с его анатомо-физиологическими особенностями у детей. У детей вертлужная впадина более плоска, она расположена почти вертикально (у взрослых — наклонно), связочный аппарат более эластичен. Удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется за счет круглой связки, суставной губы и связочного аппарата.

В зависимости от того, какой из элементов ТБС преимущественно поражается, выделяют следующие формы дисплазии:

1. Ацетабулярная — связана с нарушением развития самой вертлужной впадины.
2. Ротационная дисплазия — обусловлена нарушением геометрии костей в горизонтальной плоскости.
3. Дисплазия, связанная с недоразвитием верхних отделов бедренной кости.

Нарушения развития одного из вышеупомянутых элементов ТБС приводят к тому, что головка бедренной кости не может удержаться в вертлужной впадине — она смещается кнаружи и вверх. При частичном выходе суставной поверхности головки за пределы впадины развивается подвывих головки. При прогрессировании процесса суставные поверхности впадины и головки утрачивают контакт, при этому суставная губа подворачивается внутрь сустава — так развивается истинный вывих бедра.

Как проявляется дисплазия тазобедренного сустава — симптомы и признаки

Родители грудного ребенка в состоянии сами заподозрить наличие у него дисплазии ТБС. Типичные признаки:

• укорочение бедра;
• ограничения в отведении бедра (в положении на спине ножки ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разводят в стороны, если между ними образуется угол менее 160° — вероятность дисплазии очень высокая);
• симптом “щелчка” (по-научному, называется симптом Маркса-Ортолани) — при медленном разведении согнутых ног может раздаться щелчок на стороне поражения. При этом пораженная ножка немного дергается.
• асимметрия кожных паховых, ягодичных и подколенных складок — наиболее сильно асимметрия выражена у детей старше 2 месяцев.

Асимметрия кожных складок может отсутствовать при двустороннем поражении.

Диагностика дисплазии у детей

Заподозрить дисплазию ТБС у новорожденного ребенка можно еще в период нахождения в роддоме. При подозрении на патологию врачи обязательно рекомендуют в течение 3-х недель после выписки обратиться к детскому ортопеду. Дети с сомнительным диагнозом и при наличии большого количества факторов риска осматриваются специалистом каждые 3 месяца.

Диагностика дисплазии ТБС у детей включает:

1. Клинический осмотр ребенка ортопедом. Во время осмотра врач оценивает симметричность ног, определяет наличие или отсутствие симптома Маркса-Ортолани.
2. Рентгенография тазобедренных суставов. Выполняется только детям старше 3-х месяцев, так как в более младшем возрасте этот метод диагностики не эффективен.
3. Ультрасонография тазобедренного сустава — “золотой стандарт” при постановке диагноза дисплазии.

Окончательный диагноз выставляется только при наличии клинических признаков в сумме с инструментально выявленными патологическими изменениями в суставах.

Последствия дисплазии тазобедренного сустава

Незначительные изменения в суставах, обусловленные дисплазией, в молодом возрасте могут длительное время ничем не проявляться. Но с возрастом увеличивается риск вероятности развития диспластического коксартроза. При этом, чем более выражены патологические изменения, тем в более раннем возрасте формируется коксартроз. У некоторых пациентов он развивается уже в возрасте 25-27 лет. Обычно первые симптомы коксартроза проявляются при уменьшении двигательной активности, у женщин очень часто он манифестирует во время беременности.

Типичные признаки диспластического коксартроза — внезапное начало и стремительное прогрессирование. Сначала появляются неприятные ощущения при движении, затем боли и ограничение подвижности сустава. По мере прогрессирования болезни происходит формирование порочной установки бедра — нога в тазобедренном суставе развернута кнаружи и несколько согнута.

При тяжелой дисплазии, проявляющейся истинным вывихом бедра, и несвоевременном его вправлении возможно формирование неполноценного ложного сустава. В современном мире это осложнение практически не встречается ввиду хорошей диагностики.

Методы лечения

У детей используется преимущественно консервативное лечение, заключающееся в использовании различных конструкций, удерживающих бедро в определенном положении. У детей младшего возраста применяют мягкие эластичные конструкции, например, ортопедический бандаж “стремена Павлика” (Pavlik harness). Ношение бандажа обязательно дополняется ЛФК со специально разработанными комплексами упражнений и массажем ягодичных мышц.

В тяжелом случае дисплазии при истинном вывихе бедра выполняется одномоментное вправление головки с последующим наложением гипсовой повязки. Гипсование применяется у детей в возрасте от 2 до 6 лет. В крайнем случае у детей до 8 лет прибегают к скелетному вытяжению. Продолжительность гипсовой иммобилизации может составлять несколько месяцев.

У детей старшей возрастной группы при неэффективности консервативной терапии проводят корригирующие операции. Известно несколько их разновидностей:

1. Открытое вправление вывиха.
2. Остеотомия бедренной кости — выполняется хирургическая переориентация головки бедренной кости. Это позволяет стабилизировать положение головки и стимулирует развитие вертлужной впадины (https://insights.ovid.com/crossref?an=01241398-201909000-00014).
3. Ацетабулярная остеотомия — изменение конфигурации вертлужной впадины. Цель подобных операций заключается в увеличении охвата головки бедренной кости. Достигается это разными методами: двойная и тройная остеотомия, операция по Salter/Pemberton, остеотомия по Chiari и другие операции.

Прогноз при дисплазии тазобедренного сустава очень хороший. При раннем начале лечения полного восстановления функции сустава удается добиться в большинстве случаев. Без лечения же эта патология приводит к коксартрозу, требующему в дальнейшем эндопротезирования суставов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тепленький Михаил Павлович, Чиркова Наталья Геннадьевна

Изучены ближайшие и среднесрочные результаты лечения детей младшего возраста с дисплазией тазобедренного сустава , осложнившиеся асептическим некрозом головки бедра . Средний возраст пациентов 32 месяца (14-48 месяцев). Распределение суставов по степени некроза: II 6, III 11, IV 9. В 18 наблюдениях проведена спицевая туннелизация суставных компонентов, в 8 случаях туннелизацию сочетали с реконструкцией компонентов сустава. Результаты оценены в срок 3-4 года. Распределение суставов по Severin: IA тип 4, IIА тип 10, IIB тип 7, III тип 4, IV 1. Распределение суставов по степени сферичности: I категория 15, II категория 10, III категория 1. Удельный вес положительных исходов 91 %. Спицевое туннелирование суставных компонентов оказывает позитивное влияние на течение репаративных процессов при ишемическом некрозе и может применяться как изолированное вмешательство или в сочетании с реконструктивными операциями.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тепленький Михаил Павлович, Чиркова Наталья Геннадьевна

AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD IN DEVELOPMENTAL HIP DYSPLASIA

There have been studied short and medium-term outcomes of young children with developmental hip dysplasia complicated by avascular necrosis of the femoral head . Middle age 32 months (14-48). Joint distribution according to the degree of necrosis: II 6, III 11, IV 9. In 18 cases has been done wire tunneling of the articular components. In 8 cases tunneling was combined with reconstruction of the joint components. Results were assessed in term of 3-4 years. Joint distribution according to Severin: IA type 4, IIA type 10, IIB type 7, III type 4, type IV 1. Joint distribution according to the degree of sphericity: I category -15, II category 10, III category 1. The proportion of positive results 91 %. Wire tunneling of the articular components makes positive effect on the course of the repair processes in ischemic necrosis and may be applied as an isolated intervention or as a combination with restorative surgeries.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Тепленький М.П., Чиркова Н.Г.

АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРА

ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Teplenky M.P., Chirkova N.G.

AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD IN DEVELOPMENTAL HIP DYSPLASIA

Изучены ближайшие и среднесрочные результаты лечения детей младшего возраста с дис-плазией тазобедренного сустава, осложнившиеся асептическим некрозом головки бедра. Средний возраст пациентов - 32 месяца (14-48 месяцев). Распределение суставов по степени некроза: II -6, III - 11, IV - 9. В 18 наблюдениях проведена спицевая туннелизация суставных компонентов, в 8 случаях туннелизацию сочетали с реконструкцией компонентов сустава. Результаты оценены в срок 3-4 года. Распределение суставов по Severin: IA тип - 4, IIA тип - 10, IIB тип - 7, III тип - 4, IV - 1. Распределение суставов по степени сферичности: I категория - 15, II категория - 10, III категория - 1. Удельный вес положительных исходов - 91 %.

Спицевое туннелирование суставных компонентов оказывает позитивное влияние на течение репаративных процессов при ишемическом некрозе и может применяться как изолированное вмешательство или в сочетании с реконструктивными операциями.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, асептический некроз головки бедра

Асептический некроз головки бедра считается одним из серьезных осложнений при лечении врожденной дисплазии тазобедренного сустава [7, 8]. Его последствия в виде деформации головки и шейки бедренной кости, ацетабулярной дис-плазии, нарушения суставных соотношений при-

There have been studied short and medium-term outcomes of young children with developmental hip dysplasia complicated by avascular necrosis of the femoral head. Middle age - 32 months (14-48). Joint distribution according to the degree of necrosis: II - 6, III - 11, IV - 9. In 18 cases has been done wire tunneling of the articular components. In 8 cases tunneling was combined with reconstruction of the joint components. Results were assessed in term of 3-4 years. Joint distribution according to Severin: IA type - 4, IIA type - 10, IIB type - 7, III type - 4, type IV - 1. Joint distribution according to the degree of sphericity: I category -15, II category - 10, III category - 1. The proportion of positive results - 91 %.

Wire tunneling of the articular components makes positive effect on the course of the repair processes in ischemic necrosis and may be applied as an isolated intervention or as a combination with restorative surgeries.

Key words: developmental hip dysplasia, avascular necrosis of the femoral head

знаются основными причинами раннего развития и быстрого прогрессирования коксартроза [6]. По данным литературы, частота указанного осложнения при закрытом вправлении вывиха бедра варьирует от 10 до 60 % [3, 8, 12]. Большинство специалистов признает, что ведущее значение в патогенезе асептического некроза имеет ятро-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

генное нарушение кровоснабжения в проксимальном отделе бедра [1, 5, 9]. Исходя из этого можно предположить, что манипуляции, стимулирующие локальное кровообращение в суставе, могут оказывать положительное влияние на течение восстановительных процессов в головке бедра. В РНЦ ВТО им. академика Г. А. Илизарова у детей с остаточной дисплазией тазобедренного сустава применяется спицевая туннелизация суставных компонентов [2]. Цель данного исследования - изучение ближайших и среднесрочных результатов применения малоинвазивных стимулирующих методик у детей младшего возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости после вправления вывиха.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 24 детей (26 суставов) с асептическим некрозом головки бедренной кости, развившимся после закрытой репозиции врожденного вывиха бедра. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 16 детей (18 суставов) в возрасте 14-26 месяцев. Распределение суставов по степени выраженности дистрофических нарушений (Tonnis): II - 6, III - 8, IV - 4. Во всех наблюдениях отмечались достаточная центрация головки бедра во впадине, умеренно выраженная ацетабуляр-ная дисплазия (ацетабулярный индекс - 27±0,5°). Пациентам данной группы проводили спице-вую туннелизацию шейки, головки бедра и над-вертлужной области. Промежуток между сроком диагностирования дистрофических нарушений и началом лечебных мероприятий составлял от 4 до 12 месяцев. Туннелизацию выполняли 2-3 раза с промежутком в 3 месяца. При этом конечности фиксировали отводящей шиной. Проводили курсы физиотерапии.

Во 2-ю группу пациентов включили 8 детей в возрасте 26-48 месяцев. Распределение суставов по степени асептического некроза: III - 3, IV - 5. В указанных случаях отмечены децен-трация головки бедра и дисплазия вертлужной впадины (ацетабулярный индекс - 36±0,75°). В 7 наблюдениях проведены внесуставные реконструктивные вмешательства, включавшие остеотомию подвздошной кости, деторсионную остеотомию бедра, двукратную туннелизацию шейки и головки, аппаратную разгрузку соч-

ленения. Промежуток с момента диагностики асептического некроза до выполнения корригирующих операций составил 18-40 месяцев. В одном наблюдении после закрытого вправления вывиха, осложнившегося асептическим некрозом, сформировался передний вывих бедра. В указанном случае проведена открытая репозиция вывиха с реконструкцией суставных компонентов и их туннелизацией.

Результаты лечения проанализированы в срок 3-5 лет (средний срок - 3 года 7 месяцев). Клинические исходы оценены по McKey. Рентгенологическую оценку характера суставных соотношений проводили с учетом критериев Severin и Kruczincki [8]. Форму головки оценивали по Lauritzen-Meyer [10]. Для этого определяли эпифизарный коэффициент (EQ), коэффициент сферичности (JSQ), коэффициент радиуса (RQ). При двустороннем поражении высчитывали эпифизарный индекс (EI) и индекс сферичности (JSI, отношение высоты эпифиза к диаметру головки).

Клинические исходы среди пациентов 1-й группы были хорошие: I класс - 15 суставов, II класс - 3 сустава. Рентгенологические результаты по Severin: IA тип - 4 сустава, IIA тип - 3 сустава, ПВ тип - 7 суставов, III тип - 4 сустава. Ацетабулярный индекс (АИ) в среднем составил 19±1,2°. В 8 суставах он соответствовал возрастной норме. В остальных наблюдениях АИ не превышал значения, соответствующего легкой степени дисплазии впадины. При оценке сферичности головки 13 суставов отнесены к I категории (EQ > 60, JSQ > 85, RQ 0,45, JSI > 0,4). Состояние головки в 5 случаях расценено как патологическая сферичность, что соответствовало II категории (EQ -40-60, JSQ - 65-85, RQ - 115-130). Из них в 2-х суставах отмечено формирование ишемической деформации II и III типа (Kalamchi-MacEven). Неполное восстановление формы головки наблюдалось только у детей с выраженными (III-IV степень) исходными дистрофическими изменениями. В соответствии с критериями Kruczincki [8] рентгенологические результаты расценены как хорошие в 14 случаях (77,8%), как удовлетворительные - в 4 (22,3 %).

У пациентов 2-й группы клинические исходы распределились следующим образом: I класс -

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

3 сустава, II класс - 3 сустава, III класс - 1 сустав, IV класс - 1 сустав. Неудовлетворительный функциональный результат констатирован у пациентки после открытой репозиции вывиха бедра.

По данным рентгенографии, в большинстве суставов достигнута достаточная центрация головки во впадине. В 7 случаях суставы отнесены ко НА типу (по Severin), в одном - к IV типу. АИ во всех наблюдениях соответствовал возрастной норме и в среднем составил 12±0,6°. Децентра-ция в одном наблюдении (IV тип) была обусловлена выраженной деформацией головки бедра. Лишь в 2-х наблюдениях в данной группе сферичность головки приблизилась к норме (I категория). В 5 суставах констатирована патологическая сферичность. У одной больной после открытого вправления вывиха диагностировано значительное нарушение сферичности (EQ - 32, JSQ - 24, RQ - 145), соответствующее III категории. Формирование ишемической деформации III и IV типа выявлено в 2-х суставах.

В соответствии с критериями Kruczincki рентгенологические результаты расценены как хорошие в 4-х случаях. В одном наблюдении констатирован неудовлетворительный исход.

Обсуждение результатов исследования

До настоящего времени лучшим способом лечения асептического некроза головки бедра при дисплазии тазобедренного сустава остается профилактика этого осложнения. Возможности лечения развившегося осложнения ограничены. Неоперативные методики, включающие использование отводящих шин и физиотерапию, обеспечивают положительные исходы при I-II степени поражения [12]. Представленные в работе данные дают основание предположить, что ма-лоинвазивные хирургические вмешательства, улучшающие локальную микроциркуляцию, оказывают стимулирующее воздействие на ре-паративные процессы в головке бедра. Вместе с тем следует признать, что в настоящий момент невозможно восстановить функционирование проксимальной ростковой зоны, которая повреждается при тяжелых формах асептического некроза [5], поэтому в анализируемой группе у пациентов с III-IV степенью поражения в будущем нельзя исключить деформацию проксимального отдела бедра.

При сочетании дистрофических нарушений с децентрацией головки бедра лечение существенно усложняется, а прогноз усугубляется. И подвывих бедра, и ишемическая деформация головки признаются ведущими факторами раннего и быстрого прогрессирования коксартроза [4, 6]. Существуют противоположные точки зрения на тактику лечения в данном случае. Теоретически восстановление суставных соотношений должно замедлить развитие патологических изменений в сочленении [5]. Ряд авторов рекомендует безотлагательное оперативное восстановление суставных соотношений [1, 11, 13]. В то же время общепринятые реконструктивные хирургические вмешательства отличаются определенной агрессивностью и могут усугубить течение патологического процесса [4]. D. R. Cooperman и соавт. предостерегают от шаблонного выполнения аце-табулопластики в условиях развившегося асептического некроза [6]. По мнению H. J. Robinson и соавт., наибольшую опасность представляют внутрисуставные вмешательства, которые могут привести к необратимой потере функции сустава [12]. В анализируемой группе пациентов в 7 наблюдениях выполнение внесуставных операций в сочетании с туннелизацией суставных компонентов в условиях аппаратной разгрузки сочленения не привело к декомпенсации сочленения и обеспечило достижение положительных результатов. При сочетании реконструктивных операций с открытым вправлением вывиха и фиксацией аппаратом констатирован неудовлетворительный исход. Несмотря на частичное (60 %) восстановление функции сустава, выраженная деформация головки и нарушение суставных соотношений дают основание для неблагоприятного прогноза. Целесообразность использования внутрисуставных методик на фоне асептического некроза сомнительна.

Спицевое туннелирование суставных компонентов оказывает позитивное влияние на течение репаративных процессов при ишемиче-ском некрозе головки бедра и в зависимости от клинической ситуации и возраста пациента может применяться как изолированное вмешательство или в сочетании с реконструктивными операциями.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

1. Белецкий А., Ахтямов И., Богосьян А., Герасименко М. Асептический некроз головки бедренной кости у детей. -Казань, 2010. - 255 с.

2. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста с использованием периацетабулярной и комбинированной спицевой туннелизации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 2. С. 57-61.

3. Brougham D.I., Broughton N.S., Cole W.G., Menelaus M.B. Avascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B, No. 4. P. 557-562.

4. Carey T. P., Guidera K. G, Ogden J. A. Manifestations of ischemic necrosis complicating developmental hip dysplasia // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. No. 281. P. 11-17.

5. Connolly P., Weinstein S. L. The course and treatment of avascular necrosis of the femoral head in developmental dysplasia of the hip // Acta Orthop Traumatol Turc. 2007. Vol. 41, No. l. P. 54-59.

6. Cooperman D.R., Wallensten R., Stulberg S.D. Post-reduction avascular necrosis in congenital dislocation of the hip // J. Bone Joint Surg. 1980. Vol. 62, No. 2. P. 247-258.

7. Gage J.R., Winter R.B. Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip: a critical review of twenty years' experience at gillette children's hospital // J. Bone Joint Surg. 1972. Vol. 54-A, No. 2. P. 373-388.

8. Kruczynski J. Avascular necrosis of the proximal femur in developmental dislocation of the hip incidence, risk factors, sequelae and mr imaging for diagnosis and prognosis // Acta Orthop Scand. 1996. Vol. 67, No. 268. P. 4-12.

9. Luedtke L.M., Flynn J.M., Pill S. G. A Review of avascular necrosis in developmental dysplasia of the hip and contemporary efforts at prevention // Univ. Pennsylv. Orth. - 2000. - Vol. 13. - P. 22-28.

10. Mose K. Methods of Measuring in legg-calve-rerthes disease with special regard to the prognosis // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. No. 150. P. 103-109.

11. Read H. S., Evans G. A. Avascular necrosis as a complication in the management of developmental dysplasia of the hip // Curr. Orthopaed. 2002. Vol. 16. P. 205-212.

12. Robinson Y.J., Shannon M.A. Avascular necrosis in congenital hip dysplasia: The Effect of Treatment // Ped. Orthop. 1989. Vol. 9, No. 3. P. 293-303.

13. Thomas C.L., Gage J.R., Ogden J.A. Treatment concepts for proximal femoral ischemic necrosis complicating congenital hip disease // J. Bone Joint Surg. 1982. Vol. 64-A, No. 6. P. 817-828.