Огнестрельные переломы костей таза
Автор статьи: Артем Куценко
Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные ранения, минно-взрывные травмы, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения). Повреждения таза по опыту вооруженных конфликтов последних десятилетий составляют 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза — при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.
Пулевое слепое ранение промежности с повреждением задней уретры. Первичная хирургическая обработка. В мягких тканях бедра видна пуля.
Пулевое слепое ранение мягких тканей бедра левой поясничной области с повреждением левой почки и мочеточника. Выделительная урограмма. В полости таза видна пуля. В мягких тканях бедра видна пуля.
Огнестрельное оскольчатое слепое ранение левой поясничной области с повреждением средней трети левого мочеточника. Выделительная урограмма.
При огнестрельных ранениях таза входные отверстия могут находиться:
- 1. На передней брюшной стенке
- 2. В поясничной области
- 3. В области ягодиц, промежности, по внутренней или внешней поверхности верхней трети бедра
- 1. Выразительный болевой синдром
- 2. Высокая кровопотеря
- 3. Инфекционные осложнения
Классификация огнестрельной травмы таза
Диагностика переломов костей таза:
1. Симптом Ларрея
2. Симптом Вернейля
3. Боль при надавливании на лонное сочленение
5. Боль при надавливании на большой вертел бедра
6. Боль при пассивных движениях в тазобедренном суставе
Диагностика внутрибрюшной травмы мочевого пузыря:
1. Симптомы раздражения брюшины
2. Неистинная анурия
3. Проба Зельдовича
4. Симптом Зельдовича
Диагностика ранения уретры:
1. Отсутствия симптомов раздражения брюшины
2. Общие и местные признаки развития флегмоны
3. Вытекание мочи с раневых каналов
Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью:
а — схема, б – рентгенограмма
Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью:
а — схема, б – рентгенограмма
Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью:
а — схема, б — рентгенограмма
Пулевое проникающее сквозное ранение таза. Огнестрельный перелом правой подвздошной кости.
Огнестрельное осколочное проникающее слепое ранение живота и таза. Рентгенограмма.
Переломы подвздошных костей распознаются ощущением боли при надавливании на их крылья (симптом Ларрея, Вернейля).
При переломе лонных костей – ощущение боли при надавливании на них.
Боль в области тазобедренного сустава при надавливании на большой вертел бедра, при постукивании по пяте вытянутой конечности указывает на перелом вертлужной впадины.
Пальцевое исследование прямой кишки определяет смещение костных отломков, повреждение кишки (на пальце остается кровь).
Нагрузочные тесты для определения патологической подвижности и локальной болезненности
Повреждения тазовых органов.
Мочевой пузырь.
- 1. В нутрибрюшинные ранения моче вого пузыр я – вызывают картину перитонита.
Проба Зельдовича. Проводят при отсутствии достоверных симптомов ранений мочевого пузыря. По катетеру вводят 300 мл 0,9% NaCl. Вытекание по катетеру количества жидкости, меньше введенной
свидетельствует о травме стенки мочевого пузыря.
Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря
Схема повреждений мочевого пузыря. Внутрибрюшинный разрыв
Цистография при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря
Цистография при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря
Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой
Наиболее часто встречаемый тип перелома таза, при котором возникают повреждения мочевого пузыря
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря инфильтрация мочой вначале не переходит за тазовую диафрагму.
2. Забрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются проникновением мочи в околопузырную клетчатку, жировую клетчатку малого таза, мошонки, промежности и бедер. По предбрюшинной клетчатке инфильтрат мочи может достигать пупка, по забрюшинной – до ложа почек, что может привести к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений, магистральных вен.
Проникновения мочи проявляются отеком, болезненностью, развитием флегмон.
При широких раневых каналах из ран может вытекать моча. Отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
Выделение мочи из прямой кишки и наличие частиц кала в моче – свидетельствует о сопутствующем ранении прямой кишки. Синдром интоксикации проявляется повышением температуры тела, слабостью, сухостью во рту, жаждой. Пульс и дыхание ускоряются. Кожа локально меняет цвет на голубовато-желтоватый, вплоть до фиолетового, в зависимости от кровоизлияний и развития инфекции.
Уретра.
Признаки ранения уретры:
— острая задержка мочи или утрудненное мочеиспускание,
— растянутый мочевой пузырь,
— выделение мочи через рану,
— уретроррагия (кровь через уретру).
Моча, которая выходит из раны просачивает клетчатку, накапливается в мошонке и может привести к развитию некротической флегмоны. Мошонка резко увеличивается в размерах, кожа блестящая, сначала ярко-малинового цвета, затем лиловая. Отек кожи мошонки распространяется на промежность и кожу пениса. При одновременном повреждении прямой кишки развиваются мочекаловые флегмоны. Состояние раненого резко ухудшается, появляется общая слабость, температура тела повышается до высоких цифр – развивается уросепсис.
Возможные направления раневого канала при огнестрельных ранениях Уретры (по Л.И. Дунаевскому)
А — внебрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря или задней уретры. В — внутрибрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря
Прямая кишка.
Изолированные ранения прямой кишки встречаются крайне редко. Как правило, они сопровождаются переломами костей, ранениями мочевыводящих структур, предстательной железы, сосудов.
Ранения ампулярной части прямо й кишки . Выделение газов и кала из раны, крови.
Диагноз устанавливается на основании:
- расположении входного и выходного отверстия и направления раневого канала;
- выделение крови из прямой кишки;
- выделение кала и газов из раны;
- обнаружение крови, иногда мочи при пальцевом исследовании.
Ранения промежностей части прямой кишки . Раны могут быть рваными и раздавленными в зависимости от скорости и формы осколков, сфинктер и мочеиспускательный канал могут быть повреждены.
Направление раневого канала, выделение крови из ануса указывают на ранение нижнего отдела прямой кишки.
Закрытые повреждения таза и его органов . Целостность кожи не повреждается, что осложняет распознавание повреждений внутренних органов.
Медицинская помощь:
1. Остановка внешнего кровотечения тампонадой раны
2. Открытие дыхательных путей (туалет полости рта, предотвращение западения корня языка, постановка назофарингеального воздуховода)
3. Парентеральное (в вену) введение обезбаливающих
4. Введение катетера Фоллея или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочи
5. Инфузионная терапия: р-р Рингера, реосорбилакт, волюнтез.
Надлобковая пункция мочевого пузыря
Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. Пострадавшего укладывают спиной на твёрдый щит, широкую доску, двери или лист фанеры, под колени подкладывают спальный мешок или одеяло так, чтобы нижние конечности были согнуты в коленных суставах и слегка разведены в стороны. В таком положении конечности фиксируют с помощью распорки и бинтов.
Носилки Talon 3
Обобщение:
- 1. На догоспитальном этапе при наличии клинических признаков перелома таза обязательно выполняют иммобилизацию и начинают инфузионную терапию, адекватное обезбаливание.
- 2. При кровотечении – тампонада раны.
- 3. Основные причины неудовлетворительных результатов при лечении огнестрельных ранений тазовой области – неучитывание возможности сочетанного абдоминального ранения, не вовремя проведенный контроль целостности прямой кишки и мочевого пузыря, расширенный поиск осколков в мягких тканях в тех случаях, когда это не нужно.
Примеры диагноза огнестрельных травм таза.
Терминология и классификация
В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) таза. Изолированныминазываются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественныминазываются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран (нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами) или их сочетания. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной.
Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным боеприпасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.
1. Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок II степени.
2. Множественное осколочное слепое ранение обеих ягодичных областей с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
3. Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена.
4. Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
5. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильным переломом таза (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения), с внерюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
Огнестрельные ранения мягких тканей тазавстречаются более чем у половины всех раненных в таз.
Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, лечатся консервативно. Прочие раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Огнестрельные переломы тазовых костейв большинстве случаев имеют оскольчатый и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.
Огнестрельные ранения мочевого пузырямогут быть внутри- и внебрюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения (составляют треть всех огнестрельных ранений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонита. Признаком
Рис. 15.1. Цистография при виутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (в правом верхнем углу - нормальная цистограмма)
внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, только если повреждены и другие органы брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут).
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышаюшего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря.
Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины - перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются .отсутствие .верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (см. рис. 15.1).
Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы кмочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых
При катетеризации мочевого
| Рис.15.2 Цистография при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря |
Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации.
Огнестрельные ранения мочеиспускательного каналавстречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, ввисячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.
Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.
| Рис. 15.3. Уретрография при разрыве мочеиспускательного канала |
Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 15.3).
Огнестрельные ранения прямой кишкивстречаются у 10% раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перитонита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяют ранения ампулярнои и промежностнои ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностнои (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
В годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. огнестрельные ранения таза составляли 3,2—4,3% от общего числа ранений. Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и септические осложнения.
При множественных и сочетанных переломах таза (неогнестрельных) шок регистрируется практически в 100% случаев, а летальность достигает 20%. Это неудивительно, поскольку кровопотеря у пострадавших достигает 3000—4000 мл.
Представляется рациональной следующая классификация огнестрельных ранений таза.
1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные.
2. По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, ножественные, комбинированные.
3. По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.
Дальнейшая детализация вряд ли целесообразна, поскольку трудно отразить даже в самой подробной классификации все разнообразие переломов и ранений таза и тазовых органов. Изолированные ранения мягких тканей тазовой области выделяют в отдельную группу. Это наиболее легкая категория повреждений, но требующая большого внимания, поскольку вероятность развития гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции в данном случае существенно выше, чем в других анатомических областях. Следует иметь в виду также, что при таких ранениях нередки повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов. В современных условиях малокалиберные пули, осколки правильного деления, стрелки оставляют на коже небольшую рану, однако сам ранящий снаряд может проникнуть глубоко и вызвать тяжелое сочетанное повреждение многих органов. Иногда истинные масштабы такого ранения распознаются поздно, а борьба с уже начавшимися осложнениями чрезвычайно сложна.
Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда прежде всего страдают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обширные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо наружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образованием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мягкотканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.
Огнестрельные переломы костей таза могут быть оскольчатыми, дырчатыми. Локализация таких переломов: подвздошная, седалищная, лобковая кости, крестец, копчик, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужная впадина.
Формирующиеся при огнестрельном переломе даже без повреждения внутренних органов огромные забрюшинные гематомы, помимо кровотечения, сопровождаются явлениями раздражения брюшины. Гематомы способны нагнаиваться, вовлекая в гнойный процесс отломки кости, другие анатомические образования таза; формируются абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, остеомиелит. Огнестрельные ранения крестца могут сопровождаться парезом тазовых органов, перелом вертлужнои впадины — асептическим или гнойным кокситом.
Даже при изолированных ранениях костей таза отмечаются массивные кровотечения из губчатого вещества кости и расположенных здесь венозных сплетений.
В случае одновременного повреждения тазовых костей и забрюшинных отделов мочевого пузыря, прямой кишки, уретры могут развиться особенно тяжелые осложнения в виде каловых или мочевых флегмон, затеков.
Огнестрельные переломы таза в афганской войне не менее чем в 85% случаев осложнялись шоком, а у 60% раненых возникал огнестрельный остеомиелит.
Для распознавания изолированных огнестрельных переломов костей таза имеет значение прежде всего исследование входного и выходного (если оно есть) раневых отверстий. Направление раневого канала может помочь в постановке правильного диагноза, хотя решить вопрос, сочетанное это ранение или изолированное, без дополнительных методов обследования невозможно. Некоторую информацию можно получить, исследуя формирующиеся при огнестрельных переломах подкожные гематомы. Осторожная пальпация, надавливание в предполагаемом месте перелома сопровождаются при наличии такового выраженной болезненностью.
При обследовании раненых обязательно пальцевое ректальное исследование, у женщин — вагинальное. Этот простой прием позволяет установить перелом крестца — копчика, кровь на пальце свидетельствует о ранении прямой кишки или влагалища. Резкая болезненность при движениях в тазобедренном суставе служит косвенным признаком его ранения.
Обязательным для диагностики переломов таза является рентгенологическое исследование.
Огнестрельные ранения уретры, мочевого пузыря при переломах таза редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением прямой кишки, матки, влагалища.
В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря симптоматика типична для проникающего ранения брюшной полости. Задержка мочеиспускания характерна и для внутрибрюшинных, и для внебрюшинных ранений мочевого пузыря, макрогематурия бывает и в том, и в другом случае. Для внебрюшинных ранений мочевого пузыря типично пропитывание мочой околопузырной клетчатки, а затем распространение мочевой инфильтрации на клетчатку малого таза, забрюшинное пространство, параректальную клетчатку. Исключение внутри- или внебрюшинного ранения полых органов и таза затруднено при малых входных и выходных отверстиях, особенно при их расположении вдали от проекции органов малого таза или брюшной полости.
Точный диагноз особенно важен потому, что пробная лапаротомия при подозрении на повреждение органов брюшной полости часто заканчивается летальным исходом, как минимум существенно ухудшает состояние раненого. Мочевой затек — это обширная мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, что легко может быть установлено путем ректального или вагинального исследования. Если ирургическая помощь оказывается поздно, развиваются мочевая егмона, венозные тромбозы сосудов таза, сепсис.
Ранения прямой кишки также могут быть вне- и внутрибрюинными, чаще всего в сочетании с повреждением других органов с переломами костей таза.
Наиболее надежным признаком внебрюшинного ранения прямой кишки является кровь при пальцевом обследовании; подтверждает наличие такого ранения ректороманоскопия.
Лечение раненых с переломами костей таза и ранениями тавых органов. Первая медицинская помощь должна заключаться во введении обезболивающих средств, накладывании асептической повязки на рану. Необходима иммобилизация хотя бы на носилках с валиком под согнутыми в коленных суставах ногами. Лучшим редством для иммобилизации переломов таза являются вакуумные осилки.
Противошоковые мероприятия при огнестрельных переломах коей таза следует начинать как можно раньше. Катетеризируют дключичную вену и начинают трансфузионную терапию. Поканы внутритазовые блокады по Школьникову—Селиванову. Поедствия самого ранения и развивающиеся при этом осложнения по срочности оказания помощи могут быть сгруппированы следуюим образом:
1) кровотечение;
2) сопутствующие ранения полых органов;
3) переломы костей таза;
4) гнойные осложнения мягких тканей;
5) остеомиелит костей таза, гнойный коксит.
Затем мочевой пузырь вскрывают у верхушки и накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Брюшную полость зашивают наглухо, предварительно санировав и оставив в малом тазе тонкий ирригатор для введения антибиотиков.
Образовавшиеся мочевые затеки вскрывают, околопузырную тазовую клетчатку дренируют через надлобковую область или через запирательное отверстие.
В случае внебрюшинного ранения мочевого пузыря его обнажают по средней линии над лобком, вскрывают, осматривают, удаляют с помощью отсоса жидкость и кровь. Раны передней или боковых стенок пузыря, если они есть, зашивают отдельными кетгутовыми нитями на атравматической игле в 2 ряда. Раны в области мочепузырного дна, треугольника шейки мочевого пузыря зашить, как правило, не удается, поэтому накладывают надлобковый свищ, а через дополнительные разрезы к поврежденным участкам стенки мочевого пузыря подводят дренажи. При необходимости дренируют и тазовую клетчатку, устраняют мочевые затеки.
Если при огнестрельном переломе удается избежать нагноения, то послеоперационное лечение будет успешным. Дырчатые, касательные переломы, полные переломы без существенного смещения отломков не требуют особой иммобилизации, кроме пребывания раненого на щите в позе лягушки. Правда, и в этих случаях можно рекомендовать подвешивание в гамаке на балканской раме. При нарушениях тазового кольца рекомендуется вытяжение за одну или обе нижние конечности. Хороший иммобилизирующий эффект может быть достигнут при фиксации переломов костей таза конструкцией Черкес-Заде.
Сроки иммобилизации костей таза в каждом случае определяются индивидуально в зависимости от клинических и рентгенологических признаков консолидации. Большие трудности возникают при переломе вертлужной впадины с повреждением головки или шейки бедренной кости. Сохранить сустав удается только при сравнительно легких ранениях, когда и вертлужная впадина, и головка бедренной кости повреждены незначительно.
При распространенных разрушениях элементов тазобедренного сустава после стихания воспалительного процесса можно осуществить артродезирование сустава. В более поздние сроки — через 8—12 мес и более можно решать вопрос об эндопротезировании. Раненый с огнестрельными переломами костей таза требует интенсивного лечения в послеоперационном периоде. Показаны антибактериальные препараты как местно, под контролем чувствительности к антибиотикам, так и парентерально. Необходимо с первых дней после операции применять широкий комплекс мероприятий ЛФК и физиотерапию.
Тактика лечения раненых с минно-взрывными повреждениями таза принципиально такая же, как и лечение при огнестрельных переломах костей таза. Разница заключается в том, что при минно-взрывных повреждениях кожа промежности, ягодиц, нижней поверхности живота может быть обожжена или иметь большое количество мелких ссадин.
Это может вызвать затруднения при иммобилизации. В таких случаях для иммобилизации предпочтительно использовать стержневые аппараты.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
Читайте также: