Остеотомия бедра по шанцу

Мнение о возможно раннем лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время получило почти всеобщее признание. Консервативное и опера­тивное лечение этой патологии можно разделить на несколько этапов.

Консервативное лечение в первые недели жизни ребенка основано прежде всего на раннем выявлении и раннем лечении, что обеспечивается своевременной организацией ортопедических профилактических осмотров. Лечение осуществляют родители, которые проходят для этого специальное обучение. Гимнастика сводится в основном к отведению ног, согнутых в коленном и тазобедренных суставах, до плоскости стола, враща­тельным движениям бедер с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ногах. Упражнения делают по 6—7 раз в сутки (при каждом пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс. Пеленание ребенка должно быть свободное.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава (после клинической и рентгенологической диагностики) в ранних стадиях — в первые недели жизни сводится к следующим мероприятиям. Накладывают отводящую щину ЦИТО, назначают противорахитическое лечение, лечебную гимнастику, массаж. Лечение на шине продолжа­ется 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгено­логического контроля) при амбулаторном наблюдении до 5-летнего возраста.

Лечение вывиха бедра в ранних стадиях — в первые недели жиз­ни — начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения врожденного вывиха бедра в раннем возрасте. Необходимо отметить, что все предлагаемые шины призваны создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие максимальные условия для вправления: сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца), несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью выпрямленные ноги, но в несколько отведенном положении (третье положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца, — шине Виленского, ЦИТО и др., то для лечения истинных вывихов в ранних стадиях больному необходимо накладывать шины в первом положении Лоренца (шины Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.). Ребенок в по­добных шинах находится в течение 4 мес. Шина модели Волкова удобна тем, что в ней после снимания передней крышки на животе можно производить несколько гимнастических манипуляций при отведенных ногах.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года.

Когда ребенок начинает ходить, вправление вывиха обычным пазведением ног, как правило, не удается. Прежде в таких случаях примерли одномоментное вправление вывихнутого бедра под наркозом. Наибольшее распространение получило форсированное вправление с последующим лечением — сменными глухими гипсовы­ми повязками по методу Лоренца. Однако вправление по методу Лоренца часто приводило к асептическому некрозу головки бедра и стойким контрактурам в тазобедренном суставе. Поэтому одномо­ментное форсированное вправление вывиха и иммобилизация жесткими повязками, полностью исключающими движения в тазо­бедренном суставе, не должно применяться.

Вправление головки бедра при врожденном вывихе должно быть постепенным, а по­вязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном суставе, т. е. все лечение должнобыть функциональным.

В настоящее время для постепенного низведения головки и вправления вывиха используется постоянное вытяжение за ногу или специальные шины и аппараты.

В 1961 г. М. В. Волковым была разработана специальная по­вязка — кроватка, дающая возможность при вправлении вывиха и иммобилизации проводить движения в тазобедренных суставах, что полностью исключает образование контрактур и снижает количество асептических некрозов.

При асептическом некрозе головки бедра необходимо исключить полностью нагрузку на конечность и использовать физиотерапевти­ческие методы лечения, а также массаж и лечебную физкультуру.

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости вывиха можно оперировать начиная с 1 года жизни.

Показания к открытому вправлению:

Все виды оперативного лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:

1) операции открытого вправления вывиха;
2) открытое вправление в сочетании с рекон­структивными операциями;
3) операции на подвздошной кости;
4) паллиативные вмешательства.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.

Техника операций. Для подхода к суставу чаще всего пользуются нару­жным или передненаружным доступом (рис. 319). Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки. Если операция производилась без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед, при отсечении большого вертела сроки ношения гипсовой повязки несколько удлиняются (на 2 нед).

При неглубокой вертлужной впадине требуется ее углубление, для чего пользуются различными по форме и величине фрезами. После удаления хрящевого покрова вертлу­жной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центрирована (антеверсия), открытое вправление рекомендуется сочетать с деротационной остеотомией.

Рис. 319. Доступы к тазобедренному суставу. а – по Кохеру; б - по Мэрфи-Лексеру-Оллье; в -по Лангенбеку; г - медиальный (по Лудлоффу), д — по Омбреданну.

Рис 320. Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра. а - бифуркация по Лоренцу; 6 -остеотомия бедра по Шанцу; в - операция Во-Лями.

Реконструктивные операции без вскрытия сустава. Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирова­на в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.

Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденно­го вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть при­менена у больных старше, 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру суставной впадины. После остеотомии производится вправление периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину (рис. 320, а). Момсен предложил в прокси­мальном конце периферического фрагмента бедренной кости оста­влять костный шип, который внедряется в паз центрального фрагмента.

При тех же показаниях пользуются более низкой остеотомией бедренной кости по Шанцу — на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации (рис. 320, б).

Большое распространение, особенно в раннем детском возрасте, при врожденных вывихах бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.

Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари (рис. 321, а). Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выра­женной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.

После обнажения нижней части вертлужной впадины производится ее горизонтальное рассечение долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смеща­ется вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздош­ной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует производить подвертельную деротационную остеотомию бедра. После операции кокситную повязку с распоркой накладывают на 2 мес.

Солтер предложил рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости (рис. 321, б). Операция Солтера показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью. Операция Солтера проходит без отведения бедра и конечность после операции загипсовывают в среднем положении на 2—3 мес.

Рис. 321. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава. а — остеотомия таза по Хиаря; 6 —остеотомия таза по Солтеру.

При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хоро­шую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во­лями). Фиксируют бугор к бедренной кости штифтом, гвоздем, проволокой и т. д. После операции исчезает симптом Тренде-ленбурга и больные перестают хромать.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Остеотомия бедренной кости ТБ сустава – операция, в ходе которой в проксимальном отделе трубчатую кость бедра намеренно подвергают искусственному перелому с целью придания ей новой формы. Такая стратегия хирургического лечения дает возможность устранить деформацию, улучшить опорные, двигательные функции тазобедренного сочленения. После пересечения, выполненного по заданному направлению, остеотомированные участки позиционируют в функционально выгодном положении и скрепляют специальными фиксаторами.

Один из вариантов остеотомии.

Операцию завершают традиционным остеосинтезом: исправленную область фиксируют винтами, пластинами, штифтами, спицами или аппаратами внеочаговой фиксации. В некоторых случаях пространство между пересеченными поверхностями закрывается костным трансплантатом для стимуляции процессов сращения. В результате остеотомии кость срастается в нужном положении, что позволяет ликвидировать деформацию или устранить порочную позицию головки в суставе. А главное, избавить человека от болевого синдрома и в целом улучшить работоспособность проблемной ноги.

Подобная тактика хирургии распространена при врожденных пороках строения и приобретенных дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС. Эффективность хирургии составляет 87%-92%.

Применение метода не ограничивается сугубо тазобедренной областью. Его часто используют для выравнивания той же бедренной кости. Тогда процедура будет проведена в дистальной ее части (над мыщелками коленного сустава). При патологическом укорочении или удлинении конечности тоже обращаются к методике, распил чаще делается в теле кости. Остеотомия может применяться в любых отделах опорно-двигательного аппарата, однако больше востребована при костно-суставных патологиях именно нижних конечностей.

Оперативное вмешательство в практическом применении почти 2 века, впервые было выполнено в 1826 году пациенту с анкилозом тазобедренного сустава. Хирург Джон Рей Бартон из Филадельфии – первый специалист, выполнивший остеотомию бедра вместо распространенной на то время операции по искусственному перелому кости закрытым способом вручную. Так, остеотомия вытеснила неоправданно травматичную манипуляцию (остеоклазию), которая редко давала должный эффект из-за высокой вероятности возникновения перелома в незапланированном месте.

Показания к остеотомии

Клиническая потребность в операции возникает, когда у взрослых или детей диагностируются выраженные расстройства функций опорно-двигательного аппарата, болевые ощущения при наличии деформирующих признаков. В области ТБС деформации сформированы на фоне врожденных и приобретенных дисплазий, вторичных и возрастных дегенеративных изменений хрящевых, костных тканей. Распространенными показаниями для назначения остеотомии бедренной кости в данном случае являются:

• варусная деформация шейки;
• вальгус шейки бедра;
• псевдоартроз шейки бедренной кости;
• коксартроз 1-2 стадии;
• запущенный артрит, кроме ревматоидной этиологии;
• вывих, подвывих бедра;
• неправильно сросшийся перелом;
• разная длина нижних конечностей;
• фиброзный, костный анкилоз сустава;
• рахитическая деформация локально.

Локализация наиболее распространенных переломов.

По данным научно-медицинских источников в структуре всех нарушений ортопедического характера порядка 1,3% приходится на врожденные анатомические аномалии бедра. Дисплазии тазобедренного сустава диагностируются практически у каждого третьего новорожденного, в 80% они определяются у девочек.

Диспластические патологии в 95% случаев успешно лечатся и консервативно, но при условии раннего начала курсов неинванзивной терапии (в младенчестве). Оставленная без внимания проблема в дальнейшем может привести к стойкому нарушению походки и осанки, укорочению и волочению ноги, хромоте, атрофии мышц больной конечности, разрушению сустава, хроническим болям. Как с момента постановки малыша на ножки, так и во взрослой жизни, риски озвученных последствий высокие. Ключевой фактор, который содействует негативной картине, – это избыточное внутрисуставное давление по причине дезорганизации соотношения суставной головки с вертлужной впадиной.

Остеотомия может быть рекомендована детям не ранее чем после исполнения 1,5 лет при серьезном патогенезе: пороках среднетяжелой и тяжелой степени или безрезультативной консервативной терапии. Операция поможет избежать появления и прогрессии тяжелых двигательных расстройств у ребенка в будущем, добиться нормального становления скелетно-мышечной системы, развития и функционирования сустава.

Детям часто выполняется тройная остеотомия с одномоментной коррекцией тазовой кости, варус-остеотомией и укорочением бедренного компонента в проксимальном эпифизе. Но специалисты акцентируют, что комбинированная методика не является операцией выбора в детском возрасте.

Разновидности вмешательства

Оперативное вмешательство бывает закрытого и открытого вида. Остеотомия закрытого типа предполагает манипуляции остеотомом из минимального доступа (кожный разрез равен 2-3 см) без обнажения кости. Открытая методика базируется на использовании широкого доступа (длина разреза 8-12 см) с обнажением костного сегмента, который посредством остеотома будет пересекаться.

1. Закрытая тактика. Задействуется в единичных случаях, при этом преимущественно по способу поперечного сечения. Несмотря на малоинвазивность, процедура сопряжена повышенными рисками повреждения нервных стволов и крупных сосудов вследствие плохой визуализации операционного поля. При закрытом доступе рассечение мышц, скелетирование (отделение надкостницы) и пересечение кости, грубо говоря, происходят вслепую.
2. Открытая остеотомия. Эта хирургическая тактика более востребована в ортопедии. Обзор оперируемого участка вполне достаточный для того, чтобы работать с режущими инструментами высокоточно, не контактируя с важными нервно-сосудистыми образованиями. Специалисты отмечают, что при более обширной инвазии по отношению к кожно-мышечным структурам открытая технология в ряде случаев оказывается продуктивнее и гораздо безопаснее.

Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее – от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги – от 55 тыс. у. е. и выше.

По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:

• корригирующая операция для коррекции деформации;
• вмешательство для удлинения/укорочения кости;
• деротационная процедура – исправление патологической ротации элемента кости;
• для повышения опорных функций.

Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома – линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:

Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.

Корригирующая остеотомия ТБС

Основная задача – откорректировать угол осевой деформации кости на уровне наибольшего искривления после правильного расчета патологического отклонения. Распространенными примерами, когда делают угловую коррекцию, служат анкилозированные суставы, рахитические искривления, неправильно сросшиеся костные переломы, другие посттравматические деформации, артрозы. Предпочтение чаще отдается межвертельному угловидному, косому и клиновидному способам пересечения с внутренней металлофиксацией выровненной зоны.

Удлиняющая остеотомия

Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).

Деротационный метод

Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.

Восстановление опорной функции

Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются:

• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• плохой показатель костной резорбции и костеобразования;
• высокий ИМТ (более 40, ожирение 3 ст.);
• выраженное снижение кровотока в нижних конечностях;
• незадолго предшествующее инфекционное заболевание;
• активные инфекционные и воспалительные процессы в пределах зоны операции;
• гнойные заболевания любой локализации;
• возраст пациента >65 лет (60-65 лет – относительное противопоказание);
• тяжелые нарушения со стороны органов дыхания, сердца, почек;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• беременность на любом сроке;
• грудной возраст, дети младше 1,5 лет.

Подготовительный этап

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:

• рентгенографии проблемного сочленения (при необходимости направляют на КТ, МРТ);
• электромиографии;
• ихнометрии, подографии;
• электрокардиограммы;
• общего, биохимического анализа крови;
• клинического анализа мочи;
• коагулограммы;
• теста на ревматоидный фактор;
• исследования кальциево-фосфорного обмена;
• теста на темпы ремоделирования, образование новой костной ткани;
• флюорографии;
• осмотра у анестезиолога и отдельных врачей узкой специализации (кардиолога, эндокринолога или др.).

Накануне перед вмешательством следует прекратить употребление пищи примерно за 8-12 часов. На ночь и непосредственно перед процедурой пациенту ставят клизму для очищения кишечника.

Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это – общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.

1. Во время интраоперационного сеанса хирург делает длинный, глубокий разрез мягких тканей послойно в проекции пораженного сочленения.
2. Разрезанные кожные и мышечные структуры разводят в стороны, фиксируют ранорасширителем, который дополнительно будет защищать их и нервно-сосудистые пучки от ятрогенных повреждений в процессе выполняемых манипуляций.
3. После широкого обнажения фрагмента кости, нуждающейся в коррекции, специалист приступает к остеотомии. Рассекание костной пластинки выполняется остеотомом или долотом.
4. Сначала на линии предполагаемого разреза на кости делаются зарубки (ориентирные метки с предварительным углублением) лезвием рабочего инструмента. Затем переходят к основной остеотомии.
5. Для образования режущего эффекта применяют несильное ударное воздействие хирургического молотка по наковаленке рукоятки остеотома или долота. Чтобы механическая сила концентрировалась правильно, под зону рассечения подкладывается специальное основание в виде валика.
6. После проделанной остеотомии костные отломки сопоставляются в правильном положении и последовательно закрепляются устройствами остеосинтеза.
7. По окончании операции проводится очищение операционного поля, извлечение из раны расширителя. Далее следуют дезинфекция и послойное ушивание раны с установкой дренажа. При адекватной фиксации гипсовая иммобилизация не требуется.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.

Осложнения после операции

Постоперационные последствия – не редкость для остеотомии, их вероятность возникновения в среднем составляет 10%. Негативные реакции бывают ранними и поздними.

В числе осложнений раннего периода:

• различные нарушения со стороны внутренних органов и систем;
• раневые кровотечения;
• постхирургические гематомы;
• гнойный, инфекционный патогенез.

Последствия на позднем этапе проявляются в виде:

• параартикулярных оссификатов;
• инфицирования раны;
• нестабильности установленных фиксаторов;
• смещения костных отломков;
• замедленной костной репарации;
• несостоявшегося сращения искусственного перелома;
• формирования ложного сустава.

Причинами неудовлетворительных исходов чаще являются неадекватный выбор объема и техники вмешательства, отступление от правил ортопедического режима, ошибки реабилитационного ведения пациента.

Остеотомия бедра — хирургическая операция, которая позволяет устранить дефекты костной ткани. Процедура показана при деформативных повреждениях кости ноги. Сложность вмешательства зависит от степени развития патологии, локализации, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей организма пациента. Операция проводится в условиях стационара. Однако даже тщательная подготовка и высокий уровень специализации врача не исключает риск послеоперационных осложнений.

Достоинства и недостатки метода

Цель остеотомии — восстановление нормальной физиологической формы кости. Для её достижения выполняются разрезы на оперируемом участке. Чаще всего процедура проводится на руках и ногах. Основные преимущества метода:

• исправление дефектов любой сложности;
• не требует наложения гипса после операции;
• после полного восстановления не ограничивает физическую активность;
• позволяет отсрочить протезирование на 8-10 лет;
• облегчает постановку эндопротеза.

Остеотомия бедренной кости активно используется в ортопедической практике для коррекции врожденных и приобретенных патологий. Операция значительно улучшает качество жизни пациента. Недостатки остеотомии, которые следует учитывать:

• не решает полностью проблему, а лишь помогает устранить клиническую картину;
• не гарантирует полное излечение.

Даже квалифицированному врачу сложно составить прогноз о том, как поведет себя болезнь в дальнейшем.

Виды остеотомии

Остеотомия кости бедра делится на два вида: закрытую и открытую. Закрытая операция проводится через небольшие разрезы, глубиной до 2 см. Врач пересекает кость вслепую с помощью специального долото. Успех вмешательства зависит от квалификации специалиста. Незначительная ошибка может стоить пациенту ноги или привести к серьезным осложнениям. При открытой процедуре хирург получает полноценный доступ к оперируемым тканям. Разрез на коже достигает 12 см в длину.

Подтипы остеотомии:

• Клиновидный. Удаляется пораженная часть костной ткани, а оставшаяся выравнивается.
• Линейный. Надрез на кости выполняется таким образом, чтобы её можно было выровнять с помощью пластин. Подходит для устранения дефектов челюсти.
• Угловой. Костные ткани удаляются с обеих сторон под определенным углом. За счет этого удается поставить их в необходимое положение.
• Поперечный. Направляющая линия прямая, но проходит горизонтально.
• Лестничный. Рассечение кости имеет ступенчатую форму.
• Сферический. Место излома представляет собой плавную дугообразную линию.
• Z-образный. Удаление разросшихся тканей в труднодоступных участках. Часто применяется для ликвидации вальгусной деформации пальцев.

В зависимости от цели операцию классифицируют на корригирующую, для удлиннения или укорочения кости, деротационную и для повышения опорных функций.

Показания для проведения операции

Патологии, при которых проводят остеотомию:

• неправильно сросшийся перелом бедренной кости;
• анкилоз сустава в порочном положении;
• вальгусная деформация стопы;
• коксартроз;
• травматические деформативные поражения;
  
• последствия рахита;
• вывихи, подвывихи костей и суставов;
• укорочение или удлинение кости;
• врожденные аномалии;
• варусная деформация;
• ложный сустав шейки бедренной кости.

Существуют специфические показания ввиду индивидуальных особенностей опорно-двигательной системы. Определить их может только врач после ряда диагностических исследований.

Противопоказания

Нельзя проводить операционное вмешательство на бедренной кости при наличии:

• острого течения или обострения артритов, артрозов;
• ожирения 2-3 степени;
• остеопороза;
• локального нарушения функции регенерации;
• инфекционной патологии костной ткани.

Также противопоказанием является общая слабость пациента, истощение, лихорадка, кахексия.

Решение о проведении операции принимается только после постановки четкого диагноза. Для этого проводится ряд исследований и забор анализов.

Подготовительный этап

Во время подготовки к операции проводится тщательное обследование пациента. Обязательные методы диагностики:

• арсещение узких специалистов;
• общий и биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• флюорография;
• рентгенография (в сложных случаях КТ, МРТ);
• электромиография;
• ихнометрия, подография;
• коагулограмма;
• тест на ревматоидный фактор;
• исследование кальциево-фосфорного обмена;
• тест на ремоделирование.

Накануне назначенной даты следует отказаться от еды на 8-12 часов, а на ночь поставить клизму для очищения кишечника.

Как проводится операция

Процесс хирургического лечения начинается с погружения пациента в наркоз. Дозировка и вид препарата подбирается анестезиологом на стадии подготовки. Чаще всего используют общий наркоз, реже — спинальный или эпидуральный.

Пошаговое проведение операции:

1. На мягких тканях бедра выполняется самый глубокий и длинный разрез в проекции пораженного сочленения.
2. Кожа и мышечные волокна фиксируются ранорасширителем. Конструкция выполняет функцию держателя и дополнительной защиты от ятрогенных повреждений.
3. Фрагмент обнаженной кости рассекается остеотомом или долотом.
4. На линии будущего рассечения делаются небольшие углубления (зарубки), а затем выполняется основная остеотомия.
5. Для режущего эффекта по рукояти остеотома наносят несильные удары хирургическим молотком. Правильное распределение механической силы обеспечивает специальный валик, который подкладывается под место рассечения.
6. Костные отломки устанавливаются в правильном положении и закрепляются устройствами остеосинтеза.

По завершении процедуры из раны извлекают ранорасширитель, дезинфицируют участок и ушивают с установкой дренажа. Проводится очищение операционного поля.

Осложнения после операции

Остеотомия бедренной кости — сложная операция, поэтому неблагоприятные последствия после неё не редкость. Их вероятность в среднем составляет 10% от общего количества. В ранний период могут появиться:

• гнойоный, инфекционный патогенез;
• кровотечения;
• постхирургические гематомы;
• нарушения внутренних органов, систем.

Для позднего постоперационного этапа характерны осложнения:

• параартикулярные оссификаты;
• инфицирование раны;
• смещение костных отломков;
• нестабильность установленных фиксаторов;
• замедление костной репарации;
• формирование ложного сустава;
• несостоявшееся сращение искусственного перелома.

Причинами перечисленных проблем являются неправильный выбор техники вмешательства, нарушение правил ортопедического и реабилитационного режима пациентом.

Реабилитация

Средний срок, за который происходит полноценное срастание кости, — 4-6 месяцев. У некоторых пациентов реабилитация занимает больше времени. В этот период следует соблюдать ортопедический режим. Его основные правила:

• ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу;
• дозированный постельный режим;
• занятия лечебной физкультурой;
• запрет на отдельные движения и положение тела.

Для скорейшего выздоровления рекомендуется посещать процедуры массажа и физиотерапии. Для купирования боли, предотвращения инфицирования и укрепления опорно-двигательной системы назначается комплекс препаратов из антибиотиков, обезболивающих, витаминов.