Отдаленные результаты после эндопротезирования тазобедренных суставов
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Неверов В. А., Курбанов С. Х., Серб С. К.
An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory in 0.47%, unsatisfactory in 0.11%.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Неверов В. А., Курбанов С. Х., Серб С. К.
LONG-TERM RESULTS OF ENDOPROSTHESIS OF THE HIP JOINT WITH PLUSENDOPROSTHETIC PROSTHESIS
An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory in 0.47%, unsatisfactory in 0.11%.
В.А. Неверов, С.Х. Курбанов, С.К. Серб
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Ключевые слова: эндопротезирование, тазобедренный сустав, особенности операции, осложнений.
Введение. Частота заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире число лиц в возрасте 60 лет и старше составляло 590 млн человек, а к 2025 г. по прогнозам — превысит 1 млрд. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. По данным отечественной и зарубежной литературы [4, 5], дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов.
Поиск наиболее эффективного лечения патологии тазобедренного сустава занимал ортопедов давно и постепенно трансформировался в идею замены тазобедренного сустава на искусственную пару трения. Эндопротезирование, как метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий травм суставов, получило широкое распространение. Метод позволяет за сравнительно короткий период восстановить функцию конечности, устранить болевой синдром, улучшить качество жизни и создать условия для социальной, а нередко и профессиональной деятельности [1, 3, 5].
Высокий реабилитационный эффект эндо-протезирования, длительное и успешное функционирование искусственного сустава в организме заставляют при наличии показаний пересмотреть возрастную границу этого вмешательства в сторону ее снижения. Ежегодно в мире выполняются до 1 200 000 тотальных замещений тазобедренного сустава. По статистике, в развитых странах на 1 тыс. человек населения приходится 1 эндопротезирование крупных суставов [1, 2, 4, 10].
Ножка протеза имеет форму плоского клина. Фиксация ножки основывается на принципе заклинивания в костномозговом канале бедра. Существуют стандартные ножки SL, латерализованные и ревизионные SLR. Размеры ножек имеют длину от 128 до 188 мм. Имеется 14 (№ 01-12) анатомически адаптирован-
ных типоразмеров с пропорциональным увеличением длины и размеров ножки в сечении (рис. 1). Они хорошо подходят для диафизов любой формы за исключением сильно искривленных.
Бесцементная чашка имеет двойной конус (Вюоп) и приближается по профилю к сфере (рис. 2), выпускается в стандартном варианте и для остеопороза — с двойной резьбой. Вертлужный компонент производится из титанового сплава диаметром от 37 до 72 мм с шагом 3-4 мм. Чашка имеет 12 типоразмеров. Специальная резьба обеспечивает ее прочную фиксацию даже в существенно видоизмененной вертлужной впадине. На дне чашки имеются 3 окна, которые дают возможность контролировать глубину имплантации, а также при необходимости проводить костную пластику. Подвижный элемент позволяет закрыть окна и полностью изолировать полиэтиленовый вкладыш от контакта с костной тканью.
Компания выпускает также сферическую чашку из титана для пресфит-установки, которая покрыта титановым напылением или гидроксилапатитом. Ее размеры диаметром от 40 до 68 мм с шагом 2 мм. В нашей серии клинических наблюдений чашки пресфит также использовались.
При эндопротезировании использовали головки из СоСг диаметром 28 мм с вариантами длины шейки 8, М, Ь, ХЬ, ХХЬ с шагом 3 мм.
Таким образом, данная система позволяла выбрать оптимальный вариант для конкретной клинической ситуации, что давало возможность надеяться на долговременное функционирование имплантата. Эндопротезы Цваймюллера используются на всех клинических базах СПбМАПО с 1998 г. и хорошо зарекомендовали себя на практике.
Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли стандартно в положении пациента на здоровом боку из задне-бокового доступа Кохера. Особенностью операции является сохранение капсулы сустава с последующим ушиванием и фиксацией коротких ротаторов на свое место с помощью П-образного шва.
После операции всем больным проводили профилактику тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей либо ношение эластичного белья на протяжении 4 нед, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активизация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 сут.
Нами разработаны упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном периодах. В зависимости от состояния больного методист лечебной физкультуры добавляет или исключает те или иные упражнения. Важным моментом в реабилитации больных является определение дозированной осевой нагрузки на нижнюю конечность. В алгоритм расчета нагрузки включали все релевантные параметры конкретного больного, а также условия его социальной адаптации. Данные вводили в компьютерную программу для расчета индивидуальной весовой нагрузки на оперированную конечность (патент № 66176)1. Контроль нагрузки на оперированную конечность определяли с помощью тензодатчика, встроенного в плоские ортопедические стельки, помещаемые в обувь пациента [7].
Клинический материал включает 937 больных (1018 операций) с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава, оперированных на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии СПбМАПО, в период с 1998 по 2009 г. (табл. 1).
Показания к первичному эндопротезированию
Нозология Абс. число %
Диспластический коксартороз 277 27,2
Перелом шейки бедренной кости 171 16,8
Идиопатический коксартроз 163 16
Ложный сустав шейки бедренной кости 142 14
Аваскулярный некроз головки бедренной кости 112 11
Посттравматический коксартроз 51 5
Ревматические болезни 41 4
Чрезвертельные переломы 8 0,8
Тазобедренный сустав был замещен бесцементным типом эндопротеза Цваймюллера. Преобладающим диагнозом был деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III степени (у 39,2%), в том числе у 27,2% больных — диспластический, у 16,0% — идиопатический и у 5,0% — посттравматический. Асептический некроз головки бедренной кости диагностирован в 112 случаях (11,0%). Больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости было 313 (30,8%). Среди обследованных больных было 356 (38,0%) мужчин и 581 (62,0%) женщина. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 56,6 года. Средние сроки наблюдения после операции составили 7,5 лет (минимальный — 3, максимальный — 12).
Результаты и обсуждение. За 12 лет выполнены 1018 оперативных вмешательств, все больные наблюдаются по общепринятой мето-
1 Патент № 66176 (РФ). Аппаратурный комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин. — Заяв. 10.08.2006 г. № 2006129107; опубл. 10.09.2007.—Бюл. № 25.
Рис. 3. Рентгенограммы больной Д., 39 лет, диагноз: диспластический коксартроз. а — до операции; б — 9 лет после операции.
дике. Отдаленные результаты известны у 860 (84,5%).
Сроки наблюдения: Максимальный 12 лет
Минимальный 3 года
Контрольные осмотры проводили в сроки 3, 6, 12 мес после операции. Далее больные обращались в клинику 1 раз в 1-2 года или при наличии каких-либо жалоб. Всем пациентам проводили контрольные рентгенологические исследования оперированного сустава с оценкой по принятым методикам, тестировали по методике Harris [9], позволяющей оценить как субъективные, так и объективные показатели функции тазобедренного сустава.
Для изучения отдаленных результатов эндопротезирования больные с коксартрозом (диспластическим, идиопатическим, посттравматическим), асептическим некрозом головки бедренной кости и ревматоидным артритом были объединены в одну группу на том основании, что, независимо от этиологического фактора, патогенез дегенеративно-дистрофического процесса с клиническими (боль, ограничение подвижности, контрактура и укорочение конечности) и морфологическими (отсутствие суставного хряща, дегенеративные изменения в околосуставных тканях и мышцах, кистовидная перестройка в головке бедра и вертлужной впадине) признаками остается идентичным. Таким образом, в зависимости от клинико-рентгенологического варианта патологии были выделены две группы: повреждения (переломы и ложные суставы шейки бедра) и заболевания (идиопатический, диспластический, посттравматический остеоартроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит).
Отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями были следующими: отличные (9099 баллов по Harris) и хорошие (80-89) результаты достигнуты в 98,5% случаев. У 1,4% — результат расценен как удовлетворительный (70-79 баллов) (рис. 3, 4). Неудовлетворительные результаты составили 0,1%. Это было связано с сохранившимися ограничениями движений при выраженной дисплазии, в том числе двусторонней, и, как следствие, хромотой, ограничениями в пользовании общественным транспортом, необходимостью ухода за больными.
У больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости отличные и хорошие
Рис.4. Рентгенограммы больной Ф, 57 лет, диагноз: двусторонний диспластический коксартроз III стадии.
а — до операции; б — 10 лет после операции.
результаты составили 99,5%, удовлетворительные — 0,5%.
В анализируемой группе больных (n=860) с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава отмечено 6 осложнений (0,7%) (табл. 2).
Вывихи головки эндопротеза, по литературным сведениям 2, наблюдают в 0,3 — 11% случаев в разные сроки после операции. В наших наблюдениях это осложнение развилось на ранних сроках после операции у 3 (0,4%) больных. Вывихи были обусловлены несоблюдением пациентом послеоперационного режима. Вывихи вправлены закрытым способом без сложностей под внутривенной анестезией с последующей иммобилизацией в реклинаторе на протяжении 2 нед. На результате в отдаленном периоде эти осложнения не отразились.
Из поздних осложнений наблюдали асептическое расшатывание ножки эндопротеза у 2 (0,2%) пациентов. По данным литературы [2, 3, 5], нестабильность компонентов эндопротеза составляет 0,8-5,8%.
У второго пациента, оперированного по поводу диспла-стического коксартроза III стадии, имплантирован протез Цваймюллера (см. рис. 4). Страдает избыточной массой тела 118 кг, начал полностью нагружать оперированную конечность через 4 нед после операции. Спустя 8 мес появились боли в бедре, связанные с осевой нагрузкой. Обратился за консультацией через 1 год после операции — на контрольных рентгенограммах признаки нестабильности ножки в виде лизиса кости. Выполнена ревизия с заменой ножки с хорошим функциональным результатом. Перипротезный перелом бедра наблюдался у 1 (0,1%) больного через 3 мес после операции. Выполнена ревизия с фиксацией отломков серкляжными швами с использованием той же ножки с хорошим функциональным результатом.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения убедительно показывает, что в представленной серии наблюдений число осложнений находилось в пределах минимальных значений, упоминаемых в мировой литературе.
Выводы. 1. Все изложенное выше позволяет положительно оценить 20-летний опыт эндопроте-зирования тазобедренного сустава имплантатами
Осложнения после эндопротезирования (860 имплантаций)
Вид осложнения Абс. число %
Вывих головки эндопротеза 3 0,4
Нестабильность 2 0,2
Перипротезный перелом 1 0,1
Нейротрофические изменения бе- 0 0
Протрузия вкладыша 0 0
Послеоперационное нагноение 0 0
Позднее нагноение 0 0
Неврологические осложнения 0 0
2. Эндопротезирование тазобедренного сустава высокосовершенными конструкциями является постоянно развивающимся комплексом организационных мер, основанных на современных знаниях и тесно связанных с ходом научно-технического прогресса. Основные тенденции его развития направлены на уменьшение травматичности операции, оптимизацию процессов взаимодействия имплантата с костью, увеличение сроков функционирования эндопротезов, применение индивидуальных реабилитационных программ с учетом всех параметров пациента с использованием современных компьютерных технологий.
3. Успех эндопротезирования тазобедренного сустава, кроме квалифицированной операции, в значительной степени зависит от полноценного физиофункционального лечения, направленного на восстановление функции конечности.
2. Каграмонов С.В. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова.—2006.—№ 3.—С. 26-35.
4. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И. и др. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей.—СПб.: МОРСАР АВ, 2001. — 160 с.
5. Надеев Ал.А., Надеев А.А., Иванников С.В.,Шестерня Н.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава. —М.: БИНОМ, 2004.—240 с.
6. Неверов В.А. Проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава // Человек и его здоровье: Материалы Российского национального конгресса.—СПб., 1999.—С. 180-184.
7. Патент на полезную модель № 64889 (РФ), МПК51. Устройство для определения индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность/ С.Х. Курбанов, В.А. Неверов, А.И. Плугин, А 61 В 5/103.—Опубл. 27.07.2007, Бюл. 21.
8. Gregg P.J. The trent regional arthroplasty study. A seven year experience of a regional UK register // III Congress of the European National Associations of Orthopaedics and Traumatology: Abstracts of posters and videos.—Barcelona, 1997.—P. 4.
9. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty // J. Bone Joint Surg. — 1969.—Vol. 51-A, № 4. — P. 737-755.
10. Huo M.N., Cook S.M. What's new in hip arthroplasty // J.Bone Joint Surg.—2001. — Vol. 83-A, № 10. — P. 1598-1610.
Поступила в редакцию 02.02.2011 г.
V.A.Neverov, S.Kh.Kurbanov, S.K.Serb
LONG-TERM RESULTS OF ENDOPROSTHESIS OF THE HIP JOINT WITH PLUS-ENDOPROSTHETIC PROSTHESIS
An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory — in 0.47%, unsatisfactory — in 0.11%.
Введение. В современных условиях первичное цементное эндопротезирование - широко распространенный и высокоэффективный способ хирургического лечения большинства больных с выраженными и, нередко, терминальными стадиями многих заболеваний тазобедренного сустава [1,5,8,9,10,11,14].
Эту операцию все чаще выполняют у молодых пациентов. Поэтому к ней предъявляют повышенные требования в плане увеличения продолжительности неосложненной эксплуатации эндопротеза. С другой стороны, у лиц пожилого возраста повторное вмешательство в виде ревизионного эндопротезирования на протяжении всей оставшейся жизни выглядит малоперспективным и маловероятным, что также требует повышенной надежности первично устанавливаемого на цемент имплантата [7,12].
Среди компонентов эндопротезов тазобедренного сустава в плане долговечности более проблематичным является вертлужный компонент. Его асептическое расшатывание возникает значительно чаще, чем бедренного. Соотношение неэффективности обоих компонентов по причине асептического расшатывания нередко достигает величины 1,2:1 – 1,5:1 [2,5,6,7,11,15,17,18,19,21,22].
Цель исследования – сравнение среднесрочных и отдаленных результатов различных способов цементной фиксации ацетабулярного компонента, примененных в ходе тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава в современных условиях.
Распределение больных и выполненных им операций по группам
| Клинические группы | Больные (операции) | |
| Абс. | % | |
| Первая | 333 (364) | 33,9 (33,8) |
| Вторая | 322 (352) | 32,8 (32,7) |
| Третья | 326 (359) | 33,3 (33,5) |
| Итого | 981 (1075) | 100 (100) |
Большинство пациентов были в возрасте 50-59 лет (67,6%). Распределение больных по возрасту (табл.2) и полу (табл.3) было приблизительно одинаковым, без статистически достоверных различий.
Распределение больных по группам и по возрасту
| Клинические группы | Возраст, лет | |||||||
| 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70 и более | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первая, n=333 | 63 | 18,9 | 216 | 64,8 | 53 | 15,9 | 1 | 0,4 |
| Вторая, n=322 | 67 | 20,8 | 223 | 69,2 | 31 | 9,6 | 1 | 0,4 |
| Третья, n=326 | 66 | 20,2 | 225 | 69,0 | 33 | 10,1 | 2 | 0,7 |
| Итого, n=981 | 196 | 19,9 | 664 | 67,6 | 117 | 11,9 | 4 | 0,6 |
Но в целом, число женщин преобладало над числом мужчин, что составило соответственно 58,0% и 42,0%.
Распределение больных по группам и по полу
| Клинические группы | Женщины | Мужчины | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Первая, n=333 | 199 | 59,8 | 134 | 40,2 |
| Вторая, n=322 | 186 | 57,8 | 136 | 42,2 |
| Третья, n=326 | 184 | 56,5 | 142 | 43,5 |
| Итого, n=981 | 569 | 58,0 | 412 | 42,0 |
Основными показаниями для первичной артропластики были первичный коксартроз, перелом шейки бедра и посттравматический коксартроз. Распределение нозологических форм по группам было без существенных отличий (табл.4).
Распределение операций по нозологическим формам и клиническим группам
| Нозологические формы | Клинические группы | Всего | ||||||
| Первая | Вторая | Третья | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первичный коксартроз | 184 | 50,6 | 171 | 48,6 | 194 | 54,1 | 549 | 51,1 |
| Перелом шейки бедра | 114 | 31,3 | 108 | 30,7 | 102 | 28,4 | 324 | 30,1 |
| Посттравматический коксартроз | 59 | 16,2 | 63 | 17,9 | 55 | 15,3 | 177 | 16,5 |
| Диспластический коксартроз | 4 | 1,1 | 5 | 1,4 | 5 | 1,4 | 14 | 1,3 |
| Ревматоидный полиартрит | 3 | 0,8 | 5 | 1,4 | 3 | 0,8 | 11 | 1,0 |
| Итого | 364 | 33,8 | 352 | 32,7 | 359 | 33,5 | 1075 | 100 |
Техника установки бедренного компонента у пациентов всех трех групп была однотипной и базировалась в основном на принципах третьего поколения способов цементной фиксации – modern cementing technique [5,11,18,20].
Критерием включения в исследование явился факт только одной цементной фиксации ацетабулярного компонента с предварительно сформированными слепыми отверстиями. Такой подход реализовали при нормальной плотности костной ткани и прочной субхондральной костной пластинке, определяемых визуально в ходе всех 1075 операций. Критерием исключения стал факт применения не только одного костного цемента, но и совместно с ним 2-4 спонгиозных полнорезьбовых винтов, вводимых в надацетабулярную область, что производили у пациентов с визуально определяемыми в ходе операции признаками остеопороза.
Критериями эффективности примененного способа цементной фиксации считали отсутствие по данным полипозиционной рентгенографии зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента (по J.DeLee-J.Charnly, 1976) и отсутствие неудовлетворительных (менее 70 баллов) клинико-функциональных результатов по шкале HHS (W.H.Harris,1969) в сроки через один год, пять, десять и 15 лет после первичного эндопротезирования [3,11,16].
Обсуждение. Частота рентгенологически выявляемых зон костной резорбции в области ацетабулярного компонента через один год после операции была наименьшей среди больных третьей группы – 2,5%, достоверно отличаясь от пациентов только первой группы (табл.5).
Через пять лет среди больных третей группы рентгенологические признаки остеолиза были обнаружены в 5,8% клинических наблюдений, что достоверно отличалось не только от больных первой, но и второй групп. Аналогичная тенденция сохранялась и в период через десять лет после первичной операции - частота этих признаков в третьей группе составила 11,1%.
Кумулятивная частота рентгенологических признаков остеолиза в области ацетабулярного компонента (по J.DeLee-J.Charnly, 1976)
| Клинические группы | Сроки после первичной операции | |||||||
| 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первая, n=364 | 22 | 6,0 | 48 | 13,2 | 76 | 20,8 | 105 | 28,8 |
| Вторая, n=352 | 19 | 5,3 | 42 | 11,9 | 67 | 19,0 | 93 | 26,4 |
| Третья, n=359 | 9 | 2,5 | 21 | 5,8 | 40 | 11,1 | 62 | 62 |
| Р | Р1,3 | P1-3 | P1-3 | P1-3 | ||||
В итоге, при кумулятивном подсчете частоты рентенологического выявления признаков остеолиза за 15 лет картина выглядит так: в первой группе их идентифицированы в 28,8%, во второй – в 26,4% и в третьей – в 17,3% клинических наблюдений.
Таким образом, можно констатировать, что двухмоментная прессуризация костного цемента с предварительным формированием в наиболее нагружаемой зоне вертлужной впадины, ее крыше, двух слепых отверстий, является наиболее целесообразным способом применения костного цемента, минимально допускающим развитие рентгенологически идентифицируемого остеолиза костной ткани.
Эти данные сопрягались с частотой неудовлетворительных клинико-функциональных результатов по шкале HHS (табл.6).
Кумулятивная частота неудовлетворительных клинико-функциональных результатов лечения (по шкале HHS)
| Клинические группы | Сроки после первичной операции | |||||
| 5 лет | 10 лет | 15 лет | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первая, n=364 | 28 | 7,7 | 48 | 13,2 | 70 | 19,2 |
| Вторая, n=352 | 19 | 5,4 | 39 | 11,0 | 52 | 14,7 |
| Третья, n=359 | 5 | 1,4 | 16 | 4,4 | 26 | 7,2 |
| Р | P1-3 | P1-3 | P1-3 | |||
Через один год неудовлетворительных клинико-функциональных результатов зарегистрировано не было. Но в последующие временные промежутки величина неудовлетворительных величин показателя HHS была наименьшей в третьей группе больных. Так, через пять лет после первичной операции неудовлетворительные результаты отмечены в 1,4% клинических наблюдений. Через десять лет их число составило 4,4%, а через 15 лет – 7,2%, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в первой и второй группах.
Это свидетельствует о том, что больные, подвергнутые двухмоментной прессуризации с двумя анкерными отверстиями через пять, десять и через 15 лет после первичной операции чувствовали себя лучше, а показатели их двигательной активности были более высокими по сравнению с больными первой и второй групп.
Кумулятивная частота операций ревизионного эндопротезирования с заменой ацетабулярного компонента
| Клинические группы | Сроки после первичной операции | |||||
| 5 лет | 10 лет | 15 лет | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первая, n=364 | 18 | 4,9 | 38 | 10,4 | 60 | 16,4 |
| Вторая, n=352 | 7 | 1,9 | 24 | 6,8 | 42 | 11,9 |
| Третья, n=359 | - | - | 6 | 1,6 | 16 | 4,4 |
| Р | - | P1-3 | P1-3 | |||
Через один год после первичной операции вторичное вмешательство из всех наших больных не понадобилось никому. Однако в течение пять лет такая необходимость появилась. Так, среди пациентов первой группы эти операции выполнили в 4,9%, а во второй – в 1,9% клинических наблюдений. Среди больных третьей группы такого рода операции не потребовались. Через десять лет ревизионное эндопротезирование произвели в 10,4% наблюдений первой группы, в 6,8% - второй и в 1,6% - третьей группы.
В итоге, за все 15 лет наблюдения ревизионные вмешательства среди больных первой группы выполнили в 16,4%, второй – в 11,9% и третьей группы – в 4,4% клинических наблюдений. Иными словами частота операций ревизионного эндопротезирования была наименьшей в группе больных с двухмоментной прессуризацией и двумя анкерными отверстиями.
Полученные данные наглядно иллюстрируются кривыми выживаемости ацетабулярного компонента, рассчитанными по методике Каплана-Мейера [4, 13] (рис.1).
Рисунок 1. Выживаемость вертлужного компонента в зависимости от способа его цементной фиксации
Через 15 лет выживаемость вертлужного компонента у больных третьей группы оказалась наибольшей, соответствующей 0,971 ус.ед. У пациентов второй группы показатель выживаемости соответствовал 0,945 ус.ед, а в первой группе – 0,932 ус.ед.
Выводы
1. Существует прямо пропорциональная зависимость между способом цементной фиксации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и частотой развивающейся в последующем его асептической нестабильности.
2. Наиболее результативным способом является двухмоментная прессуризация костного цемента с предварительным формированием двух-четырех отверстий в наиболее нагружаемой зоне вертлужной впадины – в ее крыше.
3. У таких больных частота рентгенологически выявляемых признаков асептической нестабильности вертлужного компонента через десять лет составляет 11,1%, а через 15 лет - 17,3%.
4. Это влечет за собой выполнение ревизионных вмешательств с заменой данного компонента соответственно в 1,6% и 4,4% клинических наблюдений, что достоверно реже в сравнении с другими способами его цементной фиксации.
5. Выживаемость вертлужного компонента за 15-летний период наблюдения при рассматриваемом способе цементного укрепления является наиболее значимой, соответствующей 0,971 ус.ед.
Конфликт интересов: нет.
Финансирование: собственные средства авторов.
Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.
Изображение положения эндопротеза в теле человека.
К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.
Статистика осложнений в процентах
- вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
- септический патогенез – в 1,37 %;
- тромбоэмболия – в 0,3 %;
- перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.
Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.
Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.
Дифференцирование боли: норма или нет
Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.
Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.
Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.
Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.
Главные факторы риска
Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:
Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.
Понятие и способы лечения последствий
Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.
Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.
Дислокация бедренного компонента на рентгене.
В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.
Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.
Выделения из операционной раны это плохой сигнал.
Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.
Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.
ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.
С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.
Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.
Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.
Разрушение импланта происходит очень редко.
Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.
При работе неопытного хирурга есть риск травматизации бедренных нервов.
Симптоматика в таблице
Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза
Локальный инфекционный процесс
Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия)
Перипротезный перелом кости
Невропатия малого берцового нерва
Профилактические меры
Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.
Инфекции лечатся антибиотиками, что само по себе достаточно вредно для организма.
На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.
В настоящее время практически все импланты изготавливаются из гипоаллергенных материалов.
Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:
- медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
- назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
- применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
- безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
- подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
- ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
- информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.
Огромную роль в успешном лечении играет коммуникация пациента с медицинским персоналом. Именно это называется сервисом, ведь когда пациента полноценно инструктируют, то он лучше воспринимает процессы происходящие с его организмом.
Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.
Читайте также: