Переломы бедренной кости диссертация

Оглавление диссертации Соловьев, Игорь Николаевич :: 2006 :: Москва

Глава 1. Лечение переломов бедренной кости (обзор литературы).

1.1 Транспортная и первичная лечебная иммобилизация

1.2 Внутренний остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости.

1.3 История остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей стержнями прямоугольного поперечного сечения по Митюнину.

1.4 Оперативное лечение переломов бедренной кости на современном этапе.

1.5 Лечение переломов бедренной кости ниже сужения костной трубки.

1.6 Классификация повреждений бедренной кости.

1.7 Сроки оперативного вмешательства при переломах бедренной кости.

1.8 Открытые переломы бедренной кости.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Классификация диафизарных переломов бедренной кости.

2.3 Методы диагностики.

Глава 3. Транспортная иммобилизация, первичная лечебная иммобилизация и шок при переломах бедренной кости.

Глава 4. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости.

4.1 Техника остеосинтеза жесткими стержнями прямоугольного поперечного сечения.

4.2 Внутрикостный остеосинтез закрытых опорных диафизарных переломов бедренной кости одним стержнем.

4.3 Внутрикостный остеосинтез закрытых опорных диафизарных переломов бедренной кости комбинацией двух-трех стержней.

4.4 Внутрикостный остеосинтез закрытых неопорных диафизарных переломов бедренной кости.

4.5 Обсуждение результатов.

Глава 5. Накостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости.

5.1 Техника накостного инвазивного остеосинтеза.

5.2 Накостный инвазивный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости.

5.3 Внутренний внеочаговый остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной кости.

5.4 Обсуждение результатов.

Глава 6. Внутренний остеосинтез и лечение открытых переломов бедренной кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Соловьев, Игорь Николаевич, автореферат

Диафизарные переломы бедренной кости относятся к наиболее тяжелому виду повреждений опорно-двигательной системы. Частота их составляет от 10,4% до 30,8% (Е.В.Зверев, 1990). Как правило, такие переломы возникают в результате механического воздействия большой силы и сочетаются с массивным повреждением мягких тканей (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000). Костные отломки деваскуляризируются, повышается риск замедленной консолидации и несрастания перелома. Затягивание сроков лечения может стать причиной атрофии мышц, остеопороза, формирования тугоподвижности близлежащих суставов и, как следствие, нарушения функции конечности (Bucholz R.W., Jones А., 1991).

Консервативные методы лечения диафизарных переломов бедренной кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам (М.А.Сувалян, 2002). Потому подавляющее большинство из них лечится оперативно. Для этой цели используются все три основные методы остеосинтеза: интрамедуллярный, накостный и аппаратный. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы, свои показания и противопоказания, свои типичные осложнения и ошибки. Открытая репозиция и фиксация отломков пластинами, хотя и обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но предполагает обширное рассечение мягких тканей, что сопряжено со значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990). Частота нагноений после остеосинтеза пластинами колеблется от 3 до 9%; частота несращений переломов достигает 14% (Rüedi Т.Р. et al., 1979; Seligson D. et al., 2001).

Остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости стержнями со времен Кюнчера претерпел существенные совершенствования — от закрытого рассверливания костного канала для абсолютного заклинивания стержня до остеосинтеза блокируемыми унифицированными конструкциями, когда заклинивание стержня в костном канале стало не обязательным. Однако современные зарубежные технологии еще не доступны для большинства травматологических отделений России.

Ярославская клиника травматологии и ортопедии, созданная профессором Н.К.Митюниным, на протяжении 35 лет занималась совершенствованием остеосинтеза диафизарных переломов бедренной костй стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов (Н.К.Митюнин, 1966; Г.А.Суханов, 1973; А.А.Дегтярев, 1984; Е.В.Зверев, 1988; А.Д.Джурко, 1988; И.И.Литвинов, 1997, 2005; В.В.Ключевский, 2004). Многие принципиальные вопросы остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения (СППС) по Митюнину остаются актуальными до сих пор. Однако необходима доработка некоторых из них в свете современных классификаций переломов и современных требований к использованию этого метода.

Переломы бедренной кости сопровождаются значительной кровопотерей, они часто бывают в составе множественных и сочетанных повреждений. Актуальна на сегодняшний день задача проанализировать частоту шока у этих больных, как осуществляется им транспортная и первичная лечебная иммобилизация.

Большие сложности для лечения представляют открытые переломы бедренной кости. Отсутствие надежных и удобных конструкций для внешней фиксации перелома являются часто мотивом замены операции первичной хирургической обработки со всеми необходимыми этапами ее выполнения туалетом раны, если она небольшая (Ю 1-2). Потому актуален вопрос анализа результатов внутреннего остеосинтеза открытых переломов бедренной кости.

Цель исследования - улучшить результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости.

1. Изучить особенности транспортной и первичной лечебной иммобилизации при диафизарных переломах бедра.

2. Выработать показания к целесообразным приемам внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при диафизарных переломах бедренной кости в зависимости от характера перелома.

3. Дать оценку возможностям накостного остеосинтеза при данных повреждениях.

4. Изучить результаты внутреннего остеосинтеза при лечении открытых переломов бедра.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, указателя литературы (277 работ), включающего 154 работ отечественных и 123 зарубежных авторов; иллюстрирована 45 рисунками и 14 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутренний остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости"

1. В условиях крупного 650-тысячного промышленного города Ярославля транспортная иммобилизация переломов бедренной кости у 94,4% больных осуществляется неправильно лестничными шинами или вовсе не выполняется.

2. У 51,76 % пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости были сочетанные или множественные повреждения, у всех имел место шок.

3. Скелетное вытяжение не является рациональным способом первичной лечебной иммобилизации диафизарных переломов бедренной кости. При госпитализации таких пострадавших на этапе квалифицированной или специализированной помощи целесообразно до суток сохранить шину Дитерихса, и на фоне противошоковой терапии в показанных случаях выполнить остеосинтез или наложить скелетное вытяжение в условиях полного обезболивания.

4. При диафизарных опорных переломах бедренной кости целесообразен внутрикостный остеосинтез двумя-тремя стержнями прямоугольного поперечного сечения.

5. Остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения неопорных переломов бедренной кости не должен применяться ввиду большого числа осложнений и плохих исходов лечения.

6. При неопорных переломах бедренной кости внутренний внеочаговый остеосинтез блокируемой пластиной дает достоверно лучшие результаты, чем инвазивный остеосинтез пластинами.

7. При открытых переломах бедренной кости нельзя подменять операцию первичной хирургической обработки раны ее туалетом. При небольших мягкотканных разрушениях показан внутренний остеосинтез стержнями и пластинами с соблюдением тех же принципов, что и при закрытых переломах.

Целью остеосинтеза считается возможность раннего восстановления функции, а средством достижения ее — достаточно жесткое соединение костных отломков.

Работа основана на опыте лечения 170 больных и анализа 760 историй болезни пациентов с переломами бедренной кости.

Травма чаще диагностирована у мужчин - 65,30%. Обращает на себя внимание то, что большинство госпитализированных пациентов были в работоспособном возрасте - 110 (64,70%). Подавляющее большинство имели закрытые переломы — 82,96%, открытые — 17,04%.

Первое место по частоте занимали ДТП — 69,41%, в результате уличных травм пострадало - 14,12%, бытовых - 10%, производственные травмы - 5,3%, спортивные травмы - 1,17%.

У 66 пациентов с закрытым опорным перелом бедренной кости был выполнен внутрикостный остеосинтез, из них у 30 для остеосинтеза использована комбинация двух-трех стержней, а у 36 одним. 20 пострадавшим с неопорными переломами внутрикостный остеосинтез выполнен одним или двумя-тремя стержнями, у 8 из них с фиксацией осколков серкляжным швом из титановой проволоки. У 50 (58,1%) были сочетанные и множественные повреждения, у всех шок легкой или средней степени тяжести. В 10 наблюдениях стержень введен ретроградно.

У 58 пациентов с 59 переломами бедренной кости выполнен накостный остеосинтез, из них у 39 - инвазивный через доступ над местом перелома, и .у

20 - малоинвазивно, когда пластина заведена и фиксирована через два небольших разреза выше и ниже перелома, сам перелом при этом не обнажался. Репозиция в этих случаях осуществляется вытяжением за стопу и голень с устранением угловых и ротационных смещений. Такой метод за рубежом называют биологичным (Baumgaertel F., 1998; Wenda К., 1997; Perren S.M., 1989), у нас - малоинвазивным (И.И.Литвинов, 2004), мы его называем -внутренний внеочаговый остеосинтез (В.В.Ключевский, 2004).

Открытые повреждения были у 33 больных с 34 переломами бедренной кости, из них у 31 - вторично открытым, когда рана возникает вследствие прокола кожи концом отломка изнутри.

Диагностика переломов бедренной кости не вызывала затруднения. Рентгенографию производили в двух проекциях, обязательно всего сегмента.

Всем больным было выполнено оперативное лечение. 27 пациентов прооперированы унифицированными стержнями, у 16 пострадавших произведен накостный остеосинтез блокируемыми пластинами нашей конструкции. Автор участвовал в 60,0% операций.

Использовали стержни из сплавов титана марки ВТ5, ВТ6 прямоугольного поперечного сечения толщиной 5 и 6 мм. Необходимая ширина штифта определяется по рентгенограммам здорового или поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях, выполненных с расстояния 120 см. Маркируются контуры костной полости в ее суженом участке, определяются его поперечные размеры. Ширина стержня должна быть на 2 мм меньше размера истмальной части канала, по рентгенограмме в боковой проекции. Если, например, ширина истмуса на боковой рентгенограмме 14 мм, то необходимая ширина стержня 12 мм.

Длину стержня определяли по здоровому сегменту от верхушки большого вертела до середины надколенника выпрямленной ноги при полном расслаблении мышц. Проверка длины проводится в полном сгибании здоровой ноги в коленном суставе. Отмеренное расстояние должно соответствовать промежутку от большого вертела до начала межнадмыщелковой ямки.

В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, сосудистая терапия и обезболивающая терапия.

При изучении результатов лечения опорных диафизарных переломов бедренной кости, при которых выполнен остеосинтез одним стержнем, у 36 больных наблюдали следующие осложнения: несращение - у 3(8,33%), вальгусная деформация - у 2(5,55%), варусная - у 2(5,33%), ротационные смещения - у 3(8,3%), укорочение - у 1(2,77%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 146 дней.

У 30 больных с опорными переломами, которым выполнен остеосинтез двумя-тремя стержнями, осложнений было меньше и результаты лучше: варусная деформация — у 3(10%), ротационные смещения - у 5(16,66%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 123 дня.

У 20 пациентов с неопорными переломами бедренной кости, которым выполнен внутрикостный остеосинтез, наблюдали следующие осложнения: несращение — у 1(5%), вальгусная деформация - у 2(10%), варусная - у 1(5%), ротационные смещения - у 7(35%), укорочение - у 12(60%), нарушение функции коленного сустава — у 2(10%), миграция стержня - у 2(10%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 164 дня.

При анализе клинических наблюдений обнаружили, что большое количество осложнений были у пациентов с неопорными переломами, наименьшее число осложнений у больных с опорными переломами, которым для остеосинтеза использована комбинация стержней. Поэтому мы считаем, что интрамедуллярный остеосинтез комбинацией стержней показан только при опорных переломах.

У 39 больных, которым выполнен инвазивный накостный остеосинтез, наблюдали следующие осложнения: глубокие нагноения - у 3(7,69%), несращение - у 2(5,12%), варусная деформация - у 3(7,69%), ротационные смещения - у 9(23,07%), укорочение - у 4(10,26%), нарушение функции коленного сустава — у 5(12,82%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 155 дней.

У 19 пациентов, которым произведен внутренний внеочаговый остеосинтез, наблюдали следующие осложнения: вальгусная деформация — у 2(10%), варусная - у 1(5%), ротационные смещения - у 3(15%), рекурвация — 2(10%), укорочение - у 2(10%), удлинение - у 2(10%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 150 дней.

При анализе клинических наблюдений обнаружили, что большое количество осложнений было у пациентов, которым выполнен инвазивный остеосинтез. У пострадавших, где произведен внутренний внеочаговый остеосинтез были осложнения, не повлиявшие на результат лечения.

У 29 больных с 30 открытыми переломами бедренной кости после полноценной первичной хирургической обработки был произведен внутренний остеосинтез. Гнойных осложнений не было. У больных с опорными переломами (9 пациентов) когда для остеосинтеза использован один стержень, были следующие осложнения: несращение - у 1(11,1%), замедленная консолидация - у 1 (11,1%), ротационные смещения - у 3(33,3%). В группе с опорными переломами (3 пациента), где остеосинтез выполнен двумя-тремя стержнями, были следующие осложнение: ротационные смещения-у 1(33,3%); деформация стержня - у 1(33,3%). В группе с неопорными переломами (11 оперированных) были следующие осложнения: миграция конструкции - у 2(18,2%о), несращение - у 3(27,3%), деформация стержня - у 1(9,1%), ротационные смещения — у 5(45,4%), укорочение - у 7(63,6%). В группе больных, где выполнен накостный остеосинтез (7 пострадавших), были следующие осложнения: ротационные смещения - у 1 (14,3%), укорочение конечности — у 1(14,3%), ограничение функции коленного сустава - у 1(14,3%).

При анализе клинических наблюдений оперативного лечения открытых переломов обнаружили, что осложнения часто были связаны с нарушением техники остеосинтеза. Потому целесообразно операцию первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза выполнять не дежурной службе, а силами опытных специалистов спустя несколько часов после госпитализации больного.

Для оценки отдаленных результатов остеосинтеза были использованы критерии, которые включают в себя сращение, нейроваскулярные нарушения, угловые и ротационные отклонения, укорочение, объем движений в коленном и тазобедренном суставах, боль и качество ходьбы. Результаты оценивали как отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие. В группе больных, которым выполнен внутрикостный остеосинтез опорного перелома одним стержнем, отличные и хорошие результаты получены у 20 (80,5%), удовлетворительные — у 4 (11,1%), плохие - у 3 (8,4%). У больных с опорными переломами, где выполнен внутрикостный остеосинтез комбинацией стержней, получены отличные и хорошие результаты у всех 30 (100%) больных. В группе с неопорными переломами, которым выполнен внутрикостный остеосинтез, отличные и хорошие результаты были у 9 (45%), удовлетворительные - у 9 (45%), плохие - у 2 (10%).

У 39 больных с переломами бедренной кости, которым выполнен накостный инвазивный остеосинтез, отличные и хорошие результаты были у 2,9 (74,36%), удовлетворительные - у 3 (7,69%), плохие - у 7 (17,95%). В группе больных, где для остеосинтеза бедренной кости был использован внутренний внеочаговый остеосинтез, отличные и хорошие результаты получены у 19 (95%), удовлетворительный - у одного (5%).

При накостном остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости выбор должен быть сделан в пользу внутреннего внеочагового накостного остеосинтеза. Результаты применения инвазивного остеосинтеза достоверно хуже за счет наличия в этой группе инфекционных осложнений, нарушений консолидации и ограничением функции коленного сустава. Что, несомненно, связано с большим объемом операционной травмы. Она при внеочаговом синтезе несравненно меньше, и потому получены более хорошие результаты.

В группе больных с открытыми переломами бедренной кости, которым выполнен внутренний остеосинтез, получены следующие результаты. В девяти наблюдениях, где остеосинтез опорного перелома выполнен одним стержнем, отличные и хорошие были у 7 (77,8%), плохой — у двоих (22,2%); в трех наблюдениях, где остеосинтез опорного перелома выполнен двумя-тремя стержнями, отличные и хороший - у всех больных; в 11 наблюдениях с неопорными переломами отличные и хорошие - у двоих (18,2%), удовлетворительный - у пяти (55,5%), плохой - у четверых (36,3%); в 7 наблюдениях, которым выполнен накостный остеосинтез, отличные и хорошие — у 5 (71,4%), удовлетворительный — у одного (14,3 %), плохой - у одного (14,3%).

За 9 лет (1995 - 2003г.г.) в клинику госпитализированы 760 больных с 772 переломом бедренной кости (у двенадцати были сломаны обе бедренные кости). За анализируемый период только 43 больных из 772 (5,6%) доставлены с должной транспортной иммобилизацией шиной Дитерихса, 588 (76,2%) иммобилизация выполнена 1-3 шинами Крамера, 141 (18,2%) доставлены без иммобилизации. Среди 760 пациентов легкий шок имел место у 623 (82%), шок средней степени тяжести - у 114 (15%) и тяжелый шок - у 23 (3%).

Считаем, что до сих пор лучшей шиной для транспортной иммобилизации переломов бедренной кости является шина Дитерихса. Она не только обездвиживает тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, но и создает продольное растяжение отломков.

Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза… Читать ещё >

Выдержка
Литература
Похожие работы
Помощь в написании

Особенности интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы репозиции костных отломков ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- 1. 1. Обоснование хирургического лечения диафизарных переломов бедренной кости
- 1. 2. Анатомо-функциональные особенности диафиза бедренной кости
- 1. 3. Классификация диафизарных переломов бедренной кости
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- 2. 1. Характеристика клинических наблюдений
- 2. 2. Методы исследования
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
- 3. 1. Этапы предоперационного планирования
- 3. 2. Хирургическая техника антеградного интрамедуллярного остеосинтеза
- 3. 3. Хирургическая техника ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза
- 3. 4. Реабилитационная программа для пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости
ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Переломы бедренной, кости являются одной из причин острой I травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.

Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития болезнификсация отломков, восстановление длины и оси сегмента с минимальной хирургической агрессией, купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей.

Частота диафизарных переломов бедренной кости по данным клиники ГКБ № 20 города Москвы составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным 8а1штеп Б.Т. е1 а1. (2000) переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате механического воздействия большой силы (Норре^еШ.

8., НдгЕу У. Г7200бУ «.

И действительно, в структуре механизма травмы среди наших больных до 80%> случаев возникновение перелома диафиза бедренной кости происходит при дорожно-транспортных происшествиях, основным механизмом травмы при которых является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента. В результате непрямого механизма травмы, в том числе при падении с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникали в 7%> случаев.

Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.

Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, I является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая, достигая 62% (Hudson L., Milberg J., Anardi D., Maunder R., 2001). По нашему мнению, возникновение СЖЭ является результатом неэффективного лечения травматического шока, а именно его биохимической составляющей. Ранняя и эффективная стабилизация перелома бедренной кости наряду с гармоничной инфузионной терапией является основным этапом в лечении травматического шока и профилактике СЖЭ. Число случаев СЖЭ может быть снижено, о чем свидетельствуют данные Riska, Mullynen (1982), если выполнять раннюю стабилизацию перелома.

Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высококинетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.

Вслед за выходом пациента за границы реанимационного состояния необходимо выполнить окончательную или дефинитивную фиксацию отломков.

На сегодняшний день, наиболее конструктивным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.

Этот метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.

Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несрастаний переломов — 5% (УекЬ ГШ., е1 а1., 1984; КетрГ I. еХ а1., 1985).

Тем не менее, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез отличается сложностью хирургической техники и закрытой репозицией костных отломков. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков вследствие ретракции мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.

Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургического вмешательства, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции. Для этого необходимо осуществлять предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, изучение особенностей механизма травмы, морфологии перелома. Результатом предоперационного планирования является выбор тактики интраоперационной репозиции костных отломков и метода остеосинтеза.

Разработать хирургическую тактику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации.

1. Применить антеградный и ретроградный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в логической связи с локализацией и морфологией перелома.

2. Систематизировать и усовершенствовать методы интраоперационной репозиции отломков с учетом биомеханики их смещения и морфологии перелома.

3. Определить клинико-рентгенологические критерии заживления переломов с учетом активности регионарного кровоснабжения и восстановления опорно-двигательной функции сегмента в разные сроки после хирургического вмешательства.

5. Разработать рекомендации по реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости в зависимости от характера перелома и способов блокирования.

Научная новизна исследования.

• Впервые применена дифференцированная тактика остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с учетом особенностей хирургической техники антеградного и ретроградного введения блокирующего штифта с применением адекватных морфологии перелома методов репозиции.

• Разработаны показания к применению антеградного и ретроградного ИМО бедренной кости.

• Разработана шкала оценки отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости интрамедуллярными штифтами на основании радиоизотопных и биомеханических методов исследования, позволяющих объективизировать признаки восстановления функции сегмента и местного кровоснабжения кости.

Создана реабилитационная программа для пациентов в зависимости от характера перелома и способа остеосинтеза, особенно в аспекте нагружения оперированной конечности.

• Применение предоперационного планирования является необходимой процедурой в реализации техники репозиции костных отломков и выполнения остеосинтеза, обеспечивающего первичную стабильность.

• Применение разработанной шкалы для оценки отдаленных результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости позволяет осуществить объективную оценку заживления перелома и восстановления функции поврежденного сегмента.

• Применение реабилитационной программы, основанной на дозированной нагрузке на оперированную конечность в зависимости от сроков после операции и особенностей остеосинтеза, способствует заживлению перелома в соответствии с биологическими сроками репаративной регенерации.

• Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости, как антеградный так и ретроградный, является внутрикостным шинированием, обеспечивающим управление репаративной регенерацией в условиях рационального блокирования в зависимости от локализации и морфологии перелома.

• Закрытая процедура интрамедуллярного остеосинтеза возможна при адекватных методах репозиции отломков бедренной кости на основании закономерностей их биомеханического поведения.

• Результаты биомеханического анализа в отдаленных сроках после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости показали восстановление опороспособности и равновесия в 79% случаев.

• Радиоизотопное исследование местного кровоснабжения бедренной кости и интенсивность репаративной регенерации явились показателем заживления кости и возможности удаление имплантата.

• Анализ клинических и рентгенологических показателей восстановления функции бедренного сегмента и целостности кости при антеградном остеосинтезе показал наличие хороших результатов у 71 (85%) больного, удовлетворительных у 9 (11%) и неудовлетворительных результатов у 3 (4%) больных, а при ретроградном остеосинтезе хорошие результаты отмечались у 21 (64%) больного, удовлетворительные у 7 (21%) и неудовлетворительные результаты у 5 (15%) больных.

• Разработанная программа медицинской реабилитации после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволила создать условия для осмысленного и рационального поведения больных, способствующего раннему восстановлению полноценного уровня жизни.

1. Для осуществления интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости необходимо предоперационное планирование, целью которого является подготовка к выбору способа остеосинтеза (антеградный, ретроградный), метода закрытой репозиции и блокирования штифта.

3. Реабилитация пациентов после блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости основана на дозированной нагрузке в зависимости от типа перелома и вида блокирования.

Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.

Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.

Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.

В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:

Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.

Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.

Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.

Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
Повреждение кожных покровов
Кровоизлияния
Перфорация костными фрагментами кожи

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.

Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.

На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.

Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.

Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.

Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.

На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.

Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.

Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.

Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.

Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.

Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.

Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.

Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.

В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.

При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.

После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.

Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.

Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.

Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

Инфекции
Травмы сосудов и нервов
Тромбозы вен
Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Читайте также: