Реконструктивные операции на тазобедренном суставе

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

• выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
• невозможность выполнения закрытой репозиции;
• рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

• нормализация биомеханических условий в ТБС;
• более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
• устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
• положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

• покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
• угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
• угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

• высокая травматичность;
• большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
• повышение риска развития асептического некроза;
• возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
• длительный восстановительный период;
• сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.

Эндопротезирование, остеотомия, артроскопия или артропластика тазобедренного сустава назначаются тогда, когда консервативная терапия не в состоянии помочь пациенту излечиться от дегенеративных болезней, разрушающих самые крупные сочленения скелетной системы человека. Существуют разные виды оперативного лечения. Благодаря им, больной вновь сможет нормально ходить и вести привычный образ жизни. После операции последует восстановительный период, во время которого важно соблюдать рекомендации врача, выполнять лечебные упражнения, следить за питанием.

Показания к удалению либо хирургическому лечению

Операцию на тазобедренном суставе назначают и проводят в крайних случаях, когда кость сочленения полностью разрушена и не подлежит восстановлению после медикаментозного вида терапии. Хирургия показана при таких нарушениях:

• перелом шейки или головки бедра;
• коксартроз 3—4 стадии с поражением одного или обоих сочленений;
• возрастное изнашивание суставов;
• врожденные патологии развития скелета;
• инфекционно-воспалительные заболевания, поразившие тазовую кость;
• травмы;
• болезнь Пертеса;
• ревматоидный артрит.

Вернуться к оглавлению

Виды и ход операции на тазобедренном суставе

Операция по замене сустава нужна в случае, когда родное сочленение полностью разрушилось, и больше не в состоянии выполнять свои функции. А также протезирование показано в таких ситуациях:

• травмы таза;
• злокачественные опухоли;
• болезнь Стилла;
• некроз костных структур.

После замены пораженного сустава на искусственный, возвращается функциональность сочленения, человек через год может полностью вернуться к привычной жизни. Для изготовления эндопротезов используются прочные и легкие материалы, которые будут служить на протяжении длительного времени. По истечении срока эксплуатации проводится ревизионное эндопротезирование.

Такой вид операции нужен при врожденных или приобретенных деформациях костных тканей, когда нужно выпрямить и придать правильное положение сочленению. Во время остеотомии врач делает искусственный перелом кости, после чего отломки устанавливаются в нужном положении и фиксируются при помощи остеосинтеза или гипсовой повязки. Эта операция опасная и тяжелая, поэтому делать ее рекомендуется в крайних случаях.

Проводится при переломе бедра и нижних конечностей. Разрушенные фрагменты фиксируются специальными металлическими болтами. Различают такие типы оперативного лечения:

• Интрамедуллярный. Фиксатор вводится непосредственно в мозговую полость кости.
• Кортикальный. Конструкция проводится сквозь кортикальный слой костной структуры.
• Надкостный. Фрагменты крепятся на поверхности.

Вернуться к оглавлению

Малоинвазивная процедура, которая проводится при воспалении сустава, разрушении хряща и других повреждениях. Техника выполнения процедуры такая:

1. Напротив места поражения делаются проколы, через которые вводится оптическая система и инструменты.
2. Результаты выводятся на монитор, артроскопия может показать все нарушения, а также врач проводит необходимые лечебные манипуляции.
3. После процедуры накладывается шов.
4. На второй день пациента выписывают домой.

Вернуться к оглавлению

Эта процедура помогает стабилизировать сочленение. Во время операции хирург использует передний U-образный подвздошно-бедренный доступ. По ходу процедуры удаляются все некротические ткани, хрящи, обрабатывается вертлужная впадина. После этого поверхности сустава соединяются. В послеоперационный период важно регулярно заниматься лечебными упражнениями. Это поможет быстрее восстановить сочленение.

При проведении операции хирург при помощи рентгенографии сопоставляет разрушенные после переломов или вывихов костные структуры, благодаря чему удастся добиться их нормального сращивания. При вывихах репозиция проводится вручную: сначала конечность поднимают, потом вытягивают и вращают, пока она не попадет в суставную впадину. Если диагностирован перелом, проводится резекция.

Благодаря этой операции удается восстановить функционирование сустава, если он по каким-либо причинам работает неправильно. Сначала хирург разъединяет суставные концы, после чего моделирует новое сочленение, помещая между поверхностями прокладку из мягких тканей пациента (фасции или кожи).

Это оперативное вмешательство, которое заключается в вычленении конечности либо ее части по линии суставной кости. Такая процедура считается одним из видов ампутации, поэтому выполняется по строгим показаниям, потому что после нее культя зачастую неудобна для эндопротезирования. Проводится в 3 этапа:

1. Рассечение мягких тканей.
2. Резекция капсулы и связочного аппарата сочленения.
3. Обработка раны.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Оперативное лечение запрещено проводить при таких нарушениях:

• сердечно-сосудистые и дыхательные патологии;
• туберкулез;
• воспаление в тазобедренном суставе с присоединением бактериальной инфекции;
• новообразования в бедре злокачественной этиологии;
• психические и неврологические нарушения.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация

На этапе реабилитации жизнь пациента после оперативного вмешательства полностью меняется. Если проходит реабилитация после замены тазобедренного сустава, то в первые недели больному для передвижения нужно использовать ходунки или костыли. А также показано выполнять физические упражнения, увеличивая нагрузку по мере восстановления сочленения. Это поможет предотвратить контрактуры и убрать отечность, особенно если проводилась тотальная замена тазобедренного сустава.

В послеоперационном периоде больному будут очень полезны морепродукты.

В более поздний восстановительный период показаны физиотерапевтические процедуры, мануальный массаж. Перед первым сеансом массажа покажите терапевту свой диагноз, потому что не любой массаж будет полезен после оперативного лечения. А также в реабилитационный период важно наладить питание. Диета должна быть сбалансированной, полноценной и включать такие продукты:

• красное мясо и рыбу;
• молоко, кефир, ряженку, сливочное масло;
• творог и сыры твердых сортов;
• каши;
• морепродукты;
• холодцы и бульоны на костях.

Питание играет важную роль в период восстановления, поэтому диета согласуется с доктором.

Осложнения

Любое хирургическое вмешательство является опасным, поэтому риск развития негативных последствий всегда высок. Распространенными послеоперационными осложнениями являются:

Последствием оперативного лечения может быть вывих сочленения.

• инфицирование раны;
• кровотечение во время терапии;
• тромбообразование в глубоких венах;
• ослабление суставов;
• отторжение организмом протеза;
• вывихи и подвывихи;
• изменение длины конечностей;
• нарушение походки, хромота.

Чтобы предотвратить нарушения, не стоит игнорировать рекомендации врача. Сразу после операции, превозмогая боль, нужно начинать разрабатывать сустав, но не интенсивно, увеличивая нагрузки постепенно и по согласованию с физиотерапевтом. Не стоит спешить с физиотерапией, массажем и другими вспомогательными процедурами. В первые недели после операции они могут спровоцировать ухудшение, поэтому показаны уже после заживления раны.

Количество операций эндопротезирования крупных суставов конечностей увеличивается по мере совершенствования конструкций и техники имплантации, что одновременно обусловливает расширение показаний к данному вмешательству.

Хотя раньше деформирующий артроз считали уделом пожилых людей, в настоящее время около трети страдающих этим заболеванием едва миновали 40-летний рубеж или еще не достигли его. Полное замещение тазобедренного сустава становится распространенной операцией у пациентов средних возрастных групп.

Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедренной кости имеют ряд отличительных особенностей:

• доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов;
• все образования тазобедренного сустава богато иннервированы, ноцицептивные раздражения следуют от нервных образований надкостницы, мышц, сухожильных структур, сосудов, поверхностных тканей;
• в ходе операции возможны прямые раздражающие, и даже повреждающие воздействия на крупные нервные стволы и магистральные кровеносные сосуды;
• костная рана после резекции проксимального отдела бедренной кости и обработки вертлужной впадины в течение длительного времени обильно кровоточит;
• окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства затруднен.

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой сложное оперативное вмешательство, выполняемое обычно в плановом порядке, и до его осуществления должны быть исчерпаны все возможности консервативного лечения и исключена рациональность менее обширной операции. Исследование В.П. Москалева с соавторами показало, что из больных, перенесших эндопротезирование, до установки эндопротеза 14,4% лечились только амбулаторно, 23,1% - в стационаре, 3,6% воспользовались санаторным лечением наряду с амбулаторным и стационарным, и только 1,1% использовали все перечисленные возможности лечения. Ранее подвергались оперативным вмешательствам 57,8% пациентов, которым были выполнены следующие операции: остеосинтез - 13,1%, корригирующая остеотомия - 4,6%, артропластика - 0,5%, артродез - 1,7%, другие вмешательства - 3,9%. Наиболее высок удельный вес оперативных методов лечения у больных с коксартрозом (54,7%), ложными суставами (64,9%), асептическим некрозом (45,9%).

Вероятность повторной установки эндопротеза возрастает вместе с числом пациентов, уже имеющих эндопротезы и проживших достаточно долго для того, чтобы имплантат потребовал замены. Третья часть больных, изученных В.П. Москалевым с соавторами, поступала для оперативного лечения по поводу различных осложнений после предшествующего эндопротезирования.

Факторы травматичности оперативных вмешательств

Реконструктивно-восстановительные операции на крупных суставах, особенно тазобедренном, не случайно относят к числу наиболее травматичных вмешательств в ортопедии.

Понятие травматичности представляется более широким, чем простое отражение локального повреждения тканей в области операции, и включает как минимум влияние операции, анестезии, сопутствующей кровопотери и гемотрансфузии.

Повреждающие воздействия вызывают ответную реакцию организма. А.П. Зильбер характеризует операционный стресс как состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Главными агрессивными факторами, его вызывающими, автор считает психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотерю, повреждение жизненно важных органов.

При вмешательствах на крупных суставах из перечисленных факторов отсутствует только прямое повреждение жизненно важных органов, которое, однако, может наступить опосредованно вследствие массивного кровотечения, тканевой эмболии и системных осложнений.

Безопасность тотального замещения тазобедренного сустава обуславливается устранением болевой чувствительности при выключенном сознании, надлежащим мониторингом в течение и после операции, поддержанием жидкостно-электролитного баланса и состава крови.

Анестезиологическое пособие, предпринимаемое с целью помощи больному перенести операцию, само по себе является стрессорным фактором, о чем свидетельствует изменение функций организма под влиянием анестезии.

Под травматичностью, по нашему мнению, следует понимать результирующее повреждающее воздействие на организм пациента всех элементов хирургической операции и анестезии, включая трансфузиологическое обеспечение.

К ним, несомненно, относятся:

• положение больного на операционном столе, длительность нахождения его в нефизиологичной позе;
• входящее в план операции рассечение, перемещение или случайное повреждение анатомических структур;
• нарушение нормального функционирования органов и тканей вследствие операции либо под влиянием кровопотери и её замещения, используемых фармакологических препаратов и вызванных перечисленными факторами изменений гомеостаза.

Понятие травматичности операции используется при определении степени риска операции и анестезии. Формула И.О. Ларнера и Е.И. Резника верна и сегодня.

Операционный риск =	(Травматичность операции + вред анестезии)
	(Функциональные резервы больного)

Некоторые из факторов, определяющих травматичность операций на тазобедренном суставе, представлены ниже:

1. Локализация вмешательства: проксимальный отдел бедренной кости, оба составляющих компонента тазобедренного сустава.
2. Оперативный доступ (передненаружный, передний, задний; с отсечением большого вертела или без его отсечения и т. д.).
3. Величина разреза и поверхности раны мягких тканей, которые зависят от телосложения и питания больного, влияют на длительность операции, величину потерь крови и жидкости, и отчасти определяются избранным доступом.
4. Размеры костной раны, которые, в свою очередь, обусловливаются уровнем резекции проксимального отдела бедренной кости, отсечением вертела; обработкой только костномозгового канала бедренной кости или дополнительно вертлужной впадины; наличием растрескивания или перелома бедренной кости в ходе операции.
5. Тип эндопротеза и техника фиксации компонентов определяют продолжительность их установки, что также влияет на травматичность.

Травматичность конкретного вмешательства в известной степени пропорциональна продолжительности операции и длительности костного ее этапа.

Линейный размер первоначального разреза (минимальный при однополюсном эндопротезировании) может достигать при операциях реэндопротезирования по поводу перелома ножки эндопротеза с ретроградным ее выбиванием 45 - 50 см. В случае чрезсуставного удаления дистального отломка ножки эндопротеза необходим дополнительный разрез для артротомии коленного сустава.

У пациентов с избыточным питанием и чрезмерным развитием жировой клетчатки общая поверхность раны может достигать размеров 4 и более ладоней, что соответствует потере более 40% объема циркулирующей крови.

У больных с выраженными сосудистыми телеэктазиями, при длительно существующей гипертонической болезни гемостаз на начальном этапе операции в области тазобедренного сустава может потребовать значительного времени даже с использованием электрокоагуляции.

Величина кожного разреза, с одной стороны, определяет поверхность раны мягких тканей, потерь при испарении и, тем самым, величину крово- и плазмопотери; с другой - условия работы оператора: широкий, большой разрез улучшает обзор и возможность ориентироваться в ране, сокращая время вмешательства. Этим характеризуется разнонаправленное влияние величины разреза на травматичность операции. Сокращение длительности операции за счет разреза оптимальной величины остается важным моментом в уменьшении ее травматичности.

Резекционная остеотомия в вертельной области с последующим однополюсным протезированием при переломах шейки бедра в ранние сроки после травмы осуществляется в наиболее благоприятных условиях, что позволяет выполнить ее из небольшого разреза (10-14см) в течение 40-50 минут, сократить операционную кровопотерю до 200 мл и исключить необходимость гемотрансфузии даже у пациентов пожилого и старческого возраста.

Если подобное вмешательство выполняется у пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости после неудачного металлоостеосинтеза трехлопастным гвоздем, прослеживается отчетливое увеличение объема операционной кровопотери даже в случаях, когда общая продолжительность вмешательства не увеличивается, и используется тот же вид анестезии.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава представляется вмешательством, несомненно, более травматичным, так как предполагает установку бедренного и вертлужного компонентов. Стандартная бесцементная установка современного тотального эндопротеза тазобедренного сустава осуществляется в течение 50 - 55 минут с кровопотерей 600 - 800 мл.

Кровопотеря при ортопедических операциях в значительной степени обусловлена венозным кровотечением, например, с обнаженной костной поверхности. Такие источники кровотечения трудно остановить электрокоагуляцией или перевязкой сосудов, поэтому следует уменьшить венозный приток к области операции, используя свойства эпидуральной блокады, постуральные реакции кровообращения. Так, при эндопротезировании тазобедренного сустава положение на боку выгоднее, чем на спине, поскольку уменьшает кровенаполнение области операции. Венозный отток улучшается при незначительном наклоне головного конца стола - положение Тренделенбурга.

Использование несоответствующих размерам тазобедренного сустава элементов эндопротеза требует дополнительной обработки вертлужной впадины и/или канала бедренной кости, что приводит к излишней травматизации и удлиняет вмешательство, увеличивая кровопотерю.

Повторная обработка вертлужной впадины с неоднократным внедрением чашки эндопротеза, также как и повторное рассверливание костномозгового канала бедренной кости с извлечением и забиванием ножки эндопротеза, практически вдвое увеличивает травматичность операции тотального эндопротезирования.

Цементное крепление компонентов при эндопротезировании двояким образом может влиять на его травматичность: в случае первоначальной установки эндопротеза на цемент продолжительность операции увеличивается незначительно, и дополнительная травма определяется только местным и общим воздействием метилметакрилата. Если же к цементному креплению эндопротеза прибегают после повторных неудачных попыток внедрения вертлужного компонента как к последнему средству успешного завершения операции, травматичность операции в целом увеличивается в значительной степени. При наслаивании травмирующих воздействий происходит, по всей вероятности, не простое суммирование их повреждающих свойств, а наблюдается феномен взаимного отягощения, при котором окончательная травматичность возрастает во много раз.

Во время повторных вмешательств и, в частности, при доступе с иссечением старого рубца, возможны эпизоды сосудистого кровотечения, требующие прошивания и лигирования сосудов. Однако и на этом этапе возможен если не окончательный, то достаточно полный гемостаз.

После выделения из сращений проксимального отдела бедренной кости, остеотомии или отсечения большого вертела, а затем обработки вертлужной впадины и костномозгового канала начинается качественно новый период операции и сопутствующей ей кровопотери. Кровотечение из губчатого вещества и сосудов компактного вещества кости носит медленно прогрессирующий характер; к этому нередко присоединяется довольно значительное кровотечение из внутрикостных ветвей a. nutricia.

Даже плотная фиксация компонентов эндопротеза с использованием костного цемента не гарантирует окончательного прекращения кровотечения из костной раны. Вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная полость, что требует тщательного ушивания тканей и дренирования. В первые часы и сутки послеоперационного периода наблюдается значительная потеря крови по дренажам.

Таково далеко не полное описание факторов, определяющих травматичность операций на тазобедренном суставе. Для объективизации оценки травматичности различных операций при патологии тазобедренного сустава и разделения их на группы по этому признаку был использован метод экспертных оценок. В работе приняли участие ведущие специалисты РНИИТО им. P.P. Вредена, кафедры травматологии и ортопедии СПбМАПО и других учреждений Санкт-Петербурга.

К группе вмешательств малой травматичности были отнесены остеотомии бедренной кости без фиксации пластиной (до 19,6±2,1 балла). Остеотомии с фиксаций накостной пластиной, операции однополюсного эндопротезирования разнообразными конструкциями и замена вкладыша тотального эндопротеза признаны операциями средней травматичности (от 25,2 до 28,8, или 27,9±1,7 баллов).

Тотальное эндопротезирование, выполняемое первично, вне зависимости от типа используемой конструкции, замена однополюсного протеза на тотальный отнесены к травматичным вмешательствам (35,1-36,0 баллов).

Ревизионное протезирование тазобедренного сустава с заменой обоих компонентов или одного из них, установленного на цемент, высоко травматично (41,9-44,9 баллов). Особо травматичными признаны операции с заменой двух компонентов, установленных ранее при помощи костного цемента, или в условиях выраженного патологического остеолиза (48,8 и более баллов). Повторные замены эндопротезов могут оказаться исключительно травматичными.

Анестезиологическое пособие при указанных операциях, обеспечивая возможность их выполнения, также представляется одним из факторов травматичности. Помимо риска возникновения осложнений, свойственных отдельным видам общей и комбинированной анестезии или связанных с извращенной реакцией на лекарственные препараты, конкретный вид ее или комбинация приемов может в разной степени уменьшить или даже усугубить повреждающее воздействие на организм в целом.

Общая нормотензивная анестезия с применением ингаляционных анестетиков, дополнительной медикаментозной анальгезии, обеспечивая достаточную степень защиты больного от хирургической агрессии, сопряжена с опасностью осложнений, обусловленных использованием релаксантов и искусственной вентиляции легких, значительной операционной кровопотерей.

Гипотензивная общая анестезия, эпидуральная и в меньшей степени субарахноидальная анестезия значительно уменьшают операционную кровопотерю и вероятность осложнений, связанных с переливанием компонентов донорской крови.

Комбинированная анестезия, объединяющая полноценную регионарную блокаду и поверхностный медикаментозный сон при эффективном самостоятельном дыхании, исключая патологические рефлекторные воздействия и нагрузку на паренхиматозные органы, более всего способна уменьшить травматичность вмешательства на тазобедренном суставе у больных пожилого и преклонного возраста с полиорганной патологией.

Комбинированная спинально-зпидуральная анестезия (КСЭА или CSE в англоязычной печати) обеспечивает быструю и глубокую нервную блокаду, свойственную спинальной анестезии, дополнительно дает возможность продления блока и купирования послеоперационной боли.

К достоинствам метода следует отнести: быстрое наступление анестезии, эффективность и минимальную токсичность спинального блока, высокую надежность, выраженную миорелаксацию, возможность расширения зоны анестезии и использования фракционного введения МА в эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания, низкую опасность возникновения постпункционного синдрома, невысокую стоимость процедуры.

Осложнений, связанных с переливанием крови, можно избежать, используя предоперационную заготовку аутокрови и возврат аутоэритроцитарного концентрата крови больного, теряемой из раны в ходе операции и ближайшем послеоперационном периоде, после аппаратной ее обработки (система Cell Saver) или фильтрации.

Таким образом, использование разреза оптимальном величины, выбор доступа, дооперационное определение типоразмера эндопротеза и возможность его подбора в конкретной обстановке, достаточное оснащение инструментарием и аппаратурой (осцилляторная пила, электрокоагулятор, система интраоперационного возврата крови и т. д.) при полноценной комбинированной анестезии позволяет уменьшить травматичность операций на тазобедренном суставе и расширить показания к их выполнению у больных категории высокого риска.

Пожилой возраст большинства пациентов, отягощённость сопутствующими заболеваниями, нередко избыточный вес тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией, - все это диктует необходимость соответствующего подхода к определению общих показаний и противопоказаний к их хирургическому лечению.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб