Статьи по переломам шейки бедра

Автор статьи: Руденко Алексей Иванович , травматолог-ортопед

В рамках данной статьи подробно рассмотрим проблему наиболее социально значимой травмы - перелома шейки бедра.

Переломы шейки бедра происходят чаще всего у людей пожилого возраста. Обычно в пожилом и старческом возрасте развивается остеопороз, поэтому для возникновения перелома, как правило, достаточно незначительного травматического воздействия. Реже переломы шейки бедра возникают у молодых людей при высокоэнергетических травмах, например, ДТП, падение с большой высоты. Кроме того, возможны патологические переломы шейки бедренной кости, так как в нее часто метастазируют различные опухоли.

1. Боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.
2. Наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
3. Укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
4. "Прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.

Целью лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости является ранняя мобилизация, поэтому в практике современных лечебных учреждений применяются методы, дающие возможность не только ранней функции, но и нагрузки конечности. Данный подход чрезвычайно важен для лечения пациентов старшего возраста, так как для них ранняя активизация и ходьба зачастую являются единственным шансом вернуться к нормальной жизни. Отказ в хирургическом лечении пациенту пожилого возраста лишает его возможности вести активный образ жизни, обслуживать себя. Такие пациенты если не умирают в первые месяцы после травмы вследствие пневмонии, тромбоэмболии или сердечнососудистой недостаточности, то в дальнейшем нуждаются в постоянном уходе, затрудняя жизнь своих близких.

Особенности анатомии тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра являются причиной того, что при переломах шейки бедра развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения головки бедра, приводящее к ее некрозу и разрушению.

Успех лечения переломов шейки бедра во многом зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра, а также от механической прочности фиксации перелома.

В случае сохранения кровоснабжения головки бедренной кости (то есть при благоприятном прогнозе ее жизнеспособности), а также при достаточной прочности костной ткани (как правило, у молодых пациентов) показано выполнение остеосинтеза (соединение отломков костей и их фиксация в правильном положении)

У пациентов преклонного возраста качество костной ткани обычно не позволяет проведение стабильного остеосинтеза, а длительное исключение нагрузки на ногу после операции, в силу общего состояния пациента, как правило, невозможно. Выраженные нарушения кровоснабжения головки бедра являются причиной развития ее аваскулярного некроза. В данных условиях выполнение остеосинтеза является бесперспективным. Для восстановления функции конечности, возможности ранней ее нагрузки и активизации пациента выполняется эндопротезирование — замена шейки и головки бедра или всего тазобедренного сустава на искусственные.

Пациент Н., 43лет, ведущий активный образ жизни получил травму в результате падения с велосипеда. Обратился в клинику через 3 часа после травмы. Установлен диагноз: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости. Прооперирован в первые сутки после получения травмы: под контролем рентгеноскопического оборудования (ЭОП) малоинвазивно (разрез 3 см) выполнен внутрикостный остеосинтез проксимальным бедренным штифтом. Достигнуто правильное положение костных отломков и стабильная фиксация перелома, что позволило начать ходьбу на следующий день после операции, спустя 1 месяц вернуться к работе, а через 3 месяца возобновить занятия спортом.

Пациент П., 57 лет, травма в результате падения с высоты роста. Получил закрытый перелом шейки бедренной кости. При данном типе перелома в связи с крайне высоким риском развития некроза головки бедренной кости из-за нарушения ее кровоснабжения, особенно важно выполнить операцию в кратчайшие сроки. В данном случае операция (остеосинтез компрессирующими каннюлированными винтами) выполнена через 8 часов после получения травмы, что позволило добиться сращения перелома и избежать замены тазобедренного сустава на искусственный, если бы операция выполнялась спустя 2-3 суток после получения травмы.

Клинический случай №3

Перелом шейки бедра – распространённая тяжелая травма, которая встречается в пожилом возрасте. Она может стать причиной возникновения целого ряда опасных осложнений, обострения хронических заболеваний. Чрезвертельный перелом шейки бедра в пожилом возрасте иногда приводит к летальному исходу. Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей нарушает целостность наиболее хрупкой части бедренной кости. Причина повреждения – незначительная травма, возникшая на фоне остеопороза и других заболеваний, сопровождающихся снижением прочности костей.

Реабилитацию пациентов с помощью инновационных методик восстановительной терапии проводят специалисты Юсуповской больницы. Клиника реабилитации оснащена современными аппаратами. Реабилитологи индивидуально подходят к выбору комплекса упражнений лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур, применяют различные виды массажа. С помощью эффективных лекарственных препаратов, обладающих минимальным спектром побочных эффектов, уменьшают выраженность болевого синдрома, улучшают структуру костной ткани. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за людьми преклонного возраста с переломом шейки бедра.

Особенности перелома шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра – травма, которая возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Отличительной особенностью повреждения является отсутствие сращения, которое обусловлено недостаточным кровоснабжением шейки и головки бедра, и высокая вероятность развития различных осложнений, связанных с вынужденной неподвижностью пожилого пациента, нередко страдающего тяжелыми соматическими заболеваниями. Перелом шейки бедра страдают в 4 раза чаще мужчин, что обусловлено более высокой склонностью к развитию остеопороза в постменопаузе.

Скудность клинических проявлений, невыраженный болевой синдром обусловливают позднее обращение некоторых пациентов за медицинской помощью. Некоторые больные подозревают у себя артроз тазобедренного сустава, ушиб или остеохондроз с ущемлением нерва. Они безуспешно самостоятельно лечатся от перечисленных болезней. При отсутствии квалифицированной помощи отломки могут смещаться, что приводит к тяжёлым последствиям перелома шейки бедра в пожилом возрасте и ухудшает общее состояние пациента. В этом случае восстановление двигательной функции становится мало возможным.

Причины перелома шейки бедра у пожилых людей

В большинстве случаев перелом шейки бедра у лиц пожилого возраста происходит при падении на бок. Реже причиной травмы становится удар в область сустава. У пациентов, страдающих тяжёлым остеопорозом, для возникновения перелома бывает достаточно неловкого поворота в постели.

К предполагающим факторам, которые увеличивают вероятность повреждения шейки бедра, относятся:

• женский пол;
• возраст старше 55 лет;
• избыточная масса тела;
• остеопороз;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• гиперплазия простаты (аденома) у мужчин и менопауза у женщин.

Шансы получить перелом шейки бедра выше у людей, которые страдают хроническими заболеваниями, ограничивающими подвижность нижних конечностей и позвоночника:

• артрозом коленного сустава;
• артрозом голеностопного сустава;
• остеохондрозом;
• спондилоартрозом;
• грыжей диска;
• спондилолистезом.

Еще одним фактором риска являются заболевания, которые сопровождаются нарушением функции внутренних органов и желез внутренней секреции: цирроз печени, сахарный диабет, пиелонефрит и гломерулонефрит с развитием почечной недостаточности.

Симптомы перелома шейки бедра

Во время движений может быть слышен костный хруст. Перелом шейки бедра диагностируют с помощью рентгенографии тазобедренного сустава. Рентгенограммы позволяют установить уровень перелома, наличие и характер смещения. При необходимости дополнительно проводят компьютерную томографию тазобедренного сустава.

Лечение и профилактика переломов шейки бедра

У пожилых людей, как и у молодых пациентов, переломы шейки бедра часто не срастаются из-за плохого кровоснабжения центрального отломка. С возрастом перестаёт функционировать достаточно крупный сосуд, расположенный в связке между головкой бедра и шейкой вертлужной впадины. Такие переломы даже при адекватном консервативном лечении не срастаются. Единственным способом обеспечить полноценное сращение отломков при переломе шейки бедра в пожилом возрасте является операция.

При переломах шейки бедра применяют 3 вида оперативных вмешательств:

• остеосинтез шейки бедра винтами, пластиной, трехлопастным гвоздем и другими металлоконструкциями, которые применяются при лечении активных пациентов младше 65 лет;
• установка двухполюсного эндопротеза, используемого при переломах у активных пациентов в возрасте 65-75 лет;
• установка однополюсного цементного протеза, который применяется при лечении ограниченно активных пациентов старше 75 лет.

Вариант лечения травматологи выбирают индивидуально, исходя из состояния пациента. Если операция пациенту противопоказана, но он достаточно активен и сохранен, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. После формирования соединительнотканной мозоли снимают вытяжение и пациента отправляют на амбулаторное долечивание.

Многие пациенты, особенно старческого возраста, слишком слабы, чтобы перенести скелетное вытяжение. В подобных ситуациях им накладывают деротационный сапожок – лёгкую гипсовую лонгету с поперечной палкой, которая исключает вращательные движения нижней конечностью. Такая иммобилизация обеспечивает хорошие условия для образования соединительнотканной мозоли, облегчает уход и позволяет обеспечить достаточную активность пациента. После наложения сапожка пациента выписывают на амбулаторное лечение. Профилактика перелома шейки бедра в пожилом возрасте заключается в осторожном передвижении, предотвращении падения и ударов, диете, богатой кальцием и лечении остеопороза.

Уход за пожилыми людьми с переломом бедра

В Юсуповской больнице пациентов после перелома шейки бедра укладывают на функциональную кровать с противопролежневым матрасом. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход, целью которого является профилактика опасных осложнений: запоров, пролежней, пневмонии, тромбофлебита.

Профилактика пневмонии включает в себя:

• раннюю активизацию пациента;
• регулярное проветривание помещения;
• дыхательную гимнастику (пациентам предлагают надувать детские игрушки или резиновые шарики).

Для предотвращения запоров пациента кормят дробно, через каждые 2-3 часа, малыми порциями, не злоупотребляя жареными и жирными продуктами. В рацион включают достаточное количество жидкости, в том числе – овощные и фруктовые соки, кисломолочные продукты. При необходимости используют слабительные средства.

Для профилактики развития тромбофлебита проводят следующие мероприятия:

• эластическое бинтование нижних конечностей;
• мягкий массаж ног (поглаживание по нижним конечностям снизу вверх);
• следят, чтобы пациент регулярно совершал движения в голеностопных суставах;
• ногам периодически придают возвышенное положение.

Осуществляя профилактику осложнений, не забывают о предупреждении развития астенического синдрома, который возникает вследствие длительной неподвижности. Наилучшими профилактическими средствами в данном случае являются ранняя физическая активность и выполнение комплекса специальных упражнений.

Последствия перелома шейки бедра в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра – весьма опасная травма. При неправильном лечении могут возникнуть серьёзные осложнения, которые являются причиной инвалидности пациента. Наиболее тяжёлое последствие перелома шейки бедра – омертвение головки бедренной кости. Из-за неподвижного образа жизни появляются пролежни, возникает острый венозный застой и тромбоз глубоких сосудов. К частым осложнениям относится застойная пневмония, которую нелегко вылечить с помощью современной антибактериальной терапии.

Сроки выздоровления пациента во многом зависят от его позитивного настроя и правильного ухода. В среднем на реабилитацию уходит от шести месяцев до одного года. Для борьбы с полученной травмой психологи Юсуповской больницы работают над тем, чтобы привести пациента с переломом шейки бедра в нормальное эмоциональное состояние. Благодаря индивидуальной работе психотерапевта выясняются причины подавленного настроения и предпринимаются меры по их устранению.

Большую роль в скорейшем выздоровлении играет диетотерапия. Многие пациенты из-за депрессии отказываются от еды. Это негативным образом влияет на их физическое и психическое здоровье. Для возвращения аппетита повара Юсуповской больницы предлагают пациентам вкусное и питательное меню, которое насыщено витаминами и минералами. Все перечисленные методы способны существенным образом сократить сроки реабилитационного периода.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Решающую роль в выздоровлении пациента, независимо от того, какое проводится лечение – консервативное или оперативное, играет последующий реабилитационный период. Некоторые пациенты после операции на шейке бедра решают до полного восстановления своей двигательной активности оставаться дома. Они считают, что близкие обеспечат им хороший уход и внимательное отношение. Квалифицированную и своевременную медицинскую помощь смогут оказать только специалисты Юсуповской больницы.

Восстановительные программы, применяемые в клинике реабилитации, полностью соответствует европейским стандартам. Персонал обладает большим опытом в лечении обездвиженных больных. Юсуповская больница расположена в живописной экологической зоне, на её территории есть парк, куда вывозят на прогулку людей после перелома шейки бедра.

Пребывание в клинике реабилитации Юсуповской больницы – это не только приём лекарственных средств и выполнение комплекса упражнений лечебной гимнастики. Пациентам ежедневно проводят массаж и физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапию;
• лазеротерапию;
• УВЧ-терапию.

Рефлексотерапевты выполняют иглоукалывание.

Восстановительная программа в разные сроки реабилитации

Реабилитологи дифференцировано проводят лечебную гимнастику в зависимости от периода реабилитации. Первые несколько дней после травмы упражнения направлены на улучшение кровообращения, уменьшение отека, предотвращение образования тромбов. Пациентам рекомендуют шевелить пальцами стопы, выполнять небольшие по амплитуде движения в голеностопном суставе, если пациент не на вытяжении, статичное напряжение мышц бедра и голени.

Через 3-7 дней после травмы реабилитологи обучают пациентов упражнениям, которые направлены на повышение тонуса мышц, подготовку к следующему этапу занятий. Гимнастика выполняется с частотой 3 раза в день по 10 подходов. Каждое упражнение выполняется обеими ногами:

• поднимание прямой ноги над поверхностью кровати;
• сгибание нижней конечности в колене, при этом стопа скользит по кровати;
• отведение в сторону согнутой в колене ноги.

Пациент начинает вставать, держась за опору. Через 2-4 недели после перелома шейки бедра пациенты начинают передвигаться с ходунками. Инструктор-методист ЛФК выполняет с ними упражнения, направленные на развитие мышц, восстановление равновесия. Сохраняются все упражнения предыдущего периода.

Если пациент чувствует себя комфортно, комплекс гимнастических упражнений усложняют введением небольших утяжелителей или сопротивления (резиновых лент). Пациенты делают ягодичный мостик. Ходят сначала на ходунках, потом с тростью по 5-10 минут 3 раза в день. В этом периоде реабилитации специалисты Юсуповской больницы назначают занятия на велотренажёре, полуприседы у стены со специальным мячом за спиной.

По истечению одного месяца после перелома шейки бедра выполняют упражнения, направленные на сохранение и развитие мышечной силы нижних конечностей и всего организма:

Для того чтобы пройти эффективный курс реабилитации после перелома шейки бедра, звоните каждый день в любое время суток по телефону Юсуповской больницы.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С., Иванов Д.В., Шулятьев А.Ф.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С., Иванов Д.В., Шулятьев А.Ф.

The number of nonunions and other complications of osteosynthesis of femoral neck fractures remains at a high level, reaching 10-30% of the total number of surgical interventions. Reducing the number of complications, primarily nonunions of bone fragments, is an urgent problem that encourages research on the subject. The purpose of this paper is a critical analysis of the scientific reasons of nonunions and clinical experience of the use of different methods of osteosynthesis as the basis for the creation of biomechanical models needed to improve methods of surgical treatment of hip fractures. This review considers publications of the past half-century (1965-2015 years). In most works of this period, osteosynthesis with locking screws with diaphyseal patch plates and without them was studied. There are different views about the causes of nonunions. Among them, the most reasonable are: 1) lack of blood supply to the bone fragments at the ideal reposition; 2) unstable fixation of bone fragments arising as a result in overstress and resorption of the bone at the threads zones. In publications devoted to osteosynthesis methods, basically two kinds of surgical interventions were considered. According to the first method,"bone-implant" systemare loaded under physiological conditions. Second technique involves movement of the patient during healing period without bearing on the operated limb. The second method provides apparently best healing conditions.

DOI: 10.15593/RZhBiomeh/2016.2.06 УДК 531/534:[57+61]

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НЕСРАЩЕНИЙ И СПОСОБОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

А.Ю. Акулич1, Ю.В. Акулич2, А.С. Денисов3, Д.В. Иванов4, А.Ф. Шулятьев2

1 Клиника травматологии и ортопедии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, Россия, 614096, Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2, e-mail: [email protected]

2 Кафедра теоретической механики и биомеханики Пермского национального исследовательского политехнического университета, Россия, 614990, Пермь, Комсомольский проспект, 29, e-mail: shu [email protected]

3 Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, Россия, 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26, e-mail: [email protected]

4 Кафедра математической теории упругости и биомеханики Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского, Россия, Саратов, 410012, ул. Астраханская, 83, e-mail: [email protected]

Ключевые слова: перелом шейки бедра, остеосинтез, причины несращений, способы остеосинтеза.

Акулич Антон Юрьевич, к.м.н., травматолог клиники травматологии и ортопедии, Пермь

Акулич Юрий Владимирович, д.ф.-м.н., профессор кафедры теоретической механики и биомеханики,

Денисов Александр Сергеевич, д.м.н., завкафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Пермь

Иванов Дмитрий Валерьевич, к.ф.-м.н., доцент кафедры математической теории упругости и биомеханики, Саратов

Шулятьев Андрей Федорович, аспирант кафедры теоретической механики и биомеханики, Пермь

В России, как и во многих других цивилизованных странах, растет число людей зрелого, пожилого и старческого возраста. В связи с этим увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедра. Более того, свыше 20 % пострадавших с переломами шейки бедра - это люди молодого и среднего возраста [20, 21], которым вряд ли целесообразно эндопротезирование. Если переломы проксимального отдела бедра составляют до 70 % всех переломов бедра [6], то на долю переломов шейки бедра из них приходится 50-55 % [4].

В настоящее время на основании полувековой клинической практики считается, что при лечении описанных переломов наиболее важным фактором является стабильная фиксация отломков для обеспечения максимально быстрого заживления и активизации больного после операции [3, 8]. Стабильной считается фиксация, при которой отсутствует относительное смещение контактирующих поверхностей отломков. Вместе с тем число несращений и других осложнений остается довольно большим и практически не уменьшилось по сравнению с прошлыми десятилетиями [28]. Поэтому проблема снижения числа несращений является актуальной, что стимулирует продолжение исследований. Накопленные знания причин несращений и клинический опыт применения различных способов остеосинтеза являются базовой информацией при создании биомеханических моделей, необходимых для совершенствования методики хирургического лечения не только перелома шейки бедра, но и других внутрисуставных травм. Целью настоящего исследования являются представление и критический анализ данной информации.

Причины несращений отломков после остеосинтеза шейки бедра

Следует заметить, что анализу подвергались те случаи, когда в экстренном порядке удавалось достигнуть идеальной или близкой к ней репозиции отломков.

Количественное обоснование этого предположения было получено в начале XXI века. Так, клинический анализ 550 переломов шейки бедра больных в возрасте 15-50 лет, произошедших в США между 1976 и 2003 годами, показал, что переломы со смещением наблюдались существенно чаще (в 80 % случаев). Асептический некроз головки бедра в этих случаях развивался в четыре раза чаще, чем при травмах без смещения отломков [12]. Кроме того, авторы сделали важный вывод для клинической практики о допустимом времени откладывания операции.

Статистические исследования выборки из 170 травм со смещениями не установили корреляцию между числом несращений и временем задержки операции в интервале 12-48 часов. Спустя 48-72 часа после травмы асептический некроз запускается уже автоматически, несмотря на репозицию и фиксацию отломков.

7 МПа [5]) в костной ткани под витками резьбы, вызванное неконтролируемой величиной момента закручивания фиксатора. Клинические исследования результатов остеосинтеза с контролируемой величиной момента закручивания фиксатора подтвердили это предположение [1].

Способы остеосинтеза переломов шейки бедра

В данном разделе рассматриваются работы, показывающие преимущества того или иного способа фиксации отломков, обеспечивающего достаточную, с точки зрения биомеханики, стабильность фиксации перелома.

Для оценки способов фиксации авторами цитируемых работ применялись методы математического и численного моделирования, а также натурные испытания сочленений фиксаторами трупных и искусственных костей на универсальных испытательных машинах. Рассматривались различные длины резьбовых фиксаторов, осуществлялось сравнение их с имплантатами других типов, а также исследовались варианты и конфигурации установки фиксаторов в кость.

При выборе источников для обзора предпочтение отдавалось статьям, опубликованным в последнее десятилетие в зарубежных и отечественных высокорейтинговых изданиях. Поиск статей осуществлялся также в электронных библиотеках eLIBRARY, Medline и др.

Несмотря на то что проксимальные блокирующие пластинки показывают более высокие результаты по стабильности фиксации, они являются статическими имплантатами и не позволяют создавать необходимую компрессию на стыке отломков [13]. Этого недостатка лишены резьбовые фиксаторы, создающие необходимую компрессию отломков путем упругого деформирования костной ткани при закручивании. В связи с этим далее анализируются способы внутренней фиксации резьбовыми фиксаторами.

Рис. 2. Схемы традиционного (а) и нового (б) способов установки фиксаторов

Авторы сделали вывод, что установка двух резьбовых фиксаторов на одном уровне, как в горизонтальной схеме, приводит к потере стабильности фиксации.

Оакву с соавт. [22] показал, что треугольная конфигурация с одним нижним фиксатором считается более надежной, чем конфигурация с одним верхним фиксатором.

ЕШрроу [13] предложил новый способ установки трех фиксаторов (рис. 2).

Идея здесь заключается в том, что нижний фиксатор предлагается устанавливать под большим углом и непараллельно другим фиксаторам и оси головки бедра. При таком способе нижний фиксатор устанавливается в месте, где кортикальный слой

Рис. 3. Нагрузки на нижний фиксатор в традиционной (а) и новой (б) схемах

кости является более толстым, а фиксатор работает как балка, подкрепленная двумя шарнирами (рис. 3, б). При традиционном способе установки нижний фиксатор работает как балка, подкрепленная по всей длине упругим слоем (рис. 3, а). Клинические результаты показали превосходство нового способа установки нижнего фиксатора как более жесткого по сравнению с традиционным способом. Однако следует отметить, что непараллельность фиксаторов не позволяет мышцам сустава осуществлять при рефлекторном сокращении сжатие отломков, необходимое для стабильности фиксации.

В работе [24] приводятся результаты натурных и численных экспериментов трех систем фиксации переломов шейки бедра: треугольная конфигурация из стягивающих фиксаторов, проксимальная блокирующая пластина и динамический стержень с антиротационным винтом. Исследовались статические нагружения кости с установленными фиксаторами с учетом постоянных изотропных и однородных механических характеристик костной ткани. Три фиксатора показали себя хуже двух других рассмотренных имплантатов: были отмечены наименьшая стабильность фиксации, а также большие перемещения головки бедра. Эти данные подтверждаются как натурными, так и численными экспериментами. Результаты и выводы работы [24] кажутся очевидными, так как в этом случае система, состоящая из трех сжимающих фиксаторов, является заведомо менее жесткой по сравнению с двумя другими рассмотренными системами. На самом деле две другие системы имеют не только жесткую и прочную пластину, но и как минимум четыре винта.

Несмотря на то что проксимальные блокируемые пластины показывают более высокие результаты по стабильности фиксации, они являются статическими имплантатами и не позволяют создавать необходимую компрессию на стыке отломков [22]. Этого недостатка лишены резьбовые фиксаторы.

Численное конечно-элементное моделирование остеосинтеза перелома шейки бедра различными конфигурациями стягивающих фиксаторов проведено Оок с соавт. [15]. Сравнивались треугольные конфигурации, вертикальное расположение двух и трех фиксаторов, а также четырехугольная конфигурация (рис. 4).

Рис. 4. Конфигурации стягивающих винтов, исследованные Оок и соавт. [15]

По нашему мнению, в первое время послеоперационного периода основным усилием, которое необходимо моделировать, является сжимающая нагрузка от фиксаторов. Более того, больному в первые недели после остеосинтеза запрещено опираться на поврежденную конечность, а вопрос дозирования нагрузки на оперированную конечность остается открытым [7].

прочными и стабильными оказались фиксаторы диаметром 7,3 мм. Результаты для фиксаторов диаметром 6,5 и 7,0 мм оказались схожими.

Клинические результаты говорят о том, что более трех фиксаторов использовать нецелесообразно ввиду высокой травматичности операции [15].

Важно отметить, что в тех цитируемых работах, в которых оценка способа фиксации осуществляется без указания нагрузок на конечность в период послеоперационного сращения (первые 4-6 месяцев), для создания выгодных условий для сращения используется ранняя нагрузка конечности весом тела в первые дни после операции. Этот подход имеет недостаток, связанный с повышенным риском нарушения стабильности контакта между отломками ввиду повышенной динамической нагрузки при ходьбе и случайных перегрузок больной конечности. При этом возможно периодическое изменение величины зазора между отломками, превышающее диаметр одной клетки (1 -3 мкм), которое вызывает необратимую резорбцию костной ткани контактирующих поверхностей [28] и, как следствие, несращение перелома [8].

Альтернативная методика лечения, используемая, например, в ряде клиник России, состоит в том, что в период сращения отломков больной перемещается на костылях, а больная конечность иммобилизируется с помощью бандажа. Очевидно, что риск нарушения стабильности контакта между отломками в этом случае минимален. Кроме того, проксимальный отдел бедра в этом положении больной конечности рефлекторно нагружается усилиями мышц сустава, действующими вдоль оси шейки. Поскольку оси фиксаторов располагаются также параллельно оси шейки бедра, то создается дополнительная компрессия отломков, способствующая стабильности фиксации.

1. Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С. Возможности аргументированного подхода к остеосинтезу шейки бедра резьбовыми фиксаторами с учетом механических и адаптационных свойств костной ткани // Гений ортопедии. - 2012. - № 2. - С. 22-26.

2. Акулич Ю.В., Акулич А.Ю., Денисов А.С. Индивидуальный остеосинтез шейки бедра резьбовыми фиксаторами // Российский журнал биомеханики. - 2010. - Т. 14, № 1. - С. 7-16.

3. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедра в системе медицинской реабилитации: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 32 с.

5. Джанг Д.-Й., Цуцуми С., Канг Й.-Б., Секель Р. Численное прогнозирование перемещения вертлужной чаши под действием высоких сжимающих напряжений на основе моделирования резорбции костной ткани // Российский журнал биомеханики. - 2005. - Т. 9, № 3. - С. 32-45.

6. Каплан А.В. Достижения и перспективы гериатрической травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 2. - С. 10-15.

7. Мельцер Р.И., Иванов Д.В., Лозовик И.П., Верховод А.Ю., Поченты Д.О. Послеоперационное ведение больных с неопорными переломами костей голени в условиях контролируемой осевой нагрузки // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. Серия: Естественные и технические науки. - 2013. - № 8 (137). - С. 37-39.

8. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу // М.: ЛёМа^тгш, 1996.

9. Суслов Е.Н. Возрастные особенности микроциркуляции // Ультраструктура микроциркуляторных путей в патологии. - Львов, 1974. - С. 5-11.

11. Alves T., Neal J.W., Weinhold P.S., Dahners L.E. Biomechanical comparison of 3 possible fixation strategies to resist femoral neck shortening after fracture // Orthopedics. - 2010. - Vol. 33, № 4. -P. 233- 237.

12. Damany D.S., Parker M.J., Chojnowski A. Complications after intracapsular hip fractures in young adults. Meta-analysis of 18 published studies involving 564 fractures // Injury. - 2005. - Vol. 36. - P. 131-141.

13. FilipovO. Biomechanics of the fractured femoral neck. The new BDSF-method of positioning the implant as a simple beam with an overhanging end // Injury and Skeletal Biomechanics / Ed. T. Goswami. - Rijeka: InTech, 2012. DOI: 10.5772/47839.

14. Gefen A. Optimizing the biomechanical compatibility of orthopedic screws for bone fracture fixation // Med. Eng. Phys. - 2002. - Vol. 24, № 5. - P. 337-347.

15. Gok K.,Inal S. Biomechanical comparison using finite element analysis of different screw configurations in the fixation of femoral neck fractures // Mech. Sci. - 2015. - Vol. 6. - P. 173-179.

16. Ishak M.F., Kadir M.R.A., Rahman S.Ab. The effect of cannulated hip screw size in the treatment of femoral neck fracture // JournalTeknologi. - 2015. - Vol. 77, № 7. - P. 13-17.

17. KrompecherS. Local tissue metabolism and the quality of the callux // Calluxformation. - Budapest, 1967. -P. 275-300.

18. Kuzyk P.R.T., Schemitsch E.H. Intracapsular femoral neck fracture: how does delay in surgery affect complication rate? // Wright J.G. Evidence-based orthopedics: the best answers to clinical questions Philadelphia: Saunders Co., 2009. - P. 396-400.

19. Lichtblau S., Gallina J., Nasser P., Munyoki M., Jepsen K. A biomechanical comparison of two patterns of screw insertion // Bull. NYU Hosp. Jt Dis. - 2008. - Vol. 66, № 4. - P. 269-271.

20. Liporace F., Gaines R., Collinge C., Haidukewych G.J. Results of internal fixation of pauwels type-3 vertical femoral neck fractures // Journal of Bone & Joint Surgery. - 2008. - Vol. 90. - P. 1654-1659.

21. Ly T.V., Swiontkowski M.F. Treatment of femoral neck fractures in young adults // Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. - 2008. - Vol. 90. - P. 2254-2266.

22. Oakey J.W., Stover M.D., Summers H.D., Sartori M., Havey R.M., Patwardhan A.G. Does screw configuration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation? // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2006. - Vol. 443. - P. 302-306.

23. Perren S.M., Ganz R., Rüter A. Oberflächliche Knochenresorption um Implantate // Med.-Orthop. Tech. -1975. - Vol. 95. - P. 6-10.

24. Samsami S., Saberi S., Sadighi S., Rouhi G. Comparison of three fixation methods for femoral neck fracture in young adults: Experimental and numerical investigations // Journal of Medical and Biological Engineering. - 2015. - Vol. 35, № 5. - P. 566-579.

25. Selvan V.T., Oakley M.J., Rangan A., Al-Lami M.K. Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures: a biomechanical study // Injury. - 2004. - Vol. 35, № 2. -P. 136-141.

26. Trueta J. Bloodsupply and the rate healing of tibial fractures // Clin. Orthop. - 1974. - Vol. 105. -P. 11-26.

27. Urist M.R., Lange R.J., Finerman G.A. Bone cell differentiation and growth factors // Science. - 1983. -Vol. 220. - P. 420-429.

28. Wu C.C. Using biomechanics to improve the surgical technique for internal fixation of intracapsular femoral neck fractures // Chang. Gung.Med. J. - 2010. - Vol. 33, № 3. - P. 241-251.

ANALYSIS OF MAIN REASONS OF NONUNIONS AND METHODS OF OSTEOSYNTHESIS OF THE FEMORAL NECK FRACTURES

A.Yu. Akulich, Yu.V. Akulich, A.S. Denisov (Perm, Russia), D.V. Ivanov (Saratov, Russia), A.F. Shulyatev (Perm, Russia)

The number of nonunions and other complications of osteosynthesis of femoral neck fractures remains at a high level, reaching 10-30% of the total number of surgical interventions. Reducing the number of complications, primarily nonunions of bone fragments, is an urgent problem that encourages research on the subject. The purpose of this paper is a critical analysis of the scientific reasons of nonunions and clinical experience of the use of different methods of osteosynthesis as the basis for the creation of biomechanical models

needed to improve methods of surgical treatment of hip fractures. This review considers publications of the past half-century (1965-2015 years). In most works of this period, osteosynthesis with locking screws with diaphyseal patch plates and without them was studied. There are different views about the causes of nonunions. Among them, the most reasonable are: 1) lack of blood supply to the bone fragments at the ideal reposition; 2) unstable fixation of bone fragments arising as a result in overstress and resorption of the bone at the threads zones. In publications devoted to osteosynthesis methods, basically two kinds of surgical interventions were considered. According to the first method,"bone-implant" systemare loaded under physiological conditions. Second technique involves movement of the patient during healing period without bearing on the operated limb. The second method provides apparently best healing conditions.

Key words: femoral neck fracture, osteosynthesis, reasons of nonunions, methods of osteosynthesis.