Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по н и пирогову

ТЕМА: “Ампутации и экзартикуляции конечностей. Принципы пункций, артротомий, резекций суставов, артропластики и артродеза. Операции на костях. Принципы экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза”.

Актуальность темы: Знание принципов и техники вмешательств на костях и суставах конечностей является основой для успешного проведения оперативных вмешательств.

Продолжительность занятия:2 академических часа.

Цель общая: Изучить технику и принципы оперативных вмешательств на костях и суставах конечностей.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Уметь топографо-анатомически обосновывать доступы при оперативных вмешательствах на костях и суставах конечности.

2. Знать показания к ампутации и экзартикуляции на разных уровнях.

3. Знать принципы и технику пункций суставов.

4. Знать принципы и технику артротомий и резекций суставов.

5. Знать принципы и технику артродеза, артропластики, эстра- и интрамедуллярного остеосинтеза.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты конечностей

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	-	Учебная комната

Содержание темы.

Клиническая ситуация

В травматологическое отделение поступила больная 74 лет с переломом хирургической шейки плечевой кости. Немедленно были проведены все необходимые мероприятия. После периода реабилитации больная не может поднять руку до горизонтального положения.

1. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. В чём оно заключается?

2. Какими осложнениями могут сопровождаться переломы хирургической шейки плечевой кости?

1. В результате перелома у больной возникло повреждение n.axillaris. Поэтому функция сустава полностью не восстановилась.

N.axillaris располагается в поддельтовидном клетчаточном пространстве в составе сосудисто-нервного пучка дельтовидной области, куда он проникает из подмышечной ямки вместе с a. et v.circumflexae humeri posterior через четырёхстороннее отверстие, ограниченное с латеральной стороны хирургической шейкой плечевой кости.

2. Перелом хирургической шейки плечевой кости может сопровождаться следующими осложнениями, как:

а) кровотечение из a. et v.circumflexae humeri posterior;

б) сдавление ветвей плечевого сплетения и подмышечных сосудов;

в) повреждение n.axillaris.

Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Хирург при выполнении такой операции должен иметь в виду не только спасение жизни, но и применять такой метод, который создал бы условия для возможно полного восстановления функции конечности.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т.е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

В зависимости от срока и показаний к производству ампутаций различают:

3) и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям. В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характером самого повреждения.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

Выбор уровня ампутации зависит, прежде всего, от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения современной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна к оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

Овальный, или эллипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают:

3) трехмоментный способ;

4) гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне.

В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод применяют в случае, когда ампутация должна быть произведена самым простым и быстрым способом, например, при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым – на уровне оттянутой кожи – мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра).

Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

Обработка кожи.

Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1/2 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока – на 12-14-й день.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний – лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например, на задней поверхности бедра.

Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбора. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для укрытия ими опила костей.

При первичной ампутации лоскуты можно брать не только с передней и задней, но и с любой поверхности, используя неповрежденную кожу; это дает возможность сохранить длину культи. Наконец, при отсутствии на данном уровне сохранившейся кожи надо прибегнуть к первичной или поздней пластике.

Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы:

1) кожно-фасциально-мышечный способ – сшивание над опилом кости кожи и мышц;

2) кожно-фасциальный, или фасциопластический, метод – укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи;

3) остеопластический – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Из всех типов ампутаций фасциопластический метод в настоящее время признан наиболее совершенным. При нем сохраняются единственные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией, не срастаясь с ней и сохраняя свою подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой и ровной поверхностью.

Обработка мышц.

Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т.е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону.

Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями.

Обработка кости, надкостницы.

При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно оси конечности.

Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов – острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы.

Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки:

2) субпериостальный и др.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некрозов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов

Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т.к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры.

Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т.к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаивании с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5-8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25-1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, т.к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния.

Обезболивание

Ампутации, как правило, должны производиться под наркозом, но в некоторых случаях (например, у пожилых людей с глубоким нарушением сердечно-сосудистой деятельности) допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутации в условиях травмы применять нельзя.

Наложение жгута

Перед ампутацией, как правило, накладывают кровоостанавливающий жгут Эсмарха. Техника наложения жгута состоит в следующем. Конечность поднимают кверху, чтобы по возможности произвести ее обескровливание. Место наложения жгута на конечность обворачивают полотенцем, наблюдая за тем, чтобы на нем не было складок: полотенце должно защищать кожу от повреждений, ущемлений между витками жгута. Жгут следует накладывать ближе к корню конечности и дальше от места операции; особо важное значение это имеет при манипуляциях на верхней конечности, т.к. на середине протяжения плеча наложенный жгут может сдавить лучевой нерв, который здесь лежит непосредственно на кости, и вызвать его парез. Жгут перед наложением должен быть сильно растянут и в таком виде обведен вокруг конечности. Достаточно обвести жгут 2 раза и затем сделать простой узел, чтобы в нужный момент в ходе операции (после перевязки главных сосудов) легким потягиванием распустить его.

Преимущество перед кровоостанавливающим жгутом имеет эластический (резиновый) бинт Эсмарха, который значительно меньше травмирует ткани; поэтому при ампутациях и других операциях, требующих обескровливания, рекомендуют пользоваться не жгутом, а эластическим бинтом.

Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 1348 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

Обработка кожи.

Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1/2 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока – на 12-14-й день.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний – лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например, на задней поверхности бедра.

Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбора. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для укрытия ими опила костей.

При первичной ампутации лоскуты можно брать не только с передней и задней, но и с любой поверхности, используя неповрежденную кожу; это дает возможность сохранить длину культи. Наконец, при отсутствии на данном уровне сохранившейся кожи надо прибегнуть к первичной или поздней пластике.

Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы:

кожно-фасциально-мышечный способ – сшивание над опилом кости кожи и мышц;

кожно-фасциальный, или фасциопластический, метод – укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи;

остеопластический – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Из всех типов ампутаций фасциопластический метод в настоящее время признан наиболее совершенным. При нем сохраняются единственные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией, не срастаясь с ней и сохраняя свою подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой и ровной поверхностью.

Обработка мышц.

Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т.е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону.

Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями.

Обработка кости, надкостницы.

При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно оси конечности.

Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов – острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы.

Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки:

субпериостальный и др.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некрозов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов

Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т.к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры.

Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т.к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаивании с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5-8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25-1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, т.к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния.

Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократившейкожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва.

Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

33.Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование тех­ники выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарии.

Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине – 2\3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута – 1\3 диаметра или половина длины переднего лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы. Производят распил голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30о; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см у взрослых и 2-3 см – у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгут – на фасцию, шелк – на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

34.Костно-пластическая ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатоми­ческая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шимановекий, И.Сабанев и др.).

Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе, двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки, дельтовидную связку (осторожно: задняя большеберцовая артерия. ). Вскрывают сустав, рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди. Освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой тоже – наискось: больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь, фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол :-) ). Культю послойно зашивают: кетгут – на апоневроз, шелк – на кожу.

Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно, когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому- спиливают хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву – бугристость большеберцовой кости; по Биру к костям голени – пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

• кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
• тендопластический: сухожильно-пластический;
• костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
• периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
• миопластический с мышцами-антагонистами.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

1. определить уровень ампутации;
2. рассчитать параметры мягких тканей, обрисовать в виде эллипса проекционные линии разреза кожи;
3. I момент операции — рассечение кожи и подкожной клетчатки по намеченным линиям;
4. II момент операции — рассечь поверхностные мышечные пучки, оттянуть вверх;

Метод циркулярных ампутаций отличается быстротой и технической простотой выполнения. Возможные недостатки – образование грубого рубца на месте прилегания культи к протезу, необходимость иссечения на более высоком уровне.

Для реампутации нижней трети бедра чаще применяют костно-пластический метод Гритти-Шимановского-Альбрехта для исправления порочной культи. Данным способом надколенник подворачивают, формируя костную опорную поверхность для более функционального протезирования.

Возможные осложнения при удалении бедра

Распространенным осложнением хирургического удаления бедра является инфицирование раневой поверхности, вследствие чего образуются нагноения. Послеоперационное развитие инфекционного процесса зачастую становится причиной для повторной ампутации пораженных тканей.

Характерными признаками развития осложнений являются:

• хруст кожных покровов около раны при их прощупывании;
• обильная отечность тканей культи;
• болевой синдром;
• симптомы воспалительного процесса.

Состояние пациентов после операции нормализуют медикаментозным компенсированием симптомов осложнения. Наличие инфекции служит показанием для санации раны.

Уход за культей в послеоперационный период

Степень риска развития осложнений после проведения операции зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача и правильного ухода за культей. Реабилитационные мероприятия включают разрабатывание прооперированной конечности для предотвращения образования контрактур. Пациент занимается разминкой ноги уже на третий день после удаления бедра, постепенно увеличивая продолжительность занятий.

После снятия швов и наложения повязки начинаются более интенсивные тренировки с упражнениями, направленными на повышение мышечного тонуса, улучшение трофики тканей. Это позволяет подготовить прооперированную конечность к ношению протеза. Примерно через месяц после выполнения восстановительного курса пациенты начинают передвигаться с протезом.