Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи
Длина бедренного канала около 1—2 см. Передней стенкой его является поверхностный листок f. latae, в частности cornu superius, задней — глубокий листок фасции, покрывающей гребешковую мышцу, наружной — бедренная вена. В норме бедренный канал выполнен рыхлой клетчаткой. Наружным отверстием канала является foramen ovale, закрытое тонкой перегородкой f. cribrosa ext. Через нее проходит большая подкожная вена.
При операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, рассекая ущемляющее внутреннее кольцо, необходимо помнить, что снаружи проходит бедренная вена, спереди — пупартова связка и проходящая позади нее нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inf.). Поэтому рассекать можно только внутреннюю часть кольца. Здесь же необходимо помнить особенности топографии запирательной артерии, которая обычно отходит от подчревной, но в 28,5% случаев (по В. Н. Шевкуненко) может отходить от нижней надчревной артерии.
Бедренная грыжа отличается от паховой тем, что располагается под пупартовой связкой. При дифференциальной диагностике нужно иметь также в виду лимфаденит, натечный абсцесс, доброкачественную опухоль или метастаз злокачественной опухоли и значительно реже — расширенный венозный узел (аневризма бедренной вены).
Виды бедренных грыж:
1 - типичная бедренная грыжа;
2 - надсосудистая бедренная грыжа;
3 - латеральная бедренная грыжа;
4 - грыжа лакунарной связки;
5 - позадисосудистая бедренная грыжа
Грыжевой мешок по выходе из бедренного канала, как правило, располагается на гребешковой мышце. В редких случаях он может находиться кнаружи от подвздошно-гребешковой связки в lacuna musculorum, в сосудистом влагалище, кнаружи от бедренных сосудов, под фасцией гребешковой мышцы и, наконец, в толще этой мышцы.
Операция производится под местным обезболиванием. Раствором новокаина инфильтрируется кожа и подкожная клетчатка. Более глубокие слои (мышцы) анестезируются посЛе разреза кожи с тем, чтобы избежать повреждения иглой вены. В зависимости от доступа к грыжевому мешку применяется бедренный или паховый способ операции. Большинство хирургов пользуется первым. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см производят над грыжевым выпячиванием или вертикально либо параллельно и ниже пупартовой связки.
В дальнейшем разъединять ткани следует тупым путем, чтобы не повредить большую подкожную и бедренную вены. Здесь всегда встречается значительное количество жировой клетчатки, .что затрудняет операцию. После вскрытия грыжевого мешка фиксируется ущемленный орган и кнутри на глаз рассекается ущемляющее кольцо. После вправления внутренностей в брюшную полость грыжевой мешок выделяется до шейки, перевязывается и отсекается. Культя его должна ускользнуть под пупартову связку. Закрыть грыжевые ворота можно тремя способами: 1) подшиванием пупартовой связки к надкостнице горизонтальной ветви лонной кости, 2) подшиванием гребешковой мышцы к пупартовой связке (способ Бассини) и 3) при помощи аутопластики.
Предпочтение следует отдавать подшиванию пупартовой связки к надкостнице лонной кости. При этом необходимо следить за тем, чтобы не наступило сдавление бедренной вены. Способ Бассини в последние годы в нашей клинике применяется редко, поскольку он дает большой процент рецидивов. При аутопластике предусматривается закрытие грыжевых ворот с помощью лоскута из широкой фасции бедра. Этот способ не нашел широкого применения. Его не следует применять при ущемленных грыжах в случаях, где возможно нагноение раны.
При паховом способе (операция Руджи) разрез кожи производят выше и параллельно пупартовой связке. Кожу отсепаровывают книзу до грыжевого мешка, который вскрывают. После вправления в брюшную полость содержимого мешок выделяют. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Семенной канатик или круглая связка оттягивается к средней линии. Рассекается поперечная фасция, и грыжевой мешок вывихивается в паховую область. Мешок прошивается, перевязывается у шейки и отсекается. Пупартова связка подшивается к надкостнице лонной кости. Восстанавливается передняя стенка пахового канала. Накладываются швы на кожу.
При операции возможны осложнения: 1) ранение большой подкожной и бедренной вен; 2) повреждение внутренностей при вскрытии грыжевого мешка; 3) ранение мочевого пузыря; 4) повреждение запирательной артерии при рассечении ущемляющего кольца.
Паховая грыжа
Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.
Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.
При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.
У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.
Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.
Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.
Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.
При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
- необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
- некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
- флегмоне грыжевого мешка;
- разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.
Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.
Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.
Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а - первый этап; б - второй этап.
Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.
Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.
Бедренная грыжа
Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.
Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.
Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.
Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.
Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
д) паховый лимфаденит
217. Укажите признаки нежизнеспособности тонкой кишки при ущемленной паховой грыже:
1) гиперемия стенки кишки
2) мутный выпот с неприятным запахом в грыжевом мешке
3) сегмент кишки между странгуляционными бороздами черного цвета с фибрином
4) пульсация сосудов брыжейки ущемленной кишки сохранена
5) после введения в брыжейку раствора новокаина пульсации сосудов не наблюдается
Выберите правильную комбинацию ответов:
В) 2, 3, 5
218. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный выпот.
а) типичное грыжесечние с пластикой пахового канала
б) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок, без пластики грыжевых ворот
в) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки
Г) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости
д) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости.
219. В каком случае абсолютно показана операция:
а) неосложненная грыжа;
Б) ущемленная грыжа;
в) скользящая грыжа;
г) невправимая грыжа;
д) комбинированная грыжа.
220. Ранними признаками ущемленной грыжи является все, кроме:
б) внезапной невправимости грыжи;
в) болезненности и напряжения грыжевого мешка;
г) острого начала заболевания;
Д) высокой температуры.
221. Критерием скользящей грыжи является:
а) участие в образовании грыжевого мешка экстраперитонеально расположенного органа;
б) отсутствие грыжевого содержимого;
в) участие в грыжевом мешке интраперитонеально расположенного органа;
г) наличие грыжевого содержимого;
Д) участие в грыжевом мешке мезоперитонеально расположенного органа.
222. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция?
1) из-за резкой болевой реакции;
2) из-за возможных рецидивов ущемления;
3) из-за возможного нарушения кровоснабжения органа;
4) из-за возможного шока;
5) из-за возможного возникновения острой кишечной непроходимости.
Выберите правильную комбинацию ответов:
Г) 3, 5
223. Что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
а) наличие грыжевого выпячивания;
Б) появления признаков перитонита;
в) повышение температуры;
г) дизурические явления;
224. Слабость какой стенки пахового канала характерна для косой паховой грыжи?
В) передней
225. У бедренной грыжи грыжевыми воротами являются:
а) медиальная паховая ямка;
б) латеральная паховая ямка;
в) треугольник ПТИ;
Г) сосудистая лакуна медиальнее бедренной вены;
д) надпузырная ямка.
226. Какое первоочередное мероприятие проводится при многочасовой давности ущемления паховой грыжи:
б) попытка вправления грыжи;
В) срочная операция;
г) введение спазмолитиков и анальгетиков для облегчения вправления грыжи.
227. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи:
Б) задней;
228. У больного острый инфаркт миокарда и ущемленная грыжа. Ваша тактика:
а) наблюдение, холод на живот;
б) произвести вправление грыжи;
в) наложить бандаж;
г) ввести внутривенно спазмолитики;
Д) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией.
229. К какому виду острой кишечной непроходимости относится ретроградное ущемление тонкой кишки?
Г) странгуляционной
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
230. Одним из наиболее информативных специальных методов диагностики при разрыве печени является:
3. обзорный рентгенснимок живота;
Лапароскопия;
5. пассаж бария по кишечнику.
Печени;
3. поджелудочной железы;
232. При закрытой травме брюшной полости с разрывом мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования является:
1. обзорная рентгенография брюшной полости;
Контрастная цистография;
5. общий анализ мочи.
233. Ультразвуковое исследование как скрининговый метод важен для распознавания:
Отсутствие кашлевого толчка. В момент ущемления полость грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления в момент кашля в этой ситуации не передается в полость грыжевого мешка.
При ущемлении кишечника (исключение составляет грыжа Рихтера) развиваются явления кишечной непроходимости с присущей ей клиникой.
При ущемлении тонкой кишки развиваются ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, отсутствует выраженный метеоризм.
При ущемлении толстой кишки болевой синдром и рвота менее выражены, имеют место выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Могут быть положительны симптомы Обуховской больницы (атония сфинктера и расширение ампулы прямой кишки), Цеге-Мантейфеля (малая вместимость дистальных отделов толстой кишки).
При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные позывы к стулу). Частичное ущемление в скользящей грыже мочевого пузыря сопровождается явлениями дизурии.
При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это характеризуется отеком и гиперемией кожных покровов и повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение различных сроков.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного звука.
Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости.
При обзорном рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую очередь с невправимой грыжей. Невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.
Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже. В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.
Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного. Под ложным ущемлением понимается скопление воспалительного экссудата в грыже при острых заболеваниях органов брюшной полости и характеризующиеся болезненностью и невправимостью грыжи.
Кроме этого ущемления грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухолей метастазов злокачественных опухолей.
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка насильственного вправления ущемленной грыжи недопустима!
Насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению.
Различают следующие формы мнимого вправления.
1. Перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
2. Отделение грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом.
3. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины.
Ряд авторов в виде исключения допускают возможность вправления грыжи в ситуациях, когда больной категорически отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, а с момента ущемления прошло не более 2 часов.
В этом случае перед вправлением производят следующие манипуляции в строго указанной последовательности:
1)введение п/к S. Atropini 0,1% - 1,0; S. Promedoli 2% - 1,0;
2)опорожнение мочевого пузыря;
3)эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
4)очистительная клизма теплой водой;
5)горячая ванна;
6)приподнимание таза.
Если указанные меры не дают эффекта, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.
Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении болей в животе, присоединении симптомов перитонита показана срочная срединная лапаротомия. Грыжесечение в этом случае не производят.
4. При нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонеальных симптомов показана герниотомия в плановом порядке.
В случае, если вправление органа произошло на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка, необходимо после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть ущемленный орган. Если это не удается, показана срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.
Оперативное лечение ущемленной паховой грыжи
Ущемленные бедренные грыжи
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемляются в 15-30% случаев. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластичного, при больших грыжах. Ущемление развивается по типу калового.
Клиническая картина достаточно типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных.
Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Рассечение ущемляющего кольца производится либо в горизонтальном, либо в вертикальном направлении, соответственно способу.
При некрозе кишки резекцию ее производят из этого же доступа.
При флегмоне грыжевого мешка используют способ Грекова, суть которого в следующем: производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Отступя 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, дифференцируют ущемленный орган, резецируют его в необходимых пределах и удаляют грыжу целиком. Сальник резецируют в пределах неизмененных тканей, тонкую кишку по общепринятым правилам. При ущемлении и некрозе поперечно-ободочной кишки, ее резецируют и формируют либо 2-ствольный анус, либо две концевые трансверзостомы. Формировать первичный трансверзотрансверзоанастомоз не рекомендуется, т.к. в условиях непроходимости очень велик риск несостоятельности анастомоза.
Ущемленные эпигастральные грыжи
Частота ущемлений эпигастральных грыж достигает 30%. Клиническая картина такая же, как при ущемленных пупочных грыжах. Чаще ущемляется сальник, могут ущемляться и другие органы: поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, стенка желудка.
Оперативное лечение каких-либо особенностей не представляет. Используются способы Мейо, Сапежко, Напалкова, Мартынова.
Ущемленные послеоперационные грыжи
Осложняются 20-30% послеоперационных грыж. В структуре ущемленных грыж они составляют 3-10%. Клиническая картина зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости.
Для ущемления грыж с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало, выраженный болевой синдром, быстрое развитие симптомов кишечной непроходимости. Ущемление носит эластический характер.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими воротами протекает по типу калового ущемления.
Острое начало не характерно, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Тактика хирурга при грыжах малых и средних размеров особенностей не представляет, при обширных и гигантских грыжах в условиях непроходимости показана в предоперационном периоде более интенсивная корригирующая и дезонтоксикационная терапия.
При отсутствии перитонита целесообразно проведение мероприятий, направленных на ликвидацию ущемления (паранефральная блокада, спазмолитики, сифонные клизмы). Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Таким образом, лечебная тактика у больных с ущемленными обширными и гигантскими грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж следует выполнять под общим обезболиванием. Пластику грыжевых ворот при обширных и гигантских грыжах производят с использованием пластических материалов. Предпочтение следует отдавать из биологических материалов твердой мозговой оболочке, из небиологических – полипропиленовой сетке. При отсутствии трансплантатов и больших грыжевых воротах необходимо ограничиваться лишь рассечением ущемляющего кольца и устранением непроходимости.
Читайте также: