Врожденный вывих бедра схема хильгенрейнера

Дисплазию тазобедренного сустава необходимо рассматривать как самостоятельный врожденный порок, встречающийся в 16 случаев на 1000 новорожденных.

Дисплазия наблюдается чаще у девочек (7:1) и в подавляющем большинстве бывает односторонней.

Причины возникновения

О подтверждении нарушения первичной закладки свидетельствуют случаи сочетания дисплазии тазобедренного сустава с другими врожденными пороками.

Что до второй точки зрения, то ее сторонники считают причиной неблагоприятное влияние экзо- и эндогенных факторов на плод.

Подтверждением этого является изучение внешней среды на промышленно загрязненных территориях, где процент дисплазий значительно выше.

Итак, эти две теории дают основание для раскрытия этиологии врожденной дисплазии тазобедренного сустава.

Для дисплазии тазобедренного сустава типична гипоплазия вертлужной ямки: она мелкая, плоская, вытянутая по длине, с разной степенью увеличения скошенности свода (за 30°).

Как правило, при дисплазии тазобедренного сустава поздно появляются ядра окостенения головки бедренной кости и отставание ее развития.

Нарушена физиологическая торсия проксимального конца бедренной кости: возникает чрезмерный (более 10°) поворот (отклонение) головки и шейки бедренной кости кпереди – антеторсия или реже назад ретроверсия с увеличением шеечно-диафизарного угла.

При врожденных дисплазиях тазобедренного сустава всегда имеется дисплазия мышц, капсулы и связок.

Особенностью дисплазии, в отличие от подвывиха или вывиха бедра является то, что головка всегда центрирована в вертлужной ямке.

На современном этапе медицины врачи – акушеры, акушерки, патронажные сестры должны пройти соответствующую подготовку по диагностике врожденных пороков, особенно дисплазии, врожденного вывиха бедра, кривошеи и плоскостопия.

Симптомы

При проверке пассивных движений в тазобедренном суставе врач сгибает ножки в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, а затем медленно начинает их разводить и чувствует, что с одной стороны отвода становится ограниченным (при односторонней дисплазии) или отмечает ограничение отведения обоих бедер (при двусторонней дисплазии).

Таким образом, для дисплазии тазобедренных суставов характерны три симптома:

• наличие дополнительных складок на медиальной поверхности верхней трети бедра;
• асимметрия складок;
• ограничение отведения бедер.

Это не патогмоничные симптомы, не абсолютные, а относительные, указывающие на наличие нарушений в тазобедренном суставе, хотя бывают и у здоровых детей.

Рентгенологический контроль, который проводят после трехмесячного возраста, после появления ядер окостенения эпифиза головки бедренной кости, позволяет уточнить диагноз. Оценку полученных данных проводят по схеме Хильгенрейнера.

Для врожденной дисплазии характерны следующие рентгенологические симптомы: скошенность крыши вертлужной ямки, плоская, мелкая вертлужной ямка; позднее появление ядер окостенения эпифизов головки; головка центрированная без латеропозиции.

На рентгенограмме таза, тазобедренных суставов проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи (линия Капера).

Вторую линию – касательную – проводят с верхнего края крыши вертлужной ямки параллельно последней и соединяют с линией Келера. Образуется угол, который должен быть в норме не более 30°.

Далее по горизонтальной линии Келера от центра дна вертлужной ямки к внутреннему краю ядра окостенения откладывают отрезок d. В норме этот отрезок равен 1–1,5 см.

Увеличение длины отрезка указывает на наличие латеропозиции головки. Следующую линию проводят с верхней точки крыши в виде перпендикуляра к линии Келера и продолжают ее на бедро.

Этот перпендикуляр разделяет вертлужную ямку на 4 сектора. Ядро окостенения головки бедренной кости всегда должно быть в нижне-внутреннем секторе.

Кроме того, проводят перпендикуляр из линии Келера к ядру окостенения бедренной кости. Длина этого перпендикуляра в норме равен 1,5 см. Этот показатель указывает на отсутствие смещения головки вверх (проксимально).

Кроме того, на отсутствие внутрисуставного смещения проксимального конца бедренной кости указывает линия Шентона, которая проходит по внутреннему контуру шейки бедренной кости и плавно, без разрыва переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия.

Лечение

Кроме того, родители обучают проводить упражнения на отведение бедер перед пеленанием. После 3 месяцев жизни обязательно делают рентгенологический контроль, убеждаются в наличии дисплазии и надевают стремена Павлика.

Преимущество их в том, что они дают свободный доступ для гигиены ребенка, позволяют активные движения ножками при фиксированных тазобедренных и коленных суставах пол углом 90° с постепенным достижением полного отведения бедер.

В зависимости от степени дисплазии стремена Павлика одевают на 3–6 месяцев. Критерием снятия стремян является полное восстановление крыши вертлужной ямки, угол которой на схеме Хильгенрейнера должен быть не более 30°.

Во-первых, при отведении бедра под углом 90° головка центрирована и устранено постоянное давление на крышу вертлужной ямки, что позволяет элементам тазобедренного сустава правильно формироваться.

Во-вторых, постоянное раздражение капсулы сустава и функционирования мышц во время активных движений улучшает микроциркуляцию, что тоже положительно влияет на процесс доразвития вертлужной ямки.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 12.07.2019 2019-07-12

Статья просмотрена: 205 раз

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава. До сих пор эта патология является одной из наиболее сложных проблем ортопедии, более того, на фоне дисплазии часто формируется диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, в 60 % случаев ведущее к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инвалидности. В связи с этим на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. В данном обзоре были рассмотрены рентгенологический, ультразвуковой, метод компьютерной и магнитно-резонансной томографии с обсуждением достоинств и недостатков каждого.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренных суставов, лучевые методы диагностики, схема Хильгенрейнера.

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава, заключающееся в дисконгруэнтности суставных поверхностей (головка бедренной кости, вертлужная впадина), их неправильном взаимном расположении [1, с.2].

В связи со столь низкой точностью прогноза на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. Так, на первом месте по распространенности — рентгенологический метод. Он не позволяет оценить трехмерное строение сустава, но дает достаточно информации об изменении костных структур. У детей до 6 месяцев применение рентгенологического метода рекомендуется совместно с ультразвуковым методом диагностики, т к именно этот метод позволяет визуализировать большой объем хрящевой ткани, наблюдаемый у детей [1, с.54]. Помимо перечисленных, также используется методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но они применяются не так широко и не в целях первичной установки диагноза.

В данной работе мы рассмотрим перечисленные методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава, их достоинства и недостатки.

Рентгенологический метод

Помимо широкой диагностической ценности метода, стоит отметить, что выделенные 4 типа изучаемой патологии были установлены именно по рентгенологическим данным:

– первый тип, с преобладанием тазового компонента патологии: наличествуют диспластические изменения вертлужной впадины (впадина мелкая, неглубокая), а отклонения проксимального отдела бедра незначительны, или вообще отсутствуют;

– второй тип, с преобладанием бедренного компонента: деформация шейки бедра (антеторсия либо вальгусная деформация — см. рис 1–2); вертлужная впадина поражена незначительно, либо ее развитие нормальное;

– третий тип: выраженные отклонения и вертлужной впадины, и бедренного компонента сустава; при данном типе обе поверхности мгут быть сильно недоразвиты;

– четвертый тип: многоплоскостная деформация бедра.

Рис.1Нормальная торсия [3]

Рис.2 Антеторсия [3]

Как уже говорилось, хрящевая ткань в возрасте до 6 месяцев выполняет значительную часть сустава, в связи с чем медиальный отдел шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение, чем ожидается увидеть. В связи с этим, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне ее медиальной четверти (рис.3). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха — на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха [4].

Рентгеновский снимок делают в положении ребенка на спине при вытянутых и параллельно уложенных ножках.

Исследование сустава проводится в трех проекциях:

– задней: анализируется положение суставных поверхностей во фронтальной плоскости (смещения головки бедренной кости кверху и кнаружи);

– аксиальной и крестцово-вертлужной: оцениваются смещения кпереди/кзади, а также исследуется сустав на предмет патологического поворота бедренной кости вокруг вертикальной оси [5, с.14]

Проводится измерение нескольких показателей в соответствии со схемой Хильгенрейнера (рис.4) [5, с.15–17]:

1. величина ацетабулярного угла: это угол крыши вертлужной впадины, образованный в месте пересечения линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной к верхнему краю вертлужной впадины. В норме у детей до 3х месяцев его величина находится между 30 о -20 о (значение в 20 о достигается примерно к 1 году)
2. величина h: расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до наивысшей точки проксимального отдела бедра. В норме она симметрична с обеих сторон и примерно равна 9–12 мм. Свидетельством патологии является уменьшение этой величины
3. величина d: расстояние от дна вертлужной впадины до величины h. В норме она также одинакова справа и слева и составляет не более 15 мм.
4. Линия Шентона: дуга, соединяющая дистальный контур шейки бедра с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. При малейшем смещении дуга искривляется и прерывается, что особенно заметно при вывихе.

Рис. 4 Схема Хильгенрейнера.

Ультразвуковое исследование

В настоящее время Американская Академия хирургов-ортопедов (AAOS) ультразвуковой метод считает равным по ценности рентгенологическому. Более того, именно исходя из данных УЗ-исследований формируется понятие о положительной динамики лечения патологии [6, с.1].

Техника исследования [7, с. 2–4]:

Точки оссификации начинают виднеться в головке бедра между 2ым-8ым месяцем жизни, причем у мальчиков обычно позже. С началом оссификации возрастает содержание кальция в костях, однако его еще недостаточно для четкой визуализации рентгенологическим методом, поэтому есть мнение, что УЗ-исследование является первоочередным для детей до 1 года (4 месяца добавлено для случаев с задержкой процесса окостенения).

Исследование направлено на определение трех показателей:

– позиция головки бедренной кости на предмет абдукции/аддукции. Описывается позиция как нормальная/смещенная/неправильная;

– стабильность таза при движении;

– степень развития компонентов сустава: глубина впадины, конфигурация суставных поверхностей. Обращается внимание не на углы, как при рентгенологическом исследовании, а на общее взаиморасположение.

Что касается самой техники исследования, оно проводится в трех проекциях:

– поперечная нейтральная (Transverse neutral view): датчик направляется горизонтально в вертлужную впадину, при этом исследуется место сочленения бедренной кости с ней, визуализируется центр сустава. Если сустав деформирован, между его поверхностями будет эхо от мягких тканей, размеры и выраженность которого зависят от степени мальформации

– поперечная изогнутая (Transverse flexion view): нога отводится из нейтральной позиции на 90 о , датчик устанавливается в заднелатеральном положении над суставом, исследуется головка бедренной кости (в норме имеет конфигурацию буквы “U”, которая максимально выражена при максимальном отведении, а при полном приведении ноги конфигурация может меняться на “V”)

– коронарная изогнутая (Coronal flexion view): положение пациента то же, что и в предыдущей проекции, а датчик перемещается на 90 о , исследуется вся полость сустава, в том числе взаимное расположение его частей и точки окостенения

Магнитно-резонансная томография

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в настоящее время получает все большее распространение, однако, ввиду своей высокой стоимости, все еще не используется как рутинное исследование. Тем не менее, многие патологические состояния таза могут быть идентифицированы на ранней стадии именно посредством МРТ, т. к. сустав включает большой процент мягких тканей. В настоящее время МРТ активно используется для разрешения спорных случаев: диференциации синовита от септического артрита и остеомиелита, диагностики воспалительных заболеваний сустава, опухолей кости, а также ранней диагностики и контроля болезни Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) [8, с.8].

В случае ДТБС МРТ может использоваться в тяжелых случаях для уточнения информации перед хирургическим вмешательством, т. к. на МР-томограммах не только воспроизводятся все углы и прочие данные, что видны на рентгенограмме, но и визуализируется сустав в целом: рельеф поверхности головки бедренной кости, внутрисуставные взаимодействия, аномалии хрящевой ткани. Помимо этого, метод МРТ доказал свою непревзойденность в исследовании вертлужной впадины: дифференцировки разрывов губы от других видов повреждений, а также от вариантов нормы [8, с.9–10].

Пожалуй, единственная область заболеваний таза, где КТ является более эффективным, чем МРТ — это опухоли костной ткани, т. к. именно КТ позволяет судить в степени кальцификации и внутрикостных образованиях [8, с.10]. В остальном же, равно как и в случае ДТБС, КТ применяется мало, т. к. информативность метода не превышает ранее перечисленные, а лучевая нагрузка и стоимость намного больше, чем при рентгене и УЗИ. Однако, для справедливости, стоит сказать о данном методе и продемонстрировать его возможности. Например, КТ может быть использовано для точного измерения торсии и версии бедра. Нормальные значения торсии: у новорожденных — примерно 32 о , у взрослых 10 о -20 о ; нормальные величины версии: 5 о -25 о [8, с.11].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существует несколько эффективных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Каждый из них должен применяться с учетом особенностей пациента (возраст, тяжесть состояния, степень дисплазии), о чем уже говорилось выше. Такой подход обеспечит наиболее раннюю диагностику, что, в свою очередь, обеспечит максимально возможный положительный прогноз для каждого конкретного пациента.

Большую помощь в диагностике врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни оказывает схема Хильгенрейнера, линии Омбредана, Шентона.

В 1925 году H. Hilgenreiner определил расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до горизонтальной линии, соединяющей оба
Y-образных хряща (h), которое в норме равно 10 мм (рис. 24). Расстояние между медиальным выступом шейки бедра и седалищной костью (d) в норме составляет 5 мм. Угол, образованный горизонтальной линией, соединяющей оба
Y–образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины (угол вертлужной впадины и ацетабулярный индекс) в норме у детей первого года жизни равен 25 о .

Рис. 23. Схема Хильгенрейнера (описание в тексте).

Рис.24. Схема проведения линий Омбредана и Шентона.

Линия Омбредана – перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, соединяющую оба
Y-образных хряща (рис.23). Пересекая горизонтальную Y-линию, он делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедра определяется в нижнем внутреннем квадранте, при вывихе бедра – в наружном квадранте над горизонтальной Y-линией. До появления ядра окостенения головки бедра (в норме определяется в возрасте от 3 до 6 месяцев) за ориентир принимается медиальный выступ шейки бедра. В норме он помещается в нижнем внутреннем квадранте, в случае вывиха – в нижнем наружном.

Линия Шентона - в норме дугообразная линия, образованная нижним краем шейки бедра и верхним краем запирательного отверстия (рис.25). В случае подвывиха или вывиха шейка бедра смещается кверху, дугообразная линия прерывается.

Рис.25. Оси и углы таза.

Для дифференцирования таких нарушений анатомического соотношения сустава, как вывих, подвывих и децентрация головки бедренной кости, используется направленность механической оси шейки бедра. В норме продольная ось последней направлена на Y-образный хрящ или медиальную четверть крыши впадины. Направленность оси на медиальную половину крыши характерна для децентрации головки в пределах вертлужной впадины, направленность на латеральную половину свидетельствует о подвывихе бедра, а за пределы крыши – о полном вывихе. Числовым выражением изменения направленности оси шейки бедра служит угол децентрации, или эпифизарный угол (рис.3, угол а).

Оценку проксимального отдела бедренной кости проводят по форме головки, величине ее коэффициента, шеечно-диафизарному и эпидиафизарному углам. Головка бедренной кости нормального тазобедренного сустава имеет круглую форму, появляется в возрасте 3-6 месяцев, коэффициент головки (КГ) определяется отношением высоты головки к диаметру и в норме равен 1.

Взаиморасположение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости характеризовали следующие индексы стабильности: угол вертикального соответствия шейки – угол, заключенный между осью шейки и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСш, рис. 25, угол ж), угол вертикального соответствия эпифиза – угол, заключенный между осью эпифиза и нижним отрезком касательной ко входу в вертлужную впадину и открытый книзу (УВСэ, рис.25, угол з), угол Виберга – угол, образованный пересечением двух линий, идущих из центра головки бедра, одна из которых проходит через латеральную точку крыши впадины, другая – по направлению продольной оси тела человека (УВ, рис.25, угол и).

Рис. 26. Схема определения проекционных углов антеверсии шейки и эпифиза бедренной кости.

С целью получения изображения сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, выполняли рентгенографию в положении Лауенштейна. Для этого конечности сгибали в коленных и тазобедренных суставах, разводили их до соприкосновения боковых поверхностей бедер с поверхностью стола. На рентгенограмме, выполненной в положении Лауенштейна, вычисляли проекционный угол антеверсии шейки (АТш) – угол, образованный осью диафиза бедра и осью шейки бедренной кости (рис. 26, угол а), и антеверсии эпифиза (АТЭ) – угол, образованный осью диафиза бедренной кости и осью эпифиза (рис.26,
угол б).

Диагноз и клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Различают 3 стадии (формы) дисплазии тазобедренного сустава: предвывих, подвывих и вывих.

Подвывих – это уже морфологические изменения сустава, которые сопровождаются смещением головки бедра относительно вертлужной впадины вверх и в сторону. Она не выходит за пределы лимбуса, лишь оттесняя его вверх – контакт головки и впадины сохранен. Если лечение проведено правильно, то возможно формирование полноценного сустава, а возможно – и формирование неполноценного, вплоть до полного вывиха.

Врожденный вывих – это полное смещение головки бедра, самая тяжелая форма дисплазии сустава.

Таким образом, классификация степеней патологии тазобедренного сустава в этих случаях должна основываться на клинико-рентгенологических показателях.

1. Предвывих тазобедренного сустава — клинически и рентгенологически определяемое нарушение развития сустава без смещения бедра. Такое состояние чаще всего наблюдается у новорожденных. Выявляется, кроме того, на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

2. Подвывих головки бедра — смещение ее вследствие антеверсии и вальгуса в пределах суставной впадины: а) первичный, б) остаточный (после вправления головки бедра).

3. Врожденный вывих бедра: а) боковой или переднебоковой, б) надацетабулярный, в) подвздошный (высокий).

На дисплазию тазобедренного сустава указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (т.е. признаки предвывиха), или, тем более, признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине (т.е. признаки подвывиха или вывиха сустава). Клинически установленный диагноз должен быть подтвержден данными УЗ исследования, а в возрасте старше 3 месяцев – рентгенологическим исследованием.

Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач-ортопед при осмотре новорожденных в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорожденным из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза. Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-месячного возраста – рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врач-ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и динамического наблюдения ребенка.

Программа развития сустава определена генетически и начинается в период внутриутробного развития. Особенности генотипа и эмбриогенеза обязательно нужно учитывать. Такие факторы, как наличие дисплазии суставов у родителей, тазовое предлежание, крупный плод, деформация стоп, токсикоз беременности, в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врожденной патологии суставов. Риск врожденной патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врожденному вывиху бедра.

Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

1. асимметрия кожных складок;
2. укорочение бедра;
3. симптом соскальзывания Маркса-Ортолани и в модификации Барлоу;
4. ограничение отведения бедра.

Исследование ребенка имеет особенности в зависимости от его возраста и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц.

Прежде всего обращают внимание на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-месячного возраста. Кожные складки при врожденном вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой (см. рис. 17). Диагностическое значение имеют ягодичные(а), подколенные(б) и паховые(в) складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и сам по себе диагностического значения не имеет.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорожденных, встречается и у совершенно здоровых младенцев (см. рис. 18). Слева показано фото здорового младенца с асимметричными складками на бедре. Паховые складки симметричны.

Рис. 17

Рис. 18

Надежным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счет заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжелую форму дисплазии тазобедренного сустава – врожденный вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребенка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено на больной стороне располагается ниже. (см. рис. 19)

Рис. 19

Рис. 20

Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:

Английский врач Барлоу ( Barlow TG., 1962) комментировал и модифицировал тест Ортолани следующим образом:

1)Ребенка укладывают на спину, ногами к врачу. Бедра сгибают до прямого угла, и колени полностью согнуты. Средний палец каждой руки расположен над большим вертелом (рис. 21), большой палец каждой руки располагают с внутренней стороны бедра напротив малого вертела (рис. 22). Бедра помещают в положение среднего отведения и поочередно выдвигают вперед, оказывая давление средним пальцем руки, расположенным над большим вертелом, в то время как другая рука фиксирует противоположное бедро и таз. Если бедренная головка соскальзывает вперед относительно вертлюжной впадины, то ощущается смещение бедра. Если такого движения бедренной головки нет, то бедро сместить не удается. Этим заканчивают первую часть теста.

Рис. 21

Рис. 22

Далее, в сомнительных случаях, стабильность каждого сустава может быть проверена при фиксации таза большим пальцем, расположенным на лобке, и остальными пальцами, расположенными под крестцом (рис. 23).

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врожденного вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же требуется определенный практический навык выполнения этого теста, а главное, правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Следует иметь ввиду, что грубое исследование тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводит к повреждению зоны роста с последующей задержкой развития шейки бедра и деформацией головки (сoха vara), с исходом в ранний коксартроз.

Рис. 23

Рис. 24

Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов (см. рис. 24).

Если при выявлении врожденного вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80-90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50-60°, то у новорожденного, по-видимому, – врожденный вывих бедра. У здорового семи- восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60-70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40-50°, то имеется, вероятно, врожденный вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В.О. Марксу).

Рентген и ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра

Рентгено- и УЗ-диагностика дисплазии тазобедренных суставов детей первого года жизни.

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов

Рис. 25

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. На рис.25 показана обобщенная схема разметки рентгенограммы, удобная для практического применения.

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 300 новорожденных и около 200 у 3-месячных детей старше.

Рис. 26

Рис. 27

В норме величина h составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

Рис. 28

Рис. 29

Рассмотрим для примера фронтальный рентген снимок месячного ребенка, выполненный в стандартном положении (см. рис. 28). Через У-образные хрящи проведем линию Хильгенрейнера, а также касательные через края вертлужной впадины (см. рис 29). Далее обозначаем метаэпифизарную пластинку бедренной кости и отмечаем ее середину (см. рис. 30). Из этой точки опускаем перпендикуляр на горизонтальную линию и измеряем величину h и углы наклона вертлужной впадины (см. рис. 31). Справа – нормальный тазобедренный сустав, слева уменьшение h и увеличение угла наклона впадины указывает на подвывих или вывих сустава.

Рис. 30

Рис. 31

В повседневной практике принято считать, что величина h — это расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости.

И еще один важный показатель – величина d. Показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии h. В норме он не превышает 15 мм. (см. рис. 32). Если к этому рентген-снимку применить другие схемы разметки, то они также укажут на левосторонний вывих бедра (см. рис. 33). Линия Шентона слева разорвана, проксимальная часть бедренной кости расположена к внешней стороне от вертикали, проходящей через верхне-наружный край суставной впадины.

Рис. 32

Рис. 33

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребенка.

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы (см.рис. 34). Слева показан рентгеновский снимок, справа вверху сонографическое изобажение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус (см. рис. 35). В данном случае головка бедра центрирована, это норма.

При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый угол α – угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши.

Он по мере созревания увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши (см. рис. 36). В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы (см. таблицу). При нажатии на таблицу она откроется в новом окне.

*Угол α образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши – проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

** Угол β образован основной линией и линией хрящевой крыши – проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Показанием к различным видам ортопедического пособия является сонографическое выявление предвывиха (2с), подвывиха (3 а/в) и вывиха (4 тип).

Детям с предвывихом бедра и подвывихом без структурных изменений в хрящевой части крыши вертлужной впадины показано лечение на стременах Павлика.

Подвывих бедра со структурными изменениями в хряще и вывих бедра наиболее целесообразно лечить при помощи функциональных гипсовых повязок.

Функциональные тесты при проведении ультрасонографии не являются однозначно достоверными, поэтому не стоит ориентироваться на эти данные без подтверждающего их клинического теста. Достоверность провокационных проб при сравнении их с надежными рентгенологическими методами составляет 69%.