Антиретровирусные препараты при туберкулезе

Противотуберкулезные препараты – это химиотерапевтические средства, с помощью которых лечат туберкулез. Кроме того, они предназначены для профилактики такого заболевания. Медикаменты разделяются на препараты первого и второго ряда, а также на резервные и комбинированные. Кроме того, проводят терапию с помощью АСД, туберкулез после использования такой фракции нередко полностью вылечивается. Какие средства назначить, решает только врач.

Классификация препаратов

Противотуберкулезные средства классификацию имеют следующую:

1. Представители первого ряда – это препараты, которые характеризуются достаточной эффективностью и низкой токсичностью. Они предотвращают развитие и размножение возбудителя туберкулеза и неплохо переносятся организмом.
2. Представители второго ряда – основные компоненты препарата не так активны в отношении палочки Коха и могут причинить вред организму человека. Поэтому назначают их только в том случае, если медикаменты первой линии оказались неэффективными.
3. Резервные препараты – применяют их при устойчивости палочки Коха к медикаментам первой и второй линии.
4. Комбинированные средства – представлены препаратами, в состав которых входят активные компоненты первого и второго ряда. Это повышает эффективность медикаментов при туберкулезе легких.

Отдельно выделяют лекарства для дополнительного патогенетического лечения. Все противотуберкулезные средства негативно влияют на печень, поэтому назначают гепатопротекторы, помогающие восстановить печеночные клетки и нормализовать их функциональное состояние. Кроме того, некоторые пациенты прибегают к методам нетрадиционной медицины, используя АСД при туберкулезе.

Препараты первого ряда

Медикаменты первого ряда назначают пациентам, у которых впервые выявлен туберкулез. Такие препараты также применяют для того, чтобы не допустить повторного развития болезни и с целью профилактики лицам, часто контактирующим с туберкулезными больными. Список лекарственных средств первого ряда:

Лечение туберкулеза легких у взрослых чаще всего длится не меньше 6 месяцев.

Это препарат полусинтетического происхождения, обладающий антибактериальным воздействием. Медикамент относится к ПТП 1 ряда, который характеризуется бактерицидным качеством. Проявляется активность в отношении атипичных микобактерий, кокков, микобактерий туберкулеза.

Начинает действовать через 2-4 часа.

Такое лекарство от туберкулеза способно проходить через плацентарный барьер и проникать в грудное молоко. К противопоказаниям относят тяжелые болезни печени и индивидуальную непереносимость средства. Применяют таблетки и для профилактики болезни. К его аналогам относят: Реф, Фарбутин, Римпин.

Механизм действия препарата основан на угнетении синтеза миколевой кислоты в стенке туберкулезной клетки. Медикамент проявляет высокую активность против палочки Коха и воздействует на бациллы внутриклеточно и внеклеточно. Лекарство подавляет рост микобактерий и не позволяет им размножаться. Применяют препарат для лечения внелегочного и легочного туберкулеза, а также для профилактики заболевания у лиц, которые часто контактируют с инфицированными больными.

Во время использования медикамента могут развиться такие побочные явления:

• боль в животе, тошнота, ухудшение аппетита;
• атрофирование зрительного нерва, психозы, периодические судороги, ухудшение чувствительности, нервный тик;
• бессонница, ухудшение памяти, нарушение мочеиспускания, панические атаки;
• высыпания на коже, лихорадка.

При передозировке таблеток от туберкулеза Изониазид возникает рвота, тошнота, ухудшение слуха, зрения. Иногда развиваются судороги. К аналогам препарата относят: Тубазид, Фтивазид, Метазид.

Такое лекарственное средство редко применяют при монотерапии заболевания, т. к. палочка Коха быстро вырабатывает устойчивость к его основному компоненту. Чаще всего этот препарат сочетают с медикаментами 1 ряда: Рифампицином и Изониазидом. Выводится почками, поэтому с осторожностью его должны принимать люди с нарушением работы этих органов. К побочным эффектам относят: лихорадку, сыпь, гиперчувствительность кожного покрова, головокружение.

Средства второго ряда

Такие медикаменты при своевременном назначении показывают высокую эффективность. Они более токсичны и подавляют рост и размножение возбудителя заболевания. Назначают их, если лечение препаратами первого ряда не принесло должного результата.

При их приеме у 70% больных наблюдается улучшение самочувствия.

Однако, чтобы добиться терапевтического эффекта, потребуется 1 год лечения. Препараты (классификация второго ряда) бывают следующими: Амикацин, Офлоксацин, Этионамид, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин.

Это полусинтетический антибиотик, который эффективно подавляет размножение микобактерий. Такое средство оказывает мощное бактериостатическое и бактерицидное действие. Концентрация препарата в крови наблюдается в течение 12 часов. Амикацин при туберкулезе вводят внутривенно и внутримышечно. Если через неделю лечения состояние больного не улучшается, медикамент отменяют. Антибиотик может вызывать следующие побочные эффекты: нарушение сна, мигрень, онемение конечностей, ухудшение слуха вплоть до временной глухоты, тошнота, рвота, аллергические высыпания.

Это антибиотик класса фторхинолонов, который применяют для лечения мультирезистентного туберкулеза в составе комплексной терапии. Механизм действия препарата основан на блокаде фермента ДНК-гиразы, в результате чего происходит дестабилизация цепей ДНК МБТ и их гибель. Противопоказано средство, если поражена ЦНС со снижением судорожного порога (эпилепсия, воспалительные процессы, инсульт, черепно-мозговая травма).

Это лекарство от туберкулеза легких, которое обладает бактериостатическим действием, т. к. подавляет процесс синтеза пептидов МБТ, подавляет их размножение и рост, усиливает фагоцитоз в воспалительном очаге. Выводится из организма с мочой и желчью. Препарат противопоказан при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, печеночной недостаточности. С осторожностью рекомендуется принимать его при эпилепсии и желудочно-кишечных заболеваниях.

Это антибиотик, который предназначен для лечения бактериальных инфекций. Медикамент не позволяет микобактериям расти и размножаться. Такие таблетки от туберкулеза назначают крайне редко, т. к. они обладают большим количеством опасных побочных эффектов. В некоторых случаях прием препарата считается не менее опасным, чем само заболевание. Поэтому применяют его, если нет возможности использовать более безопасные лекарственные средства.

Это синтетический антибиотик широко спектра действия. Он губительно воздействует на палочку Коха. Резистентность препарата формируется редко и достаточно медленно. Лечение Левофлоксацином при туберкулезе назначают пациентам старше 18 лет, т. к. в противном случае действие медикамента негативно отражается на состоянии суставов. Переносится лекарство хорошо. Противотуберкулезный препарат побочные действия имеет следующие: сонливость, слабость, головокружение, головная боль.

Резервные

Лечение туберкулеза легких у взрослых может проводиться резервными медикаментами. Однако назначают их редко, потому что они недостаточно эффективны в отношении возбудителя заболевания и оказывают на организм человека сильное токсическое воздействие. Применяют их, если у микобактерии сформировалась резистентность к препаратам первого и второго ряда, или они плохо переносятся больным. К лекарственным препаратам от туберкулеза из группы резерва относят Тиоацетазон и Паск.

Это синтетический туберкулостатик, который эффективно справляется с палочкой Коха. Назначают его при устойчивости микобактерий к другим препаратам. Его основное назначение – туберкулез серозных и слизистых оболочек, специфические свищи, скрофулодерма, лимфадениты.

Во время лечения медикаментом необходимо контролировать состояние периферической крови, почек и печени.

Это токсичное средство, которое может привести к развитию дерматитов, гемолитической анемии, тромбоцитопении, альбуминурии, гепатитов.

Чтобы вылечить туберкулез, врач может назначить парааминосалициловую кислоту (ПАСК). Это средство оказывает воздействие на палочку Коха, которая активно размножается в организме. При этом оно не затрагивает бациллы, которые находятся в состоянии покоя. Медикамент всасывается хорошо, но может спровоцировать раздражение слизистой ЖКТ. Выводится с мочой. Во время лечения могут развиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, боль в животе, диарея, нарушение работы печени, аллергическая сыпь.

Комбинированные

К комбинированным средствам относятся многокомпонентные лекарственные формы, которые имеют фиксированную дозу отдельных веществ:

• изониазид и рифампицин (Тибинекс, Рифинаг);
• изониазид с витамином B6 и этамбутолом (Рифакомб);
• рифампицин с изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом и витамином B6 (Изокомб).

Использование таких препаратов для лечения туберкулеза имеет следующие положительные моменты:

• удобно принимать;
• низкая вероятность развития передозировки.

К недостаткам относят ограниченный выбор препаратов в случае индивидуальной непереносимости какого-либо компонента. С осторожностью комбинированные медикаменты следует принимать людям пожилого возраста, с сахарным диабетом, подагрой, болезнями печени. Во время лечения нужно держать под контролем работу печени, зрение, уровень мочевой кислоты в крови.

Лечение фракцией АСД

При развитии устойчивости к препаратам первого и второго ряда некоторые больные прибегают к средствам нетрадиционной медицины. В этом случае проводится лечение туберкулеза фракцией АСД 2 – это стимулятор и антисептик. Чтобы получить средство, выполняют сухую перегонку продуктов животноводства. Основная субстанция фракции – адаптогены, которые повышают сопротивляемость организма, благодаря чему он эффективно противостоит заболеванию.

После использования АСД туберкулез начинает быстро отступать, т. к. улучшается работа легких, восстанавливается проницаемость мембран клеток и повышается количество ферментов. Под действием препарата в тканях больных легких происходит активизация метаболизма. Лекарственное средство обладает неприятным запахом, поэтому перед тем, как начать лечиться, его смешивают с кефиром или соком.

Кроме того, фармакология предлагает новые противотуберкулезные препараты. С их помощью эффективно избавляются от палочки Коха. Такие медикаменты прошли клинические испытания и в несколько раз уменьшают продолжительность терапии. SQ109 – новое лекарство от туберкулеза, которое за 6 месяцев полностью останавливает выделение микобактерии в окружающую среду. К другим препаратам относят:

Такие средства можно использовать и для профилактики туберкулеза легких.

• Сложности соблюдения режима терапии

Снижение приверженности может быть связано с большим числом таблеток при одновременном приёме противотуберкулёзной и антиретровирусной терапий, более тяжёлыми побочными эффектами.

• Парадоксальная реакция

После начала противотуберкулезной терапии у пациентов, ранее получающих АРВТ, наблюдаются парадоксальные реакции (увеличение лимфоузлов, появление лихорадки или нарастание инфильтратов в легких). Частота этих реакций у пациентов, получающих АРВТ к началу противотуберкулезной терапии, в 5 раз выше, чем у пациентов, не получающих АРВТ 1 . Вероятно, это обусловлено усилением на фоне АРВТ иммунного ответа, опосредованного T-хелперами и направленного против антигенов МБТ 2 .

• Демаскированный туберкулез и воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

Развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС) возможно в случае назначения АРВТ пациентам, получающим противотуберкулёзную терапию и имеющим выраженную иммуносупрессию. В этом случае развивается клиническое ухудшение туберкулеза после начала АРВТ даже на фоне противотуберкулезной терапии, т.к. восстановление иммунной системы приводит к нарушению регуляции специфического иммунного ответа. Нарастание клинических симптомов туберкулеза главным образом связано с присоединением выраженного воспалительного компонента 3 . ВСВИС развивается у 25-60% пациентов с тяжелым иммунодефицитом в первые три месяца приема антиретровирусных препаратов 4 . Риск появления клинических проявлений этого синдрома, сроки его появления и тяжесть связаны с быстрым вирусологическим и иммунологическим ответами на АРВТ, уровнем микобактериальных антигенов, интенсивностью и качеством ответной воспалительной реакции. Диагноз ВСВИС может быть выставлен пациентам с выраженной иммуносупрессией, начавшим АРВТ на фоне противотуберкулёзной терапии при наличии классических признаков туберкулеза – лихорадки, лимфаденопатии, неврологических симптомов, легочных инфильтратов 5 .

Несмотря на то, что ВСВИС может приводить к парадоксальному ухудшению состояния, диагноз туберкулеза не должен быть препятствием для назначения АРВТ пациентам с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Многие исследования демонстрируют улучшение показателей выживаемости при назначении АРВТ, не дожидаясь окончания противотуберкулезной терапии пациентам с уровнем CD4-лимфоцитов менее 500 6 и менее 200 в 1 мкл 7,8 . Однако в этих исследованиях речь не идёт об одновременном начале ПТТ и АРВТ. Например, в самом недавнем крупном рандомизированном исследовании средний срок инициации АРВТ после начала ПТТ составлял 70 дней.

Сохраняют актуальность рекомендации ВОЗ об отсроченном начале АРВТ при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза 9 .

Уровень CD4-лимфоцитов, в 1 мкл	Рекомендации
Менее 200	Немедленно начать лечение ТБ. Начать АРВТ, как только будет установлена переносимость ПТТ (через 2-8 недель, срок устанавливается индивидуально с учётом тяжести клинических проявлений иммунодефицита)
200-350	Немедленно начать лечение ТБ. Начало АРВТ через 2 месяца после начала терапии ТБ (после завершения первого этапа ПТТ)
Более 350	Немедленно начать лечение ТБ. Контроль уровня CD4-лимфоцитов. Начало АРВТ в соответствии с основными рекомендациями

• Взаимодействие антиретровирусных и противотуберкулёзных препаратов

Основная проблема лекарственных взаимодействий заключается в том, что рифампицин и ингибиторы протеазы метаболизируются изоферментом 3A системы цитохрома P450, поэтому их одновременное применение приводит к невозможности прогнозирования сывороточных уровней препаратов. В связи с этим применение рифампицина совместно с ингибиорами протеазы не рекомендовано, исключение составляет саквинавир/ритоновир и лопинавир, усиленный дополнительной дозой ритонавира 10 . Эта проблема решается назначением комбинации двух НИОТ с эфавирензом или комбинации трех НИОТ. В некоторых случаях рифампицин может быть заменён на рифабутин, который в меньшей степени индуцирует изофермент 3A системы цитохрома P450. Данные о применении рифампина одновременно с другими классами антиретровирусными препаратами пока скудны. По данным компании-производителя ралтегравира, наблюдается снижение его сывороточных уровней при одновременном приёме с рифампицином, в связи с индукцией рифампицином изофермента 1A1 системы уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераз. Не отмечено значимых лекарственных взаимодействий рифампина с тенофовиром и энфувиртидом 11,12 . Ограничение использования ингибиторов протеаз и недостаточность данных о лекарственных взаимодействиях ингибиторов интегразы, ингибиторов слияния и блокаторов корецепторов с противотуберкулёзными препаратами значительно осложняют индивидуализацию схемы АРВТ.

• Суммирование побочных эффектов препаратов

Наиболее частым является усиление гепатотоксичности. Кроме того, значительные сложности могут возникнуть при выявлении препарата, вызвавшего побочный эффект. Например, появление сыпи может быть связано с приёмом эфавиренза, а также рифампицина, изониазида и пиразинамида. Периферическая нейропатия может быть побочным действием изониазида, а также ставудина и диданозина.

Мотивация: Туберкулез является социально значимым заболеванием, поэтому каждому медицинскому работнику необходимы знания препаратов, применяемых для лечения данного заболевания. Современные противовирусные лекарственные средства являются эффективными препаратами для лечения различных вирусных инфекций, в том числе ВИЧ.

Среди инфекционных заболеваний в последние годы большую социальную значимость приобрел туберкулез. Возбудителем заболевания является кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Основные принципы медикаментозной терапии туберкулеза заключаются в следующем:
1.Длительный непрерывный курс лечения (12 месяцев и более);
2. Одновременное применение двух и более противотуберкулезных средств в начале лечения, что позволяет: а) начать химиотерапию, не дожидаясь результатов бактериологических исследований и б) преодолеть развитие резистентности у возбудителя.
3. Включение в комплекс медикаментозной терапии поливитаминов для уменьшения выраженности побочных эффектов от применения противотуберкулезных средств.
Химиотерапевтические противотуберкулезные средства включают в себя антибиотики и синтетические соединения, которые, в свою очередь, объединены в следующие группы:
I группа — наиболее эффективные препараты: изониазид и его производные; рифампицин.
II группа — препараты средней эффективности: стрептомицин, канамицин, циклосерин, этамбутол, этиона- мид, протионамид, пиразинамид, флоримицин.
Ш группа — препараты с умеренной эффективностью: ПАСК, тиоацетазон.
IV группа — альтернативные средства: фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин).
Противотуберкулезные средства I группы
К синтетическим противотуберкулезным средствам I группы
относятся гидразиды изоникотиновой кислоты (ГИНК): изониазид (тубазид); фтивазид (ванизид, ваницид); метазид; салюзид растворимый.
Среди синтетических противотуберкулезных средств гидразиды изоникотиновой кислоты являются наиболее активными и действуют только на микобактерии туберкулеза и возбудителя проказы, которые относятся к кислотоустойчивым бактериям. Столь узкий спектр действия этой группы синтетических антибактериальных средств обусловлен сруктурными особенностями клеточной стенки возбудителей туберкулеза и лепры.
Механизм действия гидразидов изоникотинвой кислоты включает следующие звенья:
1) ГИНК угнетают синтез клеточной стенки что оказывает бактериостатический и бактерицидный эффект на вне- и внутриклеточные формы микобактерий;

2)Нарушается метаболизма фолиевой кислоты, подавляется синтез пуринов
и пиримидинов (нуклеиновых кислот) бактерий;
3) Замена никотиновой кислоты на изоникотиновую в реакциях синтеза никотинамидов повышает активность ферментов с образованием перекиси водорода вместо воды (индуцируется перекисное повреждение клеточных структур микобактерии туберкулеза).

Основным представителем и родоначальником этой группы синтетических противомикробных средств является гидразид изоникотиновой кислоты изониазид. Изониазид обладает высокой активностью в отношении микобактерий и применяется для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей. По сравнению с изониазидом фтивазид лучше переносится больными и реже вызывает побочные эффекты. Однако фтивазид медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта и концентрация его в крови меньше, чем у изониазида. Поэтому противотуберкулезная активность фтивазида ниже. Метазид по своим основным свойствам близок к фтивазиду и хорошо переносится. Серьезным достоинством салюзида является наличие у него лекарственных форм для парентерального введения в сочетании с относительно низкой токсичностью.
Гидразиды изоникотиновой кислоты легко проникают через тканевые барьеры и накапливаются в бактериостатических концентрациях в ликворе и серозных полостях. Устойчивость микобактерий к гидразидам изоникотиновой кислоты развивается медленно. При назначении производных гидразида изоникотиновой кислоты следует учитывать, что скорость инактивации этих препаратов у разных больных неодинакова. Следует отметить, что производные ГИНК по химическому строению напоминают витамин В6 (пиридоксин). По этой причине производные гидразидов изоникотиновой кислоты в клетках человека блокируют фермент пиридоксалькиназу, в результате нарушается образование активной фотмы витамина В6 (пиридоксальфосфата). Последний, являясь коферментом большого числа ферментов азотистого обмена (трансаминаз, декарбоксилаз аминокислот), необходим для белкового обмена и трансаминирования аминокислот. Кроме того, витамин В6 принимает участие в обмене жиров, оказывает гипохолестеринемический эффект, участвует в процессах усвоения нервными клетками глюкозы, необходим для нормального функционирования печени и образования эритроцитов.
Угнетение образования пиридоксальфосфата лежит в основе большинства побочных эффектов производных ГИНК. Основным отрицательным свойством гидразидов изоникотиновой кислоты является их нейротоксичность. Проявляется она главным образом невритами, в том числе иногда отмечается поражение зрительного нерва. Возможны неблагоприятные эффекты со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, судороги, психические нарушения, расстройства памяти, нарушение равновесия). У некоторых больных отмечаются сухость в полости рта, тошнота, рвота, запоры, боли в области сердца, анемия. Учитывая этиологию названных побочных эффектов, предотвратить их развитие можно назначением витаминов группы В.
Противотуберкулезные антибиотики I ряда представлены рассмотренной ранее группой_рифампицина.
Противотуберкулезные средства II группы.

Противовирусные препараты.

Вирусы - облигатные внутриклеточные паразиты, не способные к самостоятельному размножению. Синтез вирусных белков и воспроизведения копий вирусного генома обеспечивают биосинтетические процессы клетки-хозяина. Поэтому создание химиопрепаратов, способных избирательно уничтожать вирусную частицу и не повреждать клетки макроорганизма, является одной из наиболее сложных задач фармакологии. Детальное изучение цикла репродукции вирусов позволило установить их структурные и морфологические особенности и синтезировать этиотропные противовирусные средства. Так, в процессе размножения вирусы производят ряд энзимов, отличающихся от ферментов клеток человека. Эти вирус-специфические энзимы являются мишенью для действия многих противовирусных препаратов. Активность лекарственных средств может быть направлена и на другие отличительные особенности вирусных частиц. Поэтому противовирусные препараты целесообразно рассматривать с учетом точек приложения их действия в цикле репродукции вирусов. Ввиду этого наиболее популярна классификация противовирусных средств по механизму действия.

Классификация противовирусных средств
I. Препараты, действующие на внеклеточные формы вируса: оксолин; арбидол-ленс.
II. Ингибиторы виропексиса (проникновения в клетку): амантадин (мидантан, симметрел, веригит-К, адамантин, амандин, амантан, антадин); ремантадин (римантадин, мерадан, альгирем, полирем).
III. Ингибиторы нейраминидазы: занамивир (реленза); осельтамивир (тамифлю).
IV. Препараты, угнетающие репродукцию вируса:
1. Ингибиторы ДНК (РНК) -полимеразы вирусов: ацикловир (ацигерпин, ацикловир, виворакс, герпевир, гер- перакс, герпесин, зовиракс, ксоровир, ловир, медовир, супра- виран, цикловирал, седико, цитивир); ганцикловир (цимевен); видарабин; рибавирин (виразол, ребетол, рибамидил) и др.
2. Ингибиторы обратной транскриптазы:
а) Аномальные нуклеозиды: абакавир (зиаген); диданозин (видекс); ламивудин (зеффикс); ставудин (зерит), зальцитобин (хивид); зидовудин (ретровир АЗ и Ти, тимазид, азидотимидин).
б) Препараты ненуклеозидной структуры: эфавиренц; невирапин (вирамун).
3. Ингибиторы протеаз: апренавир (агенераза); индинавира сульфат (криксиван); саквинавир (инвираза, фортоваза).
V. Ингибитроы созревания вирусов: метисазон (марборан, кемовиран, вирюзона)
VI. Интерфероны и индукторы интерферонов.

Туберкулез – опасное и заразное заболевание, которое крайне тяжело поддается лечению в запущенных формах. Чем раньше выявлен недуг – тем благоприятнее прогноз. При правильном выборе противотуберкулезного препарата, активном взаимодействии пациента и врача можно добиться полного выздоровления за несколько месяцев. В обратном случае процесс может затянуться на годы, так и не дав положительного результата.

Виды препаратов 1 ряда

Подбор медикаментозной схемы для лечения туберкулеза начинается после постановки точного диагноза и основывается на многих факторах.

Здоровым людям, контактировавшим с больным открытой формой, будет предложена профилактическая терапия, от которой можно отказаться.

Если заболевание было диагностировано впервые, его начинают лечить веществами 1 ряда, включающими синтетические антибактериальные препараты и средства природного происхождения. Они:

• обладают наибольшей активностью против палочки Коха;
• оказывают на организм минимальное токсическое действие;
• рассчитаны на длительное применение.

По утверждению врачей и пациентов наиболее действенными в лечении считаются:

Их принято назначать в качестве основных медикаментов, причем для повышения эффективности применяют 2-3 одновременно. Это позволяет уменьшить вероятность привыкания.

Появление различных побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов встречается довольно часто.

Средства второго ряда

Если прием лекарства из первой группы невозможен, прибегают к дополнительным. Их относят ко второму ряду. Вещества отличаются более высокой токсичностью и меньшим воздействием на возбудителя. Длительное применение, которое просто необходимо при лечении туберкулеза (в среднем от 10 месяцев), может крайне негативно сказываться на здоровье печени и всего организма в целом. Такие лекарства назначают,в случаях, когда это действительно необходимо.

При длительном использовании противотуберкулезного препарата 1 ряда микобактерии приобретают устойчивость к веществам, они больше не работают в полную силу, поэтому упомянутые средства заменяют другими.

К лекарствам второго ряда относятся:

Иногда к противотуберкулезным препаратам второго ряда приходится прибегать, если больной был заражен микобактериями, которые уже устойчивы к основному лечению, или наблюдались аллергические реакции на него.

В зависимости от показаний эти медикаменты могут применяться в совокупности с основными средствами или отдельно от них.

Резервные

Когда применение обеих групп невозможно по показаниям, больным назначают вещества, которые обладают выраженной токсичностью и оказывают на микобактерию меньшее воздействие, чем популярные изониазид и рифампицин.

Эта группа включает:

Новые лекарства

Прогресс не стоит на месте. Ученые регулярно проводят исследования, создавая новые противотуберкулезные препараты.

В список последних достижений включены:

1. "Перхлозон". Появился в тубдиспансерах с начала 2013 года. По сравнению с другими средствами, подавляющими активность микобактерий, имеет минимальную токсичность и высокий уровень эффективности. Точный механизм воздействия пока неизвестен. Применение в детском возрасте, при беременности и лактации входит в список противопоказаний. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность - тоже. Его стоимость начинается с 20 000 руб. в аптеках Москвы.
2. "Сиртуро". В качестве активного вещества выступает бедаквилин из группы диарилхинолинов. Препарат входит в список противотуберкулезных лекарств нового поколения. Создан в 2014 году, и с того момента неплохо зарекомендовал себя в составе комплексной терапии заболевания. Положительная динамика наблюдалась уже после третьего месяца применения. Стоит дорого, цена за упаковку в разных аптеках составляет от 2000 до 4000 евро.
3. "Микобутин". Синтетический антибиотик, который уничтожает любые формы туберкулеза, в т. ч. неактивные и резистентные. Информации по поводу безопасности применения во время беременности, лактации и у детей нет, потому что изучение вещества продолжается. Стоит около 25 000 за упаковку из 30 шт. В день назначают по 1 таблетке.

Отзывов о новых лекарствах немного, большинство больных не рискуют их приобретать, потому что они находятся в стадии разработки и стоят очень дорого. Те, кто все же рискнул, утверждают, что болезнь удалось победить за 2-3 месяца, тогда как стандартные медикаменты 1 ряда в большинстве случаев начинают действовать не ранее, чем через 6 месяцев.

Дополнительные лекарства и различия в классификации

Хорошо себя зарекомендовали комбинированные противотуберкулезные препараты, включающие 2-4 вещества из первого ряда. Это:

Приведенная выше классификация наиболее популярна, однако в Международном союзе по борьбе с туберкулёзом в 1-ю группу входят только средства на основе изониазида и рифампицина.

Ко второй группе они относят:

Их считают средне-эффективными.

А в третьей группе вещества обладают низкой эффективностью, это:

Исходя таких разных классификаций, можно сделать вывод, что принципы лечения туберкулеза значительно различаются. В России взят за основу первый вариант.

"Рифампицин"

Данное лекарственное средство оказывает выраженное действие на многие грамположительные микроорганизмы. Активен в отношении большинства микобактерий, в том числе атипичных.

При использовании в качестве монопрепарата быстро вызывает привыкание, и его терапевтический эффект снижается, поэтому для лечения туберкулеза его комбинируют с другими веществами первого или второго ряда, иногда применяют сочетание с резервными средствами.

Показания к применению "Рифампицина" – все формы туберкулеза, включая поражение микобактерией головного мозга.

Не назначают при:

• тяжелых поражениях печени, почек;
• всех типах гепатита;
• различных видах желтухи;
• беременности в 1 триместре.

С осторожностью прием возможен:

• беременным во 2 и 3 триместрах;
• маленьким детям;
• больным алкоголизмом;
• ВИЧ-инфицированным, получающим протеазы.

Лекарство может оказывать множество побочных эффектов, среди которых наблюдаются нарушения со стороны:

1. Органов ЖКТ (тошнота, рвота, изжога, запоры, поносы, колиты, поражение поджелудочной железы).
2. Эндокринной системы (дисменорея).
3. ЦНС (головная боль, потеря равновесия, головокружение, нарушение координации движений).
4. Сердца и сосудов (снижение кровяного давления, воспаление венозных стенок).
5. Почек (некроз почечных канальцев, нефрит, нарушение функционирования органа различной степени тяжести).
6. Кровеносной системы (тромбоцитопения, повышение эозинофилов, лейкопения, анемия).
7. Печени (гепатиты, повышение уровня билирубина и трансаминаз).

У некоторых пациентов наблюдается индивидуальная непереносимость, что может выражаться в наличии:

• кожных высыпаний;
• отека Квинке;
• нарушении функции дыхания.

В таком случае "Рифампицин" следует заменить.

Во время терапии больные могут отмечать окрашивание всех биологических жидкостей в красноватый оттенок. Врачи уверяют, что ничего страшного в этом нет. Это не кровь, а лишь побочное действие средства, которое активно проникает в слюну, мочу, мокроту.

Нежелателен одновременный прием с:

• глюкокортикоидами – понижается их эффективность;
• изониазидом – возрастает токсичное воздействие на печень;
• оральными контрацептивами – повышает возможность развития нежелательной беременности (что в период лечения туберкулеза недопустимо);
• непрямыми коагулянтами – наблюдается ухудшение терапевтического эффекта последних;
• пиразинамидом – влияет на концентрацию рифампицина в сыворотке.

Отзывы о медикаменте довольно разные. Одни пациенты отмечают выраженный эффект и быстрое выздоровление, другие сообщают о многочисленных побочных эффектах, преимущественно со стороны печени. Многие заметили, что во время приема сильно пострадала иммунная система, появились проблемы с разрастанием грибковой флоры.

Врачи относят антибиотик широкого спектра к довольно эффективным и утверждают, что ухудшение самочувствия может наблюдаться как на фоне приема рифампицина, так и дополнительных веществ. Чаще всего побочные эффекты наблюдаются у лиц, пропускающих приемы капсул.

Показания к применению рифампицина включают возможность его использования в качестве профилактического средства.

"Изониазид"

Входит в группу гидразидов. Оказывает бактериостатическое действие на все формы туберкулеза в активной стадии и бактерицидное на палочку в состоянии покоя.

Может быть назначен в качестве профилактического средства детям, у которых проба Манту более 5 мм в диаметре, или лицам, контактировавшим с больным открытой формой болезни.

Терапия исключительно "Изониазидом" вызывает быстрое привыкание, поэтому не рекомендуется его использование в качестве монопрепарата.

В официальной инструкции по применению "Изониазида" указано, что его запрещено использовать при:

• некоторых расстройствах ЦНС, таких как полиомиелит, эпилепсия, острые психозы;
• острой почечной и печеночной недостаточности;
• наличии холестериновых бляшек на стенках сосудов.

Для лечения пациентов в раннем детском возрасте, беременных и кормящих женщин средство применяют с осторожностью. Вещество способно проникать во все биологические жидкости и вызывать задержку в развитии, неврологические и другие расстройства.

При сочетании с "Рифампицином" токсичность обоих веществ повышается.

При одновременном приеме со "Стрептомицином" замедляется выведение через почки, поэтому при необходимости использования таких комбинаций требуется принимать их с максимально возможным интервалом.

Дозировка подбирается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от:

• формы туберкулеза;
• наличия резистентности;
• общего состояния пациента;
• возраста, пола, веса и прочего.

При длительном применении может возникнуть ряд побочных эффектов:

• желтуха;
• тошнота и рвота;
• потеря аппетита;
• чувство эйфории;
• гипергликемия;
• невроз;
• психоз;
• дисменорея;
• гинекомастия;
• головная боль;
• судороги;
• ВСД;
• повышение температуры тела;
• лихорадка;
• прочее.

В официальной инструкции по применению "Изониазида" сказано, что при появлении жалоб, связанных с началом терапии, требуется консультация врача.

По утверждению многих врачей, пациенты, принимавшие "Изониазид" в комплексе с другими средствами первого ряда, выздоравливали через 6-18 месяцев после начала лечения, но это при условии ранней диагностики. При этом побочные эффекты наблюдались только у 15 % больных.

Сами пациенты говорят, что лечение довольно тяжело переносится, но оценить действие конкретного препарата сложно, т. к. его редко назначают в качестве моносредства.

Большинство тех, кто пользовался "Изониазидом" в профилактических целях, не замечали выраженного ухудшения самочувствия.

Категорически запрещено во время лечения употреблять алкоголь - это повышает нагрузку на печень и приводит к ее быстрому поражению.

"Стрептомицин"

Относится к аминогликозидам 1 поколения. Является довольно старым антибиотиком широкого спектра действия. Применяется на протяжении многих лет для лечения туберкулеза.

В отличие от других средств, имеет натуральное происхождение. Был получен из продуктов жизнедеятельности некоторых видов микроскопических грибов.

Вещество применяется в виде инъекций по причине плохого всасывания из ЖКТ. Из организма выводится в неизменном виде. Нарушает синтез белковых молекул микобактерий, подавляет их размножение и уничтожает инфекцию.

Дозировка подбирается индивидуально. В среднем составляет 15 мг на 1 кг веса. Уколы могут ставиться 1-2 раза в день. В качестве основного препарата не подходит, для успешного устранения инфекции его комбинируют с другими медикаментами, например "Рифампицином" или "Изониазидом".

Несмотря на естественный процесс получения лекарства, при его приеме могут возникать нежелательные реакции со стороны различных систем организма. Это может быть нарушение работы:

• слухового и вестибулярного аппарата;
• центральной и периферической нервной системы;
• органов пищеварения;
• мочеполовой системы.

Иногда наблюдается индивидуальная непереносимость "Стрептомицина".

Медикамент начал активно применяться для лечения туберкулеза с 1946 года. В те времена удалось вылечить огромное количество людей, однако потом бактерии начали приобретать устойчивость, поэтому на данный момент применение одного "Стрептомицина" не дает нужного эффекта.

По этой причине отзывов о препарате немного, кто-то считает его эффективным, кто-то бесполезным. Врачи нередко включают такие инъекции в состав комплексной терапии туберкулеза и часто наблюдают положительную динамику.

Иногда от применения "Стрептомицина" приходится отказаться, если у больных наблюдается ухудшение слуха, которое может приводить к полной глухоте.

"Пиразинамид"

Синтетическое антибактериальное средство, применяемое для лечения туберкулеза различных форм. Производит бактериостатический и бактерицидный эффект.

Препарат "Пиразинамид" выпускают исключительно в виде таблеток, потому что наилучший эффект наблюдается при взаимодействии с кислой средой. Попадая в организм, они проникают непосредственно в очаги поражения, где воздействуют на возбудителей.

Чаще всего фтизиатры назначают его в случаях, когда у пациента уже выработалась устойчивость к "Рифампицину" и "Изониазиду".

Его не применяют при:

• подагре;
• гиперурикемии;
• эпилепсии;
• повышенной нервной возбудимости;
• снижении функции щитовидной железы;
• тяжелых нарушениях работы печени и почек;
• беременности.

Как и любой другой противотуберкулезный препарат, "Пиразинамид" плохо переносится больными. По их утверждению, во время лечения они отмечали у себя следующие нарушения:

• Увеличение и болезненность печени, развитие различных патологий со стороны органа.
• Обострение язвенных болезней.
• Потерю или ухудшение аппетита.
• Тошноту и рвоту.
• Привкус железа во рту.

Помимо этого, прием таблеток может вызывать нарушения в работе нервной и кроветворной системы и провоцировать различные аллергические реакции - от кожных до системных.

Наиболее выраженный противотуберкулезный эффект наблюдается при одновременном приеме с:

По утверждению врачей, такие комбинации могут быстро дать положительную динамику при условии регулярного приема всех назначенных средств. Частые пропуски приема таблеток могут вызывать более выраженные побочные эффекты и отсутствие результата.

"Этамбутол"

Синтетическое антибактериальное средство, действующее исключительно на активную форму болезни. Обладает бактериостатическим эффектом, т. е. подавляет размножение возбудителя.

Неэффективен в качестве профилактического средства для лиц, контактировавших с больным, или для пациентов с подозрением на туберкулез в неактивной форме.

Входит в большинство терапевтических схем для устранения палочки Коха, особенно если к основным средствам выработалось привыкание.

Препарат "Этамбутол" не применяется при:

• наличии резистентности;
• неврите зрительного нерва;
• ретинопатиях;
• других заболеваниях глаз воспалительного характера.

В педиатрической практике может применяться с 2 лет.

Из наиболее распространенных побочных эффектов пациенты выделяют:

• тошноту и рвоту;
• боль в животе;
• головокружение;
• расстройство сна;
• увеличение количества мокроты;
• усиление кашля;
• появление сыпи и другие аллергические реакции.

ПАСК. "Циклосерин"

Относятся ко 2 ряду противотуберкулезных средств и обладают менее выраженной активностью против микобактерии.

К их применению прибегают в случае привыкания к противотуберкулезным препаратам первого ряда или в составе комплексной терапии. По сравнению с основными медикаментами, их цены значительно выше и не подходят для длительного лечения всем желающим.

Капсулы "Циклосерин", ПАСК и другие похожие средства назначают в случаях, когда применение других медикаментов невозможно.

Их не назначают для лечения беременных женщин и маленьких детей, так как доказано их негативное влияние на формирование плода и дальнейшее развитие малыша.

Тяжела почечная и печеночная недостаточность также входит в список противопоказаний.

Пациенты, длительное время применявшие ПАСК, отмечают появление:

• зоба, вызванного снижением работы щитовидной железы;
• тошноты, рвоты, изжоги;
• сбоев в работе печени и почек;
• желтухи;
• отеков;
• лихорадки;
• прочих жалоб.

При приеме капсул "Циклосерина" нарушение работы щитовидки не наблюдается, но остальные побочные эффекты могут присутствовать. Также противотуберкулезный препарат оказывает выраженное воздействие на нервную систему, вызывая:

• Бессонницу.
• Кошмарные сновидения.
• Агрессию, раздражительность.
• Эйфорию.
• Психозы.
• Судороги.

Одновременный прием с алкоголем усиливает побочные эффекты со стороны ЦНС.

"Изониазид" и "Циклосерин" приводят к сонливости, вялости. При комбинации с ПАСК его активность повышается.

Много лет назад диагноз "туберкулез" звучал как приговор. Сегодня все изменилось. Учеными было создано множество эффективных медикаментов для лечения инфекции. Взаимодействие противотуберкулезных препаратов позволяет получить положительную динамику через несколько месяцев после начала терапии. Несмотря на свою токсичность, они помогут полностью избавиться от болезни и подарят человеку второй шанс.