Большой целевой журнал по туберкулезу

Читая между строк, или туберкулез и маркетинг

Сафар Муслимов, обозреватель "Большого Целевого Журнала о Туберкулезе", специально для журнала "Медтехника и медизделия"

Проблема, точнее комплекс проблем, связанных с туберкулезом, – одно из главных направлений работы современного здравоохранения. К сожалению, сейчас именно медицинские работники несут основную тяжесть последствий. Однако следует отметить, что причины, приведшие к резкому обострению ситуации, в большей степени социальные, чем медицинские.

В любом случае, чтобы бороться с врагом, его нужно знать в лицо. Для оценки ситуации в пользуются статистическими методами и различными показателями. Итак, ситуация в 2000 г. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1991 г. увеличилась более чем в 2,5 раза и составляет 90,4 на 1 00 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом детского населения с 1989 г. выросла до 17,9 на 100 тыс. детского населения (тоже более чем в 2,5 раза). Показатель смертности увеличился и составил в 2000 г. 20,4 на 100 тыс. населения. Доля умерших вновь выявленных больных составила в 2000 г. 18,2% среди всех умерших от туберкулеза, что связано как с поздней диагностикой, так и появлением остротекущих форм.

Можно привести еще массу различных показателей. Но остановимся на оценке диагностики.

Методы активного выявления больных туберкулезом органов дыхания. Россия, 2000 год.

МЕТОДЫ

Абсолютное число вновь выявленных больных

ВСЕГО ВЗЯТО НА УЧЕТ

90387

Из них выявлено активно

52691

в том числе методом:

Флюорографии

45603

Посева мокроты

Микроскопии мокроты

Туберкулинодиагностики

В 2000 г. при проверочных обследованиях было выявлено 52691 больных активным туберкулезом органов дыхания (см. таблицу). С применением бактериологических методов исследования из них выявлено лишь 3679 больных. По отношению ко всем впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания это составляет всего лишь 4,1%, а среди всех активно выявленных – 7,0%. Бактериоскопическим методом выявлено всего 2105 больных туберкулезом, что среди всех впервые выявленных больных туберкулезом составляет 2,3%, а среди активно выявленных – 4,0%. Методом туберкулинодиагностики выявлено 3409 детей, больных туберкулезом

Согласитесь, язык цифр, до конца понятный только специалистам, нуждается в комментариях. Возможно, в этот момент возникнет вопрос: а зачем? Ведь это необходимо узкому кругу лиц? Уверяем, что ответ не ограничится полушутливым "для общего развития". Именно поэтому предлагаю познакомиться с выводами, которые делают специалисты из представленных данных.

Во-первых, без применения флюорографического метода выявления взрослых и подростков подавляющее большинство больных туберкулезом – 45603 (50,5%) осталось бы не известными для лечебно-профилактических учреждений.

Кроме того, представленные данные свидетельствуют о

- серьезных недостатках в системе организации выявления больных туберкулезом с применением как флюорографического метода для обследования взрослых и подростков, так и туберкулинодиагностики для обследования детей,

- необходимости концентрации внимания на группах населения с повышенным риском заболевания туберкулезом,

- необходимости применения цифровых, рентгено-флюорографических аппаратов,

- активизации работы общей лечебной сети и более широкого использования бактериологических методов исследования для активного выявления больных туберкулезом.

Убеждены, что менеджеры по маркетингу должны взять на заметку эти факты. Причина тому простая. Туберкулез, как и любая другая болезнь, с точки зрения медико-фармацевтического бизнеса – это рынок сбыта. И если уж не с точки зрения заботы о здоровье, то, по крайней мере, для развития бизнеса, к этому сегменту рынка отношение должно быть особенно внимательным. С позиции гуманизма фраза, конечно, "на грани фола". Но, что ни говори, товарно-денежные отношения в медицине, точнее в медицинском бизнесе, не отменял никто. Поэтому, далее приводим практическое значение выводов из вышеизложенного анализа (в данной статье автор не рассматривает медико-фармацевтические аспекты лечения туберкулезных больных. Значение различных групп препаратов во фтизиатрической практике будет опубликовано позже ).

Откуда у нас уверенность в том, что после декларации проблем, соответствующие инстанции начнут реагировать (попросту говоря, увеличат финансирование)? Нам неизвестно, как в таких случаях поступают в других областях здравоохранения, но в туберкулезе так. Во-первых, Федеральная противотуберкулезная программа финансируется на 100%. Кроме того, запланировано увеличение средств в 1,5 раза. С обеспечение основными противотуберкулезными средствами дела обстоят, вцелом благополучно. На очереди – материально техническое оснащение.

Ярким подтверждением серьезного отношения государства к проблеме – принятый Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18 июня 2001 г. №77-ФЗ. Во исполнение статей Закона Правительством Российской Федерации разработаны и приняты ряд правовых актов, направленных на предупреждение распространения туберкулеза. Для повышения эффективности противотуберкулезной помощи населению Министерством здравоохранения РФ готовится приказ. В нем будут утверждены новые инструкции и методические указания, обновлены старые документы с учетом современных требований. Минздрав России в борьбе активно контактирует с Всемирной Организацией Здравоохранения, другими международными организациями (это еще означает и приток зарубежных инвестиций в рамках совместных программ).

Полагаем, что представленный материал достаточно наглядно показывает, во-первых, что эпидобстановка – не просто набор цифр, но и политика и финансы. Во-вторых, туберкулез – достаточно перспективный сегмент медицинского рынка.

P.S. Было проведено анкетирование около 43 (сорока трех) фирм, работающих в "больничном бизнесе". 32 на вопрос "почему фирма не работает с противотуберкулезными учреждениями?" ответили так. Потому, что

- не имеет противотуберкулезных препаратов – 45%

- не интересно – 24%

- плохое финансирование госсектора вообще и противотуберкулезных учреждений в том числе-20%

Смеем утверждать, что это были организации, имеющие в своем арсенале те или иные товары, так сказать, профильные, соответствующие ситуации. Насколько они правы, судите сами.

Вывод

Круг заинтересованных

Лучевые методы диагностики туберкулеза остаются приоритетными на современном этапе.

Производители и дистрибьюторы рентгено-флюорографического оборудования, пленки, расходных материалов, защитных средств.

Усиление бактериологических методов выявления не только в противотуберкулезных учреждениях, но и в общей лечебной сети.

Производители и дистрибьюторы лабораторного оборудования, медицинской техники и расходных материалов, мебели для бактериологических лабораторий.

Усиление профессиональной и деловой активности

Увеличение объема финансирования

Увеличение объема продаж

1. Шилова М.В. "Туберкулез в России в 2000 году"/ Издательство "Дыхание и Здоровье", Спб, 2001г.

2. Ерохин В.В., Пунга В.В. "Проблемы борьбы с туберкулезом в России"/ "БЦЖ" №15, 2001г.

размещенная Информация предназначена исключительно для специалистов в сфере здравоохранения

Васильев А.В. Туберкулез на Северо-Западе России
Материалом директора НИИ Фтизиопульмонологии (г. Санкт-Петербург)профессора Васильева начинается цикл статей, посвященных положению по туберкулезу в различных уголках России. Первый очерк о Северо-западном регионе. О том, каково положение на сегодняшний день, какие результаты были достигнуты в борьбе с туберкулезом в регионе, о приоритетных задачах на ближайший период - эти и другие моменты освещает автор.
В продолжение рубрики - рассказ о детском противотуберкулезном отделении, созданном на базе Республиканской инфекционной больницы в Усть-Ижоре Ленинградской области. Это отделение по-своему уникально, как уникальны и интересны люди, которые там работают. О них и о детях, находящихся там на лечении, с их радостями и печалями - этот рассказ.

Тема с продолжением

Гветадзе Н.Ш. Особенности борьбы с туберкулезом среди мигрантов в современных социально-экономических условиях
В рубрике "Тема с продолжением" затронут вопрос, который, несомненно, является одним из важных в современных условиях, когда миграция населения достигла небывалых масштабов. К тому же, несмотря на значимость данной категории лиц как группы риска, к сожалению, нет достаточно эффективных форм борьбы с туберкулезом среди мигрантов.

Греймер М.С., Иванов А.К., Зайцев А.В. О некоторых аспектах деятельности-противотуберкулезных диспансеров
В современных условиях повсеместного роста заболеваемости туберкулезом и увеличения резервуара туберкулезной инфекции роль и значение диспансера возрастает. При этом, как мы предполагаем, отдельные стороны его деятельности требуют коррекции и уточнения.

Нейштадт Л.С., Селихов В.М. Зачем нужны флюорографические обследования?
О необходимости флюорографических обследований как о ведущем способе выявления мaлocимптoмнo пpoтекaющиx бoлeзнeй. Бoльшое внимaние в статье уделено также дообследованию лиц с выявленными изменениями и последствиями тех трудностей, которые переживает в данный момент российское здравоохранение в связи с экономическим кризисом в стране.

Коваленко K.Н. Костно-суставной туберкулез у детей (современное состояние проблемы)
"В условиях эпидемиологического неблагополучия особого внимания заслуживает проблема костно-суставного туберкулеза у детей, как наиболее тяжелого, калечащего и инвалидизирующего заболевания".

Невероятно, но факты.

Фигурин И.С. Туберкулез - буревестник революции
Распространенность туберкулезной инфекции в государстве и вероятность формирования в нем революционной ситуации.
Какая здесь зависимость? Получается прямая!

Экономика и жизнь

Чистов Л.М., Котова Н.А. Тенденции динамики уровня жизни населения за период 1991-1997 гг.
В статье проведен анализ динамики основных социально-экономических индикаторов уровня жизни, темпов poста потребительских цен и уровня заработной платы и влияние всех этих факторов на эпидемиологическую ситуацию в стране.

Данцев В.В. Туберкулез легких и язвенная болезнь
В данной статье обсуждается одна из причин, повышающих риск заболевания туберкулезом - тяжелая хроническая патология внутренних органов и, в частности, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Так почему же больные язвенной болезнью чаще страдают туберкулезом?

Рыбалко В.В. К 118-летию со дня смерти Ф.М. Достоевского
Смертельный исход болезни произошел от разрыва легочной артерии, которого никто из докторов не предвидел. Действительно ли легочное кровотечение явилось "неожиданной случайностью"? На этот вопрос и пытается ответить автор статьи, прослеживая историю заболевания писателя.

Юбилеи, юбиляры, даты
55-лeтию снятия блокады Ленинграда посвящается

Греймер М,С., Карелин В.К., Штейнцайг А.И. Туберкулез в блокадном Ленинграде
Подвиг людей, которые каждый на своем месте 900 дней держались из последних сил, бессмертен. В материале, в основу которого легла глава из книги "Медики и блокада: взгляд сквозь годы" из серии "Блокада рассекреченная" коротко, но емко описано положение с туберкулезом во время блокады, то, чем жила фтизиатрическая служба.

1. Учетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907;

2. 089/у - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК;

6. ТБ 04 – лабораторный регистрационный журнал, ведется в каждой лаборатории организаций ПМСП и ПТО, проводящей микроскопические исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Лабораторный порядковый номер присваивается больному (не образцу мокроты);

7. ТБ 05 – направление на проведение микроскопического исследования мокроты на наличие микобактерии туберкулеза (на бактериоскопию);

8. ТБ 06 – направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам;

9. ТБ 09 - направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения;

10. ТБ 11 - журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV;

11. ТБ 12 - журнал регистрации ПТП;

12. ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение;

13. ТБ 15 - журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез;

14. ТБ 16 – карта диспансерного наблюдения за контингентом;

15. ТБ 17 - лабораторный журнал учета культуральных исследований;

16. ТБ 18 - лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ.

Отчетная документация по туберкулезу:

1. Отчетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2010 года № 742;

2. 8 форма – годовой отчет о новых случаях и рецидивах заболевания активным туберкулезом;

3. 33 здрав – годовой отчет о больных туберкулезом;

5. ТБ 08 – квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом, зарегистрированных 12 месяцев назад. Данная форма заполняется ретроспективно на основании журнала регистрации туберкулеза формы ТБ 03, вернувшись назад на один год от квартала, который закончился на день отчета. Отчет предоставляется по вертикальному принципу в том же порядке аналогично формы ТБ 07;

6. ТБ 10 – квартальный отчет по результатам конверсии мазка мокроты у больных с бактериовыделением, зарегистрированных 6 месяцев назад;

7. ТБ 13 - квартальный отчет по использованию противотуберкулезных препаратов.

8. Учет и регистрация больных туберкулезом проводится по месту выявления заболевания, независимо от места постоянного проживания больного.

9. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза всех форм локализации, заполняется извещение - форма № 089/у, которое направляется в трехдневный срок в ПТО и государственный орган санитарно-эпидемиологической службы. В случае установления посмертно диагноза активного туберкулеза, явившегося причиной смерти, необходимо подтверждение диагноза врачом-фтизиатром.

10. При выявлении больных туберкулезом с бактериовыделением, кроме извещения формы № 089/у, заполняется извещение - форма № 058/у, которое в течение 24 часов направляется в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы по месту жительства больного. Извещение форма № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи туберкулеза с бактериовыделением, но и при появлении бактериовыделения у больных неактивной формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.

11. Расчет эпидемиологических показателей по туберкулезу (заболеваемость, смертность) производится с учетом постоянного, миграционного (внутреннее и внешнее) и тюремного населения, с раздельным анализом по указанным категориям населения.

к Инструкции по выявлению, регистрации,

лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза

в организациях первичной медико-санитарной помощи

и противотуберкулезных организациях

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом

(характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Сироджиддинова Умриниссо Юсуфовна, Укуматшоева Л.Ш., Пиров К., Шарипов Б.П.

Представлен сложный случай диагностики генерализованного туберкулёза у 6 летнего ребёнка из неустановленного по туберкулёзу контакта, когда диагноз был выставлен только при проведении пробной противотуберкулёзной терапии, так как традиционные методы исследования не могли верифицировать диагноз.

Difficult diagnostic cases of tuberculosis

Presents a complicated case diagnosis generalized tuberculosis in 6 year old child of an unidentified tuberculosis exposure, when the diagnosis was confirmed only during the probationary TB treatment, as traditional methods of investigation could not verify the diagnosis.

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубца нет Проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест - результаты отрицательные. В общем анализе крови многократно выявлялась гипохромная анемия, лейкоциты - от 5,9 до 12,4, СОЭ от 2-12 мм час, другой патологии не выявлено. Биохимический анализ крови: снижение общего белка до 24 г/л, умеренная тромбоцитопения - 146х10/9/л. Проводился лапароцентез, затем диагностическая лапароскопия, удалено около 1 литра прозрачной жидкости. Были назначены антибактериальная, дезагрегатная и гормонотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больного ухудшилось, отёки живота стали нарастать, наросла гипопротеинемия. Больной был консультирован инфекционистом, окулистом, фтизиатром было рекомендовано продолжить диагностический поиск для исключения гематоонкологии, коллагенозов, туберкулёза. Проведено серологическое обследование на сальмо-неллёз, шигеллёз, нерсинеоз, псевдотуберкулёз, клостридиоз, ротавирус, аденовирус - результаты отрицательные.

Исследован гуморальный иммунитет - значительное снижение !дС(3,87 г/л) и 1д М (0,23 г/л).

Проведено УЗИ тазобедренных суставов - эхоприз-наки воспалительных изменений правого тазобедренного сустава и парасуставных тканей, правого голеностопного сустава; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, костей таза, тазобедренных суставов, поясничного и грудного отделов позвоночника. На основании КТ диагностирована двухсторонняя пневмония, плотно-инфильтративное образование верхней доли правого лёгкого (не исключён специфический ТБС процесс), признаки воспалительных изменений во всех отделах кишечника, лимфадено-патия, гепатоспленомегалия.

Проведён повторный консилиум: рекомендовано продолжить дифференциальную диагностику между туберкулёзом, воспалительными заболеваниями кишечника, системными заболеваниями соединительной ткани, паразитарными заболеваниями, иммунодефицитом.

Повторная консультация фтизиатра: реакция Манту и Диаскин-тест - отрицательные, возможно вследствие анергии в связи с длительностью течения заболевания. Но учитывая изменения по КТ нельзя исключить туберкулёз с поражением лёгкого, кишечника, мезентеральных л/узлов. Назначена пробная специфическая противотуберкулёзная терапия 4 препаратами: изониазид - 10 мг/кг, рифампицин - 10 мг/кг, пиразинамид - 20 мг/кг, амикацин - 15 мг/кг.

Состояние ребёнка на 9.11.12г.: после проведённой терапии отмечается положительная динамика, не лихорадит (36,6-36,8°С), ЧДД - 28 в минуту, аускуль-тативно дыхание жёсткое, проводные рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

ЧСС - 90-110 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст., живот увеличен в объёме за счёт асцита, мягкий, пальпация чувствительна. По дренажу из брюшной полости отходит светлая асцитическая жидкость. Печень +3,5 см. Терапия продолжена с учётом назначений фтизиатра.

На контрольном КТ лёгких отмечается положительная динамика, сохраняются признаки перенесённого воспаления.

От 14.11.12г. дренаж из брюшной полости удалён. Ребёнок выписан домой для продолжения лечения по месту жительства.

Центральным научно-исследовательским институтом туберкулёза РАМН выдана выписка консилиума специалистов от 28.11.12г., что данные проведённого обследования не подтверждают туберкулёзный процесс. Однако, с учётом проведённых исследований, на фоне тяжёлого состояния и одновременного получения противотуберкулёзной, неспецифической терапии с положительной клинико-рентгено-логической динамикой, рекомендуется: продолжить противотуберкулёзную терапию.

15.12.12 г. больной был выписан по настоянию родителей из Детской туберкулёзной больницы г.Курган-Тюбе по месту жительства с диагнозом: полисерозит туберкулёзной этиологии, для дальнейшего лечения.

1. Подтверждение диагноза туберкулёз у детей иной раз бывает сложным, из-за долгого латентного течения и лечения специалистами ОЛС нераспознанного туберкулёза антибиотиками широкого спектра действия, а также частого назначения кортикостероидной терапии приводит к искажению серологических анализов на туберкулёз, таких как проба Манту с 2ТЕ и Диаскин-тест.

2. С целью дифференциальной диагностики и подтверждения диагноза туберкулёза, в некоторых случаях целесообразно назначение пробной противотуберкулёзной терапии на 1,5-2 месяца с дальнейшем наблюдением за эффективностью данной терапии.

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

Клиническое I наблюдение I

1. Стратегия "Остановить туберкулёз". Всемирная организация здравоохранения. - Женева. - 2006

2. Сироджиддинова У.Ю. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу у детей из очагов инфекции / У.Ю.Сироджиддинова [и др.] // Вестник Авиценны. - 2012. - №1. - С.109-112.

3. Бобоходжаев О.И. Борьба с туберкулёзом в Республике Таджикистан / О.И.Бобоходжаев, К.А.Закирова, Р.У.Махмудова. Межд. конф. «М/ШЛУ ТБ - призыв к действиям. - Душанбе. - 2010. -С.86.

4. Куфакова Г.А. Факторы риска развития туберкулёза у детей и подростков из социально-дезадаптированных групп населения / Г.А.Куфакова,

Е.С.Овсянкина // Большой целевой журнал о туберкулёзе. -1998. - №1. - С. 20-23.

Аксёнова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулёзом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в России / В.А. Аксёнова // Проблемы туберкулёза. -2002. - №1. - С. 6-9.

Туберкулёз у детей и подростков в России (проблемы и пути решения в 21 веке) / В.А.Аксёнова, Т.А.Севостьянова, Н.И.Клевно, В.Н. Лапшина // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т.10, №3. - С. 7-11

У.Ю.Сироджиддинова Руководство по диагностике и лечению детей, больных туберкулёзом в Республике Таджикистан / У.Ю.Сироджиддинова [и др.]. - Душанбе. - 2011

Difficult diagnostic cases of tuberculosis

U.Yu. Sirojiddinova, L.Sh. Ukumatshoeva, K. Pirov, B.P. Sharipov

Chair of Phthisiopneumology Avicenna TSMU

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Сироджиддинова Умриниссо Юсуфовна -

заведующая кафедрой фтизиопульмонологии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139 E-mail: [email protected]

№2, АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2014 г.

Организация помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях за рубежом

М.Г. Москвичева, Е.В. Шишкин

Дана характеристика и приведены модели организационной системы помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в экономически-развитых, развивающихся и странах с низким уровнем экономического развития. В процессе исследования, учитывая динамику и тенденции дорожно-транспортного травматизма, нами выделена наиболее оптимальная и эффективная модель организации помощи травмированным в современных условиях.

Ключевые слова: дорожно-транспортные происшествия (ДТП), дорожно-транспортный травматизм (ДТТ)

Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) является одной из основных проблем общественного здравоохранения [1]. Высокий уровень развития системы здравоохранения, качественная и эффективная медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) играют важную роль в снижении уровня смертности и инвалидности от ДТТ [2,3]. Показатели ДТТ зависят не только от профилактических мер, направленных на сокращение случаев ДТП, но и от комплекса мероприятий, направленных на снижение последствий у травмированных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях [4,5].

Американские учёные создали модель системы помощи пострадавшим в ДТП, которая должна быть направлена:

- на обеспечение оптимальной, качественной и доступной помощи для всех пострадавших в ДТП;

- на предотвращение и снижение уровня смертности и инвалидности в результате ДТТ;

- на сдерживание роста затрат для оказания помощи пострадавшим в ДТП при одновременном повышении её эффективности;

- на распределение ресурсов с учётом геополитических и субнациональных особенностей внутри каждого государства [8].

Современная система помощи травмированным в ДТП должна быть доступна, учитывать потребности всех травмированных пациентов, нуждающихся в госпитализации, использовать все квалифицированные медицинские ресурсы [9]. Пострадавшие пациенты должны быть доставлены своевременно в ближайшую медицинскую организацию для получения качественной помощи [10]. Система помощи пострадавшим в ДТП должна устанавливать соответствующие стандарты для санитарного транспорта и квалификации персонала, при необходимости обеспечивать своевременный перевод пациентов из одной медицинской организации в другую, учитывая интересы и потребности пациента [11].

С 90-х годов XX столетия во многих Европейских странах (Германия, Франция, Нидерланды, Швеция и др.) для оказания помощи пострадавшим в ДТП дей-

Большой Целевой Журнал о туберкулезе

Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансером по месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение, то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всех лиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998, N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факт кратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. В результате только однократного контакта было инфицировано 17 (21%) детей.

После открытия и широкого практического внедрения противотуберкулезной вакцины Кальметта-Герена (BCG), а также появления различных противотуберкулезных препаратов во многих странах мира стало принятым считать, что туберкулез фактически побежден. Развитие эпидемии туберкулеза в последние годы убеждает нас в обратном. В результате демографического взрыва сейчас регистрируется больше случаев туберкулеза, чем в любой другой эпохе в истории человечества. В обзорах ВОЗ указывается, что 1/3 населения мира инфицирована, причем у 8-10 млн. этих инфицированных людей ежегодно развиваются открытые формы туберкулеза, а 3 млн. умирают от этого заболевания. Четверть всех случаев преждевременной смерти взрослых людей также обусловлена туберкулезом.

Уровень заболеваемости туберкулезом в России в 10 раз выше, чем в странах Западной Европы. За последние 8 лет заболеваемость туберкулезом в стране увеличилась более чем в 2 раза, только за последний год (1998) показатель заболеваемости вырос на 8,5%. Каждый второй человек, умерший в стране от инфекционного заболевания, - это умерший от туберкулеза.

В Приказе МЗ РФ N 233 от 4.08.1998 г. "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг." подчеркнуто: "Снижение профилактической работы и активного выявления больных приводит к недовыявлению 25-30% больных туберкулезом ежегодно, что пополняет источники распространения туберкулеза среди здорового населения".

За сутки больной деструктивной формой туберкулеза с распадом может выделить с мокротой до 7 млрд. микобактерий туберкулеза. Статистически доказано, что в таком крупном городе, как Санкт-Петербург, любой житель в течение года может около 30 раз оказаться в контакте с больным туберкулезом на улице, в транспорте, на работе и т.д. Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансером по месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение, то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всех лиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998, N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факт кратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. В результате только однократного контакта было инфицировано 17 (21%) детей.

Как известно, в нашей стране основная роль в предупреждении заболевания туберкулезом принадлежит иммунопрофилактике вакциной BCG. Среди привитых заболеваемость туберкулезом снижается в 7-10 и более раз, существенно реже возникают прогрессирующие формы туберкулеза и такие грозные осложнения, как туберкулезный менингит и казеозная пневмония. В тоже время охват прививками BCG детей и подростков не превышает 80-90%, а число инфицированных ежегодно увеличивается. В данной статье мы хотим обратить внимание на специфическую особенность массовой вакцинации BCG уменьшать уровень инфицированности населения, влиять на возможность отдельного человека заражаться туберкулезом, вызывать формирование постинфекционной аллергии, то есть туберкулинового виража. В действительности же вакцинация BCG снижает не только заболеваемость туберкулезом, но влияет и на вероятность заражения (инфицирования) человека микобактериями туберкулеза, т.е. в целом уменьшает инфицированность населения. По данным известного профессора педиатра Л.А. Митинской, среди привитых BCG инфицирование снижается в 3 раза. Исследования И.А. Сиренко (1997) показали, что инфицированность туберкулезом подростков в 15 лет при наличии поствакцинальных (BCG) знаков зависит от сроков ревакцинации. Так, в первые два года после второй ревакцинации инфицированных подростков не было; через 8 лет после первой ревакцинации инфицированных было 30,2%; через 15 лет после ревакцинации - 66,8%.

Частота возникновения первичного туберкулезного инфицирования у детей в срок до 4 лет после прививки в 3 раза меньше - 24,1%, чем в сроки свыше 4 лет - 75,9% (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова, 1994). Максимум случаев возникновения первичного инфицирования приходится на 6-7-летний срок после прививки BCG.

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что вакцинация BCG не только снижает риск заболевания, но и снижает (уменьшает) риск заражения (инфицирования микобактериями туберкулеза) в 3 раза и более. Но необходимо учитывать, что защитный эффект вакцинации BCG более выражен только в первые 4 года, в период 4-7 лет после вакцинации BCG эффективность ее резко падает (в 3 раза и более). Известны также и данные, что инфицированность детей как невакцинированных, так и вакцинированных 4 и более года назад в очагах туберкулезной инфекции одинаковая (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова, 1994).

Однако дискуссии о целесообразности вакцинации BCG для профилактики туберкулеза беспочвенны, особенно в настоящее время в условиях эпидемии туберкулеза. Об этом же свидетельствует и опыт некоторых стран Европы. В конце 80-х годов Чехия отказалась от массовой вакцинации новорожденных, что вскоре привело к повышению заболеваемости туберкулезом детей раннего возраста в 2-4 раза, и появились случаи туберкулезного менингита, в 3-4 раза чаще стало наблюдаться первичное инфицирование по сравнению с периодом массовой вакцинации. В связи с этим Чехия вынуждена была снова вернуться к вакцинации новорожденных.

К сожалению, в последние годы в нашей стране по сравнению с 1991 г. охват вакцинацией (ревакцинацией) уменьшился на 18-20% и более, что, естественно, является одной из причин повышения и детской заболеваемости туберкулезом.

По данным ВОЗ, инфицирована туберкулезом только 1/3 населения земного шара, а 2/3 - не инфицированы.

Большая прослойка неинфицированных туберкулезом и в нашей стране, несмотря на эпидемию туберкулеза. Наибольшее число неинфицированных среди детей (до 90%), среди подростков и юношей (до 80%), среди лиц молодого (призывного) возраста и военнослужащих срочной службы (до 70%), почти половина неинфицированных в возрасте 25-30 лет (все они нуждаются в иммунопрофилактике вакциной BCG). Даже в условиях семейного контакта вакцинация (ревакцинация) вакциной BCG позволяет снизить заболеваемость более чем в 4 раза.

Однако в инструкции по применению вакцины туберкулезной (BCG и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза (Приказ МЗ РФ N 324 от 22.11.1995 г.) рекомендовано первую ревакцинацию детей с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводить в возрасте 6-7 лет, вторую - в возрасте 14-15 лет (интервал 8-9 лет).

Исходя из всего вышеизложенного, мы предлагаем в условиях эпидемии туберкулеза в нашей стране перейти повсеместно на трехкратную ревакцинацию BCG: в 7, 12 и 16-17 лет и ревакцинацию неинфицированных через каждые 5 лет до 30-40 летнего возраста.

Что касается юношей - будущих призывников - необходимо всех неинфицированных ревакцинировать в 16-17 лет, за 1-2 года до призыва в армию. К 18 годам у всех привитых вакциной BCG сформируется выраженный иммунитет, и заболеваемость туберкулезом военнослужащих срочной службы резко снизится.

Вакцину BCG впервые применили для профилактики туберкулеза французские ученые Кальметт и Герен в 1921 году. В результате длительной специальной обработки бациллы Коха Кальметту и Герену удалось получить вакцину из живых, но ослабленных микобактерий туберкулеза бычьего типа, полностью утративших способность вызывать заболевание, но сохранивших способность обеспечивать выработку иммунитета. Эти практически уже новые микроорганизмы были названы бациллами Кальметта-Герена. Открытие этой вакцины дало медицине действенное оружие против туберкулеза. Эффективность профилактической вакцинации BCG общепризнана.

В настоящее время вакцину BCG вводят в 0,1 мл раствора (0,05 мг) внутрикожно в наружную поверхность левого плеча.

С 1991 года применяется вакцина БЦЖ-М, которая по сравнению с вакциной BCG дает в 2 раза меньше поствакцинальных осложнений и может применяться для вакцинации недоношенных, ослабленных новорожденных детей и почти не имеет противопоказаний. В вакцине БЦЖ-М доза бактериальной массы снижена вдвое - с 0,05 до 0,025 мг в 0,1 мл раствора вакцины. Результаты применения вакцины БЦЖ-М показали ее почти одинаковую эффективность с вакциной BCG. Использование вакцины БЦЖ-М позволяет увеличить процент охвата детей вакцинацией и ревакцинацией. Она может быть применена при необходимости и для ревакцинации взрослых.

Мы считаем, что современная организация ревакцинации не инфицированных микобактериями туберкулеза требует пересмотра, необходимо пересмотреть, прежде всего, сроки ревакцинации, сократив их, и проводить ревакцинацию через каждые 5 лет, более настойчиво выявлять неинфицированных. Пробу Манту ставить ежегодно лицам до 30-40 летнего возраста, неинфицированных ревакцинировать, лицам с постинфекционным туберкулиновым виражом, т.е. впервые инфицированным проводить химиопрофилактику изониазидом.

Читайте также: