Бронхоблокатор при туберкулезе для чего ставят

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких

А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.

В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.

Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.

Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.

По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.

Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.

Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:

1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
   1. кровотечением
   2. пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких

1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остропрогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких

1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких

1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.

Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.

Как и многие специалисты , Арнольд Левин , врач Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера , мог бы уйти из профессии. Но он выбрал путь поиска решения проблемы. Сегодня его метод лечения осложненного туберкулеза применяют 17 регионов России.

Клапан на больной участок

Новая волна туберкулеза , накрывшая территорию края в конце 1990-х годов , застала врасплох и врачей , и пациентов. Страной управляли безработица и болезни. А измученные врачи не знали , как накормить и чем лечить пациентов. К препаратам , которыми располагало тогда наше здравоохранение , туберкулезная палочка приспосабливалась быстро и надолго закрепила за Алтайским краем второе место в России.

Для того чтобы палочка Коха погибала в организме пациента , нужно перекрыть ей доступ кислорода. За два последних столетия врачами было предложено несколько таких способов. Пробовали поджать легкое , чтобы оно уменьшилось в объеме , перевязывать и ушивать бронхи… Все эти манипуляции были очень болезненными , поэтому перенести их мог далеко не каждый пациент.

Наш метод предлагает создать коллапс не снаружи , а внутри легкого. Специальный клапан , который эндоскопист устанавливает под местным обезболиванием , выключает часть органа из акта дыхания, — рассказывает доктор Левин. — В результате воздух оттуда выходит , а обратно не попадает. Легкое становится меньше в объеме , края каверны закрываются и заживают. А в это время здоровая часть легкого продолжает работать в прежнем режиме. Приятного в этой процедуре , конечно же , мало , но потерпеть две-три минуты , пока это устройство устанавливают с помощью бронхоскопа , можно.

Изобретению Арнольда Левина уже более восьми лет. За это время клинические результаты установки бронхоблокатора оправдывали себя не раз. Так , в начальных стадиях заболевания клапан помогает предотвратить хирургическую операцию , а при осложненом туберкулезе он позволяет врачу стабилизировать состояние больного и выиграть время для выбора тактики лечения.

Геннадий Шатерников, главный врач краевого противотуберкулезного диспансера , уже оценил преимущества работы с помощью клапана: «При блокировании бронха пациента , поступившего с кровотечением , мы тратим на лечение в 7,5 раза , а с эмпиемой легкого в 10 раз меньше бюджетных средств. Кроме того , сокращаются сроки пребывания его в стационаре. По самым грубым подсчетам , стоимость клапана в 42 раза дешевле , чем традиционная терапия при лекарственно устойчивом туберкулезе.

Что мешает внедрению

Врачи давно убедились в том , что трудноизлечимое заболевание не щадит ни безработных , ни вполне благополучных , преуспевающих деловых людей. Но с появлением этого изобретения возможностей выздороветь у каждого из них стало намного больше.

Так что же мешает успешному продвижению нового метода лечения туберкулеза по всей стране? Причин для того , чтобы отказаться от его применения , минимум две. По мнению Евгения Цеймаха , соавтора нового метода , одна из них — в инерционности мышления врачей , привыкших к установкам определенных медицинских школ.

Вторая — в том , что медицинские учреждения по-прежнему вынуждены выбирать , на что потратить скудные бюджетные средства. Как правило , их выделяют целевым порядком на лекарственные препараты. А они , по словам Григория Ельевича , главного фтизиатра Барнаула , особенно при лекарственно устойчивом туберкулезе , токсичны и еще более дороги , чем те , на которые организм больного уже не реагирует.

Предложить интересную идею могут многие , но не все добиваются результата. Вот почему с момента , когда клапан был задуман , до его практического внедрения прошло несколько лет.

Мнение эксперта
Будем скромнее

Оценить значимость нового метода в лечении туберкулеза мы попросили члена-корреспондента Российской академии медицинских наук ( РАМН) Якова ШОЙХЕТА.

- Яков Наумович , в каких случаях применение метода клапанной бронхоблокации эффективно?

— Метод перспективен , и его возможности нам предстоит еще изучить. Сегодня эффект наиболее заметен в неотложных ситуациях. Например , если из дыхательных путей у пациента начинает выделяться кровь , остановить ее с помощью этого устройства удается относительно быстро. И когда жизнь уже вне опасности , у врача есть время , чтобы обдумать , как лечить больного. Благодаря этому устройству в нашей клинике летальность при легочных кровотечениях резко снизилась.

Устройство будет полезным при кавернозном туберкулезе. Клапан позволяет перекрыть доступ кислорода , при этом условия для размножении палочки Коха ухудшаются , легкое сжимается , края полости закрываются и , принимая лекарственные препараты , человек выздоравливает быстрее. В том и другом случае установка клапана — это всего лишь этап оказания медицинской помощи , которая подразумевает комплексное лечение заболеваний.

Но есть и другие ситуации , когда это устройство продлевает жизнь. Например , при поступлении в клинику больных с неоперабельным раком легкого , осложненным кровотечением. Если заблокировать регионарный бронх , человек сможет прожить еще какое-то время. Трудно сказать сколько. По нашим наблюдениям , люди с этим устройством вполне активны еще несколько месяцев.

- Как вы оцениваете возможности для продвижения этой медицинской технологии?

— Я прошу учесть , что с помощью бронхоблокатора мы лишь создаем условия для того , чтобы препараты могли благотворно подействовать на пациента. Для того чтобы иметь наиболее полное представление о его влиянии на организм человека , по предложению директора Института пульмонологии , академика РАМН Александра Чучалина , профессора Александра Вишневского из Института хирургии им. А. В. Вишневского Росздрава и группы ученых Алтайского медицинского университета в Москве будет организована тематическая научная конференция , которая выработает программу исследования определения возможностей бронхоблокаторов в медицинской практике.

— Каково значение изобретения Левина и соавторов? Можно ли в данном случае говорить об открытии мирового масштаба?

— Любая идея витает в воздухе , прежде чем о ней заявит тот или иной автор. Идея клапанной бронхоблокации — шаг вперед по сравнению с применением других методов сброса накапливаемого воздуха по бронхиальным путям. Она находит свое применение и в других странах. В Америке для этих целей применяется устройство для лечения эмфиземы легких. Конструкция , предложенная Левиным , Цеймахом и Разгуляевым , более проста в применении , перспективна , но сказать , что все самое простое — лучшее , я не могу. Такое заявление было бы преждевременным и ненаучным.

Изобретение наших авторов не может претендовать на открытие. Мы лишь улучшаем известную технологию создания коллапса в легком. При этом надо понимать , что любое усовершенствование может привести к изменению течения самого заболевания. Наука заключается не в том , чтобы найти панацею от всех болезней. Она взвешенно и скрупулезно изучает , когда-то или иное решение будет максимально эффективно , в каком случае результат будет минимален , а при каких условиях возникнут осложнения.

- Но врач может получить дивиденды от своего изобретения?

Опрос в тему
Знаете ли вы о методе клапанной бронхоблокации?

Виктор Копылов , врач-эндоскопист Ярославского областного противотуберкулезного диспансера:

— Мы его используем недавно. В апреле прошлого года ездили в Барнаул и пока имеем только 15−20 наблюдений за течением болезни после установки клапана. Применяем преимущественно как вспомогательный метод лечения хирургической патологии легких и осложненного туберкулеза. В некоторых случаях видим очень хорошие результаты.

Роман Мирошкин , заведующий легочным хирургическим отделением Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера:

— Мы работаем с помощью этой методики два года. Осложнений , связанных с ней , пока не было. Наиболее успешно проходит лечение бронхиальных свищей. Метод прост и удобен в применении. Решает проблемы , связанные с заболеваниями органов дыхания , помогает бороться в том числе и с лекарственно устойчивым туберкулезом.

Александр Акимов , эндоскопист Ханты-Мансийского клинического противотуберкулезного диспансера:

— Метод для нас еще относительно новый , используем его меньше года. Не без его помощи мы добились того , что значительно увеличился процент закрытия полостей. Лечение становится очень доступным , достаточно дешевым относительно хирургического лечения , более экономичным. Хорошо поддается терапии инфильтротивный туберкулез с распадом.

Андрей Кутергин , заведующий эндоскопическим отделением Тюменской областной клинической больницы:

— С Левиным мы познакомились в Москве на съезде эндоскопистов. Там я впервые услышал об этом методе. Нас эта методика заинтересовала , но она не была еще сертифицирована. И как только мы узнали , что он получил право на ее применение , пригласили в Тюмень на конференцию , которая прошла в мае прошлого года. Устройство простое и при определенном навыке специалиста не вызывает никаких затруднений при установке и удалении. Процедура может быть выполнена без наркоза , что облегчает состояние некоторых больных.

Справка
Что такое бронхоблокация

Клапанная бронхоблокация — это метод лечения некоторых заболеваний легких и их осложнений. Он позволяет останавливать легочные кровотечения , лечить бронхиальные свищи и туберкулез легких. Эффективность метода уже подтверждена на практике. Клапанная бронхоблокация помогает снизить количество местных осложнений в 6,7 раза , избежать оперативных вмешательств при лечении бронхиальных свищей в 1,3 раза , туберкулеза в 5,6 раз чаще , чем при использовании других способов лечения.

Соавторы новой медицинской технологии:

1) Арнольд Левин , заслуженный врач России , доктор медицинских наук , заведующий отделением легочной хирургии Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера ( АКПД);

2) Евгений Цеймах , доктор медицинских наук , заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии АГМУ;

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барканова О. Н., Гагарина С. Г.

В лекции представлена методика современного немедикаментозного малоинвазивного метода лечения деструктивного туберкулеза легких . Метод клапанной бронхоблокации основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барканова О. Н., Гагарина С. Г.

APPLICATION OF VALVULAR BRONCHOBLOCATION IN THE TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS

The lecture presents the method of modern medical mini invasive method of treatment of destructive pulmonary tuberculosis . The method of valvular bronchoblocation is based on the creation of therapeutic hypoventilation in the affected area of the lung with the preservation of the drainage function of the blocked bronchus and the destruction cavity.

Барканова О. Н., Гагарина С. Г.

DOI: 10.24411/2520-6990-2019-11105 ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Barkanova O. N., Gagarina S.G.

Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia

APPLICATION OF VALVULAR BRONCHOBLOCATION IN THE TREATMENT OF PULMONARY

В лекции представлена методика современного немедикаментозного малоинвазивного метода лечения деструктивного туберкулеза легких. Метод клапанной бронхоблокации основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

The lecture presents the method of modern medical mini invasive method of treatment of destructive pulmonary tuberculosis. The method of valvular bronchoblocation is based on the creation of therapeutic hypoventilation in the affected area of the lung with the preservation of the drainage function of the blocked bronchus and the destruction cavity.

Ключевые слова: туберкулез легких, лечение, клапанная бронхоблокация.

Key words: pulmonary tuberculosis, treatment, valve bronchoblocation.

В последние годы в Российской Федерации, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких. В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, клапанная бронхоблокация. Метод ос-

нован на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции [5].

Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе (рис. 1).

Рис. 1. Схема устройства эндобронхиального клапана. Полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана. Перемычка для удерживания клапана. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе. Спадающийся лепестковый клапан.

Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоско-пии. Размер эндобронхиального клапана (ЭК) зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,21,5 раза. При интенсивном выдохе и кашле через

ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани (рис. 2).

Рис. 2. Принцип работы эндобронхиального клапана.

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра.

Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан через тубус ригидного брон-хоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.

Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают [4].

Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.

Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй.

Показаниями для постановки клапанного бронхоблокатора при лечении туберкулёза лёгких являются инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулёз, особенно при наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза; при остропрогрессирующих формах туберкулеза легких, при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, при наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция) [1,4,5]. Наличие осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральный свищ) также служат показанием к постановке ЭК [2,3].

Особенности клапанной бронхоблокации при лечении различных форм туберкулеза легких и его осложнений ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом при наличии:

1) длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающихся полости (ях) распада на фоне адекватной химиотерапии;

2) состояния и обстоятельств (лекарственная непереносимость, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.) обуславливающие невозможность проведения адекватной химиотерапии;

3) недостаточной эффективность правильно подобранной химиотерапии;

4) волнообразного течения туберкулезного

процесса с частыми обострениями;

5) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).

У больных инфильтративным туберкулезом длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность клапанной бронхоблокации должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев - при наличии таковых, в среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3±31,2 и 212,9±13,5 дней соответственно.

ФИБРОЗНО -КАВЕРНОЗНЫЙ И

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3 -6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.

Больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при наличии:

1) исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсотерапии (ИПП, ИПТ) по закрытию каверн;

2) сложностей проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.);

3) показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних);

4) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.);

5) волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.

Длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна составлять не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3±19,4 дня.

Больные диссеминированным туберкулезом при наличии:

1) замедленной динамики заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии;

2) непереносимости химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и др. состояния, ограничивающие возможности проведения адекватной химиотерапии;

3) волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями;

4) сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОЛОСТЯМИ РАСПАДА

При наличии нескольких полостей деструк-

• в одной доле легкого установка ЭК производится в долевой бронх;

• в разных долях легких, в том числе при двусторонней локализации можно использовать одновременную или последовательную тактики установки ЭК.

Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в один день более 1 ЭК, чтобы оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК. При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Легочное кровотечение

Показанием является любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности [3].

В критических, угрожающих жизни ситуациях, вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.

Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга, и врача -эндоскописта.

Срок клапанной бронхоблокации устанавливается индивидуально, и определяется временем необходимым для надежной остановки кровотечения, или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.

При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий, больному показано оперативное лечение.

В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике, ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.

BIOLOGICAL SCIENCES / #Ш12)),2(0]9

для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) и принятия соответствующих мер.

Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является - остановка кровотечения. Критерии для удаления ЭК:

1. Отсутствие признаков рецидива легочного кровотечения в течение 30 и более дней.

2. Подготовка больного к экстренной операции (удаление эндобронхиального клапана на хирургическом столе непосредственно перед началом или во время операции.

Показания для постановки ЭК у пациентов со спонтанным пневмотораксом:

1. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через бронхи в течение 3-5 и более дней.

2. Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандартной терапии и дренирования плевральной полости.

В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.

Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного закрытия фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6±8,4 дня.

После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование клапанной бронхоблокации, как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза.

Перед установкой ЭК необходимо достоверно определить локализацию легочно-плевральной фистулы. Для визуализации бронха, сообщающегося с легочно-плевральной фистулой, рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, в пропорции 1/10, общим объемом - 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.

В случае развития клапанного механизма фистулы рекомендовано использовать банку Боброва с водяным затвором. Дренаж подключается к трубке, которая находится в жидкости, а вторая трубка подключается к активной аспирации с давлением - 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дренажа выделяются пузырьки воздуха. Далее под визуальным контролем с помощью бронхоскопа проводится последовательная обтурация бронхов пораженного легкого баллонным катетером Фо-

гарти. При обтурации бронха, сообщающегося с фистулой отмечается уменьшение интенсивности выделения пузырьков воздуха через дренаж, вплоть до полного прекращения.

После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме.

После проведения КББ необходима через 2 часа и далее по необходимости рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.

Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является - полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы [2].

В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения оперативного лечения.

Критерии для удаления эндобронхиального клапана:

1. Полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более.

2. Подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до планируемого вмешательства).

Общие противопоказания для клапанной бронхоблокации

Абсолютными противопоказаниями для постановки КББ является:

1. Активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов.

2. Дыхательная недостаточность 2-3 степени (SaO2 200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.).

6. Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада уровня жидкости.

7. Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции.

Относительными противопоказаниями для постановки КББ является:

1. Сопутствующие злокачественные заболевания

2. Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации

1. Левин А.В. Клапанная бронхоблокация в лечении больных распространённым лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, A.M. Самуйленков, П.Е. Зи-монин, С.А. Омельченко, И.В. Чуканов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. —

2. Левин А.В. Применение клапанного бронхоблокатора при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральны-ми свищами / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Са-муйленков, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, Б.С. Евдокимов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. — 2007. — №6. — С. 46-49.

3. Левин А.В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым лёгочным кровотечением / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин,

А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2007. — №9. — С. 13-16.

4. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. Пособие для врачей. Издание 2-е, переработанное и дополненное. Барнаул 2008. - 24 с.

5. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблока-ции в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Москва, 2015. - 27 с.