Чем отличается аллерген туберкулезный рекомбинантный от туберкулина

Туберкулинодиагностика - внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” - это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Учитывая такую низкую специфичность (то есть проба положительная и у здоровых, и у больных людей), сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.

Чаще всего врачу приходится решать, что стоит за положительной реакцией - вакцинация или инфицирование. В случае неверной интерпретации он может либо необоснованно назначить профилактическую противотуберкулезную терапию, либо недооценить положительную реакцию, принять ее за проявления поствакцинальной аллергии – и опоздать с выявлением и лечением имеющегося туберкулеза.

В настоящее время разработаны более эффективные тесты, которые могут определять наличие в организме именно микобактерий туберкулеза, способных вызвать болезнь.

Внутрикожный диагностический тест с аллергеном туберкулезным ре­комбинантным – ДИАСКИНТЕСТ®

Диаскинтест® (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) - инновационный внутрикожный иммунологический диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) 1 . Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает ложной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ.

То есть Диаскинтест выявляет состояния, когда человек действительно нуждается в более тщательном дообследовании и проведении профилактической терапии для предупреждения развития заболевания, не зависимо от результатов вакцинации БЦЖ.

Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью 2 , сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций 3 , и позволяет диагностировать и латентную (скрытую) инфекцию, и активный туберкулезный процесс, в том числе на ранних этапах развития.

Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином 4 . Постановка теста не требует наличия специально оснащенной лаборатории и исключает необходимость внутривенных манипуляций, что очень важно при обследовании детей, особенно младшего возраста!

С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года 5 .

Диагностические лабораторные тесты: T-SPOT.TB

T-SPOT.TB является in vitro иммунологическим диагностическим тестом, направленным на определение специфического гамма-интерферона в крови пациента, который вырабатывается, если в организме человека есть антигены ESAT-6 и CFP-10, которые характеры только для Mycobacterium tuberculosis. В тесте определяется число Т-клеток, отвечающих на стимуляцию антигенами ESAT-6 и CFP-10. Эти антигены не выявляются во всех штаммах БЦЖ и у представителей семейства нетуберкулезных микобактерий. Чувствительность и специфичность Т-SPOT.TB, так же как и Диаскинтеста, по данным исследователей превышает 90,0% 6 .

Лабораторный тест позволяет диагностировать и латентную (скрытую) инфекцию, и активный туберкулезный процесс.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 октября 2009 г. N 855 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Инструкции по применению
туберкулиновых проб

Рекомендации
по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее - препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные - БЦЖ и БЦЖ-М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл.

Биологические и иммунологические свойства.

Препарат предназначен для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее - МБТ) антигены.

Препарат не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее - ГЗТ).

По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Препарат используется во всех возрастных группах с целью:

1) диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

2) дифференциальной диагностики туберкулеза;

3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

4) наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Для практического использования внутрикожную пробу с препаратом применяют в противотуберкулезных учреждениях или, при отсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении.

Для раннего выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят:

лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;

лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;

лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются:

1) эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным);

сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе;

хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения

длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;

ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.

алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица;

беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.;

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний внутрикожную пробу с препаратом проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.

Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.

Способ применения и дозировка.

Назначение и методическое руководство проведением пробы осуществляет врач-фтизиатр. Проба проводится детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.

Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008) Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи, параллельно ее поверхности, вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" беловатого цвета диаметром 7-10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, препарат вводят в другое предплечье.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет и интерпретация результатов.

В учетных документах после постановки пробы с препаратом отмечают:

а) название препарата;

б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;

в) дату проведения пробы;

г) результат - реакция на пробу.

Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции";

сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат:

слабо выраженная - при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

умеренно выраженная - при размере инфильтрата 5-9 мм;

выраженная - при размере инфильтрата 10 мм и более;

гиперергическая - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

Отрицательная реакция на пробу.

Кожная ГЗТ к препарату, как правило, отсутствует:

1) улиц, не инфицированных МБТ;

2) у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.

3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

4) у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием. В связи с этим при наличии характерных клинико-рентгенологических признаках туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.

Лица старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба с препаратом, подлежат полному клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспансере. По итогам обследования, при отсутствии у указанной группы лиц признаков локального туберкулеза, им показано наблюдение у фтизиатра по "0" группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).

Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано. Повторная постановка пробы - через 2 месяца.

Противопоказания для постановки пробы:

1) острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;

2) соматические и др. заболевания в период обострения;

3) распространенные кожные заболевания;

4) аллергические состояния;

В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.

В случаях дифференциальной диагностики локального туберкулеза и других заболеваний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, противопоказаний для постановки пробы с препаратом не имеется.

У отдельных лиц, как и при проведении туберкулинодиагностики, могут наблюдаться кратковременные признаки общей неспецифической реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.

Если профилактические прививки уже проведены, то пробу с препаратом осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90‑х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.

Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.

В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].

Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.

На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.

До сегодняшнего дня по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считалось, что 1/3 населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, без клинических проявлений, что характерно для ЛТБИ [1; 2] Такие данные основались на результатах кожной пробы Манту с 2 ТЕ [3]. В 1998 году был расшифрован геном микобактерии туберкулеза. При сравнении геномов М. bovis и M. bovis BCG была определена генетическая зона RDI, которая присутствует во всех штаммах М. tuberculosis и патогенных штаммах М. bovis, но отсутствует во всех штаммах вакцины М. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий [4]. Это стало толчком для дальнейшего исследования идеального белка, подходящего для дифференциальной диагностики. Особый интерес вызвали белки CFP (culture filtrate protein) 10 и ESAT (early secreted antigenic target) 6, которые закодированы в зоне RDI генома микобактерии туберкулеза, экспрессирующегося при размножении бактерий, и не содержатся в нетуберкулезных микобактериях и микобактерии Bovis BCG 6. Были разработаны в мире IGRA-тесты, такие как QuantiFERON-TB (QFT), введенный в 2001 году, в 2002 году компанией Oxford Immunotec ELISPOT - T-SPOT.TB, и тест QFT Gold (QFT-G), введенный в 2005 году. Проведен метаанализ между IGRA-тестами и кожной пробой Манту с 2 ТЕ. По результатам данного метаанализа было выявлено, что только четвертая часть земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза [8].

Недостатками новых тестов являются их высокая стоимость, необходимость в лабораторном оснащении, требования к обработке забранного на исследование материала (кровь) для поддержания жизнеспособности лимфоцитов, а также необходимость проведения теста in vitro (что затрудняет применение данного теста для скринингового метода у детского населения).

В Кыргызской Республике (КР) сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения, включая детей и подростков. Средние многолетние показатели заболеваемости туберкулезом у детей за 2015-2018 годы составили 21,4 на 100 000 детей (рис.). Как видно на рисунке, за последние годы в республике отмечается стабильная динамика снижения показателя заболеваемости туберкулезом среди указанного контингента.

Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет в КР, на 100 000 детского населения

Данный препарат был зарегистрирован на территории КР в 2014 году. В начале 2015 года в городе Бишкек и в Чуйской области применен препарат ДСТ, для раннего выявления инфицированных лиц микобактериями туберкулеза.

Цель исследования: изучение эффективности двух методов выявления туберкулезной инфекции у детей школьного возраста с применением традиционной пробы Манту и ДСТ в условиях г. Бишкека и в Чуйской области.

Материалы и методы исследования. Перед проведением обследования детей школьного возраста было получено информированное согласие одного из родителей ребенка. Всего детей, родители которых дали согласие на исследование, было 3581 в возрасте от 7 до 14 лет. Девочек было 1821 (51,7%), мальчиков 1760 (48,3%). Дети входили в категорию здоровых и были учащимися средних школ. Дети были распределены на две возрастные группы: 1873 детей в возрасте 7-10 лет (ученики младших школьных классов) и 1708 детей в возрасте 11–14 лет (ученики старших школьных классов).

Всем детям одновременно проведена постановка кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника постановки внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным идентична постановке пробы Манту. Оценка результатов пробы ДСТ соответствовала инструкции по применению препарата, утвержденной 19.06.2008 года, регистрационный номер ЛСР – 006435/08 от 11.08.2008 г.

Интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ проведена согласно клиническому протоколу КР по туберкулезу у детей [14].

Статистическая обработка результатов исследования сводилась к расчету долей и 95% доверительного интервала (ДИ) для долей, а также сравнению долей с помощью Z-критерия в среде программы SPSS – 16.0. Представленные результаты статистически обработаны, достоверность подтверждена.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты нашего исследования показали следующее. Среди всех детей в возрасте 7-14 лет (3581) отрицательная реакция при постановке пробы Манту констатирована у 2371 (66,6%) обследованного, положительные пробы у 1210 (33,8%) детей, гиперергическая реакция (из числа лиц с положительными реакциями) – у 558 (46,1%) обследованных. Характер кожных реакций у указанных детей на аллерген туберкулезный рекомбинантный был представлен следующим образом: 83,9%, 16,1% и 62,1% соответственно. Частота положительных реакций при постановке пробы с туберкулином ППД-Л выявлена по сравнению с пробой ДСТ в 2 раза выше, а частота гиперергических проб отмечена в 1,3 раза ниже (табл. 1).

Результаты проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ у детей школьного возраста (7-14 лет)

Результаты иммунологических тестов (размеры реакции)

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 2 марта 2010 года N 429

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ТАКТИКЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ ИЗ ГРУПП РИСКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО АЛЛЕРГЕНА ДИАСКИНТЕСТ

В соответствии с Приказом МЗ и СР РФ от 24.10.2009 N 855 "О внесении изменений в приложение N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", в целях своевременного выявления туберкулеза и диспансерного наблюдения лиц, инфицированных микобактерией туберкулеза, приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением городов и районов Волгоградской области, главным врачам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Волгоградской области:

1.1. Внедрить в Волгоградской области Методику выявления туберкулеза с применением пробы с препаратом диаскинтест в качестве метода выявления и маркера высокого риска развития туберкулеза согласно приложению.

1.2. Результаты практического применения диаскинтеста представить к 1 апреля 2010 года и затем ежеквартально в ОМО ГУЗ "ВОКПД" - таблица N 3 приложения N 1 по факсу 23-81-32.

2. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по лечебной работе Симакова С.В.

Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области -
председатель Комитета
Н.А.ЧЕРНЯЕВА

Приложение. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ ИЗ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Приложение
к приказу
Комитета по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области

Представлены новые подходы к выявлению и диспансерному наблюдению за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом, отличающиеся от существующих ранее использованием в комплекте с общепринятыми методами диагностики туберкулеза нового препарата диаскинтест - аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении, предназначенного для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции.

Алгоритм выявления туберкулеза и последующего наблюдения в ПТД складывается из трех этапов:

Осуществляется терапевтом, врачом общей практики или педиатром в условиях поликлиники или другого лечебного учреждения ОЛС.

На этом этапе специалисты общей лечебной сети учитывают:

- наличие факторов риска по заболеванию туберкулезом;

- результаты массового обследования на туберкулез методом флюорографии - у взрослого населения;

- характер чувствительности к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики - реакция Манту с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) - у детей и подростков.

Факторами высокого риска заболевания туберкулезом в современной эпидемиологической ситуации являются:

- контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный).

- сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе;

- хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения;

- длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;

- ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.

- алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица;

- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.;

После изучения факторов риска по заболеванию туберкулезом, результатов массового обследования (флюорографии у взрослого населения и характера чувствительности к туберкулину у детей и подростков) терапевт, врач общей практики или педиатр направляют на консультацию к фтизиатру в условиях ПТД следующие группы населения:

- все лица, имеющие контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный) независимо от сроков предыдущего массового обследования на туберкулез;

- лица с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения;

- при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;

- при наличии ВИЧ-инфекции или перинатального контакта у детей по ВИЧ-инфекции;

- для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;

- дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования ("вираж") независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

- дети и подростки с гиперергическими РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

- дети и подростки с нарастанием размеров папулы РМ с 2 ТЕ на 6 мм и более независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

- дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

- дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;

- дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).

Осуществляется фтизиатром в условиях ПТД.

На этом этапе фтизиатром проводится:

тщательный сбор анамнеза (с учетом сведений, переданных педиатром);

клинический осмотр с выявлением:

- симптомов интоксикации (снижение массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора и эластичности тканей и т.д.);

- параспецифических реакций (полилимфоаденопатия, незначительное увеличение печени и селезенки, систолический шум при аускультации сердца, рецидивирующие длительные конъюнктивиты, узловатая эритема и т.д.);

- патологических изменений со стороны органов и систем;

бактериологическое исследование мокроты (при ее наличии) и мочи (при патологических изменениях со стороны мочевыделительной системы);

при необходимости повторяются общеклинические исследования крови и мочи.

В комплексе с клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами обследования всем пациентам независимо от возраста проводится индивидуальная туберкулинодиагностика с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (диаскинтест ).

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена - CFPI0 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные - БЦЖ и БЦЖ-М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 - 0,2 мкг, фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорнокислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, кадий фосфорнокислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл.

Биологические и иммунологические свойства. Аллерген туберкулезный рекомбинантный не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

Специфическая активность препарата сопоставима с активностью туберкулина. Однако зависимость ответной реакции от степени выраженности туберкулезного поражения более значительна при пробах с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, чем с туберкулином.

Способ применения и дозировка препарата. Назначение и методическое руководство проведением пробы осуществляет врач-фтизиатр. Проба проводится детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.

Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70-процентным этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008). Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в ширин оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой, а на шприц надевают прилагаемую к нему иглу и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую оставляют в пробке флакона для следующих заборов препарата в шприцы, накрыв стерильной салфеткой. Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70-процентным этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" беловатого цвета диаметром 7 - 10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, аллерген туберкулезный рекомбинантный вводят в другое предплечье.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции";

- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

- слабо выраженную ответную кожную реакцию на препарат - при наличии инфильтрата размером до 5 мм или гиперемии 5 мм и более;

- умеренно выраженную - при размере инфильтрата 5 - 9 мм;

- выраженную - при размере инфильтрата 10 мм и более;

- гиперергическую - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Кожная гиперчувствительность замедленного типа к препарату, как правило, отсутствует (отрицательная реакция на пробу):

- у неинфицированных М. tuberculosis лиц;

- у лиц, ранее инфицированных М. tuberculosis, с неактивной туберкулезной инфекцией;

- у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгенотомографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

- у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Наряду с этим проба может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования М. tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитным состоянием, и у лиц на ранних стадиях инфицирования U. tuberculosis. В связи с этим при наличии характерных клинико-рентгенологических признаков туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.

В отличие от реакции замедленного типа кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48 - 72 ч обычно исчезают.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат наблюдению в ПТД по "0" группе диспансерного учета и продолжают обследование на туберкулез.

Лицам старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат диаскинтест , проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере.

При отсутствии объективных признаков интоксикации, симптомокомплекса функциональных нарушений, подозрений на локальное поражение органов на фоне положительной или сомнительной реакции на диаскинтест пациенты остаются под наблюдением фтизиатра по "0" группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям) (см. приложение N 1).

Детям и подросткам, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат диаскинтест, также проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере.

Тактика оценки результатов диаскинтеста у детей и подростков проводится по следующей схеме: