Что такое цвкк при туберкулезе

С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики впервые выявленного туберкулеза и рецидива ЦВКК ( КЭК ) в конце календарного года пересматривает документацию на всех впервые выявленных больных и больных с рецидивом туберкулеза с учетом последних данных обследования и вносит соответствующие коррективы в форму N 89/у- туб. и форму N 30-4/у. Деятельность комиссии дополняется консультативной работой кураторов из головного ПТД при выездах в районы. В своей деятельности районные фтизиатры используют данные центральной картотеки, базы данных, составляют графики обследования больных, план работы в командировке и т.д. Все изменения диагноза и обоснование этих изменений сообщают районному фтизиатру, что дает возможность повысить уровень знаний районных фтизиатров и способствует устранению возможных диагностических ошибок. Случаи расхождения диагноза и неправильного ведения больного обсуждают на конференциях, заседаниях общества фтизиатров и т.д

Централизованный надзор за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты головного ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК), методического кабинета либо врачи амбулаторного приема головного ПТД, врачи-бригадиры диспансерного отделения, за которыми закреплена группа районов (8-10), кураторы районов или специально выделенные для этой работы врачи. Контроль за лечением осуществляют следующим образом. Во время работы ЦВКК (КЭК) по уточнению диагноза специалисты коллегиально определяют оптимальную схему лечения каждого больного и профиль стационара. Заключение ЦВКК (КЭК) заносят в специальные журналы и сообщают районному фтизиатру.

Районные фтизиатры ежеквартально представляют сведения о ходе лечения больных в головной ПТД с указанием места и схемы лечения. При отсутствии своевременных сведений из района головной ПТД запрашивает у районного фтизиатра (фельдшера) сведения о результатах лечения больных. В случае необходимости специалисты ЦВКК (КЭК) головного ПТД осуществляют повторную (очную или заочную) консультацию впервые выявленных больных туберкулезом. Одной из наиболее эффективных организационных форм надзора за лечением впервые выявленных больных туберкулезом в амбулаторных условиях является система "обратной связи". После окончания лечения в стационаре в 3-дневный срок направляют выписку и сигнальную карту с уточненным диагнозом и рекомендациями в методический кабинет головного ПТД и районному фтизиатру по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, врач сообщает в головной ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение 2 недель не поступают в методический кабинет головного ПТД, то сигнальная карта повторно направляется фтизиатру. Такая же система "обратной связи" существует и между районным фтизиатром и фельдшером.

Для контроля за диагностикой туберкулеза у больных, состоящих на учете, в головном ПТД организуют централизованную картотеку, составленную по картам формы N 30-4/у. Работу с картотекой осуществляют кураторы районов или методисты организационно-методических кабинетов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром, что исключает потерю информации о наблюдаемых пациентах, дает возможность контролировать качество диагностики и лечения и планировать перевод больного из группы в группу, не выезжая в район. Сведения в картотеке уточняют во время выезда кураторов в район, а также в конце года при приёме годового отчета, когда врачи-методисты головного ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами, имеющимися в головных ПТД. и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Уточнение диагноза у больных туберкулезом, состоящих на учете, проводят всеми доступными методами:

- при систематическом наблюдении участковыми и районными фтизиатрами;

- при выезде в районы по данным объективной документации и осмотра больного кураторами областного, краевого, республиканского ПТД;

- при проверочных флюорографических осмотрах.

Уточнение диагноза осуществляют на основании объективной документации: рентгенограмм, томограмм, данных обследования на цифровых флюорографических аппаратах, в отдельных случаях крупнокадровых флюорограмм в нескольких проекциях, результатов бактериологического обследования и др. Централизованный пересмотр диагноза у больных туберкулезом позволяет сократить число состоящих на учете пациентов.

Особое внимание уделяют контролю за "движением" больных туберкулезом, то есть за переводом больных из группы в группу. С этой целью районные или участковые фтизиатры совместно с кураторами районов (врачами областного или городского диспансера) составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета на основе систематической работы с картотекой. Выполнение плана-графика контролируют кураторы.

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109

Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом

I. Общие положения

В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.

Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:

- микробиологическая диагностика туберкулеза;

- выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;

- диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;

- оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.

II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза

СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецедивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.

Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1-3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.

Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.

Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты) направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует провести дополнительное обследование больного или направить его в областной (окружной, краевой, республиканский) противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования. Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на комиссию повторно в указанные сроки.

После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.

ЦВКК подтверждает, либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.

Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию.

Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территорий, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.

Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами, как впервые выявленных, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089 Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.

Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.

С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.

Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:

- определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;

- своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;

- контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным приказом;

- слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;

- контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.

ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.

Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.

В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).

После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система "обратной связи" должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.

Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.

Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

- в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;

- на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;

- в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.

Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.

При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях, целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.

Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.

III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом

Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.

Для контроля за контингентами больных туберкулезом, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.

Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры, совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее, чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза

СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:

1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);

2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.

Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.

У больного, не состоящего на учете в ПТД по I или II ГДУ, основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.

2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.

— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети

Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.

2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов

- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1 .Туберкулеза позвоночника

— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

- Группы риска:

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).

2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).

- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов

-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

методом:

— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

- Группы риска:

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)

-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

2.3.7 Выявление туберкулеза глаз

- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

2.3.8 Выявление туберкулеза кожи

- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: