Что такое диагностический алгоритм обследования на туберкулез
Приложение 3
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Памятка для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном
лечении.
Как себя вести после того, как Вы выписались из стационара?
- Вернувшись домой, не забывайте, что Вы еще продолжаете болеть! Есть множество факторов, такие как – плохое питание, частые простудные заболевания, быстрая утомляемость, вредные привычки (алкоголь, курение), которые могут привести к повторному заболеванию туберкулезом.
- Не забывайте вовремя принимать противотуберкулезные препараты, ни в коем случае не прерывайте лечение.
- Помните, что нужно своевременно приходить на осмотр к лечащему врачу и сдавать необходимые анализы (анализ мокроты, анализ крови и мочи) и проходить рентген-обследование.
- При возникновении кашля или обнаружении других симптомов туберкулеза (слабость, снижение веса, повышение температуры, ночная потливость) больному получающему лечение на амбулаторном этапе, либо после завершения лечения, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.
- Знайте - что лечение и обследование проводится бесплатно!
Прием препаратов должен осуществляться только под непосредственным
наблюдением медицинских сотрудников!
Это не значит, что Вам не доверяют, но все сделано для того, чтобы:
- пациенты не забывали вовремя принимать противотуберкулезные препараты;
- лечение проводилось правильно и без перерывов, а также принесло положительный результат;
- своевременно предотвратить или устранить побочное действие противотуберкулезных препаратов;
- для предотвращения возникновения устойчивости к получаемым препаратам;
- предотвратить переход болезни в неизлечимую форму.
Какие правила должен соблюдать в быту больной?
- При кашле, особенно в общественных местах, прикрывайте рот.
- Не плюйте на землю, пол или в окно. Собирайте мокроту в специально предназначенную для этих целей посуду.
- Не разбрасывайте использованные медицинские маски.
- Проветривайте свою комнату 3-4 раза в день
Что необходимо делать больному для получения максимального эффекта
лечения?
- Вовремя принимать все предписанные врачом препараты.
- Питание должно быть сбалансированным и полноценным (мясо, овощи, молочные и кисломолочные продукты, фрукты и т.д.).
- Очень полезно проводить время на свежем воздухе и делать дыхательную гимнастику.
- На сон и отдых должно выделяться достаточное время (8-10 часов).
- Ни в коем случае самостоятельно не прерывать лечение по какой-либо причине, нужно довести курс лечения до конца.
Помните: при соблюдении режима лечения туберкулез излечим!
Приложение 4
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов
первого ряда
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активного вещества |
| Изониазид | Таблетка, раствор для инъекций, сироп | 100 мг, 300 мг, 500 мг, 4000 мг |
| Рифампицин | Таблетка, капсула, раствор для инъекций | 150 мг, 300 мг |
| Пиразинамид | Таблетка | 400 мг, 500мг |
| Этамбутол | Таблетка, раствор для инъекций, | 100мг, 400мг, 1000 мг, 2000 мг |
| Стрептомицин | Порошок для инъекций | 1000мг |
Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными
дозами (далее – КПФД)
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активных веществ (в мг) для приема: | |
| ежедневно | 3 раза в неделю | ||
| Изониазид + Рифампицин | Таблетка | 75 + 150 150 + 300 | 150 + 150 |
| Изониазид + Этамбутол | Таблетка | 150 + 400 | - |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид | Таблетка | 75 + 150 + 400 | |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол | Таблетка | 75 + 150 + 400 + 275 | - |
Стандартные схемы лечения
| Категория | Интенсивная фаза | Поддерживающая фаза |
| I | 2-4 HRZE(S) Стрептомицин используется в течение 2 месяцев | 4 (7) H3R3 или 4 (7) HR или 4(7) HRЕ* |
| II | 3-5 HRZES Стрептомицин используется в течение 2 месяцев | 5 H3R3Е3 или 5 HRЕ |
Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз ПТП в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать ПТП ежедневно. Альтернативный ПТП обозначен в скобках.
*Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.
Приложение 5
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
| Название препарата | Вес (кг) | |||
| 30-39 | 40-54 | 55-70 | более 70 | |
| Интенсивная фаза - ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Пиразинамид | 1000 мг | 1500 мг | 2000 мг | 2000 мг |
| Этамбутол | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Стрептомицин (1 гр.) | 500 мг | 750 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Поддерживающая фаза – ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин 150мг | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Этамбутол 400мг | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю | ||||
| Изониазид | 300 мг | 600 мг | 600 мг | 700 мг |
| Рифампицин 150мг | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Этамбутол 400мг | 1200 мг | 1600 мг | 2400 мг | 2400 мг |
Примечание: максимальная суточная доза Рифампицина в КПФД – 750 мг.
Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов
пациентов
| Весовой диапазон (кг) | Интенсивная фаза | Поддерживающая фаза | |
| 2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения | 4-5 месяцев в зависимости от категории лечения | ||
| Ежедневно | Ежедневно | Ежедневно | Три раза в неделю |
| RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275мг | RHZ 150мг+75мг +400мг | RH 150мг+75мг | RH 150мг+150мг |
| Количество таблеток при назначении КПФД | |||
| 30-37 | |||
| 38-54 | |||
| 55-70 | |||
| 71 и более |
Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых при ежедневном приеме: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг, при интермиттирующем режиме: изониазид – 8-12 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 30-40 мг/кг, этамбутол – 25-35 мг/кг.
Приложение 6
к Инструкции по организации
и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных
препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет
однокомпонентными противотуберкулезными препаратами
в режиме I и II категории
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Воздушно-капельное поражение возбудителем, известным как палочка Коха или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.
Когда назначают обследование на туберкулез легких
Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.
Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.
Как проявляется туберкулез легких
Опасность, которую представляет собой латентная форма туберкулеза, состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:
- сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
- постоянная температура тела 37°C;
- бледный цвет лица и уставший вид;
- снижение аппетита и потеря веса;
- одышка и боль в боку;
- обильное выделение пота.
У женщин способами определения туберкулеза легких являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.
Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков
Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.
Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.
Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.
Выявление туберкулеза легких у взрослых
Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.
Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.
Туберкулинодиагностика
С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:
- отрицательный — до 1 мм
- сомнительный — 2-5 мм;
- положительный — более 6 мм;
- слабоположительный — 5-9 мм;
- средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
- выраженный — до 16 мм;
- гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.
Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.
Тесты на туберкулез
Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.
Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.
Рентгеноскопическое исследование
Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.
Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический запущенный туберкулез в виде очагов поражения.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.
Общий анализ крови при туберкулезе
Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.
Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.
Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:
- нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
- моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
- восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.
В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.
Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий
Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.
Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как метод Циля-Нильсена. Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.
Бактериологическое исследование промывных вод бронхов
Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.
Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.
Пункционная биопсия легкого
Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.
Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.
Бронхоскопия
Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.
Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.
Транспортировка мокроты в лабораторию
Забор мокроты проводится во всех лечебных учреждениях, занимающихся обслуживанием и лечением пациентов. Если в данном учреждении не проводятся бактериоскопические исследования на выявление кислотоустойчивых микобактерий, собранная мокрота доставляется в лабораторию.
Мокрота доставляется в базовую бактериоскопическую лабораторию для проведения исследования. Мокрота для отправки в лабораторию собирается в специальные контейнеры, объемом 50,0 мл, с широким горлышком не менее 35 мм в диаметре, прозрачные, позволяющие контролировать объем и качество собранного материала, с герметически завинчивающимися крышками. Маркировка проводится только на боковой поверхности контейнера. Отмечается Ф.И.О. пациента и номер образца. Одна форма ТБ-05 заполняется на все 3 (с целью диагностики) или на 2 (с целью контроля химиотерапии) образца мокроты.
Контейнеры с мокротой устанавливаются в маркированный металлический бикс для транспортировки мокроты в лабораторию. Собранная мокрота доставляется в лабораторию на бактериоскопическое исследование в течение суток, допускается хранение в медицинском учреждении до 7 дней в холодильнике. Мокрота для проведения бактериологического исследования хранится в холодильнике не более суток.
Контейнеры с мокротой должны быть надежно упакованы для предупреждения вытекания патологического материала. При транспортировке биксы (ящики) должны храниться в прохладном месте, защищены от прямых солнечных лучей.
Транспортировка мокроты в лабораторию должна осуществляться на медицинском транспорте лечебного учреждения в сопровождении медицинского работника. Бланки направлений на лабораторное исследование должны находиться отдельно от контейнеров с материалом. К биксу должен быть подготовлен сопроводительный документ, в котором приводятся сведения о пациентах и пробах. Количество контейнеров в коробке должно соответствовать количеству фамилий в списке. Идентификационный номер на каждом контейнере должен соответствовать идентификационному номеру в списке.
В сопровождающий список должны быть включены дата отправки и название медицинской организации.
При приеме в лаборатории входящих образцов мокроты необходимо:
1. Проверить доставленный бикс на наличие признаков утечки.
2. Дезинфицировать внешнюю поверхность бикса.
3. Осторожно открыть и тщательно проверить контейнеры на наличие трещин или повреждений.
4. Дезинфицировать внутреннюю поверхность бикса.
При недостаточном обьеме мокроты ( менее 3-5 мл), поврежденных контейнерах и нарушениях правил транспортировки образцы не будут приняты для исследования.
| Приложение 2 к Инструкции по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях |
Диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез
| Приложение 3 к Инструкции по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных организациях |
| Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов первого ряда | |||
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активного вещества | |
| Изониазид | Таблетка | 100 мг, 300 мг | |
| Рифампицин | Таблетка, или капсула | 150 мг, 300 мг | |
| Пиразинамид | Таблетка | 400 мг, 500мг | |
| Этамбутол | Таблетка | 100мг, 400мг, | |
| Стрептомицин | Порошок для инъекций, флакон | 1000мг | |
| Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (далее – КПФД): | |||
| Наименование препарата | Лекарственная форма | Содержание активных веществ (в мг) для приема: | |
| ежедневно | 3раза в неделю | ||
| Изониазид + Рифампицин | Таблетка | 75 + 150 150 + 300 | 150 + 150 |
| Изониазид + Этамбутол | Таблетка | 150 + 400 | - |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид | Таблетка | 75 + 150 + 400 | |
| Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол | Таблетка | 75 + 150 + 400 + 275 | - |
Стандартные схемы лечения
| Категория | Интенсивная фаза | Поддерживающая фаза |
| I | 2-4 HRZE(S) Стрептомицин используется в течение 2 месяцев | 4 (7) H3R3 или 4 (7) HR или 4(7) HRЕ* |
| II | 3-5 HRZES Стрептомицин используется в течение 2 месяцев | 5 H3R3Е3 или 5 HRЕ |
| III | 2 HRZЕ | 4 H3R3 или 4 HR или 4 HRE* |
Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз ПТП в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать ПТП ежедневно. Альтернативный ПТП обозначен в скобках.
*Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду или рифампицину.
2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.
— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;
— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.
2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети
Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.
2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов
- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
1 .Туберкулеза позвоночника
— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.
Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)
- Группы риска:
1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).
2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).
- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.
-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.
2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов
-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).
2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.
- Группы риска:
Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.
2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)
-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.
2.3.7 Выявление туберкулеза глаз
- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.
2.3.8 Выявление туберкулеза кожи
- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.
5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Читайте также: