Что такое фтизиатрия и туберкулез

Туберкулез — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание. По дан­ным ВОЗ, около трети всего населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза и ежегодно туберкулез легких становится причиной смерти около трех миллионов человек.

Для снижения заболеваемости туберкулезом легких усилия врачей должны быть направ­лены на лечение активного туберкулеза легких и на тщательное выявление контактов и передачи инфекции. Кроме того, необходимо обеспечить контроль за соблюдением и завершением процесса лечения. Очевидно, что такой контроль не является уни­версальным требованием. Он особенно необходим в группах лиц с высоким риском несоблюдения режима лечения, например при злоупотреблении алкоголем.

Причина туберкулеза

Туберкулез легких вызывают бактерии группы близкородственных видов М. tuberculosis, в которую входят М. tuberculosis, М bovis. М. africanum и М. microti. Основной воз­будитель туберкулеза легких у человека — М. tuberculosis. Выявлено множество факторов риска развития туберкулеза. К ним относят:

• контакт с выделителем бактерий (особенно в подростковом, детском или стар­ческом возрасте);
• принадлежность к неевропеоидной расе (особенно высок риск для населения Африки и Индии);
• эмиграцию из стран с высокой распространенностью туберкулеза менее чем пять лет назад;
• недостаточное питание;
• алкоголизм;
• социальную дезадаптацию;
• иммуносупрессию, в частности, у ВИЧ-инфицированных и у лиц, получаю­щих иммуносупрессивную терапию [глюкокортикоиды, иммуносупрессанты и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, например, инфликсимаб];
• заболевания, приводящие к нарушению клеточного иммунитета, например лимфома или лейкемия;
• некоторые другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроничес­кая почечная недостаточность, состояние после гастроэктомии);
• трансплантацию органов;
• онкопатологию;
• силикоз;
• старые туберкулезные изменения на рентгенограмме.

Симптомы туберкулеза легких

Признаки этого заболевания зависят от формы туберкулеза – первичный или вторичный. Эти два этапа можно также рассматривать как фазы болезни.

Первичный туберкулез

Под первичным туберкулезом легких подразумевают впервые развившийся инфекци­онный процесс у детей или взрослых, не имеющих специфического иммунитета. В большинстве случаев (>90% пациентов) первичный туберкулез протекает асимптомно. На рентгенограмме органов грудной клетки чаще всего отмечают уплотне­ние (инфильтрацию) в средней или нижней доле (очаги Гона), хотя может быть поражена любая доля. Обычно при этом наблюдают поражение лимфоузлов в корне легкого на той же стороне. Сочетание инфильтрации в легком и лимфаденопатии называют первичным туберкулезным комплексом. При лимфогенном и гематогенном контакте с микобактериями происходит формирование клеточного иммунитета, на что уходит от 3 недель до 2 месяцев. Выздоровление происходит в течение 6 месяцев, зачастую при этом формируются участки кальциноза и фиброза в легком или петрификат на месте пораженного лимфоузла. Вероятность активизации туберку­лезного процесса в течение жизни составляет около 10% (примерно 5% в течение первых двух лет и 5% — на протяжении всей остальной жизни).

Осложнения первичного туберкулеза легких

К осложнениям первичного туберкулеза относят:

• узловатую эритему;
• фликтенулезный кератоконъюнктивит;
• прогрессирующие поражения легких;
• туберкулому (небольшую изолированную округлую тень или тень с минималь­ным объемом инфильтрированной прилегающей ткани), свидетельствующую как об активном, так и о неактивном туберкулезном процессе; если процесс активный, то при микроскопических исследованиях могут быть обнаружены грануляции с очагом казеозного распада в центре, а иногда и небольшое коли­чество микобактерий; если процесс неактивный, в зоне поражения отмечают гиалиноз (эти образования можно спутать с раком легкого);
• ателектаз из-за обструкции бронха увеличенным лимфоузлом;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• милиарный туберкулез;
• менингит;
• бронхолит.

Вторичный туберкулез

Вторичный туберкулез легких развивается в результате прогрессирования первичного туберкулеза, при эндогенной реактивации латентного первичного или вторичного туберкулезного очага или, наконец, при повторном экзогенном инфицировании. Внелегочные формы значительно чаще встречаются у ВИЧ-позитивных пациентов. Наиболее часто внелегочный туберкулез локализуется в лимфатических узлах, плевре и костно-суставном аппарате.

В большинстве случаев пациенты со вторичным туберкулезом легких обращаются за медицинской помощью через несколько недель или даже месяцев после того, как почувствуют первые признаки недомогания. Они жалуются на кашель, иногда с мокротой или даже с кровохарканьем. Кроме кашля, обычно присутствуют такие симптомы, как лихорадка, потливость по ночам, снижение массы тела и общая сла­бость. При вовлечении в патологический процесс плевры возможно возникнове­ние плеврита и появление одышки. При поражении медиастинальных лимфоузлов клиническая картина будет представлена лишь лихорадкой, похуданием, ночными потами и общей слабостью.

Диагностика

Рентгенография

Активный туберкулез легких

Рентгенография грудной клетки включена в обязательный диагностичес­кий минимум для больных с подозрением на туберкулез легких, плевры или ме­диастинальных лимфоузлов. У таких пациентов есть характерные изменения на рентгенограмме. Активный туберкулезный процесс при инфильтративном туберкулезе легких обычно локализуется в верхних долях, с одной или с обеих сторон. Чаще всего поражены задний и вер­хушечные сегменты. При распространенном процессе изменения могут захваты­вать все доли. Процесс оценивают как активный, если есть уплотнение, очаговая инфильтрация и распад (образование полости – кавернозного туберкулеза легких). Хотя эти изменения позволяют клиницисту заподозрить туберкулез, они не специфичны и могут быть при других состояниях, например при пневмонии или саркоидозе.

Милиарный туберкулез легких, туберкулез средостения и туберкулез лимфоузлов

У пациентов с милиарным ( диссеминированным туберкулезом легких), туберкулезом плевры и лимфоузлов рентгенологическая картина может значительно отличаться от картины при типичных формах данного заболевания. Рентгенограмма пациента с милиарным туберку­лезом отражает недостаточность защитных систем организма перед туберкулезной инфекцией. Выраженные патологические диффузные милиарные изменения пред­ставляют собой небольшие очаги менее 5 мм в диаметре, рассыпанные по всем по­лям.

При туберкулезе плевры обычно присутствует односторонний плевральный выпот изолированного характера или в сочетании с изменениями в легких. У па­циентов с поражением медиастинальных лимфоузлов обычно отмечают только изолированную лимфаденопатию.

Неактивный туберкулез легких

Излечение (переход в закрытый туберкулез легких) происходит путем фиброзирования, рубцевания, каль­цификации. Такие изменения нередко обнаруживают при рентгенографии в верх­них долях легких. Часто в области пораженной доли обнаруживают бронхоэктазы. В легких может быть остаточная полость, в которой созданы условия для развития аспергиломмы. После успешного лечения туберкулезного плеврита обычно сохра­няется утолщение плевры. У пациентов, перенесших туберкулез средостенных лим­фоузлов, на месте поражения обнаруживают кальцинаты.

Лабораторные исследования

Для безошибочной интерпретации выявленных изменений на рентгенограм­ме необходимо провести дальнейшие исследования. Важнейшие из них — микро­скопический и микробиологический анализ. В качестве дополнительных методов диагностики могут быть использованы рентгенограммы в динамике, анализ крови, кожные пробы с туберкулином.

При подозрении на легочный туберкулез следует провести троекратный забор ут­ренней мокроты и провести микроскопическое исследование. Мокроту помещают в питательную среду для последующего микробиологического анализа. Если паци­ент не выделяет мокроту, ее отделение можно стимулировать с помощью ингаляций 3-5% гипертонического солевого раствора. Альтернативным материалом для ис­следования может стать жидкость бронхоальвеолярного лаважа, полученного при бронхоскопии. Кроме того, с помощью трансбронхиальной пункционной биопсии легких можно получить материал и для микробиологического, и для гистологичес­кого исследований. При гистологическом исследовании обнаруживают гранулемы с очагами казеозного некроза: идентифицировать М. tuberculosis не всегда удается. Если ни один из этих методов получения мокроты не может быть применен, то при бегают к исследованию утреннего желудочного аспирата или (по согласованию с ла­бораторией) образцов кала с целью обнаружения микроскопически и культурально в них кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Последние из указанных методик не ре­комендуют для широкого применения, кроме тех случаев, когда получение мокроты или промывных бронхиальных вод невозможно, а также при обследовании ребенка. В случае обследования ВИЧ-позитивного пациента целесообразно на исследование направить кровь, смешанную во флаконе со специальной питательной средой.

Для диагностики туберкулеза плевры исследуют аспират из плевральной полости и гистологически взятый при биопсии образец плевры. Такое исследование более информативно, чем только исследование аспирата из плевральной полости. Аспи­рат исследуют по следующим параметрам: кислотность, содержание белка, уровень глюкозы. При эмпиеме плевры туберкулезной этиологии (pH 30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворот­ке крови составляет 15 мм при пробе Манту). При далеко зашедшем, фульминантном (скоротечном) туберкулезе кожные пробы могут быть отрицательными. Наиболее часто используют пробу Гифа и пробу Манту. Методика их проведения заключается в том, что очищенный белковый дериват вводят внутрикожно. Инъекцию выпол­няют на сгибательной поверхности предплечья, на границе верхней и средней тре­тей. При пробе Гифа применяют мультиперфорирующий шприц (пневматический пистолет для инъекций) 100 ООО ЕД/мл, а при пробе Манту — одномиллилитровые шприцы с диаметром иглы 25 или 26G. В Великобритании обычно используют дозу 10 ЕД, в некоторых случаях — 5 ЕД. При подозрении на активный туберкулез стар­товой дозой рекомендуют выбрать 1 ЕД.

Оценку пробы Гифа проводят через 3- 10 дней, а пробы Манту — через 48-72 ч. При оценке пробы Манту измеряют поперечный размер инфильтрации Градация результа­тов пробы Манту представлена так:

• степень 0 — след от инъекции без инфиль­трации:
• степень 1 — небольшая розовая инфильтрация до 3 мм в диаметре;
• степень 2 — кольцевидная инфильтрация;
• степень 3 — инфильтрация в середине образует па­пулу;
• степень 4 — инфильтрация более 1 см с образованием пузырьков и язвочек.

Интерпретация проб Гифа и Манту

Проба Гифа	Проба Манту	Интерпретация	Комментарии
1 или 2	0-5 мм	Отрицательная	Иммунитет не сформирован
2	5-14 мм	Положительная	Предшествующая вакцинация БЦЖ или контакт с микобактериями природной среды
3 или 4	>15 мм	Резко положительная	Первичное инфицирование Mycobacterium tuberculosis, активный процесс или резкая реакция на предшествующее БЦЖ- вакциниролание

Применение ESAT-6 ограничено для М. tuberculosis, М. kansasii, М. marinum, M.?avescens и М. szulgai. Эта проба не разра­ботана для М. bovis, в том числе для БЦЖ и большинства сапрофитных бактерий. Пред­варительные исследования доказывают, что уровень специфических антигенов, таких как ESAT-6, — более специфичный показатель, чем выраженность кожной аллергопробы.

Следует помнить, что наличие в качестве инфекционного аген­та сапрофитных микобактерий, высокая мик­робная нагрузка, сопутствующая инфекция, предыдущее БЦЖ-вакцинирование (вак­цинирование бациллой Кальметта-Герена), иммунодефицит (например, при ВИЧ-ин­фекции) и другие патологические процессы (такие как саркоидоз) могут существенно повлиять на результаты аллергических проб. Также существенно влияют на результат пра­вильность проведения пробы и измерения при оценке результата.

Открытие роли Т- лимфоцитов и гамма-интерферона в иммунном ответе послужило основанием для создания анализа in vitro клеточно-опосредованной иммунной реакции на М. tuberculosis. Недавние исследо­вания были посвящены возможности опреде­ления уровня гамма-интерферона (ИФН-у) в крови с использованием низкомолекуляр­ных протеинов и специфических антител, таких как ранний сывороточный антиген.

Анализ крови при туберкулезе легких

Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ, уровень мочевины и электро­литов, печеночных ферментов. У пациентов с активным туберкулезом могут быть отмечены анемия, увеличение СОЭ, гипонатриемия, гипоальбуминемия, изменение уровня печеночных показателей (особенно при проведении антитуберкулезного ле­чения).

Лечение туберкулеза легких

В прошлом для лечения туберкулеза легких применяли следующие методики:

• торакопластику;
• пломбирование;
• искусственный пневмоторакс;
• пересечение диафрагмального нерва;
• лобэктомию или пневмонэктомию.

Современные методы лечения

В настоящее время к хирургическим методам лечения прибегают редко. Клини­цисты должны работать совместно с гигиенистами, что позволяет отследить путь передачи инфекции. Стандартная схема лечения туберкулеза легких рассчитана на 6 месяцев. Курс лечения длительностью до года применяют при ту­беркулезном менингите, милиарном туберкулезе и тяжелом течении заболевания. При необходимости контроля приверженности больного лечению мониторинг соб­людения больным режима лечения осуществляют по блистерам от таблеток, по ок­рашиванию мочи при приеме рифампицина и по клиническому ответу.

Дополнительное применение глюкокортккоидов рекомендуют при тяжелом те­чении туберкулеза, туберкулезном менингите и перикардите. Глюкокортикоиды можно назначить при урогенитальном туберкулезе, плеврите и гиперергической ре­акции на лекарственные препараты. Обычно применяют гормоны в дозе 40-80 мг по преднизолону. При проведении терапии рифампицином доза эквивалентна 20-40 мг по преднизолону. Если пациент истощен, то для предупреждения изониазид-индуцированной периферической полинейропатии рекомендуют ежедневно вводить 10 мг пиридоксина.

В связи с появлением эффективных антибиотиков нужда в хирургическом ле­чении возникает все реже. Оно может быть использовано в дополнение к медика­ментозному лечению пациентов с локальным поражением, при хорошем состоянии сердечно-легочной системы в случае неудовлетворительного результата консер­вативного лечения. Под неудачным исходом понимают отсутствие клинического улучшения после 2 месяца лечения, сохранение массивного бактериовыделения и от­рицательную динамику на рентгенограммах.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

МЛУ — множественная ле­карственная устойчивость микобактерий туберкулеза (резистентность как минимум к римафпицину и изониазиду одновременно) стала международной проблемой. У впервые заболевших МЛУ отмечают в 1% случаев, а у пациентов, ранее получавших лечение, — примерно в 9%. Диагноз туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью ставят в случае устойчивости как минимум к изониазиду и рифампицину, хотя обычно она выявляется и к ряду других препаратов. Распространенность туберкулеза с МЛУ в разных регионах весьма различна и колеблется от менее 1% в Великобритании до 48% в Азии. В случае МЛУ при лечении туберкулеза рекомендуют назначать не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность (предпочтительнее пять), в течение 18 месяцев после прекращения бактериовыделения. При выполнении этих реко­мендаций выздоровление наступает в 77% случаев. При локальном поражении как дополнительный метод при сохранении бактериовыделения или непереносимости лекарственной терапии можно использовать хирургическое лечение. После хирурги­ческого вмешательства прием препаратов рекомендуют продолжить еще 12-18 месяцев.

Для лечения туберкулеза легких с МЛУ можно использовать ряд лекарственных пре­паратов, например стрептомицин, амикацин, капреомицин, канамицин, этионамид или протионамид, циклосерин, моксифлоксацин, рифабутин, тиоацетазон, клофазимин, натрия парааминосалицилат.

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным или алиментарным.

Причины туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

Патогенез

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах).

Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

• Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

• Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
• Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
• Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
• Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
• Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. В диагностике легочной формы туберкулеза применяются:

• Методы скрининга. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулинодиагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). В качестве альтернативы туберкулиновой пробе и диаскин-тесту предложены лабораторне методики, позволяющие выявить латентную и активную тубинфекцию: T-SPOT тест и квантиферон-тест.
• Топическая лучевая диагностика. Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях. При необходимости выполняют КТ легких.
• Исследование биологических сред. Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме.
• Биопсия. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов.

Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).