Что такое химиорезистентный туберкулез

IV. КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И

МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Клиническое значение

Лекарственная устойчивость МБТ является важным фактором, осложняющим лечение больного туберкулезом и снижающим его эффективность.

При наличии у больного лекарственной устойчивости к одному препарату существенных отличий в клинических проявлениях заболевания и его течении не выявляется. При подборе адекватной комбинации ПТП эффективность лечения не снижается в сравнении с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные МБТ.

Развитие МЛУ МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания. При наличии у больного МЛУ МБТ наблюдается большая распространенность процесса, прогрессирующее течение заболевания, высокая вирулентность МБТ, иммунологические и метаболические нарушения в организме больного. Таким образом, развитие мультирезистентного туберкулеза уже само по себе является доказательством ослабления защитных сил организма и важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода заболевания.

Эпидемиологическое значение

Больные лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза (ЛУФТ), особенно с мультирезистентными формами туберкулеза органов дыхания (ОД) эпидемиологически более опасны из-за высокой вирулентности МБТ, большей длительности бактериовыделения, высокого уровня контагиозности не только для иммунокомпроментированных, но и для здоровых лиц (в т.ч. медицинского персонала).

Эпидемиологическое значение данной категории больных заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

Нарастание частоты лекарственной устойчивости, утяжеление структуры ЛУ МБТ (увеличение удельного веса МЛУ) в клинике легочного туберкулеза свидетельствуют о быстром распространении и эпидемической опасности лекарственно-устойчивого туберкулеза и требует включения в комплекс противотуберкулезных мероприятий дополнительных мер, в т.ч. и противоэпидемического характера.

Частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных обычно ниже, чем частота выявления приобретенной резистентности.

Резистентный туберкулез у впервые выявленных больных возникает в обстановке, когда противотуберкулезное лечение проводится неправильно в течение многих лет. При правильном проведении химиотерапии в регионе и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции частота выявления первичного резистентного туберкулеза по данным ВОЗ не должна превышать 5%, а первичного мультирезистентного туберкулеза – 1%.

Соотношение случаев вторичного к первичному лекарственно-устойчивому туберкулезу важно для получения информации о сравнительной роли или вкладе в проблему резистентности в том или ином регионе: 1/ неадекватной терапии; или 2/ передачи инфекции.

С учетом изложенного, мониторинг и эпидемиологический надзор за резистентностью к противотуберкулезным препаратам являются важными критериями эффективности выполнения национальной программы по контролю над туберкулезом, так как выявляют неправильное использование лекарственных средств, недостатки в организации лечения больных, дефекты в работе бактериологических лабораторий и в проведении профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Резюме. Дані літератури, що характеризують проблему хіміорезистентного туберкульозу (ХРТ) в Україні, свідчать, з одного боку, про постійне зростання його поширеності, а з другого — про недостовірність показників. Лише налагодження моніторингу за ХРТ дасть змогу розробити єдину стратегію контролю за цією недугою. Найважливішим компонентом у контролі за ХРТ є належна організація лікування таких хворих.

Як відомо, наприкінці минулого століття епідемічна ситуація з туберкульозу в багатьох країнах світу, особливо у найбідніших, вийшла з-під контролю і тому було оголошено про епідемію цієї хвороби. В Україні епідемія туберкульозу офіційно зареєстрована у 1995 р.; донині відмічають високий рівень основних епідеміологічних показників. Розрізняють триєдину епідемію туберкульозу, тобто таку, що містить три складові загальної епідемії:

I — епідемія типового туберкульозу, який відмічали в доантибактеріальну еру, тобто такого, що добре піддається антимікобактеріальній терапії (АМБТ), — 70,0–90,0% пацієнтів у структурі захворюваності туберкульозом у різних країнах;

II — епідемія хіміорезистентного туберкульозу (ХРТ). Тут насамперед йдеться про первинну резистентність мікобактерій туберкульозу (МБТ) до АМБТ — 7,0–25,0% хворих;

ІІІ — епідемія туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією та СНІДом, тобто ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу — близько 5,0–10,0% хворих (Фещенко Ю.І. та співавт., 2010).

В Україні частота первинної хіміорезистентності становить 7,0–20,0% випадків у різних регіонах, а вторинної — досягає 75,0%. Туберкульоз із мультирезистент­ністювідмічають майже у 9,0% хворих із уперше діагностованим туберкульозом. ХРТ є дуже поганою прогностичною ознакою щодо взяття під контроль епідемії туберкульозу (Фещенко Ю.І. та співавт., 2010).

Характеризуючи стан проблеми з ХРТ в Україні, необхідно зазначити, що показники його поширеності підвищилися. Лікування ХРТ дуже складне, тривале (≥2 років), досить затратне (іноді в 100 разів дорожче за терапію чутливого до ліків туберкульозу) і часто супроводжується токсичними побічними явищами (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2007).

Найважливішою проблемою в Україні є підвищення захворюваності на туберкульоз із множинною резистентністю (МРТБ). Медикаментозно-стійкий туберкульоз розвивається в тих випадках, коли лікування перерване чи не завершене з різних причин: або пацієнти, відчувши себе краще, припиняють АМБТ, або лікар призначає неправильний режим лікування, певну роль в цьому відіграє дефіцит протитуберкульозних препаратів (ПТП) у деяких адміністративних територіях, у тому числі через неправильно розраховану потребу в них (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2009).

За даними І.М. Горбатюка та співавторів (2007), в Україні відзначається висока частота первинної (23,0–25,0%) та вторинної (55,0–56,0%) резистентності МБТ до ПТП І ряду, що відповідно у 2,0 та 1,5 раза перевищує середні показники, оприлюднені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). У нашій країні також надзвичайно висока частота вторинної мультирезистентності (45,0–46,0%), яка в 3,6 раза перевищує середній показник ВООЗ. У зв’язку з надзвичайно вагомою проблемністю ХРТ виникають питання певних організаційних підходів до лікування таких хворих, пов’язані з умовами їх перебування у спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах (ПТЗ). Автори вважають, що найкращою формою надання спеціалізованої допомоги відповідним категоріям хворих було б створення в обласних ПТЗ відділень для хворих на ХРТ. Однак створення та функціонування подіб­ного відділення пов’язано з багатьма організаційними, фінансовими та соціальними проблемами. Відділення для лікування ХРТ не повинно створюватися та існувати формально. Таке відділення передусім повинно відповідати основній вимозі — попередження розповсюдженості ХРТ серед інших хворих, що потребує розподілу всіх контингентів ПТЗ принаймні на два потоки. Перший потік має бути створений для осіб зі збереженою чутливістю МБТ до АМБТ, другий — для пацієнтів із ХРТ. У разі відсутності можливості розподілу контингентів на такі потоки створення спеціалізованого відділення не має сенсу.

Значну кількість резистентних форм туберкульозу відмічають у хворих із рецидивами (Петренко В.М. та співавт., 2009). У 1996–2000 рр. за рекомендаціями ВООЗ відбувся перехід на стандартний режим лікування хворих із рецидивами туберкульозу (призначення у перші 2 міс лікування 5 препаратів, на 3-й міс — 4, із наступним застосуванням у підтримувальну фазу 3 препаратів протягом 5 міс). Незважаючи на підсилення режиму хіміотерапії, ефективність лікування в цей період суттєво знизилася порівняно з періодом 1984–1990 рр., коли застосовували ≤4 препарати. Частота припинення бактеріовиділення знизилася до 76,6–84,7% проти 94,2%, а частота загоєння каверн — до 63,0%–73,0% проти 82,2%. Зниження ефективності лікування пояснюється підвищенням частоти резистентних форм МБТ у даного контингенту (56,7% проти 21,1%), при домінуванні мульти- та полірезистентних форм. У 2001–2008 рр. частка резистентних форм у хворих із рецидивами туберкульозу досягла 92,9% (у тому числі у 81,5% визначали мультирезистентність), для їх лікування стали застосовувати 5–6 препаратів І–ІІ ряду на початку основного курсу хіміотерапії.

Вивчивши ситуацію в Україні щодо туберкульозу із розширеною медикаментозною резистентністю, В.М. Петренко та спів­автори (2007) дійшли наступних виснов­ків:

1. Україна не має офіційних даних про частоту медикаментозної резистентності через відсутність єдиної стандартної звітності, технічні труднощі визначення резистентності МБТ, неналежну організацію вирішення цієї проблеми.

2. В Україні серед хворих на вперше діагностований туберкульоз частота резистентності МБТ коливається в межах 18,9–29,3%, мультирезистентності — 4,9–17,1%. У раніше неефективно лікованих хворих частка виділених резистентних форм МБТ становить 63,7–72,5%, мультирезистентних — 45,1–59,0%.

4. Ефективність лікування хворих із розширеною резистентністю МБТ до АМБТ на момент завершення основного курсу невисока: вилікування — у 23,5%, смерть від туберкульозу — у 23,5%, невдача лікування — у 11,8%, перерви лікування — у 41,1%. При цьому 23,5% хворих переривають лікування після припинення бактеріовиділення.

5. У хворих на туберкульоз із розширеною хіміорезистентністю основною причиною низької ефективності лікування є погана прихильність до АМБТ.

У публікаціях, які присвячені діагностиці ХРТ, характеризуються методи бактеріо­логічної діагностики медикаментозної стійкості збудника туберкульозу до АМБТ (Журило О.А. та співавт., 2006; 2009), аналізуються розповсюдженість та структура лікарської стійкості МБТ в окремо взятих установах, наприклад в НІФП (Фещенко Ю.И. и соавт. 2003a; Журило О.А. та спів­авт., 2005), або в деяких адміністративних територіях України, у тому числі у Києві (Журило О.А. та спів­авт., 2002; Журило О.А. та співавт., 2004), в Одеській (Асмолов О.К. та співавт., 2005), Львівській (Ткач О.А., 2004), Луганській областях (Фомичова Н.И. и соавт., 2001). У всіх без винятку вищеза­значених публікаціях відмічається тенденція як до збільшення загальної кількості резистентних штамів МБТ, так і до підвищення частки мультирезистентних та полірезистентних форм, у тому числі МБТ, стійких до 4–7 АМБТ (в основному до ізоніазиду, рифампіцину та їх комбінацій, а також до препаратів ІІ ряду).

Дослідження, в яких вивчали ефективність лікування пацієнтів із ХРТ, також проводили в окремих лікувальних установах, зокрема в НІФП (Фещенко Ю.И. и соавт., 2000; Петренко В.М. та співавт., 2005; Фещенко Ю.І. та співавт., 2010), в одному із районних диспансерів м. Києва та НІФП (Фещенко Ю.І. та співавт., 2002). Автори однієї із робіт, у якій представлені безпосередні та віддалені результати лікування хворих із вперше діагностованим деструктивним МРТБ (Петренко В.М. та співавт., 2005), роблять важливий висновок, що хворим із неефективним лікуванням після закінчення основного курсу хіміотерапії властивий несприятливий прогноз — помирає від туберкульозу у подальшому 48,0% пацієнтів, проте за умови продов­ження хіміотерапії понад 24 міс можливо отримати додатковий позитивний результат у 21,6% хворих.

Серед опублікованих робіт знайдено лише декілька, що містять пропозиції щодо організації надання протитуберкульозної допомоги хворим на МРТ легень (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003b; Горбатюк І.М. та співавт., 2007), однак ці питання в них викладені лише частково.

В УКПМД зосереджено увагу на основ­них етапах надання медичної допомоги пацієнтам з туберкульозом, а саме: туберкульоз зі збереженою чутливістю МБТ до хіміотерапії; ХРТ, у тому числі мультирезистентний туберкульоз. Використання такого підходу до лікування пацієнтів із туберкульозом рекомендується клінічними настановами National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE (Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. Clinical guideline 117, 2011); ВООЗ (WHO Treatment of tuberculosis: guidelines (4th ed.), 2009; WHO Rapid advice: treatment of tuberculosis in children, 2010; WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008; WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2011 update; WHO Policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders, 2012; WHO Policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (Annexes for webposting and CD-Rom distribution with the policy guidelines), 2012; WHO Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes (4th ed.), 2010; WHO Guidance on couples HIV testing and counselling, including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples, 2012; Joint United Nations Programme on HIV and AIDS (UNAIDS)/WHO Policy statement on HIV testing, 2004; WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities, 2007). Протокол призначений для лікарів загальної практики — сімейної медицини, лікарів-терапевтів та педіатрів дільничних, лікарів-фтизіатрів, лікарів — дитячих фтизіатрів, лікарів медицини невідкладних станів, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги хворим на туберкульоз.

І хоча у вищезазначеному документі розглядаються деякі організаційні питання щодо надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, у тому числі ХРТ, однак він є Уніфікованим клінічним протоколом, а документ, що безпосередньо і системно висвітлював би організацію допомоги хворим на ХРТ у широкому розумінні цього поняття, на сьогодні відсутній.

Висновки

Однією зі складових організації лікування хворих на ХРТ є забезпеченість протитуберкульозних установ достатньою кількістю всіх необхідних препаратів для проведення АМБТ. Для проведення тендеру з їх закупівлі слід поперед­ньо визначити реальну потребу у ПТП для лікування та хіміопрофілактики для всіх категорій та диспансерних груп. Якщо для лікування хворих зі збереженою чутливістю МБТ до основних ПТП це зробити неважко, то для хворих із хіміорезистентністю МБТ визначити таку потребу, особливо у ПТП ІІ ряду та резервних, без налагодженого моніторингу за хіміорезистентністю в окремих адміністративних територіях та в Україні у цілому неможливо. Визначення поширеності та спектра медикаментозної стійкості МБТ в Україні дасть змогу удосконалити методику розрахунку потреби у ПТП, що особливо важливо для хворих на ХРТ, які переведені на індивідуальний режим лікування.

Список використаної літератури

• Асмолов О.К., Ніколаєвський В.В., Кресюн В.Й. та ін. (2005) Медикаментозна резистентність мікобактерій туберкульозу в Одеській області України та фактори ризику розповсюдження резистентного туберкульозу: дані проспективного дворічного дослідження. Укр. пульмонол. журн., 2: 9–15.
• Горбатюк І.М., Зайков С.В., Цвігун С.М., Гончар Н.М. (2007) Проблеми організаційного забезпечення лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз. Укр. пульмон. журн., 4: 21–23.
• Журило О.А., Барбова А.І., Клименко М.К. та ін. (2004) Ретроспективне дослідження первинної медикаментозної резистентності М. Tuberculosis у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень по м. Києву за 2002–2003 рр. Укр. пульмонол. журн., 3: 8–10.
• Журило О.А., Барбова А.І., Клименко М.К. та ін. (2006) Діагностична ефективність рутинних методів мікробіологічної діагностики туберкульозу. Укр. пульмонол. журнал., 2: 40–41.
• Журило О.А., Барбова А.І., Миронченко С.В. та ін. (2009) Сучасні методи бактеріологічної діагностики туберкульозу і визначення медикаментозної стійкості збудника до антимікобактеріальних препаратів. Укр. пульмонол. журнал., 1: 8–12.
• Журило О.А., Барбова А.І., Трофімова П.С. та ін. (2005) Частота та профіль первинної медикаментозної стійкості штамів мікобактерій туберкульозу, виділених від хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень в 2003–2005 рр. Укр. хіміотерапевт. журн., 3–4 (21): 21–23.
• Журило О.А., Турченко Л.В., Клименко М.К. та ін. (2002) Ситуація з мультирезистентного та полірезистентного туберкульозу в м. Києві. Укр. пульмонол. журнал., 3: 36–39.
• Петренко В.М., Черенько С.О., Бялик Й.Б. та ін. (2009) Еволюція й ефективність антимікобактеріальної терапії хворих із рецидивами туберкульозу легень. Укр. пульмонол. журнал., 3: 14–19.
• Петренко В.М., Черенько С.О., Литвиненко Н.А. та ін. (2007) Туберкульоз із розширеною резистентністю до протитуберкульозних препаратів: ситуація в Україні. Укр. пульмонол. журнал., 3: 35–39.
• Петренко В.М., Черенько С.О., Тарасенко О.Р. та ін. (2005) Безпосередні та віддалені результати лікування хворих їх вперше діагностованим деструктивним мультирезистентним туберкульозом легень. Укр. хіміотерапевт. журн., 3-4: 4–8.
• Ткач О.А. (2004) Чутливість мікобактерій туберкульозу до сучасних антимікобактеріальних препаратів у хворих на деструктивний туберкульоз легень. Укр. пульмонол. журнал., 4: 38–41.
• Фещенко Ю.І., Мельник В.М. (2007) Конт­роль за туберкульозом в умовах Адаптованої ДОТС-стратегії. Медицина, Київ, 480 с.
• Фещенко Ю.І., Мельник В.М. (2009) Організація лікування хворих на туберкульоз. Здоров’я, Київ, 487 с.
• Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В., Лірник С.В. (2010) Туберкульоз: організація діагностики, лікування, профілактики та контролю за смертністю. Здоров’я, Київ, 447 с.
• Фещенко Ю.І., Петренко В.М., Черенько С.О. (2000) Эффективность химиотерапии больных полирезистентным туберкулезом легких. Укр. хіміотерапевт. журн., 1: 9.
• Фещенко Ю.І., Петренко В.М., Черенько С.О. та ін. (2002) Епідеміологія, діагностика та лікування хіміорезистентного туберкульозу органів дихання. Укр. пульмонол. журн., 4: 5–12.
• Фещенко Ю.И., Петренко В.М., Черенько С.А., Барбова А.И. (2003a) Распространенность и структура лекарственной устойчивости M. tuberculosis у больных, находившихся на стационарном лечении и пульмонологии в 2000–2002 гг. Укр. хіміотерапевт. журн., 3–4: 3–6.
• Фещенко Ю.І., Петренко В.М., Черенько С.О., Барбова Г.І. (2003b) Стратегія профілактики, діагностики і лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень. Укр. хіміотерапевт. журн., 2: 10–20.
• Фещенко Ю.І., Черенько С.О., Бялик Й.Б. та ін. (2010) Ефективність стаціонарного лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз на момент завершення інтенсивної фази хіміотерапії. Укр. хіміотерапевтич. журн., 2: 33–37.
• Фомичова Н.И., Большак Л.В., Полякова В.Г. (2001) Характеристика первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и ее влияние на эффективность лечения больных. Укр. пульмон. журнал., 3: 42.

В.М. Мельник, И.А. Новожилова, В.Г. Матусевич

Резюме. Данные литературы, которые характеризуют проблему химиорезистентного туберкулеза (ХРТ) в Украине, свидетельствуют, с одной стороны, о постоянном росте его распространенности, а, с другой стороны — о недостоверности показателей. Только налаживание мониторинга ХРТ даст возможность разработать единую стратегию контроля за этим заболеванием. Важнейшим компонентом в контроле за ХРТ является соответствующая организация лечения таких больных.

Ключевые слова: химиорезистентный туберкулез, антимикобактериальные препараты, организация лечения.

V.M. Melnyk, I.O. Novozhilova, V.G. Matusevych

Summary. The literature data that characterize the problem of chemoresistance tuberculosis (CRT) in Ukraine, shows, on the one hand, a steady increase in its prevalence, and, on the other hand, the unreliability of indicators. Only the establishment of CRT monitoring will provide an opportunity to develop a unified strategy to control the disease. The most important component in the control of CRT is an appropriate organization of the treatment of such patients.

Key words: chemoresistant tuberculosis, antimycobacterial drugs, organization of treatment.

__________________________
1 Мультирезистентність МБТ — резистентність як мінімум до комбінації найактивніших протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду та рифампіцину..

2 Розширена медикаментозна резистентність — резистентність МБТ одночасно до ізоніазиду, рифампіцину та до двох груп протитуберкульозних препаратів ІІ ряду: аміноглікозидів та фторхінолонів.

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

• недостаточная продолжительность курса лечения,
• пропуски в приеме препаратов,
• 
  использование дозы лекарства, ниже рекомендованной,
• использование некачественных лекарственных средств,
• назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика),
• назначение нерациональных схем,
• использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом,
• перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

• 
  высокая скученность зараженных людей,
• пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными,
• недостаточное обеспечение медикаментами,
• отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Виды лекарственно устойчивого туберкулеза и их терапия

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

1. 
   Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

• 
  больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза,
• ВИЧ-инфицированным,
• работникам медицинских учреждений,
• пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ,
• больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения,
• освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

• назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов,
• применяют максимальные дозы,
• 
  инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения,
• после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет,
• прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день,
• обязательно получение информированного согласия на лечение,
• учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.