Что такое иммунотерапия при туберкулезе

Статья опубликована в " Омской медицинской газете" №4 (196) март 2003 г.

Угрожающая статистика, свидетельствующая о расцвете эпидемии туберкулеза в Омской области такова: в 2002 году заболели туберкулезом 2373 человека, из них 87 детей, 34 подростка и 61 медицинский работник. Эпидемический порог заболеваемости туберкулезом превышен более чем в 2 раза. Всего в Омской области проживает свыше 43 тысяч больных туберкулезом, из которых активную форму туберкулеза имеют 8936 человек. Следует напомнить, что при отсутствии адекватного лечения смерть настигнет в течение одного-двух лет каждого второго больного активным туберкулезом. В остальных случаях нелеченный активный туберкулез перейдет в хроническую форму при которой больной будет жить, продолжая выделять микобактерии и заражать окружающих. Смертность от туберкулеза в Омске выше среднероссийского показателя и составляет 24.1 случай на 100 тысяч населения. Можно предполагать, что в течение этого года в нашей области от туберкулеза погибнет не менее 500 больных.

В развитии и исходе туберкулезного воспаления имеют значение разные факторы, среди которых особо значимую роль имеет иммунологическая реактивность организма. Именно ослабление иммунной системы является первично главным условием возникновения болезни, а в последующем - замедленной регрессии специфических изменений и сохранения активности туберкулезного процесса. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению даже при правильном многокомпонентном этиотропном лечении. Проблема осложняется тем, что массивная полихимиотерапия максимальными дозами препаратов может усугублять нарушения в иммунологической реактивности больного.
Нарушение иммунорегуляции у больных туберкулезом легких может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью нормализации измененного иммунологического статуса больных.
В России создан ряд уникальных иммуномодуляторов нового поколения, способных переломить течение туберкулезного процесса даже в самых тяжелых случаях. Ниже дана краткая характеристика препаратов, эффективность включения которых в комплексное лечение туберкулеза была доказана исследованиями, выполненными в ведущих клиниках России.

Полиоксидоний - синтетический иммуномодулятор, реализующий свои эффекты через изменение функциональной активности макрофагов. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием. В комплексном лечении применятся по 6 мг внутримышечно по 2 раза в неделю в количестве 10 инъекций на курс. Безопасность и широта терапевтического действия препарата позволяют считать его базовым препаратом иммунологического сопровождения фтизиатрических больных.

Ликопид - лекарственная форма глюкозаминилмурамилдипептида - фрагмента клеточной стенки бактерий, который ответственен за иммуностимулирующее действие живых бактерий. Назначается по 10 мг в один прием в утренние часы натощак в течение 10 дней. Курс повторяют 2-3 раза с 3 недельным перерывом. Ликопид является препаратом выбора при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, особенно при гнойном бронхите и бронхоэктатической болезни.

Глутоксим - химически синтезированное биологически активное соединение являющееся стабилизированным аналогом окисленного глутатиона - одного из физиологических метаболитов организма. Глутоксим способствует усилению выработки клетками иммунной системы интерлейкина-2, фактора некроза опухоли, гамма-интерферона и других цитокинов, активирует пролиферацию и дифференцировку клеток гемопоэтической ткани. Глутоксим вводится в суточной дозе 60 мг внутривенно или внутримышечно в 1 или 2 приема в течение 1,5 месяцев. Препарат усиливает действие противотуберкулезных препаратов и одновременно снижает их токсичность. Глутоксим является препаратом выбора при сопутствующем вирусном гепатите.

Ронколейкин- рекомбинантная форма интерлейкина-2 человека. Относится к ключевым цитокинам, инициирующим развитие специфического иммунного ответа. Интерлейкин-2 является основным Т-клеточным ростовым фактором, определяющим пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, а, следовательно, и все связанные с ними функции иммунной системы. Ронколейкин вводится по 500 тыс. МЕ в 500,0 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 4-5 часов, через день, курс лечения - 3 инъекции. Ронколейкин рекомендуется использовать у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением и преимущественно экссудативно-некротическим характером тканевой реакции, а также в качестве иммунологического сопровождения у больных перенесших оперативное лечение туберкулеза.

Деринат - высокоочищенная натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты (дезоксирибонуклеат натрия), получаемая из молок осетровых рыб. Оказывает иммуномодулирующий, антиишемический, противовоспалительный и регенерирующий эффекты. При туберкулезе деринат применяется по 5 мл внутримышечно через день в количестве 10 инъекций. Наиболее оправдано применение Дерината при сопутствующей ИБС, трофических нарушениях, сахарном диабете.

Лейкинферон - природный комплексный препарат, содержащий альфа-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли, фактор ингибиции миграции макрофагов, фактор ингибиции миграции лейкоцитов. Лейкинферон оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный и макрофагальный иммунитет. Лейкинферон хорошо компенсирует нейтропению, лимфопению и тромбоцитопению. Лейкинферон назначается внутримышечно по 10 тыс. МЕ 2 раза в неделю, всего 12 введений на курс.

Имунофан- синтетический гектапептид с преимущественным действием на Т-клеточное звено иммунитета. Помимо иммунорегулирующего действия обладает дезинтоксикационным, гепатопротективным действием, а также инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Назначается внутримышечно по 1 мл 1 раз через 2-е суток, курс лечения 10 - 15 инъекций.

В целом, включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов позволяет добиваться выраженного клинического эффекта, укорочению периода интоксикации, бактериовыделения, ускоряет рассасывание инфильтративных изменений и регрессию туберкулезного процесса. В результате включения в комплексную терапию современных иммуномодуляторов сокращаются сроки, а, следовательно, стоимость лечения, уменьшается частота и выраженность побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии, а также улучшается качество жизни больных, получающих длительное лечение токсичными химиотерапевтическими препаратами.

Все названные препараты имеются в постоянном ассортименте ЗАО "Биомедсервис". Подробную информацию о данных препаратах, ценах, особенностях их комбинированного применения специалисты могут получить в ЗАО "Биомедсервис", г.Омск, ул. Декабристов ,45, тел. 220-240. 53-55-39 (дополнительный 23).

В чем особенность течения туберкулеза на современном этапе? Почему в схеме комплексной терапии туберкулеза необходимо использовать иммуномодуляторы? Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в орган

Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза (МБТ). Туберкулез может поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто — органы дыхания. В настоящее время туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. В России эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется наличием у большинства больных обширных, запущенных форм туберкулеза, с деструкцией и бацилловыделением, эффективность лечения при этом снижена. В сложившихся неблагоприятных условиях основными противотуберкулезными мероприятиями следует считать выявление и лечение больных туберкулезом.

Различные авторы указывают на многообразие факторов, имеющих существенное значение в развитии туберкулезного воспаления. Среди них большая роль принадлежит иммунологическим процессам, в связи с чем туберкулез может быть признан классическим примером иммунного воспаления. Состояние иммунной системы организма является также одной из причин замедленной регрессии специфических изменений и сохранения морфологической активности туберкулезного процесса [9, 16]. Необходимо признать, что традиционная химиотерапия, даже проводимая правильно, вызывает в основном бактериостатический эффект и не в состоянии полностью устранить многообразие морфологических и функциональных изменений туберкулезного характера. Химиотерапия не стимулирует защитные силы организма и не может во всех случаях обусловить полное выздоровление. У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние [10]. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо поддается лечению.

Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии. В связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунологического статуса больных туберкулезом [7, 18]. Клинический опыт свидетельствует о благоприятном влиянии на лечение туберкулеза таких препаратов, как спленин, левамизол, диуцифон, препараты тимуса, туберкулин, вакцина БЦЖ. Включение в комплексную терапию больных туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса [1, 16]. Актуальной задачей является поиск новых отечественных иммунокорригирующих препаратов и изучение механизмов их действия [2, 4, 5, 6]. В работах Р. В. Петрова, Р. М. Хаитова и соавторов обоснован новый подход к поиску иммунокорректоров с избирательным воздействием на конкретное звено иммунитета, в основе которого заложен принцип создания иммуногенов путем структурного объединения антигена (АГ) и полимера-иммуностимулятора [17]. В качестве иммуностимуляторов предложено использовать водорастворимые полиэлектролиты. Экспериментально доказано, что иммунный ответ на комплексы АГ, конъюгированных с водорастворимыми полиэлектролитами, гораздо выше ответа на сами АГ. В Институте иммунологии МЗ РФ А. В. Некрасовым впервые в нашей стране создан принципиально новый синтетический высокомолекулярный иммуностимулятор — полиоксидоний (ПО; рег. № 96/302/9, патент РФ № 2073031) [14, 15].

ПО, обладающий в большом диапазоне доз широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью, оказывает выраженное иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета. ПО активирует функцию макрофагов и лимфоцитов. При этом препарат обладает неспецифическим защитным действием от широкого спектра патогенов, основанным не на прямом угнетении микроорганизмов, а на стимуляции иммунитета. Кроме того, в экспериментах была показана стимулирующая способность клеток ретикулоэндотелиальной системы захватывать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы [14, 15]. Известно, что ПО, стимулируя иммунные реакции, не нарушает естественных механизмов их торможения, не истощает резервных возможностей кроветворной системы [14, 15]. Показано, что введение ПО приводит к значительному повышению интенсивности антителообразования в ответ на чужеродные АГ различной природы [14, 17].

Установлено также, что токсичность ряда лекарственных препаратов снижается при совместном их введении в организм с ПО.

Отсутствие побочных эффектов и токсичности, четко показанное в эксперименте, указывает на возможность применения ПО в качестве лечебного и профилактического средства при различных заболеваниях, в том числе при хронических заболеваниях легких. ПО может применяться как иммуностимулятор широкого спектра действия, детоксикант, иммуностимулирующий и пролонгирующий носитель для АГ в структуре конъюгированных вакцин нового поколения. В настоящее время на основе ПО созданы гриппозная, бруцеллезная, брюшнотифозная вакцины и ряд аллерговакцин, разрабатываются и другие вакцины, в том числе форсифицированные.

Препарат обладает пролонгированным эффектом. Однократно введенный, он действует в течение одной-двух недель. Клинические испытания препарата на здоровых добровольцах показали хорошую переносимость ПО, отсутствие каких-либо побочных явлений или аллергических реакций [6].

В клинике ПО применялся у хирургических больных с послеоперационными инфекционными осложнениями, с трофическими нарушениями нижних конечностей при сахарном диабете, с острыми и хроническими инфекционно-воспалительными урогенитальными заболеваниями, с аллергией и бронхиальной астмой, с онкологическими заболеваниями [8, 11, 12, 13]. Проведено исследование клинической эффективности и переносимости ПО при лечении пациентов с хроническим бронхитом и хроническим рецидивирующим фурункулезом — заболеваниями, представляющими собой вторичные иммунодефициты с поражением различных звеньев иммунной системы [6].

В литературе имеются лишь единичные сведения об исследованиях эффективности использования ПО в клинике фтизиатрии [3].

Целью настоящей работы явилось исследование клинической эффективности ПО в комплесной иммунохимиотерапии больных туберкулезом органов дыхания.

Курс иммунотерапии ПО проводился по схеме: 6 мг в сутки внутримышечно два раза в неделю; 27 пациентам было сделано 10 инъекций, двум больным — 4 и 6 инъекций ПО соответственно.

Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое, инструментальное и иммунологическое обследование. Эффективность ПО у больных туберкулезом легких оценивали в процессе комплексной иммунохимиотерапии, сразу после проведения курса лечения ПО и через месяц после его окончания. Пациенты контрольной группы обследовались в те же сроки. Схемы специфической химиотерапии у пациентов основной и контрольной группы были идентичными.

Анализ влияния иммунотерапии ПО на ликвидацию симптомов интоксикации у больных туберкулезом легких представлен на рис. 2. Необходимо отметить, что улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение жалоб со стороны органов дыхания отмечалось больными после первых инъекций ПО.

Наряду с оценкой дезинтоксикационного эффекта ПО поводилось изучение влияния препарата на состояние специфического процесса в легочной ткани у больных туберкулезом. Динамика рассасывания инфильтративных изменений в легочной ткани у больных основной и контрольной групп представлена на рис. 3. Анализ данных, представленных на рис. 3, позволяет сделать вывод о выраженном положительном влиянии ПО на процесс рассасывания специфического воспаления в легочной ткани у больных туберкулезом.

Важными являются результаты исследования прекращения бактериовыделения у пациентов через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО. Анализ этих данных представлен на рис. 4.

Результаты изучения другого важного критерия эффективности лечения больных туберкулезом — инволюции полостей распада под влиянием иммунотерапии ПО — представлены на рис. 5. Проанализировав эти данные, можно сделать вывод о положительном влиянии ПО на процесс заживления деструкции легочной ткани у больных туберкулезом.

Ниже мы приводим клиническое наблюдение, подтверждающее сделанные нами выводы.

Больному начали проводить курс противотуберкулезной химиотерапии четырьмя препаратами (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид). Учитывая данные клинико-лабораторного исследования, свидетельствующие о наличии у больного резко выраженного интоксикационного синдрома, было решено начать лечение ПО. Курс иммунотерапии составил 10 инъекций ПО два раза в неделю по 0,006 г в течение 5 недель. На фоне проводимого лечения у больного уже в первые две недели отмечалось улучшение самочувствия, значительное уменьшение симптомов интоксикации. При рентгенологическом исследовании в динамике отмечалось значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров деструкции в верхней доле правого легкого. Через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО полость распада четко не определялась.

Заключение: у больного с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+) назначение иммунотерапии ПО позволило добиться полной ликвидации симптомов интоксикации, нормализации гемограммы, прекращения бактериовыделения, значительного рассасывания воспалительной инфильтрации и закрытия деструкции легочной ткани к третьему месяцу химиотерапии.

Поскольку иммунотерапия ПО проводилась в разные сроки от начала антибактериального лечения, представлялось целесообразным оценить ее эффективность при раннем (в течение первых одного-двух месяцев) назначении ПО совместно с антибактериальными препаратами (I подгруппа) и в более поздние сроки (II подгруппа). Первая подгруппа в основном была сформирована из больных инфильтративной формой туберкулеза легких (73,1%), тогда как во II подгруппе преобладали больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (47,4%).

Мы изучали дезинтоксикационный эффект ПО у больных туберкулезом легких в различные сроки от начала антибактериального лечения, а также динамику рассасывания инфильтрата, прекращения бактериовыделения и инволюции деструктивных изменений в легочной ткани. Анализ полученных данных показал эффективность использования ПО с дезинтоксикационной целью на различных этапах антибактериального лечения больных туберкулезом легких. Симптомы интоксикации через месяц после окончания курса ПО ликвидированы у больных I и II подгрупп в 78,6 и 72,7% случаев соответственно. Значительное рассасывание специфических воспалительных изменений в легких у больных после курса ПО чаще отмечалось в I (68,7%), чем во II (30,8%) подгруппе. Абациллирование достигнуто через месяц после окончания курса ПО в I подгруппе у всех больных, а во II подгруппе — у 54,5% больных. Закрытие деструкции легочной ткани через месяц после курса иммунотерапии ПО у больных чаще происходило в I, чем во II подгруппе (46,7 и 18,2% соответственно).

Таким образом, анализ клинической эффективности ПО у больных туберкулезом легких показал преимущества комплексной иммунохимиотерапии, проводимой пациентам с наличием интоксикации, бактериовыделения, инфильтративными изменениями и деструкцией легочной ткани в первые один-два месяца от начала антибактериальной терапии.

им. Д. И. Менделеева. 1982. 27 (№ 4). С 417-428.

Кноринг Б. Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1996.

Специфическая иммунотерапия при туберкулезе

М.И. Перельман

Одной из составляющих комплексной терапии больных туберкулёзом органов дыхания является коррекция вторичных иммунодефицнтных состояний.

Результаты метаанализа пока не позволяют отнести средства иммунотерапии к разряду имеющих высокий уровень доказательности. У больных активными формами туберкулёза выявляют нарушение большинства показателей клеточного и гуморального иммунитета. В частности, изменяются: соотношение популяций и субпопуляций лимфоцитов; фагоцитарная активность клеток крови; содержание IgA, IgM, IgG, IgE; содержание цитокинов.

Туберкулинотерапия

В настоящее время для туберкулинотерапии применяют очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный жидкий в стандартном разведении).

Механизм действия туберкулинотерапии:

• уменьшение возбудимости нервной системы;
• усиление лимфообращения;
• расширение капилляров в зоне поражения;
• повышение проницаемости гистогематических барьеров:
• повышение фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы;
• усиление реактивных процессов в туберкулёзных очагах;
• активация протеолитических систем.

Более выраженный эффект туберкулинотерапия даёт у больных туберкулёзом лёгких с высокой сенсибилизацией и сниженной общей реактивностью организма. Туберкулинотерапию назначают для усиления репаративных реакций при замедленной инволюции специфических изменений в лёгких.

Методика электрофореза туберкулина (В.А. Стаханов, Н.Д. Медуницына, Д.Т. Леви. М.Л. Рухамина, 2000): начальная доза вводимого туберкулина составляет 5 ТЕ ППД-Л, и при каждом сеансе она увеличивается на 5 ТЕ. Дозу вводимого туберкулина устанавливают индивидуально для каждого больного, к концу курса она составляет максимально 100 ТЕ.

Электрофорез туберкулина проводят с помощью электродов, используемых для гальванизации, туберкулин в необходимой дозе наносят на предварительно смоченные тёплой дистиллированной водой прокладки и вводят с положительного полюса.

Больному в положении лёжа электроды плотно накладывают на грудную клетку соответственно проекции поражённого участка лёгкого. Силу тока определяют, ориентируясь на ощущения больного (лёгкое покалывание на коже под электродами), но она не должна быть выше 10 мА. Длительность сеанса тканевого электрофореза составляет 20 мин. В среднем проводят 20 сеансов.

Рекомендуют осуществлять туберкулинотерапию интермиттирующим методом (сеансы по 3 раза в неделю через день). Вопрос о курсовой дозе туберкулина и количестве сеансов электрофореза решают индивидуально в зависимости от формы туберкулёзного процесса в лёгких, данных клинико-рентгенологического и лабораторного исследований, цели назначения туберкулинотерапии, а также уточняют в процессе проводимой туберкулинотерапии с учётом переносимости больным процедур, динамики данных рентгенотомографического и лабораторного исследований.

Даже при хорошей переносимости лечения желательно проведение в середине курса (на дозе туберкулина 40-50 ТЕ) контрольного рентгенографического обследования. При появлении общей, местной или сочетанной реакции у больного на туберкулин последующее его введение производят в прежней дозе. При необходимости курс туберкулинотерапии можно повторять с перерывом в 1-1,5 мес.

Курс туберкулинотерапии рекомендуют проводить во всех случаях на фоне адекватной химиотерапии, в сроки от 2 нед и более от момента её начала. Непременным условием является переносимость больными используемых средств химиотерапии.

Желательно назначение туберкулинотерапии больным, находящимся на стационарном лечении в противотуберкулёзном учреждении (специализированном отделении) для обеспечения лучшего контроля переносимости пациентами лечения. Однако данное требование не является обязательным, учитывая хорошую переносимость процедур больными.

Показания к назначению туберкулина

• клинические: активные формы туберкулёза лёгких с наклонностью к осумкованию и формированию туберкулём, с замедленной инволюцией полостей распада; преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции;
• иммунологические: средние и высокие тигры антител к возбудителю туберкулёза (IgG) в ИФА если им соответствует высокий уровень чувствительности к туберкулину.

Форма выпуска туберкулина: раствор очищенного туберкулина в ампулах по 5 мл. содержащий ТЕ ППД-Л в 0.1 мл.

Вакцинотерапия БЦЖ

Механизм действия БЦЖ:

• стимулирует реактивность организма,
• активизирует репаративные процессы.

Методика вакцинотерапии (Е.А. Финкель и др.. 1985) заключается в введении вакцины в субпороговых дозах, оказывающих выраженный терапевтический эффект и вместе с тем полностью безопасных для больных.

Лечебную дозу БЦЖ определяют по результатам пробы Манту с 2 ТЕ. Величина дозы вакцины находится в обратной зависимости от выраженности получаемой реакции на туберкулин. При наличии у больного инфильтрата от 1 до 15 мм в диаметре лечение начинают с более концентрированной взвеси БЦЖ: 0.1 мл третьего последовательного 10-кратного разведения вакцины.

При инфильтрате 16-21 мм вводят 0.1 мл четвёртого последовательного 10-кратного разведения вакцины. Если инфильтрат более 21 мм. то вводят 0.1 мл пятого последовательного 10-кратного разведения вакцины.

После установления первоначальной дозы вакцины соответствующее разведение вакцины БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности плеча в последовательно увеличивающихся дозах по следующей схеме:

• 0,000001 мг (0,1 мл пятого 10-кратного разведения вакцины);
• 0,00001 мг (0.1 мл четвёртого 10-кратного разведения вакцины);
• 0,0001 мг (0.1 мл третьего 10-кратного разведения вакцины);
• 0,001 мг (0.1 мл второго 10-кратного разведения вакцины):
• 0,01мг (0,1 мл первого 10-кратного разведения вакцины).

Каждое последующее введение делают через 3-4 нед после угасания реакции на месте предыдущего. Как правило, для получения оптимального эффекта достаточно произвести 3 инъекции. Количество инъекций устанавливают индивидуально для каждого больного.

Показания к назначению вакцинотерапии:

• клинические: активные формы туберкулёза лёгких с наличием инфильтрации и деструкции лёгочной ткани; преимущественно экссудативный тип воспалительной реакции.
• иммунологические: низкие и средние титры антител к возбудителю туберкулёза (IgG) в ИФА, независимо от соотношения их с уровнем чувствительности к туберкулину.

Форма выпуска: вакцина туберкулёзная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения — ампулы, содержащие 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг (20 доз) препарата в комплекте с растворителем — 0,9% раствором натрия хлорида.

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализа­цию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решаю­щую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных ту­беркулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетиче­ской терапии позволяет достичь более совершенного процесса ре­генерации тканей.

Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушени­ем обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание боль­ного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленно­го расхода витаминов и минеральных веществ;

· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

· нормализации обмена веществ;

· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфек­цией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровле­ния — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить ап­петит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).

При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полу­постельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Бо­лее высокая энергетическая ценность рациона не считается по­лезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улуч­шить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесооб­разно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключа­ют очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кули­нарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, со­держащие большое количество крема. При туберкулезе, ослож­ненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержа­ние поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усили­вающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

• нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
• стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
• другие средства, обладающие противовоспалительной актив­ностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин на­трий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);

11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, эк­стракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);

14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне пораже­ния (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов ды­хания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой груп­пы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. По­следние данные научных исследований говорят о слабой эффек­тивности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и на­значать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным тубер­кулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональ­ную терапию через день.

В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течени­ем туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, по­скольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процес­сом, не получавших лечения, применение преднизолона приво­дит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора меся­цев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижени­ем массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизиру­ющего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемо­сти крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно нахо­дится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при ту­беркулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная пато­логия — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет рас­стройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены ми­кобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений имму­нитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной кар­тине снижения клеточного иммунитета целесообразно примене­ние препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в те­чение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продол­жительность курса назначения иммуномодуляторов при туберку­лезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в тече­ние пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полу­тора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.

Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения корти­костероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эф­фект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стеро­иды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, ис­чезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим мате­рям, а также больным острым гепатитом и раком предстатель­ной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) так­же положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Пре­парат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезаморо­женная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состо­яний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомне­ния ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в па­тогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуют­ся при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так назы­ваемого оксидативного стресса.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины являет­ся N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метабо­литов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловлен­ные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил ан­тибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нару­шения кроветворения; выраженные нарушения функции пе­чени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат но­вого поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.

Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисле­ния липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в слу­чае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.

Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вво­дят антибактериальный препарат, на пике концентрации подклю­чают гальванический ток в проекции очага. При тканевом элект­рофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атро­пин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, ту­беркулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процес­са, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, по­вышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения со­путствующих туберкулезу заболеваний.

Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.

Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазер­ное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохра­няющейся интоксикацией.

Массаж необходим больному с обструктивным типом наруше­ний вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в сле­дующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и раз­минание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: