Цитологическое исследование мокроты больных туберкулезом

Цитологическое исследование при туберкулезе

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная. При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое количество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправильной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоплениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14-32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины.

Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиастинальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при вращательном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту-Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии.

При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту-Романовскому.

При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки бронхов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопия, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5-10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзирования эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова-Лангханса.

Все большее распространение получают исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию терапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, что дает возможность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Клеточные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4-5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90-93%, нейтрофилы — 0-1%, лимфоциты — 5-10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].

У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.

Туберкулез давно перестал быть самой распространенной болезнью, но все еще представляет большую опасность для людей. Примерно треть населения является носителем бактерии-возбудителя, которая может передаваться от человека к человеку по воздуху. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать туберкулез и принимать все меры для его излечения. Подробнее о лабораторной диагностике туберкулеза, микробиологии этого заболевания и о его лечение вы сможете прочесть в этой статье.

Туберкулез

Что представляет собой туберкулез? Эту болезнь вызывает особая бактерия Mycobacterium tuberculosis. Она преодолевает защиту иммунной системы и начинает бесконтрольно размножаться. В результате инфекция поражает легкие человека, вызывая распад тканей и приводя к серьезному поражению внутреннего органа. В определенный период развития заболевания человек становится заразным, при этом никаких явных симптомов у него может не появляться некоторое время. Так как туберкулез передается по воздуху, такой больной становится опасен для множества людей и прежде, чем болезнь обнаружат, успевает заразить множество здоровых людей. Более того, почти треть всех людей на нашей планете имеет в своем организме бактерии, вызывающие туберкулез. Просто их иммунитет достаточно силен для того, чтобы сдерживать их рост. Такие пассивные носители не могут заразить других до того момента, пока болезнь не перейдет в острую форму. Туберкулез может передаваться не только от человека к человеку, но и через зараженные продукты, в частности, мясо птиц и животных. Для того чтобы избежать эпидемии среди населения, существует метод лабораторной диагностики туберкулеза ГОСТ 26072-89, который позволяет вовремя выявить наличие возбудителя.

В некоторых странах туберкулез распространен больше, чем в других, и влиять на это могут разные факторы. Например, распространение ВИЧ может вызывать также и рост инфицирования туберкулезом, поскольку вторичный иммунодефицит человека делает организм больного открытым для всех болячек. Например, в США наибольшее распространение туберкулез достиг в 1985 году. К 1993 году благодаря мощной государственной поддержке число случаев заражения удалось снизить, но количество больных во всем мире до сих пор вызывает тревогу. Лабораторная диагностика туберкулеза у взрослых крайне важна, так как позволяет на начальной стадии выявить разные формы туберкулеза. В результате пациент получает достаточное лечение, а люди, контактирующие с ним, избегают опасности заражения.

Методы диагностики туберкулеза

Это заболевание опасно. Его очень трудно выявить только с помощью одного метода исследования. Поэтому чаще всего врачи прибегают к дифференциальной диагностике туберкулеза, которая включает в себя несколько способов и позволяет точно установить диагноз. Какие основные методы диагностики можно выявить?

Флюорография позволяет выявить наличие заболевания по измененному рисунку легких.
Сбор анамнеза – изучение истории болезни пациента, его жалоб, анкетирование. Сам по себе данный метод не является основанием для постановки диагноза, но опытный специалист вкупе с другими способами может достаточно быстро выяснить причину плохого самочувствия.
Осмотр пациента – прослушивание легких и перкуссия позволяют выявить хрипы и другие расстройства дыхания.
Лабораторная диагностика проводится на основе анализов и направлена на выявление возбудителя и атипичных реакций организма (например, воспаления).

Лабораторная и инструментальная диагностика туберкулеза у детей – это достаточно сложная задача, поскольку диагноз сложно подтвердить при помощи микроскопического исследования, а симптомы часто бывают размыты и схожи с другими болезнями. Вот почему детям в школе и в детских садах часто ставят пробу Манту, которая показывает, есть ли иммунный ответ на введенные бактерии.

Лабораторная диагностика туберкулеза

Этот метод является разновидностью клинической диагностики и позволяет выявить наличие заболевания по изменению в химических и количественных составляющих тканей человека. Для лабораторной диагностики могут браться в качестве материалов для исследования следующие жидкости:

Современные методы лабораторной диагностики туберкулеза предполагает использование всех способов одновременно в том случае, если необходим быстрый и четкий ответ. Ведь в некоторых ситуациях счет может идти на часы. Своевременно поставленный диагноз может помочь назначить верное лечение и спасти жизнь пациенту. Лабораторная диагностика туберкулеза включает несколько методов, каждый из которых обладает своими плюсами и минусами.

Микроскопический метод

Микроскопический метод позволяет установить наличие в организме бактерий при помощи реагентов, которые при контакте с возбудителем туберкулеза окрашиваются в определенный цвет. Например, если в организме найдена Mycobacterium tuberculosis в превышающем норму количестве, то контраст становится красного цвета. Для ускорения процедуры микроскопии иногда используют люминесцентный метод, который позволяет выявить возбудителя гораздо быстрее. В этом случае чужеродные организмы подсвечиваются синим или зеленым светом. Несмотря на плюсы в виде быстрого результата и относительно простоты, микроскопический метод не считается идеальным. Он редко показывает точный результат. Если человек болен туберкулезом, но число возбудителей недостаточно для того, чтобы отразиться на цвете контраста, то болезнь запросто можно пропустить. Тем не менее, такой метод все еще используют в некоторых государственных учреждениях.

Бактериологический метод

Среди лабораторных методов диагностики туберкулеза следует отметить бактериологический способ, так как он используется чаще всего. Для данного анализа в качестве исследуемого материала берется мокрота из легких, которая всегда присутствует при туберкулезе легких. Поскольку в ней содержится множество бактерий и грибов, то для идентификации определенной группы микроорганизмов может потребоваться до восьми недель. В течение этого времени лаборант обычно выполняет следующие процедуры:

Выделяет бактерии из первоначальной пробы.
Высеивает бактерии и выращивает чистую культуру, изучая ее свойства. Именно этот процесс занимает дольше всего времени, так как микроорганизмам требуется время для размножения.
Детально исследует клетки.

Для того чтобы бактерии не погибли, их помещают в особую питательную среду, в которой они чувствуют себя точно так же, как и в человеческом организме. Когда чаще всего применяется бактериологический метод? Обычно его используют в тех случаях, когда диагноз уже предварительно установлен и лишь нуждается в дополнительном подтверждении. Бактериологический метод является одним из самых точных способов, но, к сожалению, скорость ответа оставляет желать лучшего.

Проба Манту

Проба Манту – это наиболее ранний вид диагностики туберкулеза. Он был изобретен еще в 1908 году. Это простой и быстрый способ понять, есть ли у человека туберкулез. В больших коллективах (особенно детских) больной может послужить источником заражения для всех остальных. Вот почему проба Манту чаще всего ставится профилактически детям раз в год. При наличии симптомов туберкулеза туберкулин может быть введен повторно.

Во время исследования под кожу в руке пациента вводят антиген возбудителя туберкулеза. Он не является опасным для организма человека и уж конечно же не может заразить его. Процедура проводится с помощью специальной маленькой иглы и практически не вызывает никаких болевых ощущений. Если в вашем организме есть возбудители туберкулеза, то на месте укола образуется большое красное пятно, превышающее принятые нормы. Специалист обычно измеряет его с помощью линейки. Если патология обнаружена, то человека отправляют на дополнительное обследование. Само по себе увеличение реакции Манту не может считаться основанием для постановки диагноза. Но и слишком маленький размер Манту также не является положительным результатом, так как это может указывать на проблемы с иммунитетом.

Для того чтобы метод исследования показал как можно более четкий результат, после подкожного введения туберкулиновой пробы нужно соблюдать несколько правил:

не чесать место укола;
не мочить его.

Если же рекомендации не были соблюдены, то об этом обязательно нужно рассказать врачу, так как это может исказить результаты исследований.

Серологический метод

Серологические методы диагностики туберкулеза пришли к нам также из XX века. Однако после многочисленных испытаний ученые осознали, что в отличие от всех остальных инфекций, серологический метод в отношении туберкулеза не обладает нужной чувствительностью и не может гарантировать точную постановку диагноза. Именно поэтому после анализа методов лабораторной диагностики туберкулеза серологический способ не был рекомендован специалистами для массового применения. Возможно, в ближайшем будущем будут созданы более дешевые и эффективные способы серологической диагностики, которые будут способны выявлять специфические антигены туберкулеза, но пока что в медицине применяют другие методы.

Метод ПЦР на данный момент считается одним из самых эффективных лабораторных методов ранней диагностики туберкулеза. Что он собой представляет? Полиразмерная цепная реакция позволяет добиться значительного увеличения некоторых фрагментов ДНК и оценить визуально ее составляющие. Этот метод разработал в 1983 году ученый Кэри Мюллис, и в XXI веке он продолжает использоваться во всем мире. Кроме простого увеличения, ПЦР позволяет производить и некоторые другие манипуляции, которые также способны дать определенную информацию об организме человека.

ПЦР отлично зарекомендовал себя в качестве диагностического способа, поэтому его часто применяют как отдельно, так и в комплексе с другими исследованиями. Для анализа браться может любая жидкость, но чаще всего исследуется слюна или мокрота пациента. Если речь идет о менингите, вызванном туберкулезом, то в этом случае для анализа берут спинномозговую жидкость. Главный плюс данного метода заключается в том, что он обладает высокой чувствительностью и позволяет выявить даже минимальную концентрацию туберкулезной палочки. Кроме того, результат можно получить очень быстро – обычно ответ появляется в течение суток.

Цитология и гистология

К сожалению, во врачебной практике довольно часто встречаются такие случаи, в которых на лицо наличие клинической картины туберкулеза, рентген также показывает изменения в структуре тканей, но по анализам невозможно установить точную причину недомогания. Тем временем без лабораторного подтверждения невозможно грамотно назначить лечение. В этих случаях для исследования может быть использован гистологический или цитологический метод.

Гистологическое исследование представляет собой анализ ткани, который проводится под большим увеличением. Для постановки диагноза чаще всего берут биопсию из легких. Забор тканей происходит с помощью небольшого среза. Данная операция может быть довольно болезненной, поэтому ее делают только при наличии четких показаний.

Цитологическое исследование мокроты считается во многих случаях обязательным при постановке диагноза. Высушенные и предварительно окрашенные мазки рассматривают под большим увеличением. У больных туберкулезом на них можно рассмотреть гнойно-слизистые образования, чуждые здоровым легким. Также отмечается скопление моноцитоидных мононуклеаров. Две этих методики – цитология и гистология обладают высокой информативностью для специалистов, но при этом не требуют больших материальных или временных затрат, поэтому применяются достаточно часто.

Симптомы туберкулеза

Вы можете быть носителем бактерии, вызывающей туберкулез, но если ваш иммунитет при этом довольно сильный, то вы не заболеете. Так называемый скрытый туберкулез не является заразным и не представляет опасности для окружающих. Но для самого больного скрытая форма туберкулеза не является хорошим вариантом, так как может стать активной в любой момент. Такой человек является своеобразной бомбой замедленного действия, которая может активироваться в любой момент. Вот почему лечение одинаково и для скрытой, и для активной формы. Какие основные симптомы туберкулеза?

Кашель, который не проходит более трех недель.
Кровянистые выделения из легких (кашель с кровью).
Потеря веса без особых причин.
Боль в груди и при дыхании.
Повышенная температура.
Потливость и слабость.
Озноб.
Потеря аппетита.

Туберкулез может воздействовать не только на легкие, но и на другие внутренние органы: например, на почки, позвоночник и мозг. Если туберкулез распространяется вне легких, то симптомы могут различаться в зависимости от места локализации бактерий. Например, туберкулез позвоночника может заставить вас чувствовать боли в спине, а туберкулез почек приводить к повышенному мочеиспусканию. Однако чаще всего туберкулез начинается именно в легких, поэтому симптомы у пациентов схожи между собой.

Причины и профилактика

Анализ бактериологических методов лабораторной диагностики туберкулеза показывает, что данный способ является весьма эффективным для лечения и предупреждения развития активной формы туберкулеза. Но не всегда удается найти эффективное лечение, особенно на поздних стадиях болезни. Поэтому врачи предпочитают предупреждать болезнь и настаивают на различных профилактических методах. Что может вызвать развитие туберкулеза?

Он появляется лишь от одной микобактерии, которая передается от больного во время разговора, чихания или смеха. Этого оказывается достаточно для того, чтобы собеседник подхватил болезнь. Но шансы заразиться от незнакомца минимальны. Гораздо большую опасность представляют люди, которые не знают о своем заболевании, но находятся с вами в близком контакте. Однако вы можете предпринять следующие меры для предотвращения развития заболевания:

Избегайте общественных мест и скоплений людей.
Носите специальную маску.
Периодически проверяйтесь.

Все перечисленные методы работают лишь на треть. Поскольку все мы живем в окружении других людей, полностью избежать контакта с ними не представляется возможным. Ношение маски может снизить риск заражения. Поэтому все, что на самом деле в наших руках – это заботиться о своем здоровье и вовремя подмечать настораживающие симптомы. Особенно следует быть осторожными людям, которые имеют следующие заболевания:

сахарный диабет;
ВИЧ;
рак;
болезни почек;
критично низкую массу тела.

Своевременная дифференциальная диагностика туберкулеза помогает увеличить шансы на полное выздоровление и защищает ваших близких от заражения.

Факты

Вот несколько фактов о туберкулезе, которые заставят вас задуматься.

Туберкулез входит в тройку основных причин смерти пациентов в возрасте от 15 до 44 лет.
По оценкам ВОЗ примерно девять миллионов человек в год болеют туберкулезом, из них три миллиона никогда не узнают о своей болезни.
Симптомы туберкулеза, такие как потливость, потеря веса и невысокая температура могут быть слабо выражены на протяжении многих месяцев, за время которых люди могут заразить около 10-15 человек.
Туберкулез – это патоген, который может передаваться от человека к человеку исключительно по воздуху.

Лечение

Диагностика и лечение туберкулеза крайне важно для поддержания здоровья. Ведь без лечения 2/3 больных умирают. Однако при своевременном приеме препаратов болезнь является излечимой в 100 % случаев. На ранних стадиях применяются антибиотики, а на поздних может потребоваться и операция. В некоторых случаях бактерии туберкулеза могут мутировать в инфекцию, которая окажется невосприимчивой к стандартным лекарствам. Тогда потребуется более длительное лечение препаратами нового поколения, которые доступны далеко не во всех странах. Также после излечения нередко наступают рецидивы, которые требуют повторного курса лекарств. Микроорганизмы туберкулеза чрезвычайно устойчивы и могут быть уничтожены только специальными и довольно сильными препаратами. При помощи народной медицины и других альтернативных методов вылечить это серьезное заболевание нельзя.

Клиническая диагностика туберкулеза обязательно должна проводиться регулярно даже при отсутствии каких-либо симптомов. Своевременное обследование может предотвратить многие проблемы, связанные со здоровьем.

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты. R. L. Epstein (1972) считает его проведение обязательным при обследовании больных с патологией легких.

Доставленную для цитологического анализа мокроту обрабатывают следующим образом: деревянными палочками, заостренными на концах, выбирают желтоватого цвета комочки, прожилки крови, беловато-сероватые участки слизи. Выбранные частицы переносят на предметные стекла и размазывают кругообразными движениями. Из каждой порции мокроты приготавливают не менее 5—10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин и окрашивают по гематологической методике Романовского. Высушенные мазки просматривают под малым увеличением, а в случае нахождения подозрительных участков — с иммерсионной системой. Для большей результативности мокроту каждого больного рекомендуется исследовать не менее 2—3 раз.

У больных туберкулезом, особенно при активном процессе, мокрота имеет гнойно-слизистый или слизисто-гнойный характер.

При цитологическом исследовании мазков выявляется весьма скудное количество нейтрофилов в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок, окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеа-ров: крупных клеток с неправильной формой ядра и бледно-голубого цвета протоплазмой. Среди них отмечаются переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматриваются как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в виде значительных скоплений. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопре-паратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Ланг-ханса. Чаще всего они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающей с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления выявляются в мокроте в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествлен-ных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде различной величины кристаллов желтоватого цвета. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез, как канцероматоз, медиастинальная легочная форма лимфогранулематоза, гемосидероз и др.

При злокачественных опухолях легкого в мокроте чаще всего обнаруживают клетки плоскоклеточного рака преимущественно с округлым, центрально расположенным ядром и полигональной формой цитоплазмы базофильного цвета. Ядра клеток гиперхромные с плотной грубой структурой хроматина и наличием в нем небольшого размера нуклеол. Элементы располагаются часто среди клеточного детрита, имеющего вид тяжей. Подобная картина более свойственна ороговевающему плоскоклеточному раку.

Аденоматозу легких присуще наличие в мокроте множественных своеобразных структур, сходных с железистым и кубическим эпителием легкого. Структуры имеют своеобразную форму, располагаются преимущественно в виде округлых образований с концентрическим расположением ядер или неправильных форм с фестончатыми очертаниями цитоплазмы. Ядра клеток имеют мелкоточечное строение хроматина и четко выраженные небольшого размера ядрышки. Цитоплазма базофильного цвета и нередко вакуолизирована.

В целях повышения процента положительных находок рекомендуется неоднократное исследование мокроты, особенно после эндобронхиальной биопсии.

Цитологическое исследование мокроты дает возможность диагностировать бронхолегочную форму лимфогранулематоза. При этом заболевании в препаратах мокроты отмечается картина клеточного полиморфизма с наличием лимфоцитов, крупных ретикулогистиоцитарных клеток и типичных гигантских многоядерных клеток Штернберга.

Лабораторная диагностика злокачественных новообразований не представляет особых трудностей для врачей-лаборантов, но определение вида опухоли далеко не всегда возможно.

Среди диагностических мероприятий, проводимых с целью уточнения этиологии заболевания, значительная роль принадлежит инструментальным и другим методам исследования, позволяющим получить материал для цитологического и гистологического исследования. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов, основанные на значительном количестве исследований аспиратов и биоптатов легких, показали, что эти методики не требуют много материала, времени для обработки препаратов и при этом дают возможность в короткий срок получить заключение.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализу подвергается тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии взятый материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе натрия хлорида. Прежде чем подвергнуть его исследованию, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют вращательным движением по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиновые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту — Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по мере возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту — Романовскому.

Материал, аспирированный с помощью внутрилегочной биопсии, обеспечивает получение более качественного субстрата. Собственные наблюдения и анализ данных литературы показывают, что эта методика является основной, наиболее диагностически ценной.

Исследование соскоба со слизистой оболочки бронхов. Полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки, которые после высыхания на воздухе направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. В целях получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем с последующим его размазыванием на предметном стекле.

Метод обработки препаратов отпечатков со слизистой оболочки бронхов. Материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

В последнее время все большее распространение получили исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Ряд отечественных и зарубежных авторов рассматривают БАС как дополнительный многоцелевой метод, расширяющий диагностические возможности при разлчных заболеваниях легких. На основании цито-граммы БАС можно установить степень активности процесса, провести корреляцию терапии и уточнить характер заболевания. Кроме того, рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, которые дают возможность, как показали наблюдения, выявить в ряде случаев специфические элементы для определенной нозологии.

Для исследования цитограммы материал бронхоальвеолярного смыва доставляется в лабораторию в количестве не менее 10 мл. Жидкость фильтруют через 4 слоя марли в центрифужную селиконированную пробирку. Вначале производят исследование на жизнеспособность альвеолярных макрофагов. С этой целью набирают 7 капель отфильтрованной жидкости, смешивают на часовом стекле с каплей 1 % раствора трипано-вого синего. Через 3—5 мин этой смесью заполняют камеру Горяева или Фукс — Розенталя и производят подсчет 100 макрофагов.

Дифференцировка жизнеспособных макрофагов основана на том, что жизнеспособные в отличие от нежизнеспособных не воспринимают окраски. Они остаются бесцветными, в то время как мертвые диффузно прокрашиваются трипановым синим. Затем для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Подсчет клеточных элементов производят во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка приготавливают мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают по гематологической методике в течение 4—5 мин.

Клеточный состав БАС определяется на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия не принимаются во внимание. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфоциты — 5—10%.

Проведенные в ЦНИИТ исследования по изучению БАС позволили отметить, что у больных туберкулезом эндопульмональная ци-тограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, в то время как при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокий уровень содержания лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса, что согласуется с литературными данными.

При сопоставлении результатов параллельно проведенных исследований эндопульмональных цитограмм и материала чрез-бронхиальных биопсий у больных туберкулезом выявлена наибольшая корреляция между нейтрофильным характером эндопульмональных цитограмм и наличием специфических туберкулезных гранулем в биоптатах, при саркоидозе — между лимфоцитарным характером и саркоидными гранулемами. Исследование БАС в динамике может быть использовано для определения эффективности лечения. Так, стойкий высокий процент лимфоцитов при саркоидозе может свидетельствовать о недостаточной эффективности кортикостероидной терапии.

Среди многочисленных заболеваний легких наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухолей легкого и ряда неопухолевых заболеваний, симулирующих злокачественные новообразования. К последним относятся некоторые формы туберкулеза, хронические пневмонии и др. Вместе с тем в некоторых случаях изменения в легких диффузного характера могут симулировать диссеминированные формы туберкулеза, как, например, эссенциальный гемосидероз, саркоидоз Бека, эозинофильную гранулему, альвеолярный микролитиаз, диффузный канцероматоз и др.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах (рис. 22). Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса (рис. 23).

Эпителиоидно-клеточная реакция может быть и при саркоидозе легких. Исследования, проведенные нами в этом направлении, показали, что хотя саркоидные гранулемы имеют сходство с гранулемами, развивающимися при туберкелезе, однако для них характерны свои морфологические особенности:

Обнаружение указанных выше признаков с учетом клинического течения процесса позволяет цитологам более определенно высказаться за саркоидоз.

При новообразованиях легкого аспирируется большей частью геморрагического характера субстрат, в котором при исследовании препарата определяются конгломераты малодифферен-цированных клеток. Для них специфична комплексность расположения, выраженная гипербазофилия цитоплазмы, имеющая вид общего синцития, наличие гигантских размеров клеток, по-лиморфность окраски ядер, грубая зернистая структура хроматина ядер, придающая объемность раковой клетке, большое ядерно-протоплазменное соотношение и наличие в ядрах крупных ядрышек. Следует заметить, что в зависимости от гистологической формы опухоли элементы новообразования не всегда будут иметь указанные признаки. Так, при недифференцированном мелкоклеточном раке легких имеет место однородность элементов округлой формы, у которых ядро занимает почти всю площадь клетки и в которых нуклеолы не просматриваются. Цитоплазма базофильная в виде узкого ободка. В тесно прилегающих клетках она имеет вид общего синцития. Для плоскоклеточного рака, который составляет, по статистическим данным, наибольший процент всех опухолей легких, характерен выраженный полиморфизм клеток, имеющих большей частью полигональную форму, наличие гигантских или многоядерных клеток с крупным ядром и четко выраженными нуклеолами. В препаратах элементы располагаются комплексами.

Альвеолярно-клеточному раку, аденоматозу свойственно наличие групп клеток, сходных с альвеолярными клетками легкого. В отличие от других форм рака для аденоматоза характерна мономорфность клеточных структур, которые состоят из клеток одинакового размера, большей частью округлой формы, хотя часть из них имеет полигональную форму. Цитоплазма широкая, серо-голубого цвета. В ядрах просматриваются небольшие, но четко выраженные нуклеолы в количестве 1—3. Диагностика аденоматоза представляет небольшие трудности для цитолога, так как клеточные структуры не имеют выраженного полиморфизма.

Данные литературы и практика показывают, что число диагностических ошибок при дифференцировании неспецифических воспалений и туберкулеза легких еще велико, поэтому уточнение диагноза в подобных случаях весьма важно. При пневмонии неспецифического характера определяются значительные скопления альвеолярных макрофагов с вакуолизированной протоплазмой и нейтрофилы, располагающиеся небольшими скоплениями, а иногда покрывающие все поле зрения. Нейтрофилы, особенно после длительной химиотерапии, могут полностью отсутствовать.

Ввиду того что воспаление может сопутствовать различным патологическим процессам в легком и сопровождаться картиной нагноения, исследование аспиратов не всегда может иметь решающее диагностическое значение. Однако для пневмоний, возникающих при злокачественных новообразованиях, характерна картина обильного нагноения и присутствие в препаратах грубого детрита, в котором могут быть обнаружены типичные элементы новообразования.

Не меньшее значение цитологическое исследование биоптатов имеет в диагностике диффузных диссеминированных процессов нетуберкулезной этиологии, при которых может развиваться клиническая картина, сходная с туберкулезом. К ним относятся многие заболевания легких, в частности эссенциальный гемосидероз, этиология и патогенез которого до сих пор не ясны. Joscheph (1961) считает, что это заболевание представляет собой своеобразный легочный васкулит, при котором стенки легочных сосудов становятся проницаемыми для эритроцитов и кровяной пигмент откладываетя в легочной ткани. По данным Stajner (1960), гемосидероз является иммуноаллерги-ческим заболеванием, при котором вследствие патологической реакции антиген — антитело развивается поражение сосудистой системы легкого с разрушением поврежденных эритроцитов и отложением гемосидерина. Для заболевания характерно сочетание железодефицитной анемии, кровотечения и изменения в легких в виде диффузных мелкоочаговоподобных теней по всем полям. Их анатомическая структура — альвеолы, заполненные эритроцитами и содержащими гемосидерин макрофагами. Диагностируется процесс на основании цитологического исследования аспиратов или биоптатов, полученных из легких; в препаратах на фоне эритроцитов и элементов бронхиального эпителия выявляется значительное количество макрофагов, в цитоплазме которых содержатся золотистого цвета глыбки кровяного пигмента гемоси-дерина.

Среди заболеваний легких, с которыми приходится дифференцировать туберкулез, следует отметить гистиоцитоз X — заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся диссемина-цией в легких и поражением костной ткани. Изменения при гистиоцитозе X заключаются в гранулематозной пролиферации гистиоцитарных клеточных элементов с выраженной эозинофилией базофилией и образованием волокнистых структур. Диагностируется процесс с помощью гистологических методов, материала открытых биопсий, цитологического исследования биоптатов, аспиратов и определения в лаважной жидкости гистиоцитов с типичными гранулами. Цитологическое исследование аспиратов и биоптатов при гистиоцитозе показало, что данному заболеванию свойственна резко выраженная пролиферация гистиоцитов, располагающихся часто в виде синцитиальных образований. В их цитоплазме содержатся включения зеленовато-синего цвета.

Решающее значение в диагностике процесса имеет всесторонний учет данных клинико-лабораторного обследования больных.

Диффузные изменения в легких в виде мелкопятнистых теней, интенсивность которых нарастает в диафрагме, могут обнаруживаться при альвеолярном бронхолитиазе. Это редкое проявление легочной патологии, которое, несмотря на отсутствие клинических признаков туберкулезной инфекции, нередко расценивается как гематогенно-диссеминированный туберкулез. Исследования архитектоники микролитов свидетельствуют о том, что в центре их содержатся кислые и нейтральные белки и мукополисахариды, а по периферии образуются отложения извести. Основную роль в дифференциальной диагностике играет цитологическое исследование пунктата легких или биоптата, полученного при бронхоскопии и торакотомии. Характерным признаком является присутствие в препаратах значительного количества кристаллов, расположенных на фоне эритроцитов и единичных клеток легочной ткани.

Кристаллы беловатого цвета имеют неправильную форму (квадраты, треугольники, ромбы). Больше всего они походят на кристаллы карбоната кальция. Видимо, это заболевание зависит от изменения обменной функции организма в основном газообменных окислительных процессов в ткани легкого) .

Читайте также: