Данные физикального обследования при туберкулезе

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phtisicus . Для пациентов характерны дефицит массы тела , румянец на бледном лице , блеск глаз и широкие зрачки , дистрофические изменения кожи , длинная и узкая грудная клетка , расширенные межреберные промежутки , острый надчревный угол , отстающие (крыловидные) лопатки . Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулезного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведен в полном объеме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стекол) . У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании , болезненность грудных мышц . У больных с хроническим течением туберкулеза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки . Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулезом легких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе , массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс , острый экссудативный плеврит , ателектаз легкого . Наличие коробочного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Туберкулез может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания - характерный признак плеврита , сращений плевры , пневмоторакса . Жесткое дыхание или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в легких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке - признак пробладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а среднепузырчатые хрипы и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите , свистящие хрипы - при бронхите с бронхоспазмом . При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры , при перикардите - шум трения перикарда .

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Объективное обследование больного туберкулезом

В.Ю. Мишин

До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования, клинические методы обследования не потеряли своего диагностического значения ввиду доступности и простоты в любой обстановке.

Объективное исследование. Различают основные (физикальные) и вспомогательные методы исследования.

К физикальным методам относятся:

Осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом. Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические признаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов при сборе жалоб и анамнеза.

Сначала проводят общий осмотр пациента вне зависимости от предположительной локализации болезненного процесса. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влажность и тургор кожных покровов и др.

При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного процесса. Это обстоятельство определило обязательное применение лучевых методов исследования для диагностики начальных проявлений туберкулеза легких.

При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблюдаться потеря массы тела значительное и исхудание (кахексия), бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клетки и др.

Необходимо также обращать внимание на положение больного в постели. В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положение, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не участвует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или газом при спонтанном пневмотораксе, то больной предпочитает лежать на больном боку.

Больные с большими кавернами нередко лежат только на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или одышка усиливаются.

При общем осмотре необходимо также не упустить проявления неврологической симптоматики, обусловленной поражением черепных нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов.

Осматривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы, чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимостью.

В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной — по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи могут быть обусловлены и другими причинами.

Для диагностики заболеваний органов дыхания большое значение имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность дыхательных движений.

Длительное течение туберкулеза легких нередко приводит к деформации грудной клетки, особенно если процесс локализуется преимущественно в одном из них. С этой стороны может наблюдаться западение над- и подключичных пространств, отставание при дыхании.

Еще в большей степени наблюдается деформация после проведенных оперативных вмешательств — пульмонэктомии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного пневмоторакса.

Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тонкой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением межреберных промежутков, что считается характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus) и встречается у небольшой части пациентов, длительно болеющих туберкулезом.

При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 минуту) нередко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой определяют дополнительными методами исследования.

Бочкообразная грудная клетка может свидетельствовать о наличии эмфиземы легких как одного из осложнений хронического туберкулеза легких.

С диагностической целью полезные сведения можно получить при измерении окружности грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, определении подвижности нижнего края легких и других функциональных пробах.

При пальпации важными признаками активного туберкулеза легких являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса. Симптом функциональной защиты Поттенжера-Воробьева возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц.

При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связанных с декомпенсацией ХЛС, что нередко наблюдается при тяжелых формах туберкулеза легких.

При поверхностном осмотре впечатление отека подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой, которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, также при коллапсотерапии — одном из методов лечения туберкулеза легких. Подкожная эмфизема легко определяется при пальпации — ощущается своеобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки, кстати, хорошо выслушиваются и при аускультации.

Пальпацию грудной клетки используют для определения голосового дрожания. Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии каверны.

Ослабление голосового дрожания всегда наблюдается при экссудативном плеврите и гидротораксе, спонтанном или искусственном пневмотораксе, эмфиземе легких.

Пальпаторно можно попытаться определить причину боли, если пациент предъявляет жалобы на нее, ощутить грубые хрипы или шум трения плевры.

При перкуссии оценивают свойства звука — громкость, продолжительность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеблющегося тела, над которым проводят постукивание.

В норме над легкими выслушивается ясный легочный звук — громкий, продолжительный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бедренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпа- нический звук прослушивается при перкуссии над кишечником.

Наличие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой патологии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наиболее часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только при размерах плотного образования в легких не менее 2 см в диаметре.

Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к изменению перкуторного звука над легкими.

Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обоих верхушках, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание на несколько большее развитие грудных мышц с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона.

Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают прояснение перкуторного звука, а в то время как над пораженной верхушкой он укорочен.

Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плевральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда.

Активные очаговые изменения, если они расположены субплеврально, со временем также приводят к утолщению плевральных листков, что сопровождается укорочением перкуторного звука.

Большое количество экссудата при плевритах всегда сопровождается притуплением перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмальной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится более ясным вследствие уменьшения объема жидкости.

При остром экссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница притупленного звука может определяться по косой линии (линия Дамуазо). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука уменьшается.

Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраняется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с непременным мощным утолщением плевральных листков, как правило, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.

Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тимпанический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокавернозных зонах.

При сравнительной перкуссии (сравнивают перкуторный звук над разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содержания воздушной ткани и плотных элементов.

Перкуторно определяют границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и нижние границы легких; этот метод называется топографической перкуссией.

Аускультация является основным физикальным методом диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза легких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых правил.

Грудная клетка исследуемого должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому звуку. В комнате, где проводят исследование, должно быть тихо и тепло, так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулировать патологические звуки; они также могут возникать в результате трения волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть средней глубины.

В некоторых случаях можно попросить пациента подышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой прослойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации симметричных участков легких глубина и частота дыхательных движений должны быть одинаковыми.

При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер дыхания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то значительно слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание называется везикулярным. Оно может выслушиваться и при туберкулезе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильтрат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и плевры, патологии бронхов.

Ослабление дыхания имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двухстороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания.

Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и др.

Противоположным везикулярному является бронхиальное дыхание, когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, причем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки в области C7 в надключичных областях шум выслушивается и в норме.

В других зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном рубцовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их поражении.

При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на значительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли и другой патологии на пораженном участке дыхательный шум может вовсе не прослушиваться.

При бронхиальной патологии определяется также ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после оперативных вмешательств и др.

Жесткое дыхание отличается от везикулярного тем, что оно более грубое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое дыхание обусловлено бронхитом.

При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавочные дыхательные шумы — хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и кавернах.

Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании слизистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или жужжание. Сухие хрипы лучше выслушивать на высоте вдоха при глубоком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже на расстоянии (оральные хрипы).

Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощущению бывают мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Первые более тихие, высокие и короткие и возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дренирующихся крупных кавернах. Все влажные хрипы могут быть более или менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи легочной ткани, они также могут выслушиваться на большой площади или на ограниченном участке.

При туберкулезе легких наиболее часто выслушиваются хрипы на ограниченном участке, и в первую очередь в области верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы прослушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после покашливания.

Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и сухие хрипы после кашля могут исчезнуть.

При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще, особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может являться важным диагностическим критерием при верификации диагноза.

Только распространенные туберкулезные изменения приводят к образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмонии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выслушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.

К добавочным дыхательным шумам относится также крепитация. В отличие от хрипов, крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важным дифференциально-диагностическим критерием.

Крепитация иногда напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация — только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на крепитацию кашель влияния не оказывает.

При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Воспалительные изменения плевральных листков и отложение на них фибрина обусловливает появление шума трения плевры. Наиболее часто он выслушивается при сухом плеврите, реже — при экссудативном в местах выше верхнего уровня жидкости.

Шум трения плевры напоминает звук хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где выслушивается шум трения плевры, больной жалуется на боль при глубоком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение многих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плевральных листков.

1. Расспрос и физикальные методы исследования позволяют:

1) заподозрить туберкулез;

2) исключить туберкулез;

3) верифицировать диагноз туберкулеза;

4) установить массивность бактериовыделения;

5) исключить возможность сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

2. Более ранним признаком туберкулеза является:

2) кашель с мокротой;

4) боль в грудной клетке при дыхании;

5) повышение температуры тела до 37-37,4 °С 2-3 раза в неделю.

3. Пальпацию грудной клетки проводят для определения:

1) ритма дыхания;

2) нижних границ легких;

3) подвижности нижних краев легких;

4) характера дыхания;

5) голосового дрожания.

4. У больных с начальными проявлениями туберкулеза легких при осмотре обычно отмечают:

1) дистрофические изменения кожи;

2) расширенные межреберные промежутки;

3) крыловидные лопатки;

4) отсутствие каких-либо видимых патологических изменений;

5) дефицит массы тела.

5. Перкуссию легких проводят для определения:

1) ритма дыхания;

2) побочных дыхательных шумов;

3) подвижности нижних краев легких;

4) характера дыхания;

5) голосового дрожания.

6. Аускультацию легких проводят для определения:

1) глубины дыхания;

2) подвижности нижних краев легких;

3) характера дыхания;

4) голосового дрожания;

5) патологического ритма дыхания.

7. Туберкулин содержит:

1) L-формы возбудителя туберкулеза;

2) все антигенные компоненты МБТ;

3) отдельные антигенные компоненты возбудителя туберкулеза;

4) убитые М. bovis;

5) антитела к МБТ.

8. Ответная реакция на PPD-S и PPD-L более специфична, поскольку эти препараты не содержат:

1) липидных фракций и нуклеиновых кислот МБТ;

3) полисахаридов МБТ;

4) стабилизаторов и антисептиков;

9. Выявить специфическую аллергию к МБТ позволяет:

1) общий анализ крови;

2) рентгенография легких;

3) микроскопическое исследование бронхиального содержимого;

10. Внутрикожное введение туберкулина:

1) у неинфицированного МБТ человека может привести к заболеванию туберкулезом;

2) у инфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;

3) у неинфицированного МБТ человека вызывает формирование в месте введения папулы;

4) у неинфицированного МБТ человека позволяет выявить отрицательную анергию;

5) у инфицированного МБТ человека позволяет выявить положительную анергию.

11. У инфицированного МБТ человека в месте внутрикожного введения 2 ТЕ обычно формируется:

3) участок депигментации;

5) участок гиперпигментации.

12. Пробу Манту обычно применяют с целью:

1) уточнения локализации туберкулезного поражения;

2) проведения массовой туберкулинодиагностики;

3) подтверждения наличия деструкции в зоне туберкулезного поражения;

4) определения биологического вида туберкулезного возбудителя;

5) подтверждения биологической трансформации МБТ в L-формы.

13. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у взрослых проявляется папулой размером не менее:

14. При пробе Манту с 2 ТЕ гиперергическая реакция на туберкулин у детей проявляется папулой размером не менее:

15. Результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ оценивают, когда с момента введения туберкулина пройдет:

16. У впервые инфицированного МБТ ребенка после пробы Манту на месте папулы в дальнейшем нередко формируется:

1) звездчатый белесоватый рубчик;

2) линейный белесоватый рубчик;

3) участок депигментации;

5) участок гиперпигментации.

17. У вакцинированного БЦЖ ребенка отмечают переход поствакцинальной аллергии в инфекционную, если размеры папулы в месте введения 2 ТЕ, по сравнению с данными ранее проводимой пробы Манту:

1) увеличились на 2-3 мм;

2) увеличились на 6 мм и более;

3) увеличились не менее чем на 10 мм;

4) уменьшились на 2-3 мм;

5) остались без изменений.

18. Поствакцинальная аллергия маловероятна, если размеры папулы при пробе Манту с 2 ТЕ:

19. Наличие гиперергической реакции подтверждает появление в месте введения 2 ТЕ:

1) папулы размером 12-15 мм;

20. Отрицательная реакция на туберкулин у больного туберкулезом обусловлена:

1) положительной анергией;

2) приемом противотуберкулезных препаратов;

3) прекращением бактериовыделения;

4) отрицательной анергией;

5) закрытием полостей распада в легких.

21. Для решения вопроса о сохранении активности туберкулезного процесса более информативна проба:

1) Пирке со 100% туберкулином;

3) Манту с 10 ТЕ;

4) Манту с 100 ТЕ;

22. Противопоказанием для проведения пробы Манту с 2 ТЕ являются:

1) положительная реакция на пробу Манту в анамнезе;

2) кожные проявления экссудативного диатеза;

3) большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза;

4) пищевая аллергия;

5) туберкулез у других членов семьи.

23. Пробу Коха используют с целью:

1) диагностики первичного инфицирования МБТ;

2) выявления поствакцинальной аллергии;

3) определения резистентности к туберкулезной инфекции;

4) дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;

5) выявления положительной анергии к МБТ.

24. Снижение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:

3) хронического тонзиллита;

4) сахарного диабета;

25. Повышение чувствительности к туберкулину бывает при развитии:

3) хронического тонзиллита;

4) злокачественного новообразования;

26. В отличие от пробы Манту, тесты, основанные на определении гаммаинтерферона в крови:

1) позволяют установить повышенную чувствительность замедленного типа к МБТ;

2) позволяют диагностировать первичное инфицирование МБТ;

3) не приводят к усилению специфической сенсибилизации у инфицированных МБТ лиц;

4) не позволяют исключить устойчивость МБТ к лекарствам;

5) не позволяют обнаружить L-формы МБТ.

27. Микробиологическое исследование диагностического материала на МБТ имеет большое значение для подтверждения:

1) поствакцинальной аллергии;

2) природы патологического процесса;

3) виража чувствительности к туберкулину;

4) отрицательной анергии;

5) положительной анергии.

28. Для обнаружения МБТ в диагностическом материале его нужно окрасить методом:

29. Биологический вид микобактерий позволяет установить:

1) прямая микроскопия после окраски по Цилю-Нельсону;

2) прямая микроскопия после окраски по Шпенглеру;

3) прямая микроскопия после флотации;

4) люминесцентная микроскопия;

5) культуральное исследование.

30. Для исследования чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам необходимо получить чистую культуру микобактерий методом:

1) прямой микроскопии с окраской по Цилю-Нельсону;

2) прямой микроскопии с окраской по Шпенглеру;

3) прямой микроскопии после флотации;

4) люминесцентной микроскопии;

31. Быстрым способом определения чувствительности МБТ к лекарствам является:

1) люминесцентная микроскопия;

2) исследование с использованием биологических микрочипов;

3) иммуноферментный анализ;

4) градуированная проба Пирке;

32. Наиболее информативный метод выявления фазы распада при туберкулезе легких:

2) магнитно-резонансная томография (МРТ);

3) боковая рентгенография;

5) компьютерная томография (КТ).

33. При туберкулезе органов дыхания из эндоскопических методов чаще используют:

34. Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является:

1) первый-второй межреберный промежуток;

2) третий-четвертый межреберный промежуток;

3) пятый-шестой межреберный промежуток;

4) седьмой-восьмой межреберный промежуток;

5) нижний край IX ребра.

35. Для получения диагностического материала из стенки долевого бронха обычно проводят биопсию:

4) трансторакальную игловую;

36. При активном туберкулезе легких в общем анализе крови часто выявляют:

1) анемию и тромбоцитопению;

2) лейкопению и лимфоцитоз;

3) олигохромазию и анизоцитоз;

4) лейкоцитоз и лимфопению;

5) лейкоцитоз и моноцитопению.

37. Интегральным показателем для оценки функции внешнего дыхания являются:

1) показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния крови;

2) данные спирографии;

3) результаты общей плетизмографии;

4) результаты капилляроскопии;

5) показатели остаточного объема легких.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.