Деструкция ребер при туберкулезе

Туберкулез ребер и грудины является наиболее частым их воспалительным заболеванием. Эти поражения встречаются у 1,8% стационарных и приблизительно у 10% поликлинических больных костным туберкулезом.

Туберкулез ребер, туберкулез грудины наблюдается преимущественно в среднем возрасте, но нередко болеют подростки и дети.

Туберкулез легких может начинаться с поражения прилежащих межреберных лимфатических узлов, а затем процесс переходит непосредственно на ребра. В реберной кости, чаще у его нижнего края образуется полость, заполненная туберкулезной грануляционной тканью, где находятся иногда небольшие костные секвестры. Возникает типичный холодный абсцесс с наклонностью к образованию натечных гнойников, перемещающихся по межтканевым щелям.

В воспалительный процесс нередко вовлекается плевра. Иногда поражение распространяется на одну или на несколько соседних реберных костей с преимущественной локализацией в области костно-хрящевой границы.

Симптомы туберкулеза ребра

Туберкулезное поражение ребра клинически выражается в появлении локального холодного абсцесса с припухлостью, легкой болезненностью, флюктуацией, но без покраснения. После прорыва холодного абсцесса через кожу образуется незаживающий свищ с гнойным отделяемым. Через свищ можно нащупать зондом или увидеть поражение ребра. Холодный абсцесс, возникший на месте поражения кости, иногда смещается на значительное расстояние как по межреберьям, так и вниз по фасциальным прослойкам. Иногда он спускается по прямым мышцам и представляется в виде опухоли брюшной полости.

На рентгенограммах получается довольно характерная для туберкулезного поражения ребра картина с узурой кости на месте поражения и с атрофией прилежащей костной ткани.

При туберкулезном поражении грудины наблюдаются холодные гнойники, имеющие наклонность быстро прорываться и давать свищи. Есть возможность образования натечных абсцессов в средостении, где они могут быть диагностированы тщательным исследованием рентгеновскими лучами.

Туберкулезное поражение грудино-ключичного сочленения характеризуется образованием фунгозного воспаления с припухлостью и болезненностью и реже с формированием холодного абсцесса.

Диагноз туберкулезного процесса устанавливается на основании исследования гноя, полученного из холодного абсцесса (отрицательные результаты при исследовании на гноеродные бактерии); в сомнительных случаях гной подвергается специальному исследованию. Указанные клинические признаки, длительность течения и рентгенологическое исследование дают основание поставить правильный диагноз. При наличии свищей диагноз может быть поставлен на основании биопсии.

Лечение туберкулеза ребер и туберкулеза грудины

Лечение туберкулезного поражения ребер и грудины проводится по общим правилам терапии туберкулеза костей. Лечение солнечными лучами при изолированном поражении реберных костей и грудины дает весьма положительные результаты. Одновременно применяют антибиотики (стрептомицин) и другие химические лечебные препараты.

Местное лечение состоит в отсасывании гноя из холодного абсцесса и введения в его полость йодоформной эмульсии или антибиотиков.

Если нет эффекта от консервативного лечения — прибегают к оперативному вмешательству. Операция при поражении ребра заключается в следующем. Под местной анестезией 0,25% новокаином полукруговым разрезом очерчивают пораженный участок ребра снизу. Кожный лоскут отделяют кверху. В пределах здоровой кости по обе стороны места поражения обнажают и пересекают ребро, а среднюю (пораженную) часть его удаляют. После обработки антибиотиками рану наглухо зашивают. У ослабленных больных с наклонностью к распространению туберкулезного процесса по ходу реберной кости и образованию рецидивов Линберг применял двумоментную операцию — в первый момент производил иссечение кусочков ребра (по 2 см) по обе стороны места поражения, а после заживления ран (через 10 дней) — иссечение пораженного участка кости. Достигался вполне благоприятный результат.

Прогноз при туберкулезе ребер и грудины различный и решается наличием туберкулеза других органов. При поражении только реберных костей или грудины прогноз благоприятный.

В отечественной литературе исчерпывающие исследования о туберкулезе ребер отсутствуют; периостит и остит ребра описаны еще в дорентгенологическую эру.

Данные о частоте поражения ребер при туберкулезном спондилите разноречивы. Так, С. Л.Шнейдер на 40 мацерированных позвоночниках с туберкулезным спондилитом наблюдал поражение ребер у одного и считает это осложнение весьма редким, Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский утверждают, что переход процесса с заднего отдела тела позвонка на ребра является нередким осложнением туберкулезного спондилита. По данным Д. К. Хохлова поражение ребер по продолжению при спондилите верхне-и среднегрудного отделов встречается чаще, чем изолированное поражение их.

Задачей данного исследования являлось изучение частоты и течения туберкулеза ребер, осложняющего спондилит. Изучены истории болезни и рентгенограммы 204 детей и подростков, заболевших туберкулезным спондилитом грудного отдела в возрасте от 2 до 12 лет; длительность рентгенографического наблюдения - 2 - 14 лет. Туберкулез ребер наблюдался у 64 больных, что составляет 31,3%.

Поражение ребер по продолжению с задних отделов тел позвонков отмечают В. А. Дьяченко, Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский, П. Г. Корнев, Т. П. Краснобаев, 3. Д. Лурье, С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, В. Д. Чаклин, per continuitatem с натечного абсцесса (Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский, Т. П. Краснобаев, П. И. Тихов, Менар); туберкулез ребер гематогенного происхождения описали Т. П. Краснобаев, Д. К. Хохлов, Менар и др.

Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский различают 3 формы туберкулеза ребер: а) периостальную, протекающую по типу spina ventosa; б) остеомиелитическую; в) поверхностный кариес, осложняющий натечный абсцесс.

По нашим данным, количество вовлеченных ребер у одного и того же больного колебалось от одного до шести: преобладает поражение 7 - 11 ребер, Первое место по частоте занимает 9 ребро (41,5%), последнее - 2 (1,53%). Одностороннее поражение ребер составляет 26,2%, двустороннее - 73,8%.

Наши рентгенографические наблюдения над течением туберкулеза ребер при спондилите позволили выделить: туберкулезный артрит сустава головки ребра, туберкулез заднего отдела тела ребра, вследствие инфицирования его натечником, протекающий по типу spina ventosa, очаги головки ребра (остит) гематогенного происхождения.

Туберкулезный артрит сустава головки ребра наблюдается в активной деструктивной фазе спондилита, протекающей с разрушением задних отделов тел позвонков. Зависимости поражения ребер от числа пораженных позвонков нет. Количество вовлеченных ребер всегда меньше числа вовлеченных тел позвонков; локализация их соответствует наиболее разрушенным в задних отделах телам. Деструкция передних и центральных отделов тел не сопровождается непосредственным вовлечением ребер.

Туберкулезный артрит сустава головки ребра составляет 25,4% от общего количества туберкулеза ребер.

В головке ребра мы видели отдельные очаги остеолиза или деструкцию замыкающей пластинки суставной поверхности с исходом в восстановление структуры через 2 - 3 года.

При более тяжелом течении полное разрушение головки приводило к деформации заднего отдела ребра на протяжении 3 - 4 см, сопровождалось костной атрофией.

Если туберкулезное поражение распространялось на шейку и задний отдел тела ребра, то последнее вздуто, по типу spina ventosa (14,3% от общего количества артритов). Через 3 - 4 года структура заднего отдела ребра восстанавливалась, однако его объем оставался увеличенным по затихании процесса как в ребрах, так и в позвонках (рис. 1).

У 7 больных были отмечены изолированные четко очерченные очаги деструкции в головках нескольких ребер на уровне неизмененных позвонков. У 4 из них они сочетались с артритом суставов головок ребер значительно разрушенных позвонков. При 4 - 5-летнем наблюдении означенные очаги деструкции постепенно уменьшались и были замещены костными пластинками.

На основании изучения туберкулеза ребер у больных спондилитом можно сделать следующие выводы.

Частота поражения ребер при спондилите грудного отдела составляет 31,3%, из них туберкулезный артрит сустава головки ребра - 25,4%, туберкулез заднего отдела тела ребра, протекающий по типу spina ventosa 72,3%, изолированные очаги головок ребер (остит) гематогенного происхождения - 2,3%.

Туберкулез ребер возникает в деструктивной фазе спондилита: артрит головки ребра - по продолжению с задних отделов тел позвонков, поражение заднего отдела тела ребра - по-видимому, по продолжению с натечного паравертебрального абсцесса.

Затихание процесса в ребрах происходит быстрее, чем в позвонках; структура ребра восстанавливается частично или полностью.

Вовлечение ребер при туберкулезном спондилите свидетельствует о тяжести заболевания.

Изобретение относится к медицине, фтизиатрии и может быть использовано для лучевой диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей. Способ включает проведение стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки. При выявлении деструкции грудины, ребер и/или патологических парастернальных и/или паракостальных образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей. Внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей. Нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU. Способ обеспечивает раннюю визуализацию очагов деструкции, патологических парастернальных, паракостальных образований с определением их границ и патологического содержимого. 2 ил.

Рисунки к патенту РФ 2413464

Изобретение относится к медицине, а именно - к фтизиатрии и лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей.

В последние годы доля поражений плоских и мелких костей, в том числе - грудины и ребер, в структуре костно-суставного туберкулеза у детей достигла 18% [1]. Туберкулез грудины и ребер часто осложняется внутригрудными ретростернальными и ретрокостальными абсцессами, трудно диагностируемыми из-за ограниченных возможностей стандартной рентгенографии. Четкая визуализация очага деструкции и абсцессов, определение их размеров и содержимого необходимы для обеспечения радикальности планируемого оперативного вмешательства.

Стандартным методом лучевого исследования при поражениях костей скелета у детей является рентгенография. Возможности этого метода позволяют достаточно четко выявлять очаги костной деструкции размером более 5 мм. Однако метод мало информативен для определения более мелких очагов, а также прилежащих к грудине и ребрам абсцессов в связи с анатомо-возрастными особенностями детей младшего возраста - выраженностью хрящевого каркаса грудины и ребер и наличия прилежащей к задней поверхности грудины физиологически гипертрофированной вилочковой железы.

Для выявления и уточнения структуры мягкотканного (парастернального, паракостального) компонента возможно применение ультразвукового исследования, однако, его результаты субъективны, т.к. зависят от качества аппаратуры и положения датчика. Кроме того, невозможность проведения УЗ волн костными тканями и легкими затрудняют оценку изменений в ретростернальном (ретрокостальном) пространстве и средостении.

Наиболее информативна для выявления очагов костной деструкции у детей компьютерная томография (КТ), обеспечивающая визуализацию очагов размером от 2 мм, а также патологических параоссальных тканей в виде ограниченных или диффузных инфильтратов (абсцессов). Недостатком стандартной КТ является невозможность оценить характер его содержимого (гранулема? гной?), а также четко определить его границы, за исключением редких случаев обызвествления капсулы абсцесса.

Известны работы по введению контрастного вещества при КТ у детей и взрослых с целью улучшения визуализации изображений, посвященные в основном общим вопросам фармакокинетики контрастных веществ, оценке их побочных явлений и осложнений [2].

Прототипом изобретения является описанный И.Е. Тюриным способ КТ исследования органов грудной клетки, включающий стандартное КТ исследование и КТ на фоне внутривенного введения контрастного вещества, позволяющий разграничить нормальные и патологические ткани легкого и средостения - сосуды, внутригрудные лимфатические узлы, легочную ткань и т.д. [3]. Недостатком способа является то, что он мало информативен для диагностики заболеваний костного скелета грудной клетки (грудины, ребер), а также содержимого прилежащих к ним патологических мягкотканых паракостальных и парастернальных образований.

Задачей изобретения является создание способа диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей, обеспечивающего раннюю визуализацию очагов деструкции, а также патологических парастернальных и паракостальных образований (инфильтратов, абсцессов) с определением их границ и характера содержимого.

Задача осуществляется за счет того, что компьютерную томографию проводят в два этапа: сначала осуществляют стандартное КТ исследование, визуализируя одновременно легочную ткань, органы средостения, внутригрудные лимфоузлы, грудину и ребра и в случае выявления деструкции грудины и ребер или патологических парастернальных (паракостальных) образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей; затем внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество в дозировке 3 мл/кг и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей. Различия в степени накопления контрастного вещества оценивают по денситометрической оптической плотности анализируемых зон, автоматически определяемой в единицах Хаунсфилда (HU). Нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU.

Приведенные клинические примеры способа поясняется чертежами, где на фиг.1a и фиг.2а - результаты стандартного КТ исследования, а на фиг 1б и фиг.2б - после внутривенного введения контрастного вещества.

Способ осуществляется следующим образом:

Исследование проводят в положении ребенка лежа на спине. У детей младшего возраста (до 3 лет) исследование проводят на спонтанном дыхании под общим наркозом. Детей старше 3 лет в момент исследования просят задержать дыхание на вдохе для избегания артефактов. В процессе подготовки к исследованию осуществляют пункцию вены.

При подозрении на туберкулез грудины и/или ребер у детей обследование начинают со стандартной КТ грудной клетки. Выполняют топограмму (цифровую рентгенограмму) в переднезадней проекции для выбора зоны исследования, затем - серию стандартных томографических срезов от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов с толщиной томографического слоя 5 мм, питчем 1,5, инкрементом реконструкции 1,5. У маленьких детей (до 2 лет) шаг сокращают до 2 мм. КТ грудины и ребер проводят при тех же условиях с толщиной томографического слоя 2 мм, с питчем 2 и инкрементом реконструкции 2. Постпроцессорную цифровую обработку изображения осуществляют в двухмерном режиме. В ходе исследования выполняют прицельные срезы грудины и ребер в области патологии, выявляют зону деструкции, оценивают ее размеры и состояние парастернальных и паракостальных тканей.

При подозрении на наличие ретростернального или ретрокостального компонента, а также нечеткой визуализации изменений в парастернальных (паракостальных) тканях внутривенно максимально быстро (струйно, со скоростью 1,0-3,0 мл/с) вводят водорастворимое неионное контрастное вещество (авторами используется Омнипак-270 или Омнипак-300 из расчета 2-3 мл/кг (в среднем - от 20 до 40 мл) с последующим выполнением серии компьютерных сканов через 5-7 сек, т.е. практически "на конце иглы". Способ позволяет регистрировать паренхиматозную фазу контрастирования, при которой степень накопления контраста в органах зависит от скорости и объема кровотока в них, что определяется путем измерения их денситометрических показателей: участки некроза и гнойного расплавления не накапливают контраст, при этом повышения их денситометрической плотности не происходит; ткани, имеющие собственную сосудистую сеть (инфильтраты, грануляции, капсула абсцесса), накапливают контрастное вещество в большей степени, чем окружающие их ткани и приобретают более отчетливые контуры, что регистрируется на КТ по более высокой денситометрической плотности изображения.

На основании полученных данных определяют объем оперативного вмешательства, при котором активно ревизуют и по возможности максимально удаляют обнаруженные при КТ-исследовании патологические ткани.

Ребенок 3 года 8 месяцев, история болезни № 20/2009 с гистологически подтвержденной генерализованной БЦЖ-инфекцией с множественными костными поражениями на фоне первичного иммунодефицита. На стандартном КТ скане (фиг.2а) к разрушенному ребру спереди прилежит неоднородная тень, клинически соответствующая гранулеме с обширным свищем; кзади от ребра всю переднюю часть левой половины грудной клетки занимает патологическое образование, сливающееся с органами средостения. После введения контрастного вещества (фиг.2б) - четко видна граница между паракостальным и внутрилегочным инфильтратом (тонкая стрелка), внутрилегочным инфильтратом и средостением (толстая стрелка). Благодаря накоплению контраста хорошо визуализируются полостная система сердца, органы средостения, аорта, лимфатические узлы. Паракостальная гранулема (обозначена двусторонней стрелкой) достаточно равномерно накапливает контрастное вещество, без выраженных признаков абсцедирования и некроза.

1. Мушкин А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: современная ситуация и прогноз // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 1. - С.13-16.

2. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: контрастное усиление. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - С.317-322.

3. Тюрин И.Е. КТ органов грудной полости. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2003. - С.33-57.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ диагностики туберкулеза грудины, ребер с паракостальными и/или парастернальными патологическими образованиями у детей путем проведения стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки, отличающийся тем, что в случае выявления деструкции грудины, ребер и/или патологических парастернальных и/или паракостальных образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей; затем внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей, при этом нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU.

Туберкулез ребер

Статья опубликована на с. 82-85

Туберкулез костей грудной клетки включает поражение разных костей, которые образуют ее каркас. Специфическое поражение ребер встречается редко, но в 5 раз чаще, чем грудины [1–5].

Ребра — это дугообразные парные плоские кости, которые, соединяя позвоночник и грудную кость, образуют грудную клетку [6]. Ребра состоят из кости (длинные губчатые кости с головкой, шейкой и бугорком) и хряща. Тело ребра имеет внутреннюю (вогнутую) и наружную (выпуклую) поверхности, ограниченные закругленным и острым краями. Сосуды и нервы располагаются в борозде, проходящей по внутренней поверхности нижнего края. Грудная клетка изнутри выстлана соединительнотканной оболочкой, сразу под которой расположена состоящая из двух гладких листков плевра.

Частичное нарушение целостности ребра без смещения костных отломков, возникающее по причине травмы или патологического процесса, приводящего к уменьшению прочности костной ткани, называется неполным переломом. Одним из таких патологических процессов является туберкулез.

Туберкулезным процессом поражается как костная, так и хрящевая часть ребра, но чаще — реберный хрящ на границе с костью, у места прикрепления ребра к грудине [3]. Поражение реберного хряща происходит при переходе процесса с ближайших периплевральных лимфатических сосудов и желез. Сначала в процесс вовлекается надхрящница, а затем хрящ. Головки и шейки ребер чаще поражаются вторично при поражении позвоночника.

Чаще туберкулез ребер вторичный и развивается вследствие [1–5, 7]:

— гематогенного заноса микобактерий туберкулеза (МБТ) из очагов в легких;

— перехода специфического процесса с бронхопульмональных лимфатических желез и плевры на ребро (чаще поражаются V–VII ребра) или хрящ (чаще хрящи III–V ребер): прежде всего происходит поражение периоста, процесс быстро распространяется на всю кость. Поверхность ребра или хряща, обращенная к плевре, узурируется и подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием свища с гнойным отделяемым, содержащим МБТ.

При первичном туберкулезном поражении ребер (костной ткани) процесс возникает в губчатом веществе кости и приобретает характер первичного специфического остеомиелита. А при первичном поражении реберного хряща вследствие бедности кровоснабжения в нем в отличие от поражения костной ткани быстрее наступает некроз и образуются свищи с упорным течением.

Клинически туберкулез ребер проявляется субфебрильной температурой тела, локально над пораженным участком ребра (хряща) определяется припухлость (обусловленная либо утолщением кости (хряща), либо инфильтрацией мягких тканей) с последующим образованием абсцесса, а затем свища. При пальпации болезненность вначале незначительная, а при образовании абсцесса нарастает [8]. При поражении реберного хряща на границе с костью образуются свищи, длительно не заживающие. Первичное поражение ребер клинически проявляется вздутием кости с дальнейшим образованием секвестров и свищей. При вскрытии свищей выделяется гной с примесью казеозного некроза, а при присоединении вторичной инфекции типичная картина туберкулеза стирается.

А.В. Асеев с соавт. (2008) [8] после изучения особенностей рентгенодиагностики туберкулеза ребер установили, что обзорная рентгенограмма и томо–грамма ребер для подтверждения диагноза малоинформативны. Основу лучевой диагностики составляла фистулография в сочетании с рентген–снимками в прямой и боковой проекциях (при необходимости — в косой).

По данным исследования Г.Г. Голка (2003) [9] установлено, что для диагностики туберкулеза костей и суставов необходимо применять комплекс лучевых методов: рентгенографию (РГ), рентгенотомографию (ТГ), компьютерную томографию (КТ) и ядерно–магнитный резонанс.

Предлагаем клинические случаи собственных наблюдений больных с туберкулезом ребер.

Через 2 месяца улучшения состояния больного не отмечалось. Назначено дообследование — КТ ОГП и исследование мокроты на МТБ: на КТ ОГП выявлены в легких изменения по типу милиарного канцероматоза, изменения в VІІІ ребре справа по типу остеохондромы — по лопаточной линии очаг деструкции протяженностью до 3 см с мягкотканным компонентом до 5 x 4 см (рис. 1), а в анализе мокроты бактериоскопически выявлены МТБ, после чего больной консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер.

Через 1,5 недели при поступлении в стационар рентгеноскопически отмечалось: в легких на фоне выраженных фиброзно–буллезных изменений очаговая диссеминация; справа VІІІ ребро разрушено по задней подмышечной линии, костные фрагменты в мягкотканном компоненте; корни структурны; синусы свободны. В анализе пунктата образования в области VІІІ ребра справа выявлено: на фоне межуточного вещества располагаются лейкоциты (н/с 100 %), обнаружены скопления полуразрушенных клеток типа гистиоцитов, атипичные клетки не обнаружены, МБТ 2+. Так, у больного был подтвержден туберкулез VІІІ ребра справа. При этом посев пунктата показал рост МБТ и устойчивость к изониазиду, рифампицину и стрептомицину (HRS), на основании чего больной был переведен в категорию 4 (мультирезистентный туберкулез (МРТБ)). При этом стоит отметить, что посев мокроты до перевода в категорию МРТБ у больного был отрицательным, а скопическим способом в процессе всего лечения МТБ были выявлены только однократно. В результате проводимого лечения у больного рентгенологически отмечается положительная рентген–динамика со стороны легких (частичное рассасывание очаговой инфильтрации) и стабильная — со стороны реберного процесса (рис. 2).

У больной М., 29 лет, 2 месяца назад без видимой причины появилась припухлость над правой молочной железой. Обратилась к врачу по месту жительства. Из анамнеза: туберкулезом ранее не болела, контакт с туберкулезным больным отрицала. Направлена на консультацию к онкологу, после дообследования установлен диагноз: опухоль ІІІ ребра справа. На РГ ОГП — без патологии (рис. 3), ФБС — трахеобронхиальное дерево без патологии.

Через 3 недели больной проведено оперативное удаление опухоли. При гистологическом исследовании выявлены гигантские макрофаги, клетки типа Пирогова — Лангханса, после чего больная направлена в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: киста с некрозом мягких тканей передней грудной стенки, туберкулез (?).

После дообследования в противотуберкулезном диспансере установлен диагноз: туберкулез хрящевой части ІІІ ребра справа, состояние после операции (рис. 4), деструкция +, гистология +.

1. Фещенко Ю.I., Ільницький I.Г., Мельник В.М., Панасюк О.В. Туберкульоз позалегеневої локалізації. — Київ: Логос, 1998. — 378 с.

3. Голка Г.Г. Костно-суставной туберкулез — актуальная проблема здравоохранения // Укр. пульмон. журнал. — 2004. — № 1. — С. 54-56.

4. Голка Г.Г., Хвисюк О.М. Кістково-суглобовий туберкульоз. — Харків: Прапор, 2004. — 117 с.

5. Беллендир Э.Н. Костно-суставной туберкулез: современные аспекты // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 6. — С. 7-13.

6. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: Учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 559 с.

7. Голка Г.Г. Современные аспекты диагностики костно-суставного туберкулеза // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.

8. Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В. Особенности рентгенодиагностики и лечения туберкулеза ребер // Медицинская визуализация: Мат-лы 2-го нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии. — М., 2008. — С. 23-24.

9. Голка Г.Г. Принципи променевої діагностики кістково-суглобового туберкульозу // Укр. радіологічний журнал. — 2003. — № 11. — С. 25-30.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Разнатовская Е.Н., Бендус М.В., Безденежный В.В., Федорец А.В.

КлМчний випадок / Clinical Case

Туберкулезным процессом поражается как костная, так и хрящевая часть ребра, но чаще — реберный хрящ на границе с костью, у места прикрепления ребра к грудине [3]. Поражение реберного хряща происходит при переходе процесса с ближайших периплев-ральных лимфатических сосудов и желез. Сначала в процесс вовлекается надхрящница, а затем хрящ. Головки и шейки ребер чаще поражаются вторично при поражении позвоночника.

Чаще туберкулез ребер вторичный и развивается вследствие [1—5, 7]:

— гематогенного заноса микобактерий туберкулеза (МБТ) из очагов в легких;

— перехода специфического процесса с бронхо-пульмональных лимфатических желез и плевры на ребро (чаще поражаются V—VII ребра) или хрящ (чаще хрящи III—V ребер): прежде всего происходит поражение периоста, процесс быстро распространяется на всю кость. Поверхность ребра или хряща, обращенная к плевре, узурируется и подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием свища с гнойным отделяемым, содержащим МБТ.

стрее наступает некроз и образуются свищи с упорным течением.

Клинически туберкулез ребер проявляется субфе-брильной температурой тела, локально над пораженным участком ребра (хряща) определяется припухлость (обусловленная либо утолщением кости (хряща), либо инфильтрацией мягких тканей) с последующим образованием абсцесса, а затем свища. При пальпации болезненность вначале незначительная, а при образовании абсцесса нарастает [8]. При поражении реберного хряща на границе с костью образуются свищи, длительно не заживающие. Первичное поражение ребер клинически проявляется вздутием кости с дальнейшим образованием секвестров и свищей. При вскрытии свищей выделяется гной с примесью казеоз-ного некроза, а при присоединении вторичной инфекции типичная картина туберкулеза стирается.

А.В. Асеев с соавт. (2008) [8] после изучения особенностей рентгенодиагностики туберкулеза ребер установили, что обзорная рентгенограмма и томограмма ребер для подтверждения диагноза малоинформативны. Основу лучевой диагностики составляла фистулография в сочетании с рентген-снимками в прямой и боковой проекциях (при необходимости — в косой).

Предлагаем клинические случаи собственных наблюдений больных с туберкулезом ребер.

Клинический случай 1_

Быь. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507

КлМчний випадок I Clinical Case

КлМчний випадок / С!|П1са! Саве

пературы тела до 40 °С, потерю в весе и боль в области VIII ребра справа больной обратился к участковому терапевту, после дообследования ему был проведен курс неспецифической антибактериальной терапии. Учитывая анамнез больного, был изучен рентген-архив: органы грудной полости (ОГП) без патологии.

Через 2 месяца улучшения состояния больного не отмечалось. Назначено дообследование — КТ ОГП и исследование мокроты на МТБ: на КТ ОГП выявлены в легких изменения по типу милиарного канцеромато-за, изменения в VIII ребре справа по типу остеохон-дромы — по лопаточной линии очаг деструкции протяженностью до 3 см с мягкотканным компонентом до 5 х 4 см (рис. 1), а в анализе мокроты бактериоскопи-чески выявлены МТБ, после чего больной консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер.

Через 1,5 недели при поступлении в стационар рентгеноскопически отмечалось: в легких на фоне выраженных фиброзно-буллезных изменений очаговая диссемина-ция; справа VIII ребро разрушено по задней подмышечной линии, костные фрагменты в мягкотканном компоненте; корни структурны; синусы свободны. В анализе пунктата образования в области УШ ребра справа выявлено: на фоне межуточного вещества располагаются лейкоциты (н/с 100 %), обнаружены скопления полуразрушенных клеток типа гистиоцитов, атипичные клетки не обнаружены, МБТ 2+. Так, у больного был подтвержден туберкулез VIII ребра справа. При этом посев пункта-та показал рост МБТ и устойчивость к изониазиду, ри-фампицину и стрептомицину (НЯБ), на основании чего больной был переведен в категорию 4 (мультирезистен-тный туберкулез (МРТБ)). При этом стоит отметить, что посев мокроты до перевода в категорию МРТБ у больного был отрицательным, а скопическим способом в процессе всего лечения МТБ были выявлены только однократно. В результате проводимого лечения у больного рентгенологически отмечается положительная рентген-динамика со стороны легких (частичное рассасывание очаговой инфильтрации) и стабильная — со стороны реберного процесса (рис. 2).

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма больного Ш., 62 лет, через 9 месяцев лечения

Рисунок 3. РГ ОГП больной М., 29 лет, при обращении

Клинический случай 2_

У больной М., 29 лет, 2 месяца назад без видимой причины появилась припухлость над правой молочной железой. Обратилась к врачу по месту жительства. Из анамнеза: туберкулезом ранее не болела, контакт с туберкулезным больным отрицала. Направлена на консультацию к онкологу, после дообследования установлен диагноз: опухоль III ребра справа. На РГ ОГП — без патологии (рис. 3), ФБС — трахеобронхиальное дерево без патологии.

Через 3 недели больной проведено оперативное удаление опухоли. При гистологическом исследовании выявлены гигантские макрофаги, клетки типа Пиро-гова — Лангханса, после чего больная направлена в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: киста с некрозом мягких тканей передней грудной стенки, туберкулез (?).

После дообследования в противотуберкулезном диспансере установлен диагноз: туберкулез хрящевой части III ребра справа, состояние после операции (рис. 4), деструкция +, гистология +.

Рисунок 4. РГ ОГП больной М., 29 лет, после операции

Быь. Суглоби. Хребет, ^БМ 2224-1507

КлМчний випадок / Clinical Case

1. Фещенко Ю.1., 1льницький 1.Г., Мельник В.М., Пана-сюк О.В. Туберкульоз позалегенево! локалiзацli. — Ки!в: Логос, 1998. — 378 с.

4. Голка Г.Г., Хвисюк О.М. Юстково-суглобовий туберкульоз. — Харюв: Прапор, 2004. — 117 с.

6. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: Учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 559 с.

7. Голка Г.Г. Современные аспекты диагностики костно-суставного туберкулеза // Вюник ортопед. травматологи та протезування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.

9. Голка Г.Г. Принципи променево! дiагностики юстково-суглобового туберкульозу // Укр. радюлопчний журнал. — 2003. — № 11. — С. 25-30.

Читайте также:

Классы МПК:	A61B6/03 томографы с применением вычислительной техники A61K49/06 Контрастные препараты для ядерного магнитного резонанса (ЯМР); контрастные препараты для томографии
Автор(ы):	Джанкаева Оксана Борисовна (RU) , Ильина Наталия Александровна (RU) , Мушкин Александр Юрьевич (RU)
Патентообладатель(и):	Федеральное государственное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)
Приоритеты: