Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков.

Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1.

Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Клинический анализ крови

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6].

Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7].

Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких.

Установление активности туберкулезного процесса

Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика.

Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ;

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9].

• При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.

• Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

• Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.

2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4.

3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10.

4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7.

5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7.

6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976.

7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3.

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Перельман М. И., Корякин В. А.

Разнообразная клиническая симптоматика, рентгенологические и морфологические изменения в легких при туберкулезе могут также сопровождать большой круг заболеваний.

Увеличивающаяся частота ошибок в диагностике туберкулеза связана также со снижением настороженности к туберкулезу у врачей учреждений общего профиля, участвующих в выявлении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких.

Основные симптомы:

Среди симптомов болезней органов дыхания, в том числе и туберкулеза, наиболее часто встречаются боли в груди, лихорадка, кашель, мокрота, одышка, кровотечение.

Боли в груди. Боли в груди являются симптомом поражения легких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, трахеи, позвоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.

При туберкулезе легких боли в груди обычно являются следствием распространения воспаления на плевру и возникновения перифокального адгезивного плеврита. Боли появляются и усиливаются при дыхании и при кашле. Они локализуются соответственно проекции пораженного сегмента на грудную стенку, но при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры иррадиируют в подложечную область, шею, плечо, сердце.

При туберкулезном экссудативном плеврите боли в груди возникают остро, с накоплением плеврального экссудата они уменьшаются и остаются тупыми до его рассасывания. Боли при сухом плеврите у больного туберкулезом возникают исподволь и сохраняются длительно. Обычно тупые, локализованные, они усиливаются при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления могут иррадиировать в эпигастральную область, в забрюшинное пространство и приводить к диагностическим затруднениям.

Внезапно возникшие очень резкие боли в груди наблюдаются при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом.

Боли в груди являются основным и часто единственным симптомом межреберной невралгии. Боли ограничены по локализации ходом межреберного нерва, усиливаются при надавливании в области межреберного промежутка. В отличие от болей при поражении плевры при туберкулезе они усиливаются при сгибании больного в пораженную сторону.

При периферическом раке, новообразованиях плевры и грудной стенки боли в груди постоянные, постепенно усиливающиеся, что не наблюдается при туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких, для которых характерно ослабление и исчезновение болей даже при отсутствии регрессирования основного заболевания.

При заболеваниях сердца часто отмечаются боли в груди. Острый перикардит, который встречается при туберкулезе и при других заболеваниях (ревматизм, сепсис и др.), приходится дифференцировать от инфаркта миокарда.

При перикардите боли в боку чаще неострые, тупые, только в редких случаях они интенсивные, как при острой коронарной недостаточности. Боли при перикардите непостоянные, они уменьшаются в положении больного сидя с наклоном вперед, что нехарактерно для инфаркта миокарда. При появлении выпота в перикарде боли стихают, при его исчезновении могут появиться вновь.

Картина инфаркта миокарда нередко напоминает остро развившийся левосторонний спонтанный пневмоторакс, левосторонний экссудативный плеврит. Боли при пневмотораксе, плеврите усиливаются во время разговора, кашля, они не иррадиируют, как при инфаркте, в левую руку, между лопатками.

Боли при перикардите могут быть приняты за боли при эмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты. Однако при них боли возникают остро, внезапно. Кроме того, боли при аневризме имеют характерную иррадиацию в спину и распространяются в область живота.

Лихорадка. Повышение температуры является наиболее постоянным клиническим симптомом инфекционных и многих иеинфекционных заболеваний. Активный туберкулез не сопровождается какой-либо характерной температурной кривой.

Высокая лихорадка, возникающая за несколько дней при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии, может напоминать лихорадку больного с брюшным тифом, крупозной пневмонией.

Однако при туберкулезе суточные интервалы температуры различные, в отдельные дни она снижается до нормальных цифр, что нехарактерно для указанных заболеваний. В этом отношении температурная кривая при туберкулезе ближе к кривой при системной красной волчанке, которую при поражении легких (плеврит, диссеминация) приходится дифференцировать от туберкулеза.

Интермиттирующая гектическая температура более характерна для гнойно-деструктивных неспецифических заболеваний легких и в настоящее время почти не встречается при туберкулезе легких, за исключением случаев осложнения гнойной инфекцией (эмпиема).

Также редко у больных туберкулезом легких приходится наблюдать так называемый извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура более высокая, чем вечерняя. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации и может встречаться при неспецифических гнойных процессах.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности наблюдаются при трактовке субфебрильной температуры, часто обнаруживаемой у больных туберкулезом. При таком характере лихорадки необходимо исключить эндокринные нарушения, гипертермию после перенесенных воспалительных и инфекционных заболеваний, хронические воспалительные заболевания легких и других органов, ревматизм, саркоидоз и другие коллагенозы.

Субфебрилитет является одним из основных симптомов возможного туберкулеза у детей. Как показатель туберкулезной интоксикации субфебрилитет также характерен для очаговых инфекций в носоглотке, воспаления придаточных пазух носа, холецистита.

В отличие от длительного и постоянного субфебрилитета, сопровождающего неспецифические воспалительные процессы, при туберкулезе повышения температуры кратковременны, обычно 1 — 2 подъема в неделю.

Кашель. Кашель сопровождает многие заболевания легких, дыхательных путей, плевры, средостения.

При туберкулезе кашель бывает сухим (непродуктивный) и с выделением мокроты (продуктивный). Сухой приступообразный кашель бывает при сдавлении бронхов увеличенными лимфатическими узлами, экссудативном плеврите в стадии накопления выпота и особенно часто при туберкулезе бронха. При раке бронха сухой кашель отличается от кашля при туберкулезе более мучительными надсадными приступами. Сухой приступообразный кашель может быть в стадии возникновения бронхита, бронхиальной астмы.

Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких, осложненными хроническим бронхитом, бронхоэктазами, при образовании каверны. Кашель с мокротой наблюдается с большим постоянством при инфекционных деструкциях легких, бронхоэктатической болезни, пневмомикозах и других заболеваниях, при которых отмечается более обильная, чем при туберкулезе, мокрота с характерными для каждого возбудителя цветом и запахом.

Мокрота. Выделение мокроты является важным симптомом воспалительного процесса в легких или дыхательных путях. Для туберкулеза легких характерно скудное выделение мокроты или, что бывает чаще, ее отсутствие.

Мокрота у больного туберкулезом легких бесцветная и не имеет запаха, тогда как при неспецифических воспалительных процессах в зависимости от возбудителя она имеет примесь зеленого или коричневого оттенка, неприятный или гнилостный запах. Мокрота больного туберкулезом гомогенная, бронхитом — двухслойная, гангреной, абсцессом — трехслойная.

Одышка. Одышка является клиническим сиптомом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях легких она в основном обусловлена нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением легочной поверхности и ограничением дыхательных движений.

При туберкулезе одышка связана с нарушением легочной вентиляции рестриктивного или обструктивного типов, с интоксикацией, вызывающей нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

Выраженная одышка преимущественно рестриктивного типа наблюдается при остром милиарном туберкулезе легких, одышка сопровождает хронические диссеминированные, фиброзно-кавернозные и цирротические формы туберкулеза. Гипоксия, гиперкапния, ацидоз, возникающие при активном туберкулезе легких и других органов, увеличивают частоту и глубину дыхания.

Для туберкулеза легких характерен преимущественно рестриктивный тип вентиляционной недостаточности. Обструктивный тип вентиляционной недостаточности характеризует тяжесть бронхиальной астмы, обструктивного бронхита. Одышка при этих заболеваниях отличается удлиненным выдохом, может приобретать характер удушья. При туберкулезе удушьем сопровождаются массивное легочное кровотечение, внезапная обтурация крупного бронха.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний легких может осложниться хроническим легочным сердцем и легочно-сердечной недостаточностью. В этих случаях заметно увеличивается частота дыхания.

Одышка является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии. При значительном и быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка также может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

В отличие от одышки при туберкулезе и других заболеваниях легких одышка при сердечно-сосудистой недостаточности уменьшается в положении больного сидя и усиливается, если больной ложится. В этих случаях диагностическое значение может иметь характер цианоза: при дыхательной недостаточности цианотичные конечности теплые, при сердечно-сосудистой недостаточности — холодные.

Читайте также:

• Заболевания животных передающихся человеку мастит туберкулез бруцеллез
• При контакте с бактериовыделителем чаще заболевают туберкулезом
• Очаговый туберкулез легких или рак легких
• Комиссуют ли из армии из-за туберкулеза
• Профилактика туберкулеза крупного рогатого скота