Диссеминированный туберкулез легких клинические рекомендации у взрослых

Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на легочный и внелегочный, а легочный с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения, а иногда, деструктивный и без деструкции легочной ткани.

В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация), его течение (т.е. фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза .

Приказ Минздрава России от N 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", приложение N 2 "Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза".

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

- Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают "малую", инфильтративную и опухолевидную формы);

- Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический);

- Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента);

- Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);

- Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);

- Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная);

- Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);

- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);

- Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);

- Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже - геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);

- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты);

- Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.).

Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного.

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

В последние годы, особенно в связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он может быть классифицирован как:

- генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.

- милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

- полиорганный туберкулез - одновременная локализация активного и неактивного процесса в двух и более органах (исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса). Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной распространенностью процесса (от 3 сегментов до тотального поражения) и двусторонней локализацией.

Особенности патогенеза диссеминированного туберкулеза следующие:

• характерна бактериемия , т. е. циркуляция МБТ в кровеносном русле. Это необходимое условие для гематогенной диссеминации, наблюдающейся в 90% случаях диссеминированного туберкулеза. Реже встречается лимфогенная диссеминация – около 10% случаев. Возможен смешанный путь диссеминации – лимфогематогенный. Бактериемия длится от нескольких дней до нескольких недель;

• массивность инфекции: люди из туберкулезных очагов болеют в 2 раза чаще остальных;

• источником распространения МБТ чаще всего бывают свежие очаги во внутригрудных лимфатических узлах или в легочной ткани или старые кальцинированные очаги, в том числе очаги Гона, внелегочные очаги, прежде всего – в костях и почках;

• провоцирующую роль могут играть физические факторы: гиперинсоляция, резкое охлаждение, неправильное назначение физиотерапевтического лечения;

• необходимо особое состояние макроорганизма. Группами риска по развитию диссеминации являются: 1) люди с функциональной патологией вегетативной нервной системы; 2) больные с хроническими изнуряющими болезнями (сахарный диабет, онкологические заболевания); 3) беременные, женщины в послеродовом периоде, подростки, старики; 4) лица с иммунодефицитными состояниями различной природы, в том числе больные с ВИЧ-инфекцией, наркоманы, больные, получающие цитостатическую, гормональную терапию.

Выделяют три варианта клинического течения диссеминированного туберкулеза:

• острый диссеминированный (милиарный);

Для милиарного туберкулеза характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными очагами. Очажки размером 2–2,5 мм располагаются по ходу капилляров и имеют преимущественно продуктивный характер. Милиарный туберкулез обычно развивается в результате генерализации инфекции в организме, при этом наряду с легкими поражаются почки, селезенка, печень и другие органы. Но в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в легких. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез чаще встречается у детей в раннем возрасте. Острый милиарный туберкулез у взрослых возникает в основном на фоне иммунологической недостаточности.

Клиническая картина. Заболевание начинается с общих нарушений. Состояние больных быстро ухудшается: повышается температура до 39–40 оС, развиваются одышка, тахикардия, цианоз, иногда – желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. При объективном обследовании – состояние больного тяжелое. Над легочной тканью – тимпанит, дыхание жесткое или ослабленное, немногочисленные сухие и влажные хрипы. Характерны гепато– и спленомегалия. В анализе крови отмечаются: лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией на фоне прогрессирования заболевания, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево, но без токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ резко повышена. В моче обнаруживается белок.

Проба Манту по мере прогрессирования болезни становится низкой и отрицательной. МБТ в мокроте обнаруживаются редко.

Рентгенологические изменения в первые дни характеризуются смазанностью легочного рисунка, а затем – его уплотнением в виде мелкопетлистой сетки. Спустя несколько дней появляются множественные однотипные, хорошо отграниченные очаги округлой формы величиной с просяное зерно – милиарные очаги. Они расположены в виде цепочек симметрично и равномерно на всем протяжении легочной ткани.

При нераспознанном милиарном туберкулезе его клинические проявления прогрессируют, количество очагов нарастает, в процесс могут вовлекаться внутренние органы и менингеальные оболочки. В случае отсутствия лечения больные погибают от тяжелой интоксикации и гипоксии. При своевременно начатой специфической терапии прогноз милиарного туберкулеза в большинстве случаев благоприятный.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется наличием множественных крупных однотипных очагов, расположенных преимущественно симметрично в верхних отделах легких. Очаги могут сливаться с образованием инфильтратов. При прогрессировании процесса образуются каверны, которые бывают тонкостенными или дырчатыми и располагаются симметрично (штампованные каверны). С образованием каверн происходит присоединение бронхогенного пути распространения инфекции. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны вовлечение в процесс плевры и наличие очагов внелегочных локализаций туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез встречается у детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Клиническая картина. Заболевание может протекать под маской гриппа, бронхита, пневмонии, иногда начинается с экссудативного плеврита. Отмечаются интоксикационный синдром с субфебрильной или фебрильной температурой, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка. Все симптомы нарастают в течение 2 – 4 недель и достигают значительной степени выраженности. Больные могут отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, нарушение сна. Иногда первым симптомом заболевания является кровохарканье. В отдельных случаях на первое место выходят симптомы внелегочных локализаций (гортань, почки, придатки матки, кости).

Данные обследования. При осмотре может определяться снижение массы тела больного, бледность с сероватым колоритом кожи. Отмечается укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, в нижних – умеренный тимпанит. Дыхание в верхних отделах жесткое, небольшое количество мелкопузырчатых хрипов на верхушках, в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. По мере прогрессирования процесса количество влажных хрипов возрастает. Со стороны крови: анемия, лейкоцитоз до 12–14 ? 109/л, палочкоядерный сдвиг до 7–14%, характерны лимфопения, моноцитоз, СОЭ до 20– 30 мм/ч. Туберкулиновая чувствительность у многих больных гиперергическая. МБТ+ в мокроте. Характерно поражение бронхов, образование внелегочных очагов поражения: туберкулез глаз, костей и суставов, мочеполовых органов.

Течение и исход. Подострый диссеминированный туберкулез имеет наклонность к прогрессирующему течению. При неблагоприятном развитии возможен переход в бронхолобулярную казеозную пневмонию с вовлечением в процесс легочной ткани на всем протяжении, специфическим поражением кишечника и гортани. В доантибактериальную эру процесс заканчивался смертью больных в течение 4–6 мес. В настоящее время при своевременно начатом и полноценном лечении, отсутствии лекарственной устойчивости МБТ прогноз, как правило, благоприятный. Однако полное рассасывание очагов при подостром диссеминированном туберкулезе наблюдается реже, чем при остром процессе.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез на начальном этапе характеризуется появлением немногочисленных очагов симметрично в верхушках обоих легких. Затем происходит апикокаудальное (т. е. сверху вниз) распространение процесса с образованием новых очагов. На поздних этапах образуются полости распада преимущественно в верхних отделах легких с формированием штампованных каверн, расположенных часто симметрично. Характерно наличие внелегочных локализаций. Клинически процесс протекает волнообразно, со сменой периодов обострений и интервалов между ними.

Клиника хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется незаметным началом. Отмечаются похудание, утомляемость, небольшие подъемы температуры, покашливание со скудной мокротой. Характерны признаки дисфункции нервной и эндокринной систем. Хронический диссеминированный туберкулез может протекать под маской астматического бронхита. Если заболевание своевременно не выявляется, клинические проявления нарастают: отмечаются одышка, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр. Наблюдается синдром, характерный для формирования каверны: влажные хрипы, кашель с мокротой, кровохарканье, появление МБТ, – это 4 признака развивающегося распада. Иногда заболевание дебютирует экссудативным плевритом. Вследствие гематогенной диссеминации МБТ возможны также, одновременно с легкими, поражение эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники) и развитие внелегочных очагов с наиболее частой локализацией специфического поражения в гортани.

Данные обследования. При осмотре больного определяются бледность, похудание, снижение тургора тканей. Иногда наблюдаются явления гипертиреоза: потливость, тахикардия, блеск глаз, лабильность вазомоторов. Перкуторный звук укорочен в верхних отделах легких, в нижних – коробочный звук из-за эмфиземы. В верхних отделах могут выслушиваться сухие и влажные хрипы на фоне ослабленного или бронхиального дыхания, в нижних отделах легких – ослабленное дыхание.

При вспышке хронического диссеминированного туберкулеза и при образовании полостей отмечаются увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, возможны моноцитоз и лимфоцитопения. В мокроте часто обнаруживаются МБТ. Туберкулиновые пробы чаще положительные, нормергические.

Рентгенологически характерны двусторонность поражения, полиморфизм очагов: разные их размеры и стадии развития. Обычно в верхних отделах легких очаги более крупные, сливающиеся, могут обнаруживаться каверны. По направлению сверху вниз очаги в легочной ткани уменьшаются по размеру и интенсивности. Выражен интерстициальный склероз, участки фиброза преимущественно в верхних отделах и эмфиземы – в нижних.

Течение и исход. Течение процесса длительное, волнообразное. При своевременно начатой комплексной терапии возможно достижение клинического излечения. При неблагоприятном течении и позднем выявлении процесса хронический диссеминированный туберкулез переходит в двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза

Существует около 200 заболеваний различной природы, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Диссеминированный туберкулез легких в клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать со следующими из них.

• Двусторонняя мелкоочаговая пневмония – возникает при гематогенном распространении инфекции в легких, чаще как осложнение гриппа, микоплазменной инфекции, ассоциаций возбудителей (вирусы и бактерии), сепсиса. Характерно острое начало с резко выраженными симптомами интоксикации. В легких выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы. Рентгенологически определяются различного размера нечетко очерченные тени на фоне усиленного легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах легких. При адекватной антибактериальной терапии очаги в течение 10–15 дней рассасываются.

• Экзогенный аллергический альвеолит – возникает вследствие вдыхания органической и неорганической пыли (болеют работники птицефабрик, мукомолы и др.). При остром течении симптомы исчезают через 12–24 ч. При хроническом течении прогрессируют одышка, кашель, характерен субфебрилитет. Рентгенонологически – интерстициальные изменения, могут быть милиарные очаги. В исходе формируется ячеистый фиброз, больше выраженный в верхних отделах. При хроническом течении информативна открытая биопсия.

• Пневмокониозы – профессиональные заболевания, связанные с воздействием пыли, сопровождающиеся выраженным фиброзом. В диагностике важен профессиональный анамнез.

• Бронхиолоальвеолярный рак – аденокарцинома из эпителия слизистых желез бронхов. Характерны кашель с обильной пенистой мокротой (до 2 л в сутки и более), одышка, похудание. Рентгенонологически – очаговые тени преимущественно в нижних и средних долях легких с тенденцией к слиянию, интерстициальные изменения. В мокроте могут быть найдены раковые клетки.

• Карциноматоз легких – метастатическое поражение легких при раке легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, прямой кишки, почек и др. Рентгенонологически – множественные очаговые образования различного генеза и плотности. Может быть сетевидный лимфангит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

• Саркоидоз. Необходимо дифференцировать диссеминированный туберкулез с саркоидозом II и III cтадий. Во II стадии саркоидоза внутригрудные лимфоузлы увеличены. Характерно усиление легочного рисунка в прикорневых и средних отделах легких, множественные мелкие очаги размером 2,5–5 мм, расположенные симметрично. В III стадии саркоидоза лимфоузлы могут не определяться. Развиваются диффузный пневмосклероз, участки цирроза, эмфизема. При исследовании биопсийной ткани лимфоузлов, легких, слизистой оболочки бронхов можно обнаружить саркоидную гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса без творожистого некроза.

• Коллагенозы – имеют клиническую картину соответствующего заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) в сочетании с легочным васкулитом.

• Гемосидероз – идеопатическая бурая индурация легких. Характерны: кровохарканье, ржавая мокрота, боли в грудной клетке, бледность, цианоз, в легких – влажные хрипы. В крови – анемия, анизо– и пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. В мокроте – сидерофаги, положительная реакция Кумбса, положительная десфераловая проба. При чрезбронхиальной биопсии легких в альвеолах выявляются сидерофаги. Рентгенонологически – очаги от 1–2 мм до 1–2 см и более в средних и нижних отделах обоих легких. В фазе ремиссии определяется фиброз, мелкие очажки.

• Синдром Гудпасчера – геморрагическая пневмония с нефритом. Характеризуется прогрессирующим кровохарканьем, инфильтратами пятнистой структуры в легких. Характерны сидерофаги в мокроте, изменения в моче – гематурия, цилиндрурия, протеинурия.

• Шоковое легкое – возникает при различных видах тяжелого шока (травматический, кардиогенный, бактериемический, ожоговый). Характерно быстрое развитие дыхательной недостаточности, обильные крепитирующие хрипы, сосудистая недостаточность. Рентгенонологически определяются усиление легочного рисунка и мелкоочаговые изменения преимущественно в нижних отделах легких.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Среди развивающихся и развитых стран планеты Российская Федерация прочно держится в пятерке государств, где заболеваемость и смертность от туберкулеза остается очень высокой.

Возбудитель заболевания – палочка Коха – приобретает черты, способствующие персистенции в организме и рефрактерности к лечению. Туберкулез характеризуется тем, что его сложно лечить.

Множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерии – серьезная проблема, ставящая под угрозу здоровье пациентов, имеющих различные формы патологии. Одной из наиболее тяжело поддающихся лечению форм является диссеминированный туберкулез.

Общая характеристика

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется множественностью поражения, поэтому лечение этой формы сопряжено с большими трудностями. Что представляет собой диссеминированный (распространенный) туберкулез в плане клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии?

Описываемая форма заболевания встречается довольно часто. При этом она может быть диагностирована как при первом обращении пациента, так и присоединяться, осложнять другие варианты болезни.

Диссеминация – термин, обозначающий распространение, дословно – рассеивание. Именно в результате распространения микобактерий из туберкулезных очагов развивается диссеминированный туберкулез.

Какими путями реализуется распространение палочек Коха? Это может быть:

1. Гематогенное рассеивание бактерий – доминирующий вариант формирования диссеминированного процесса.
2. 
   Лимфогенный путь, реализующийся с помощью лимфатических сосудов и коллекторов. Важный вспомогательный фактор – застой, лимфостаз.

Лимфогематогенное распространение – пограничный вариант, который сначала включает диссеминацию по лимфатическим сосудам, конечная точка – грудной проток.

Оттуда возбудители специфической инфекции устремляются через яремную вену и систему верхней полой вены по организму.

Очаги, которые являются источником генерализации процесса, обычно являются комплексами Гона. Это кальцифицированные участки легочной ткани, пораженной когда-то туберкулезной палочкой.

Существует несколько факторов, которые способствуют тому, что инфицирование происходит путем диссеминации.

• ослабление иммунитета,
• длительная инсоляция,
• иммуносупрессия, в том числе лекарственная,
• физиотерапевтические процедуры,
• иммунодефицитные состояния,
• ухудшение бытовых и социальных условий.

При наличии этих факторов ослабевает степень напряженности иммунитета к палочке Коха. Добавочная инфекционная нагрузка способствует тому, что инфекция снова развивается. На этот раз она протекает по более серьезному сценарию.

Распространяясь гематогенно (по кровеносным сосудам), диссеминированный процесс (туберкулез) в ткани легких проявляется очагами отсева, располагающимися симметрично. В то же время лимфогенный путь приводит к тому, что поражение легких асимметрично.

Острая форма диссеминированного туберкулеза

Иное название этой часто встречаемой формы – милиарный туберкулез. Острый диссеминированный туберкулез легких реализуется в условиях серьезного иммунодефицита и снижения напряженности специфического иммунитета, направленного на микобактерии и их компоненты. Вторая важная составляющая – большое количество палочек Коха в крови. Это состояние называют бактериемией.

Нечасто, но встречается острый туберкулезный сепсис, в большинстве случаев летальный. Острая диссеминация может сопровождаться туберкулезным инфицированием и специфическим воспалением оболочек головного мозга.

Проявления этой формы патологии очень яркие, но в то же время они могут стать причиной неправильного диагноза и госпитализации в другие отделения с неверно выбранной тактикой лечения. Симптоматика острой диссеминации микобактерий разворачивается в течение 4-5 дней, достигая своего апогея на 10 день.

Общеинтоксикационные проявления очень выраженные:

• температурная кривая гектического характера,
• тошнота и рвота,
• сильная головная боль,
• резко возникшая слабость, усталость,
• выраженный гипергидроз,
• быстрая потеря массы тела.

Очень важно обращать внимание на такие признаки, как боли в животе. Часто им сопутствует появление пятен на передней стенке живота и на коже грудной клетки. Морфологическая основа этого явления – воспаление сосудов и капилляров аллергического характера. Нередко при этом возможно развитие психотических проявлений, галлюцинаций и бредовых явлений.

Поэтому врач скорой помощи в первую очередь думает о том, что имеет место тиф. Госпитализация в инфекционную больницу исключает этот диагноз, и тогда больной лечится фтизиатром в профильном отделении. Описываемые синдромы характеризуют тифоидную форму острого диссеминированного туберкулеза.

Легочная форма патологии протекает с развитием непродуктивного кашля. Воспаление стенок бронхов с просовидными гранулемами обусловливает его надсадный характер.

Мокрота отходит редко. Возможно развитие болевого синдрома. Пациент жалуется на боли в грудной клетке при кашле. Еще один важный синдром – одышка. Он обусловлен развивающейся эмфиземой легочной ткани. Диспноэ носит смешанный характер.

Подострая форма

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается реже. Для его возникновения достаточно менее выраженной бактериемии. Снижение иммунитета тоже может быть не настолько сильным, как при остром рассеивании.

Отличие этой разновидности диссеминации в том, что очаги появляются в верхушке или средней доле, не повреждая нижние сегменты легких. Они крупные, чуть ли не в 5 раз больше по диаметру, чем участки пораженного легкого при милиарном туберкулезе.

Важная особенность – небольшое число очагов подвергается рассасыванию под действием специфической терапии. Развивается фиброз легочной ткани и эмфизема. При отсутствии лечения инфекция быстро распространяется на другие органы, приводя к потере их функции.

В отличие от острой формы, подострый вариант диссеминированного туберкулеза протекает не так ярко и выраженно. Явления интоксикации наблюдаются редко и на небольшой период времени. В связи с развивающейся своеобразной эйфорией эти симптомы игнорируются больным.

Довольно типично для больных туберкулезом с подострым течением диссеминированного процесса появление вегетососудистой дисфункции. Она протекает по гипертоническому или гипотоническому типу. Возможна церебральная форма дистонии. Такой сценарий характерен для женщин.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации может проявляться следующими симптомами:

• ощущение дискомфорта в грудной клетке,
• непродуктивный кашель,
• легкая одышка,
• субфебрилитет,
• ночная потливость.

Но эти симптомы носят настолько незаметный характер для пациента, что диагностика этой формы патологии осуществляется уже при развитии осложнений.

1. Плеврит.
2. Специфическое воспаление гортаноглотки.

Именно по этой причине подострая форма чаще проявляется осиплостью голоса и выраженной болью в грудной клетке, облегчающейся при наклоне пациента кпереди. Диагностика осуществляется уже при осложненной форме патологии.

Хроническая диссеминация

При этом варианте заболевания симптомы редко бывают замеченными докторами. Они протекают слабовыраженно. Диссеминация носит волнообразный характер.

Хроническое течение протекает еще менее выраженно. Симптоматика зависит от того, в какой фазе сейчас находится диссеминированный туберкулез легких: фазе инфильтрации или фазе распада. Общим для этих стадий является развитие диспноэ. Оно усиливается по мере развития фиброза и эмфизематозной деформации легочной ткани. Одышка становится выраженной при эмоциональной или физической нагрузке.

Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации сопровождается упорным кашлем, возникновением боли в области грудной клетки при кашле.

Появляются симптомы интоксикации. В этой фазе патологический процесс легко спутать с обострением хронической обструктивной болезни легких. Диссеминированный хронический туберкулез в фазе инфильтрации или распада обоих легких поддается лечению. Фаза воспалительной инфильтрации, а иногда и туберкулезного распада не завершаются полным рассасыванием патологического очага. Но они заметно уменьшаются в размерах.

Хроническое течение диссеминированного процесса приводит к тому, что пациент становится раздражительным, быстро утомляющимся. В области над ключицей наблюдается западение. Хронический диссеминированный туберкулез легких вынуждает доктора назначить лечение с патогенетических позиций.

Осложнения этой формы могут сопровождать хронический диссеминированный туберкулез обоих легких. При этом диагностируется фаза воспалительной инфильтрации и, возможно, фаза распада. Очаги отсева можно обнаружить в костных образованиях, почках или серозных оболочках головного мозга.

Последняя ситуация носит название туберкулезный менингит. Она проявляется выраженной головной болью и невозможностью согнуть шею и достичь подбородком грудной клетки. Протекает это состояние тяжело и лечится с помощью больших доз антибиотиков в условиях реанимационного отделения, а потом в стационаре.

Подходы к диагностике

Для подтверждения диагноза следует обратиться к грамотному доктору. В план диагностических процедур входят:

• 
  общеклинический анализ крови с определением СОЭ, СРБ,
• анализ мочи, включая пробу по Нечипоренко,
• рентгенография грудной клетки в нескольких проекциях,
• реакция Манту или Диаскинтест,
• ПЦР мокроты,
• посев выделяемой слизи при кашле.

Самые ценные данные предоставляет рентгенографическое исследование. При диссеминации рентгенолог обнаруживает множественные округлые очаги. Если они расположены в обоих легких, то процесс распространился гематогенно. В случаях, когда участки поражения носят симметричный характер, имеет место лифмогематогенное рассеивание. Когда очаги находят в одном легком, говорят о лимфогенном распространении инфекции.

Участки поражения расположены всегда в верхних и средних долях. Милиарный туберкулез в рамках острой диссеминации может захватывать и нижние сегменты.

Выявляется, кроме очагового поражения, эмфизематозный процесс, а при хронической форме – фиброз легочной ткани. При этом легочный рисунок деформирован, корни подтягиваются кверху, тени сердца и других средостенных структур сильно деформируются.

Чтобы определить, больной заразен или нет, необходимо исследовать мокроту на наличие в ней микобактерий туберкулеза. Альтернативный вариант – полимеразная цепная реакция для определения генетического материала возбудителя.

Для того чтобы назначить лечение, фтизиатры должны удостовериться в том, что у обнаруженного штамма палочек Коха нет множественной устойчивости к лекарственным препаратам. Для этого также проводится ПЦР. Этот же метод используется для оценки эффективности лечебных мероприятий.

С похожими симптомами протекает множество заболеваний легких. Среди них – саркоидоз легких и новообразования различной природы. Кроме того, со сходной клиникой развивается двухсторонняя пневмония.

Для того чтобы исключить эти болезни, необходимо пройти вышеописанный список обследований. Он должен быть дополнен биопсией тканей легкого и томографическим исследованием. При необходимости назначается консультация онколога и определение уровня онкомаркеров.

Диссеминированный туберкулез легких предполагает лечение, осуществляемое только врачами-фтизиатрами. Они назначают специфические препараты в виде стандартных схем. Предварительно они осуществляют проверку на наличие множественной лекарственной устойчивости.

После определенных сроков терапии фтизиатр назначает ПЦР для того, чтобы выявить эффективности терапии. Как правило, диссеминированная форма туберкулеза, при выполнении всех рекомендаций, хорошо поддается лечению.