Диссертации по диагностике туберкулеза

Номер работы: 693208

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность Отмеченный многими авторами рост количества больных туберкулезом, выявляемых при обращении в за медицинской помощью и госпитализируемых в стационары общей медицинской сети, заставляет модифицировать алгоритмы обследования и ведения больных с подозрением на туберкулез легких в клинике внутренних болезней (В.Ю. Мишин, 2004; Л.И. Дворецкий, 2001). Больные различными формами туберкулеза органов дыхания (легкие и плевра) (ТОД) поступают в многопрофильные стационары по поводу как легоч

1.1. Современные эпидемиологические данные Туберкулез был и остается актуальной проблемой медицины и здравоохранения. С конца XX века выявляются отрицательные тенденции распространенности туберкулезной инфекции во всем мире [88, 224, 225, 240, 246, 250, 269]. По данным M.G. Raviglione и соавт. (1997), средний показатель заболеваемости туберкулезом в мире в период 1984-1991 гг. составил 61,8 на 100 тыс. населения, а в 1991-1996 гг. он составлял уже 74,6 на 100 тыс. населения. Наибольшая

Обязательный диагностический минимум состоит из сбора анамнеза, объективного обследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ. К сожалению, диагностический минимум не всегда выполняется в поликлиниках и соматических стационарах [66]. Из дополнительных методов исследования учреждениям общей лечебной сети доступны продольная рентгенотомография, компьютерная томография, иммуноферментный анализ антител и антигенов МБТ в сыворотке крови

Раннее выявление и четкая дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания в стационарах общелебной сети сохраняют свою актуальность и важность [46, 83, 179]. Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливают установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн (1954) приводил данные о том, что в 1930-1950-х гг. расхождение первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе имело место в 35-45%. В 1996 г

1.2.4. Роль консультантов-фтизиатров, взаимодействие, катамнез больных Учитывая тот факт, что среди впервые выявленных больных туберкулезом значительная доля лиц относится к медицинской, социальной группам риска и контактам, важное значение в диагностике туберкулеза в многопро25 фильных больницах приобретает тесное сотрудничество врачейх фтизиатрической службой [16, 174]. Ряд авторов указывают на недостаточное конструктивное взаимодействие терапевтов, рентгенологов и фтизиатров без должного о

1.2.5. Клинический и патологоанатомический диагноз С 1990-х гг. XX века отмечается неуклонный рост смертности от туберкулеза [128]. Также увеличивается количество случаев впервые выявленного туберкулеза на аутопсии до 7-10,7% в 2002-2004 гг. против 5,9% в 1994 г. [67, 109]. По данным И.Н. Хайдарлы и соавт. (2007), удельный вес туберкулеза, установленного посмертно, за последние 10 лет увеличился в 2,4 раза. Значительное число больных туберкулезом погибают в* терапевтических и хирургических о

Патоморфоз туберкулеза в текущей эндемии характеризуется изменением соотношения?морфологических форм в сторону остропрогрессирующих деструктивным форм туберкулеза легких: фиброзно-кавернозный туберкулез (48,4-52,3%), диссеминированный туберкулез (24,6-34,5%), казеозная пневмония (10,3-24,4%) [81], отмечается неуклонный рост диссеминированного туберкулеза легких [53]. Остропрогрессирующие формы туберкулеза характеризуются острой манифестацией туберкулезного процесса с высокой лихорадкой, выраж

1.3.2. Туберкулез органов дыхания в рамках сочетанной патологии Важное значение в диагностике туберкулеза приобретает выявление и учет факторов риска, которые составляют три основные группы - социальную, медицинскую и группу контактов [49]. Как известно, туберкулез нередко ассоциируется с такими заболеваниями как сахарный диабет, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и* 12перстной кишки и др.), опухолевыми процессами (рак желудка, легких, лимфопролиферативными заб

1. В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди лиц пожилого и старческого возраста характеризуется резким ростом заболе33 ваемости, преобладанием запущенных деструктивных форм, выявляемых преимущественно при обращении, подострым типом течения туберкулеза с нерезко выраженной клиникой и обильным бактериовыделением, высокой частотой встречаемости лекарственно устойчивых форм туберкулеза [22, 41, 71, 80, 175, 188]. По данным С.А. Чуркина (2006) у лиц пожилого возраста наиб

Глава 2. Характеристика материала и методов исследования

В исследовании приняли участие 231 больной, госпитализировавшиеся в две многопрофильные больницы г. Москвы с 1 января 1998 г. по 31 декабря 2007 г., у которых в процессе наблюдения возникало подозрение на туберкулез органов дыхания (ТОД). У 212 больных был детально изучен катамнез после перевода их в специализированный противотуберкулезный стационар. Для детального изучения качества выявления, клиники и диагностики больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети, выявления типичных оши

2.2. Методы исследования Для фиксации данных о больных была разработана таблица в приложении Exsel, содержащая анамнестические сведения, сведения о сроках начала заболевания и поступления в стационар, данные о клинических проявлениях болезни, сопутствующей патологии, методах диагностики и лечения в условиях стационара ОЛС и данные катамнеза. Таблица заполнялась с использованием проспективной и ретроспективной медицинской документации (истории болезни общесоматического и специализированного ст

3.1. Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с наличием бронхолегочной симптоматики В данном разделе 3 главы анализируется характер и особенности течения заболевания (анамнестические, клинические, рентгенологические и др.) у 136 больных, направленных в стационар в связи с наличием бронхолегочной симптоматики и переведенных в последующем в специализированные фтизиатрические учреждения.

Вторая группа (76 человек) имела симптомы других заболеваний, зачастую ургентных, которые явились поводом для госпитализации больных данной группы. При этом, наряду с симптомами других заболеваний, 75% больных имели различные респираторные жалобы. Общая характеристика больных. Среди больных было 81,6% (62 чел.) мужчин и 18,4% (14 чел.) женщин. Возрастной разницы у больных данной группы не отмечено - мужчины до 50 лет - 31 больной, старше 50 лет - 31 больной, женщины до и старше 50 лет по 7 бо

3.3. Факторы риска наличия туберкулеза у больных, госпитализированных в учреждения общей лечебной сети Для выявления наиболее значимых факторов (признаков) для дифференциальной диагностики ТОД и неспецифических заболеваний легких на начальных этапах обследования был проведен моновариабельный и мультивариабельный статистический анализ с определением достоверности частоты различий симптомов по критерию %2 или критерию Фишера, а также определение отношения шансов (ОШ), которое позволяет оценить

У 30 больных, у которых возникали наибольшие трудности дифференциальной диагностики с ТОД на этапе их пребывания в общесоматическом стационаре было проведено исследование мокроты (М) (рис.

33) и плевральной жидкости (ПЖ) (рис.34) на наличие МБТ с помощью метода ПЦР. У 13 больных исследовалась М, у 16 пациентов с наличием плеврального выпота и отсутствием мокроты исследовалась ПЖ. У одного пациента исследовалась МиПЖ. У 24 больных (74%) поводом для госпитализации в ОЛС явилась респиратор

На правах рукописи

ФРЕЙМАН

Георгий Ефимович

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННОЙ

ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ МИКОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ

ЛАБОРАТОРИИ г. МОСКВЫ

03.02.03 – микробиология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы (МНПЦБТ), г.Москва.

Научные руководители: доктор биологических наук

Макарова Марина Витальевна

доктор медицинских наук, профессор

Сельцовский Петр Петрович

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

Дмитриев Георгий Александрович

доктор медицинских наук

Богородская Елена Михайловна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт туберкулеза Российской академии

медицинских наук (ЦНИИТ РАМН), г.Москва

Автореферат разослан “ ___” _______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.Ю. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Быстро прогрессирующее увеличение числа случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью (ЛУ) возбудителя к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и, особенно, с множественной (МЛУ) лекарственной устойчивостью является чрезвычайно серьезной проблемой здравоохранения (Дорожкова И.Р. и др., 2005; Литвинов В.И. и др. 2008; Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008; Heifets L., Desmond E., 2005; Monedero I., Caminero J., 2009; Small P., 2009; Jassal M., Bishai W., 2009). ВОЗ рекомендовала для лабораторных служб в рамках Национальной программы борьбы с туберкулезом считать первоочередной задачей выявление заразных случаев туберкулеза легких, унификацию методов бактериологических исследований, а объединение лабораторий осуществлять на основе стандартизованных методик (ВОЗ, 1998г). Эти рекомендации были учтены в руководящих документах (приказ МЗ РФ от 21.03.2003г.) и Национальном руководстве (п/р Перельмана М.И., 2007г.). Кроме того, в последние десятилетия значительно увеличилось количество микобактериозов – патологии, вызываемой нетуберкулезными микобактериями (НТМБ), что в значительной степени связано с улучшением их диагностики, которую в большинстве случаев проводят противотуберкулезные учреждения (Оттен Т.Ф., Васильев А.В., 2005; Литвинов В.И. и др., 2008; Heifets L., 2005; Griffith D. et al., 2007; Thomson R. Сhanging, 2010; Winthrop K., 2010). Учитывая это, лабораторные микробиологические и молекулярно-генетические методы занимают значительное место в комплексной диагностике туберкулеза и микобактериозов и контроле за эффективностью лечения этих заболеваний.

Широко используемые в настоящее время классические методы выделения, идентификации микобактерий (МБ) и определения их лекарственной чувствительности (ЛЧ) занимают длительное время. В связи с этим, врачи – фтизиатры, не дожидаясь результатов бактериологических исследований ЛЧ, вынуждены назначать эмпирические режимы химиотерапии, которые не всегда оказываются адекватными.

Таким образом, на современном этапе развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции является актуальным снижение (по времени) сроков выделения, идентификации, определения лекарственной чувствительности микобактерий с последующим применением эффективных схем профилактики и лечения туберкулеза и микобактериозов.

В сложившихся условиях эффективность борьбы с туберкулезом и микобактериозами в значительной степени определяется разработкой и внедрением новых принципов и комплекса методов бактериологических и молекулярно-генетических исследований, а также совершенствованием организационных мероприятий (Голышевская В.И. и др., 2006; Дорожкова И.Р. и др., 2005; Albert H. et al., 2002; Bardarov S. et al., 2003; Drobniewski F. et al., 2005; Dorman S., 2010; Gupta S. et al., 2010).

В связи с вышеизложенным, представлялось перспективным в условиях функционирования крупного мегаполиса (г.Москва) организовать централизованную микобактериологическую лабораторию, оснастить ее современным медицинским оборудованием и приборами, на основе которых, используя передовые молекулярно-генетические методы экспресс-диагностики, значительно сократить сроки выделения, идентификации и определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза. Это, в свою очередь, позволит внедрить новые более эффективные схемы профилактики и лечения туберкулеза.

Цель исследования - в условиях крупного мегаполиса создать централизованную микобактериологическую лабораторию для внедрения и использования комплекса современных ускоренных бактериологических и молекулярно-генетических методов выделения, идентификации и определения лекарственной устойчивости микобактерий.

Задачи исследования

Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу как основу для определения потребности в микобактериологических исследованиях с использованием автоматизированных систем.
Апробировать и поэтапно внедрить в практику централизованной микобактериологической лаборатории г.Москвы унифицированный единый алгоритм обследования пациентов с целью ранней диагностики туберкулеза, дифференциации его от микобактериозов и определения ЛЧ возбудителя.
Провести сравнительное изучение наиболее широко применяющихся в мировой практике методов выделения, идентификации и определения ЛЧ микобактерий.
Изучить спектр лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) и НТМБ, проанализировать частоту и сроки обнаружения множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя у впервые выявленных больных туберкулезом в г. Москве.
Обосновать в соответствии с рекомендациями ВОЗ централизацию, как наиболее оптимальную форму организации микобактериологических исследований, позволяющую усовершенствовать диагностику туберкулеза и микобактериозов в условиях г.Москвы.

Научная новизна

Проведенный в условиях централизованной микобактериологической лаборатории г.Москвы сравнительный анализ эффективности существующих стандартных бактериологических и молекулярно-генетических методов выделения, идентификации и определения лекарственной чувствительности МБ позволил разработать схему лабораторной диагностики туберкулеза, представляющую собой алгоритм раннего выделения возбудителя, значительно сократившего сроки получения результатов, тем самым, оптимизировать диагностику и лечение микобактериальных инфекций.

Показаны различия лекарственной чувствительности МБТ и НТМБ, выделенных из клинического материала, проведен мониторинг широкой лекарственной устойчивости и установлено, что частота выделения из диагностического материала возбудителя туберкулеза, обладающего множественной лекарственной устойчивостью 7,7%, широкой лекарственной устойчивостью, не превышает 1,9% случаев.

На основе новых данных, выполняя рекомендации ВОЗ, доказана целесообразность и необходимость централизации микробиологических исследований в условиях г.Москвы, дающей возможность эффективно использовать современное высокотехнологичное оборудование, ускоренные и стандартизованные методы микобактериологических и молекулярно-генетических исследований, что позволяет решить ключевую задачу стратегии ВОЗ в лечении туберкулеза. Разработана унифицированная методика расчета потребности в микобактериологических исследованиях материала на жидких питательных средах в год для пациентов, нуждающихся в ускоренном обследовании. В отличие от предшествующих, данная методика включает расчет для обследования впервые выявленных больных и рецидивов заболевания, а также больных, требующих дифференциальной диагностики легочного заболевания, с учетом определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Практическая значимость работы

Разработан оптимальный комплекс (алгоритм) методов диагностики микобактериальных инфекций для централизованной бактериологической лаборатории (ЦБЛ) г.Москвы, позволяющий осуществлять быстрое и раннее выявление наиболее опасной категории пациентов – бактериовыделителей, идентифицировать вид выделенных штаммов КУМ с определением ЛУ для своевременной корректировки противотуберкулезной терапии.

Проведенные исследования показали преимущества централизации микобактериологической диагностики, выражающиеся в сокращении сроков выявления и выделения возбудителя туберкулеза и микобактериозов, определения его вида и ЛЧ к ПТП, оптимизации расходов для их проведения и увеличении числа исследований, проводимых по единому протоколу, применении унифицированных и введении в процесс лабораторной диагностики дополнительных ускоренных стандартизованных методов и современного высокотехнологичного оборудования, увеличении числа обслуживаемых противотуберкулезных учреждений.

Разработана для централизованной микобактериологической лаборатории г. Москвы лабораторная автоматизированная компьютерная программа на основе Лабораторной информационной системы для учета и анализа результатов исследования.

Созданы единая интегрированная полицевая база данных на бактериовыделителей и банк данных о штаммах НТМБ и M.tuberculosis с множественной и широкой лекарственной устойчивостью к ПТП, выделенных от впервые выявленных больных, которая позволяет мониторировать состояние ЛЧ на территории г. Москвы у конкретного пациента.

Разработан способ расчета потребности в диагностических микобактериологических исследованиях материала на жидких питательных средах в год для пациентов, нуждающихся в ускоренном обследовании, позволяющий обосновать потребность в автоматизированных системах.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм раннего выявления бактериовыделителей, ускоренного выделения и определения ЛЧ микобактерий расширяет возможности бактериологической диагностики туберкулеза и микобактериозов в работе ЦБЛ Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом и использован для оптимизации работы микобактериологических лабораторий в городах-мегаполисах России.

В период с 2005 по 2007 годы целесообразность функционирования ЦБЛ для диагностики туберкулеза в мегаполисе была доказана на основе использования алгоритма при проведении диагностических исследований на туберкулез населения более 1 млн. человек. В 2008-2009 гг. данное обоснование было подтверждено путем дальнейшего расширения обслуживаемой территории г.Москвы с населением более 7,6 млн. человек, внедрения новых методов исследования и включения нового технологического оборудования.

Материалы исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

Централизация является наиболее целесообразной формой организации микобактериологических исследований в условиях г.Москвы, позволяющей эффективно использовать оборудование и реактивы, осуществлять исследования с применением современных стандартизованных методов по единому протоколу.
Использование в исследовании автоматизированных анализаторов на основе применения жидких питательных сред для культивирования биологического материала и определения лекарственной чувствительности возбудителя позволило выделить на 12% больше число штаммов микобактерий туберкулеза, на 22,9% - нетуберкулезных микобактерий и в 3,2 раза сократить сроки получения результатов.
Применение высокоэффективной жидкостной хроматографии и БИОЧИПов позволяет получить результаты видовой идентификации микобактерий в течение 48 часов по сравнению с микробиологическими методами.
Разработанный алгоритм микробиологического и молекулярно-генетического обследования пациентов в условиях ЦБЛ г.Москвы для ранней диагностики микобактериальных инфекций и определения ЛЧ возбудителя к ПТП позволил сделать более эффективной диагностику туберкулеза.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета МНПЦБТ с участием сотрудников кафедры фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол № 5 от 8 сентября 2011 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 статья – в других изданиях, 3 - в сборниках научных трудов, 6 – в материалах съездов и конференций, 1 - методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главу, посвященную материалам и методам исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками. Список использованной литературы включает 146 источников, в том числе 33 отечественных и 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. За период с 2005г. по 2009г. обследовано 12248 пациентов, выявлено 4012 бактериовыделителей (32,75%), выполнен 441131 посев 207656 проб патологического материала, в том числе 35878 – на жидких питательных средах от пациентов и больных из восьми ПТД г. Москвы, стационара и Консультационного отделения МНПЦБТ. Из 12919 проб выделена культура M. tuberculosis, из 742 проб - НТМБ. С помощью МГМ исследовано 16594 штамма и 748 штаммов - с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Клинические штаммы выделялись из мокроты, экссудатов, промывных вод и аспирата из бронхов, послеоперационного материала. Лаборатория является участником Федеральной системы внешней оценки качества. Источники данных - статистические формы учета (ф.33, ф.8).

Микробиологические методы исследования. Патологический материал, полученный от обследуемых лиц, перед посевом в жидкую (Миддлбрук 7Н9 в автоматизированной системе) и на плотную Левенштейна-Йенсена (Л-Й) питательные среды подвергали деконтаминации, концентрации и исследовали методом люминесцентной микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов.

Принадлежность выделенных штаммов микобактерий к МБТ или НТМБ и идентификацию до вида подтверждали культуральными и биохимическими методами в соответствии с действующими рекомендациями.

Определение ЛЧ клинических штаммов МБ к ПТП основного ряда проводили в жидкой питательной среде в автоматизированной системе, а к препаратам резервного ряда и фторхинолонам – на среде Л-Й. В качестве контроля использован лекарственно-чувствительный вирулентный стандартный штамм Mycobacterium tuberculosis H37Rv ATCC № 25618 из коллекции МНПЦБТ.

Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерных программ Microsoft®Office Excel 2003.Оценку достоверности различий качественных признаков и долей в группах проводили с использованием критерия Фишера (для двух параметров) и 2-критерия (для трех и более параметров), определяли среднее значение, его стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологическая ситуация, как показатель необходимости централизации микобактериологических исследований

В качестве модели обследования населения городов-мегаполисов для разработки алгоритма ускоренного выявления наиболее опасной категории больных – бактериовыделителей на первом этапе проведено исследование в Восточном Административном округе (ВАО) г.Москвы, на территории которого проживает 1380500 человек. Противотуберкулезную помощь населению округа под руководством МНПЦБТ осуществляют три ПТД: № 8, обслуживающий 424700 чел., № 17 – 396300 чел., № 21 – 559500 чел. Исследования проводили в два этапа.

1-й этап исследования продолжался в течение 3-х лет (2005-2007 гг). Для расчета количества необходимых анализов использовали данные о численности населения, определенной во время переписи 2002 года, и эпидемиологических показателей по туберкулезу. Показатели заболеваемости туберкулезом в годы, предшествующие началу исследований, на 100 тыс. населения по г.Москве: в 2003г. – 47,3, 2004г. – 43,4, в том числе постоянных жителей в 2003 г. – 29,1, в 2004г. – 30,8. Заболеваемость бациллярным туберкулезом на 100 тыс. населения составила в 2003г. – 11,7, в 2004г. – 12,4, в том числе по ВАО, в 2003г. – 12,5, в 2004г. – 14,9. Контингенты больных активным туберкулезом на 100 тыс. населения в 2003 г. – 105,0, в 2004г. – 96,0, в том числе по ВАО, в 2003г. – 105,1, в 2004г. – 98,7. С учетом показателей, кратности рекомендуемого обследования (Приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.2003г.) произведен расчет необходимого количества анализов (на примере ВАО) в год (таблица 1).

Расчет потребности в микобактериологических исследованиях

в год для групп пациентов, нуждающихся в обследовании на жидких питательных средах (на примере ВАО), на 2005 г.

Туберкулез у беременных с различным ВИЧ-статусом: особенности течения и эффективность лечения

Диссертация и автореферат диссертации А.В. Нестеренко на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия.

Научный руководитель: Зимина Вера Николаевна, доктор медицинских наук
Научный консультант: Каюкова Светлана Ивановна, кандидат медицинских наук

От всей души поздравляем Анну Викторовну с успешной защитой и желаем успехов в дальнейшей работе! Читать дальше →

Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, и оптимизация клинико-микробиологической диагностики туберкулеза у коинфицированных

Диссертация и автореферат диссертации О.Е. Миковой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 — эпидемиология и 14.01.09 — инфекционные болезни. Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.И. Сергевнин, доктор медицинских наук В.Н. Зимина
Читать дальше →

Эффективность химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, основанной на ускоренном определении рифампицин-резистентности

Диссертация и автореферат диссертации М.В. Бураковой
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия. Читать дальше →

Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией и эффективность его хирургического лечения

Диссертация и автореферат диссертации Е.В. Решетнёвой на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — фтизиатрия, 14.01.15 — травматология и ортопедия.

Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии

Диссертация и автореферат диссертации Зиминой В.Н. на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 – Фтизиатрия. Читать дальше →

Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах 10.11.2017
Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография 12.11.2015
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство 11.11.2014
Всемирный день борьбы с туберкулезом 24.03.2020
Что нужно знать о ВИЧ и COVID-19 людям, живущим с ВИЧ 20.03.2020

Марк Аганин:При выполнении иммуноблота при положительном резул …
Наташа:Скажите пожалуйста имуноблот 683 что это значит,зн …
Марк Аганин:Иммуноблоту.
Илья:Здравствуйте. Подскажите если ифа и имуноблот пок …
Марк Аганин:Конечно, можно. Просто сложившаяся практика такова …
Елена:Можно ли здать ПЦР ДНК ВИЧ взрослому человеку? И в …
Марк Аганин:Вам нужно сдать кровь на антитела к ВИЧ методом ИФ …
Аскар:Почему экспресс тесты у меня сомнительная уже 8-9 …
Марк Аганин:Согласно рекомендациям, более предпочтительно преп …
Ольга:Здравствуйте. У меня очаговый туберкулез правостор …

Диссеминированные заболевания легких у пациентов с различным ВИЧ-статусом. Учебное пособие в алгоритмах(988)
Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией: монография(575)
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство(890)
Всемирный день борьбы с туберкулезом(33)
Что нужно знать о ВИЧ и COVID-19 людям, живущим с ВИЧ(50)
Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации(89)
Пневмоцистная и цитомегаловирусная пневмония как проявление синдрома восстановления иммунной системы(104)

Мы в настоящее время не занимаемся онлайн-консультированием пациентов. Дать качественные рекомендации и назначить лечение конкретному пациенту может только его лечащий врач.

Комментирование доступно без регистрации. Все комментарии проходят премодерацию и спам-фильтр.

Мы можем редактировать комментарий без потери его смысла.

Сайт ведет логи и сохраняет ваш IP-адрес, юзерагент и другую информацию, а также использует cookies. Это необходимое условие для нормальной работы сайта. Используя этот сайт, вы выражаете свое согласие с тем, что при определенных условиях вы можете быть идентифицированы по этой информации.

Диагностика туберкулеза (ТБ) и его лечение остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается рост распространенности ТБ и смертности от него, увеличивается количество пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами заболевания.

В повседневной практике врачи нередко испытывают трудности в дифференциальной диагностике ТБ, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), новообразований, туберкулезных и карциноматозных плевритов. Важнейшей проблемой фтизиатрии остается диагностика ТБ у больных без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). ТБ без бактериовыделения часто труден для диагностики и дифференциальной диагностики. В лечении внебольничных пневмоний возникают ситуации, когда полной резорбции (рассасывания) легочного инфильтрата не происходит в приблизительные сроки до 21 дня.

Сохраняются рентгенологические изменения, над легкими выслушиваются хрипы, лихорадка у пациента продолжается. Такие пневмонии с затяжным течением расцениваются как медленно резорбирующиеся. Подобное течение побуждает врача к углубленному обследованию больного (бронхоскопия, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Фибробронхоскопия (ФБС) у части больных с отсутствием или неполным рассасыванием инфильтрата при рентгенологическом контроле позволяет выявить стеноз бронха, что подтверждает у части пациентов после гистологического исследования биоптатов аденокарциному бронха. При затягивании резорбции легочного инфильтрата ФБС позволяет проверить проходимость дренирующего бронха и должна проводиться более часто.

Актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и медицины в целом является своевременная диагностика ограниченных форм ТБ: инфильтративного и очагового ТБ. Клинические проявления туберкулезного процесса могут маскироваться под пневмонию.

К ошибочной диагностике пневмонии вместо ТБ могут приводить:

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы

– нижнедолевая локализация инфильтрата;

острое или подострое начало туберкулезного процесса по типу пневмонии;
отрицательные результаты бактериоскопических методов выявления МБТ в мокроте;
изменения на рентгенограммах, похожие на пневмоническую инфильтрацию.

– верхнедолевая локализация пневмонической инфильтрации;

постепенное начало пневмонии;
наличие гиперергической реакции у больного по данным туберкулинодиагностики;
затяжное течение пневмоний; отсутствие четко выраженной пневмонической инфильтрации, изменения на рентгенограммах могут быть похожими на специфический процесс;
слабовыраженный интоксикационный синдром;
наличие в мокроте примеси крови.

В дифференциальной диагностике пневмонии и очагового ТБ чаще наблюдаются ошибки при локализации пневмонии в верхней доле легкого с затяжным течением и склонностью к осложнениям. ТБ с нижнедолевой локализацией у больных может вызывать трудности в дифференциации, учитывая:

– острый или подострый дебют туберкулезного процесса; неспецифические пневмонии и плевриты в анамнезе; преобладание экссудативных проявлений;

Методы лучевой диагностики туберкулёза

Вид исследования Способы исследования Флюорография:

3. Цифровая сканирующая

а) диагностическая полипозиционная;

а) в прямой передней и задней проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) прицельная рентгенография;

е) с прямым увеличением;

1. Классическая линейная

2. Цифровая линейная

а) в прямой задней и передней (на животе) проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) в косых проекциях;

г) с разными углами качания трубки;

б) урография (экскреторная, ретроградная);

в) томография почек;Компьютерная томография:

Поперечное сканирование объекта
Магнитно-резонансная томография
Сканирование объекта в различных плоскостях
Ультразвуковое исследование
Полипозиционное сканирование
Радионуклидные методы
Сцинтиграфия с различными изотопами

Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований, отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. Для уточнения характера выявленных при рентгенографии изменений применяется рентгеновская (продольная) томография – получение послойных отображений лёгочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.

Быстрое развитие КТ позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. Компьютерная томография – фундаментальный метод лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза органов грудной полости. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик.

При использовании спиральной КТ появилась возможность применить методы объёмного преобразования изображений – двухмерного и объёмного. Программы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позволяющую оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.

Компьютерная томография – достаточно чувствительный, но низкоспецифичный метод выявления туберкулеза легких. Чувствительность КТ при выявлении туберкулеза легких существенно выше, чем при рентгенографии, но никогда нельзя достоверно утверждать (только по данным одного КТ-исследования), даже при наличии характерной КТ-картины, о туберкулезной природе выявленных изменений. КТ не является скрининговым методом диагностики и не применяется рутинно для выявления туберкулеза легких. Это исследование назначают для уточнения ранее проведенных тестов, размеров и места расположения очага поражения или контроля проведенного лечения. Показаниями к компьютерной томографии легких при диагностике туберкулеза являются:

·туберкулез легкое плеврит положительный результат пробы Манту или Диаскинтеста; положительный результат посева мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, если КТ или МРТ не проводилось перед пробой; уточнение формы, положения и распространенности туберкулеза после его предварительной диагностики; контроль изменений в легких и лимфоузлах после проведенного лечения. Окончательный диагноз туберкулеза легких должен ставиться на основании данных КТ, клинической картины, анамнеза, и (самое главное) обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, слюне, материале, полученном при бронхоскопии, и т. д.

Принципы формирования клинико-лучевого заключения на основании выявленных рентгенологических синдромов заболеваний легких:

1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).

2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).

3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).

5. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.

6. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).

7. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).

8. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).

10. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.

2. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. – СПб.: Элби, 2006.

3. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. – М., 2001. – С.216-219.

Внимание!

5. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996. – 492 с.

6. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.

7. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.

8. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике хирур гических заболеваний легких: методические аспекты.- Соавт. Кармазановски Г.Г.//Кпиническая Геронтология. – №2. -1997. с. 32-37.

9. Бебезов Х.С. Возможности и пути улучшения и диагностики рака легкого: Автореф. дис… д-ра. мед. наук. – М., 1992.

Читайте также: