Дот кабинет по туберкулезу

Из книги: TB/HIV A CLINICAL MANUAL ( Second Edition)./ Anthony Harries, Dermot Maher и Stephen Graham. World Health Organization, Geneva, 2004

2.1 Введение

ВОЗ объявила, что туберкулез является угрозой для здоровья во всем мире, поскольку во многих частях мира туберкулез вышел из под контроля. Ниже приведены основные причины, почему туберкулез вышел из под контроля:

а) правительства во многих частях мира перестали обращать внимание на это заболевание;

б) неадекватные программы по контролю над туберкулезом привели к увеличивающемуся грузу заболеваний (неадекватно пролеченные пациенты с туберкулезом живут дольше с хроническим заболеванием и заражают других людей), а также к проявлению антибиотико-резистентного туберкулеза.

в) высокая скорость роста популяции привела к увеличивающемуся количеству случаев туберкулеза.

г) эпидемия ВИЧ привела к огромному увеличению случаев туберкулеза в тех местах, где туберкулез и ВИЧ встречаются достаточно часто.

ВОЗ расширила систему контроля за туберкулезом для того, чтобы отразить опыт, полученный с момента разработки оригинальных предложений в 1994 году. Эта расширенная система может применяться во с всех условиях, включая те, где часто встречается ВИЧ. Успешный контроль туберкулеза зависит от сотрудников системы здравоохранения, которые лечат пациентов с туберкулезом в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом. Полное внедрение стратегии DOTS остается приоритетным. Это также означает необходимость обеспечения точной диагностики и эффективного лечения всех пациентов с туберкулезом.

Кроме того программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом должны сотрудничать для того, чтобы вместе противодействовать воздействию ВИЧ на туберкулез. Это зависит от внедрения стратегии DOTS и других вмешательств. Вместе с тем необходимо обеспечить обнаружение случаев туберкулеза и их лечение, и эти методики должны включать в себя: мероприятия, направленные на снижение передачи ВИЧ (например, рекомендации по использованию презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем); высокоэффективную антиретровирусную терапию; методы профилактического лечения туберкулеза; и профилактику антибиотиками бактериальных инфекций, связанных с ВИЧ.

2.2 Компоненты расширенной системы контроля над туберкулезом.

Расширенная система контроля состоит из следующих компонент:

1. Общие цели контроля над туберкулезом
2. Задачи по контролю над туберкулезом
3. Мероприятия по контролю над туберкулезом
4. Ключевые мероприятия по внедрению DOTS
5. Индикаторы, которые измеряют прогресс по контролю над туберкулезом в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом

Общими целями контроля над туберкулезом является снижение заболеваемости, смертности и частоты передачи заболевания (одновременно с предотвращением появления лекарственной резистентности) до тех пор, пока туберкулез не перестанет представлять собой угрозу общественному здоровью. Уменьшение человеческих страданий и социально-экономического груза на семьи и общины вследствие туберкулеза также является целью контроля над этим заболеванием. Для достижения этих целей необходимо обеспечить доступ к диагностике и лечению для каждого пациента.

а) Вылечить 85% всех выявленных случаев с наличием микобактерии в мокроте. Национальная программа, позволяющая достичь, по крайней мере, 85% частоты излечения у пациентов с наличием микобактерии в мокроте оказывает следующее воздействие на туберкулез:

1) распространенность туберкулеза, смертность от туберкулеза и частота передачи туберкулеза быстро уменьшается;

2) постепенно уменьшается заболеваемость туберкулезом;

3) меньшее развитие резистентности к лекарственным средствам (что позволяет обеспечить в будущем более простое и более приемлемое лечение туберкулеза)

Достижение высокой частоты излечения туберкулеза является самым высшим приоритетом. Туберкулезные программы с высокой частотой излечения быстро уменьшают передачу заболевания. Они, также по всей вероятности, привлекают большинство случаев существующих в общине.

б) Обнаружить 70% существующих случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте.

Необходимо расширять систему выявления случаев туберкулеза только тогда, когда национальная программа по туберкулезу достигла высокой частоты излечения. Национальная программа, имеющая низкую частоту излечения, приводит только к тому, что проблема с туберкулезом ухудшается:

1) большее количество случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте не излечивается

2) увеличивается передача лекарственно резистентных штаммов.

Излечиваемая эпидемия превращается в неизлечимую эпидемию.

Эффективная национальная программа по борьбе с туберкулезом имеет высокую частоту излечения и низкий уровень резистентности к лекарственным средствам.

При условии того, что достигнута высокая частота излечения, увеличенная частота обнаружения случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте будет приводить к уменьшению передачи туберкулеза.

Национальные программы по борьбе с туберкулезом сталкиваются с новыми проблемами и для достижения цели борьбы с туберкулезом эти программы должны быть значительно усилены.

• Службы общественного здоровья должны усилить возможности по поддержанию и расширению программ DOTS , в то же время они должны поддерживать качество в деле выявления случаев туберкулеза и его лечения.
• Необходимо способствовать развитию пациенто-центрированных подходов и вовлекать общину в уход за пациентами с туберкулезом для того, чтобы улучшить как доступ к службам здравоохранения, так и их использование.
• Сотрудничество является необходимым компонентом взаимодействия между общественным сектором, частным сектором и волонтерами для того, чтобы обеспечить доступную и квалифицированную диагностику и лечение туберкулеза.
• Все увеличивающееся влияние ВИЧ-инфекции на распространенность туберкулеза требует новых подходов и партнерств.
• Высокая распространенность туберкулеза устойчивого к лекарственным средствам требует двух взаимодополняющих подходов: национальные программы по контролю над туберкулезом должны добиваться излечения существующих форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а также предотвращать появление новых случаев (за счет стратегии DOTS ).

Расширенная схема DOTS поддерживает пять основных элементов стратегии DOTS :

А. Политическая воля, направленная на увеличение человеческих и финансовых ресурсов для организации доступных программ борьбы с туберкулезом, а также превращение системы борьбы с туберкулезом в общенациональную программу, являющуюся частью национальной системы здравоохранения.

Б. Доступ к качественной микроскопии мокроты для выявления туберкулеза у пациентов, имеющих симптомы туберкулеза (наиболее важный из них - длительный кашель), которые обращаются к врачу или выявляются путем скрининга. Особое внимание должно быть обращено на выявление случаев среди ВИЧ - инфицированных людей и других групп высокого риска, например, людей, находящихся в каких-то учреждениях.

В. Стандартизированная краткосрочная химиотерапия для всех случаев туберкулеза должна проводиться адекватно, включая прямое наблюдение за приемом лекарственных средств. Адекватное ведение случаев предполагает, что оно будет технически адекватным и ориентированным на социальную поддержку службы здравоохранения.

Г. Непрерывная поставка качественных лекарственных средств с надежным обеспечением их получения и распределения.

Д. Система регистрации и отчетности, позволяющая оценивать исходы для каждого пациента и оценивать общую деятельность программ.

· Создать национальную программу по борьбе с туберкулезом с центральным управленческим аппаратом.

· Подготовить программу развития по борьбе с туберкулезом

· Подготовить руководство по национальной программе борьбы с туберкулезом и обеспечить его доступность на уровне регионов.

· Создать систему учета и отчетности с использованием стандартизированного материала, позволяющую категоризировать зарегистрированные случаи и проводить когортный анализ результатов лечения.

· Спланировать и начать тренинговую программу, которая включает в себя все аспекты DOTS .

· Создать систему службы микроскопии, которая будет работать в тесном контакте со службами первичного здравоохранения и будет проходить постоянный контроль качества.

· Создать службы лечения внутри системы первичной помощи, где приоритетными являются наблюдаемые напрямую курсы краткосрочной химиотерапии, а также обеспечивается обучение пациентов. Службы по лечению должны полностью покрывать все группы пациентов и все географические регионы.

· Обеспечить регулярную поставку лекарственных средств и диагностического материала на основе предшествующих данных по обнаружению случаев туберкулеза.

· Разработать план отслеживания для ключевых операций на среднем уровне и на уровне регионов, который должен начать свою работу с самого старта программы.

· Предпринять социальную мобилизацию за счет проведения информационных и образовательных программ для того, чтобы мобилизовать службы здравоохранения и обеспечить поддержку программам борьбы с туберкулезом.

· Вовлечь всех поставщиков услуг здравоохранения, частные и добровольные службы по охране здоровья, неправительственные организации и религиозные организации, а также работодателей.

· Предпринять экономический анализ и финансовое планирование для того, чтобы быть уверенными, что национальная программа по борьбе с туберкулезом имеет хорошую финансовую базу.

· Предпринять исследования таких операций, как интегрального компонента внедрения DOTS , для улучшения качества деятельности национальной программы по борьбе с туберкулезом.

• Национальная политика в области борьбы с туберкулезом, как описано в руководстве по национальной программе по борьбе с туберкулезом, совпадающая со стратегией DOTS .
• Количество административных регионов в стране, которые внедряют стратегию DOTS .
• Частота излечения новых случаев с положительным посевом мокроты.
• Частота выявления новых случаев.

2.3. Напрямую наблюдаемое лечение.

Что такое напрямую наблюдаемое лечение?

Для того чтобы быть уверенным в том, что данное лечение излечивает пациента необходимо, чтобы пациент полностью выполнял все назначения врача. Следование врачебным назначениям в случае краткосрочных курсов химиотерапии означает, что пациент примет все дозы рекомендованного метода лечения. Для пациента может оказаться сложным выполнение всех назначений врача по противотуберкулезному лечению на протяжении 6-8 месяцев. Сложно предсказать, кто из пациентов не будет выполнять назначений врача, если он должен будет принимать лекарственные препараты самостоятельно. Единственным способом удостовериться в том, что пациент выполняет врачебные назначения, является прямое наблюдение за тем, как он это делает. На практике это означает, что кто-то должен поддерживать пациента на протяжении курса лечения и наблюдать, как пациент проглатывает таблетку. Национальная программа по борьбе с туберкулезом координирует обучение тех людей, которые будут поддерживать пациента, а также оценивает их эффективность в обеспечении выполнения врачебных назначений.

Напрямую наблюдаемое лечение должно близко располагаться к месту проживания пациента, настолько близко, насколько это возможно.

Пациенты с туберкулезом с малой вероятностью будут выполнять все назначения, если для лечения им надо будет далеко добираться. Одной из задач программ по борьбе с туберкулезом является организации службы по борьбе с туберкулезом таким образом, чтобы пациенты получали лечение по возможности близко от дома. Туберкулезная программа должна привести лечение максимально близко к тому месту, где они живут. Многие пациенты с туберкулезом живут поблизости от учреждений здравоохранения (например, центров по поддержанию здоровья, поликлиник или районных больниц). Для этих пациентов люди, поддерживающие лечение, которые напрямую наблюдают за тем, как эти назначения выполняются, могут быть персоналом, работающим в этих учреждениях здравоохранения. Некоторые пациенты с туберкулезом живут далеко от учреждений службы здравоохранения, для этих пациентов, человеком, который наблюдает за лечением, может быть обученный житель того же населенного пункта или аутрич работник. Члены семьи, которые ухаживают за пациентом, также могут быть обучены как лица, поддерживающие лечение туберкулеза. Некоторые регионы имеют службы по ведению пациентов с ВИЧ/СПИДом, и при соответствующем обучении и наблюдении лица, обеспечивающие уход за больными с ВИЧ/СПИДом, также могут поддерживать пациентов с туберкулезом, включая прямое наблюдение за выполнением врачебных назначений по лечению.

Интеграция службы по лечению туберкулеза с системой здравоохранения в целом.

В прошлом некоторые программы по борьбе с туберкулезом полагались на отдельные туберкулезные больницы и клиники, которые были отделены от служб здравоохранения. Проблема с этой системой заключалась в том, что многие пациенты с туберкулезом живут очень далеко от туберкулезной больницы или клиники. Одна из причин, почему во многих странах туберкулез вышел из-под контроля, заключается в том, что пациенты с туберкулезом не имеют доступа к услугам диагностики и лечения заболевания. Успешная национальная программа по борьбе с туберкулезом продвигает услуги по диагностике и лечению туберкулеза ближе к самому пациенту. Вот почему службы по борьбе с туберкулезом должны быть интегрированы существующими службами здравоохранения.

2.4. Туберкулез/ВИЧ.

Туберкулез и ВИЧ тесно связаны. Туберкулез является ведущей причиной заболеваемости и смертности, связанной с ВИЧ. ВИЧ наиболее важный фактор, который поддерживает эпидемию туберкулеза в популяции с высокой распространенностью ВИЧ. Глобальная стратегическая концепция ВОЗ по контролю туберкулеза и ВИЧ представляет собой координированный ответ на общую эпидемию туберкулеза и ВИЧ. Сотрудничество между программами по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом является необходимым в поддержке поставщиков услуг здравоохранения в целом. Эти поставщики требуют поддержки в обеспечении полного диапазона вмешательств по профилактике и лечению ВИЧ и туберкулеза. Для того чтобы противодействовать влиянию ВИЧ на туберкулез, кроме эффективного внедрения и лечения случаев туберкулеза, требуются также и другие вмешательства. Эти вмешательства включают в себя:

· Мероприятия по снижению вероятности передачи ВИЧ (реклама презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, безопасное использование инъекционных наркотиков, уменьшение количества сексуальных партнеров, профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку, скринирование крови на наличие ВИЧ и применение универсальных методов защиты от ВИЧ среди работников системы здравоохранения);

· Антиретровирусная терапия (АРВ) для того чтобы улучшить или поддержать функционирование иммунной системы у лиц, живущих с ВИЧ - инфекцией;

· Уход за людьми, живущими с ВИЧ - инфекцией (например, лечение заболеваний, связанных с ВИЧ, профилактика инфекций, связанных с ВИЧ, профилактика туберкулеза, палеативный уход и обеспечение адекватного питания)

2.5. DOTS - плюс.

Высокий уровень туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в некоторых регионах угрожает мероприятиям по борьбе с туберкулезом. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез, который чувствителен, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину. DOTS - плюс для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью – это всеобъемлющая инициатива по ведению пациента, построенная на пяти элементах стратегии DOTS . Однако DOTS - плюс также принимает во внимание определенные специфические вопросы, такие как использование противотуберкулезных средств второй линии. Задачей DOTS - плюс является предотвращение дальнейшего развития и распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. DOTS - плюс не предназначен для универсального применения и не во всех случаях заболеваний требуется его применение. Целью внедрения DOTS - плюс в определенных регионах со значительным уровнем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является борьба с появляющейся эпидемией. Общие принципы заключаются в том, что первым этапом по контролю над туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью является полное внедрение DOTS . Эффективная система по контролю над туберкулезом, основанная на DOTS , является обязательной для внедрения DOTS - плюс.

Рекомендуемая литература

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guide for low income countries. Fifth edition. Paris, 2000.

Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie P, Raviglione MC.Community contribution to tuberculosis care in countries with high tuberculosis prevalence: past, present and future. International journal of tuberculosis and lung disease, 1999, 3: 762–768.

World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant Tuberculosis. Geneva, 1997, (WHO/TB/96.210 - Rev.1).

World Health Organization. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, 1999, (WHO/CDS/CPC/TB/99.270).

World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.2. Prevalence and trends. Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278).

World Health Organization. The WHO/IUATLD Global Project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Geneva, 2000.

World Health Organization. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant TB. Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.279).

World Health Organisation. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, 2002, (WHO/CDS/TB/2002.297).

World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of TB/HIV. Geneva, 2002, (WHO/CDS/TB/2002.296).

World Health Organisation. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Third edition. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.313).

World Health Organization. Community contribution to TB care: practice and policy. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.312).

World Health Organization. Guidelines for collaborative TB and HIV programme activities. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.319,WHO/HIV/2003.01).

1. Учетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907;

2. 089/у - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК;

6. ТБ 04 – лабораторный регистрационный журнал, ведется в каждой лаборатории организаций ПМСП и ПТО, проводящей микроскопические исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Лабораторный порядковый номер присваивается больному (не образцу мокроты);

7. ТБ 05 – направление на проведение микроскопического исследования мокроты на наличие микобактерии туберкулеза (на бактериоскопию);

8. ТБ 06 – направление на чувствительность культуры МБТ к противотуберкулезным препаратам;

9. ТБ 09 - направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения;

10. ТБ 11 - журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV;

11. ТБ 12 - журнал регистрации ПТП;

12. ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение;

13. ТБ 15 - журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез;

14. ТБ 16 – карта диспансерного наблюдения за контингентом;

15. ТБ 17 - лабораторный журнал учета культуральных исследований;

16. ТБ 18 - лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ.

Отчетная документация по туберкулезу:

1. Отчетные формы документации по туберкулезу утверждены приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2010 года № 742;

2. 8 форма – годовой отчет о новых случаях и рецидивах заболевания активным туберкулезом;

3. 33 здрав – годовой отчет о больных туберкулезом;

5. ТБ 08 – квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом, зарегистрированных 12 месяцев назад. Данная форма заполняется ретроспективно на основании журнала регистрации туберкулеза формы ТБ 03, вернувшись назад на один год от квартала, который закончился на день отчета. Отчет предоставляется по вертикальному принципу в том же порядке аналогично формы ТБ 07;

6. ТБ 10 – квартальный отчет по результатам конверсии мазка мокроты у больных с бактериовыделением, зарегистрированных 6 месяцев назад;

7. ТБ 13 - квартальный отчет по использованию противотуберкулезных препаратов.

8. Учет и регистрация больных туберкулезом проводится по месту выявления заболевания, независимо от места постоянного проживания больного.

9. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза всех форм локализации, заполняется извещение - форма № 089/у, которое направляется в трехдневный срок в ПТО и государственный орган санитарно-эпидемиологической службы. В случае установления посмертно диагноза активного туберкулеза, явившегося причиной смерти, необходимо подтверждение диагноза врачом-фтизиатром.

10. При выявлении больных туберкулезом с бактериовыделением, кроме извещения формы № 089/у, заполняется извещение - форма № 058/у, которое в течение 24 часов направляется в государственный орган санитарно-эпидемиологической службы по месту жительства больного. Извещение форма № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи туберкулеза с бактериовыделением, но и при появлении бактериовыделения у больных неактивной формой туберкулеза, а также в случае смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.

11. Расчет эпидемиологических показателей по туберкулезу (заболеваемость, смертность) производится с учетом постоянного, миграционного (внутреннее и внешнее) и тюремного населения, с раздельным анализом по указанным категориям населения.

к Инструкции по выявлению, регистрации,

лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза

в организациях первичной медико-санитарной помощи

и противотуберкулезных организациях

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом

(характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Что такое туберкулез

Туберкулез – это инфекционное заболевание, разрушающее клетки тех органов, в которых развивается его возбудитель (например, туберкулез органов дыхания, почек, костей и центральной нервной системы). Чаще всего встречается туберкулез легких – легочный туберкулез. Возбудитель туберкулеза Micobacterium tuberculosis – это палочкообразная бактерия. У нее есть несколько названий:

Все возбудители туберкулеза покрыты прочной защитной капсулой. Это позволяет им оставаться в живых внутри клеток иммунной системы человека, где все другие микробы погибают.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день возбудителем туберкулеза инфицировано около трети населения планеты. Однако у большинства заразившихся людей туберкулез обычно не развивается. Это происходит только у тех, у кого слабый иммунитет, когда возбудитель туберкулеза с легкостью преодолевает все защитные барьеры организма и начинает размножаться. После этого заболевание активно развивается.

Из ста здоровых людей, в организм которых попало большое количество микобактерий туберкулеза, в среднем только у 5% в скором времени появятся симптомы болезни. 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в организме в течение всей жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Подобная дремлющая форма туберкулеза называется латентной. Носители латентной инфекции могут заболеть активным туберкулезом с вероятностью 5-10% в течение остальной жизни. Как правило, это происходит, когда иммунитет человека падает, и может быть связано со следующими причинами:

Источником инфицирования являются больные активным туберкулезом и некоторые животные, при этом лица с латентной формой туберкулеза не могут инфицировать других.

Пути передачи туберкулеза

Чаще всего инфицирование происходит через дыхательные пути. При разговоре, кашле, сплевывании больной активной формой туберкулеза выделяет небольшие капельки мокроты, содержащие МБТ, которые легко передаются через воздух. При вдохе, благодаря чрезвычайно маленькому размеру, минуя ворсинки на слизистой трахеи и бронхов, они быстро достигают легких, где и происходит дальнейшее их размножение. Капельки мокроты могут осесть на землю. Так как МБТ устойчива к воздействию внешней среды, то она не погибает сразу и через некоторое время с мельчайшими частицами пыли может вновь подняться в воздух и попасть в легкие человека. То есть инфицироваться можно где угодно: в транспорте, на улице, в гостях.

Инфицироваться туберкулезом можно не только при непосредственном общении с больным, но и при соприкосновении с вещами или предметами, загрязненными мокротой или слюной, содержащей МБТ. Этот способ характерен в основном для внутрисемейного заражения.

В редких случаях инфицироваться можно при употреблении в пищу мяса, молока, яиц больных туберкулезом животных. Приведет ли попадание в организм МБТ к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, то есть от числа попавших в организм микроорганизмов, а также от защитных сил человека. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больными в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате и т.д. По оценкам ученых, у людей, находящихся в контакте с инфицированными в течение восьми часов в день на протяжении шести месяцев (так называемые рабочие контакты), риск инфицирования достигает 50%. То же относится и к людям, контактирующим с инфицированным человеком 24 часа в сутки на протяжении двух месяцев (так называемые домашние контакты). Инфекцию могут передавать только те больные туберкулезом, у которых инфекция обнаруживается в активной стадии. Больные, которые получают адекватное лечение туберкулеза на протяжении хотя бы двух недель, уже не опасны. В случае несоблюдения правил гигиены и использования общих с больным туберкулезом предметов обихода вероятность передачи инфекции увеличивается в десятки раз.

Симптомы туберкулеза

В начале заболевания отмечается ряд характерных симптомов: повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, необычная потливость днем или по ночам, похудание, раздражительность. Несколько позже могут периодически возникать боли в области лопаток и покашливание. Одним из ранних признаков туберкулеза является длительное и устойчивое повышение температуры по вечерам до 37,5 С. Во многих случаях оно бывает кратковременным, начинается около полудня и заканчивается в вечерние часы. Иногда возможно развитие туберкулеза и без температуры. Температура является показателем активности процесса.

Характерным признаком является снижение массы тела, которое начинается у многих больных на ранних стадиях и может быть выражено в различной степени. Кашель сначала может быть сухим или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя это употреблением табака. В некоторых случаях на фоне описанных симптомов или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких нередко появляется с самого начала болезни, но у некоторых больных вообще отсутствует. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Иногда заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и болезненности при глотании. Может наблюдаться повышенная чувствительность кожи на боковых поверхностях туловища, одышка.

Следует отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы человека: мозговые оболочки, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, глаза, кожу, кости, надпочечники. Заболевание этих органов носит название внелегочного туберкулеза. В целом более часто встречается туберкулез легких, однако у ВИЧ-положительных пациентов часто выявляется внелегочный вариант туберкулеза. Особенно характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Диагностика туберкулеза

Профилактика туберкулеза

Профилактика в общем населении

В России проводится вакцинация детей противотуберкулезной вакциной (вакцина БЦЖ) при выписке из роддома и в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинирование должно проводиться при информированном согласии родителей. До 18 лет каждому человеку ежегодно делают пробу Манту для выявления новых случаев заболевания. После 18 лет проба Манту уже не проводится. Во взрослом периоде жизни профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении туберкулеза и правильном его лечении Диагностирование происходит путем рентгенологического исследования флюорографии. Каждому взрослому человеку его следует проходить один раз в год.

Чтобы уменьшить вероятность первичного инфицирования в домашних условиях при совместном проживании с человеком с туберкулезом, посуду после еды нужно кипятить в 2%-м растворе соды (чайная ложка соды на стакан воды) в течение 15 минут или замачивать в 0,5%-м растворе хлорамина(1/5 чайной ложки на стакан воды) в течение часа. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, так как прямой солнечный свет убивает МТБ в течение часа (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях).

Профилактика для людей, живущих с ВИЧ

Люди, живущие с ВИЧ, особенно уязвимы к инфицированию туберкулезом и должны уделять большое внимание его профилактике. Согласно методическим рекомендациям МЗ РФ № МЦ-153-116 от 01.12.1997г. всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, затем обследование на туберкулез проводится в обязательном порядке 1-2 раза в год. При необходимости назначается профилактическое лечение изониазидом (противотуберкулезным препаратом).

Лечение туберкулеза

Туберкулез — очень серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Если человек подозревает у себя наличие туберкулеза, он может обратиться в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту или в районный тубдиспансер. Для этого достаточно иметь страховой полис обязательного медицинского страхования. Лечение проводится добровольно (раньше оно было принудительным) и бесплатно, за счет государства. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Не стоит лечиться самостоятельно, это приведет к тому, что МБТ потеряет чувствительность к антибиотикам и в дальнейшем вылечиться будет очень сложно.

Эффективность лечения туберкулеза, если оно проводится своевременно и правильно, очень высока и составляет более 90%. Лечение туберкулеза требует правильно подобранной лекарственной схемы и правильного питания в совокупности с правильно организованным режимом дня. Успешность лечения самым тесным образом зависит от сотрудничества между врачом и пациентом. Необходимо регулярно принимать препараты в строго назначенные часы в течение нескольких месяцев. Даже если пациент почувствовал улучшение самочувствия после приема препаратов, нельзя прекращать курс лечения.

Многие пациенты преувеличивают опасность побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов (связанных, в первую очередь, с поражением печени). Бывает, что из-за этих опасений люди избегают обращаться к врачам.

Некоторые противотуберкулезные средства действительно имеют побочные реакции, но при правильном их применении в комбинации с другими средствами осложнения возникают очень редко; постоянное наблюдение врача позволяет предупредить большинство осложнений еще до их появления; опасность для жизни от нелеченого туберкулеза во много раз выше, чем от осложнений, которые могут и не наступить.

Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения, принимать таблетки нерегулярно или заниматься самолечением. При невозможности провести полный курс под контролем специалистов лечение лучше отложить, поскольку нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза.

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Strategy, или ускоренный курс амбулаторной терапии) — это прием препаратов под непосредственным наблюдением, который может осуществляться различными способами. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств, или препаратов первого ряда. При соблюдении основных принципов лечения DOTS обычный (чувствительный) туберкулез излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Стоимость лекарств для полного курса DOTS — 100-150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты.

Как правило, через две-три недели после начала курса лечения возбудители туберкулеза перестают определяться в мокроте, а затем исчезают и другие симптомы. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и возбудители туберкулеза из мокроты — через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственно-устойчивой форме.

В большинстве стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно — без госпитализации, но под контролем медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения — до исчезновения возбудителей туберкулеза, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев.

Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS в мокроте по-прежнему находят возбудителей туберкулеза и симптомы не исчезают, такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

Лекарственно-устойчивый туберкулез — дело рук человеческих. Он возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект лекарств, прерывает курс лечения раньше положенного времени, занимается самолечением и т.д. Возникнув однажды, лекарственно-устойчивый туберкулез распространяется так же, как и обычный туберкулез, — воздушным путем. Заразившись лекарственно-устойчивым туберкулезом, больной развивает эту же форму болезни.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Он не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств, так называемых препаратов второго ряда,или резервных.

Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 100-150 долларов, лечение же лекарственно-устойчивого туберкулеза будет стоить намного дороже — порядка 5-10 тыс. долларов. Но даже при правильном лечении такой формы туберкулеза не всем больным удается помочь. В зависимости от вида устойчивости лечение резервными препаратами продолжается до двух лет.

В большинстве стран мира диагноз "туберкулез" не является показанием к госпитализации, так как его лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть инфекционно опасным уже через 2-3 недели.

В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.

Туберкулез и ВИЧ

ВИЧ поражает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное инфицирование туберкулезом человека, живущего с ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза. С другой стороны, если носитель обычного туберкулеза инфицируется ВИЧ, это с большой вероятностью приводит к активации дремлющей палочки Коха. Параллельное распространение ВИЧ и туберкулеза ускорят эпидемию в десятки раз.

Очень важно своевременно выявить у ВИЧ-положительного пациента латентный (неактивный) туберкулезный процесс. С этой целью всем ЛЖВ рекомендуется ежегодно проводить пробу Манту, проводить рентгенологическое (или флюорографическое) исследование легких и посещать врача-фтизиатра. При наличии определенных показаний для профилактики активации заболевания проводится шестимесячный курс препарата изониазид в сочетании с приемом витамина В6 (пиридоксина).

У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, риск развития туберкулеза в течение года составляет 10% (для сравнения: такой же риск у неинфицированных ВИЧ составляет 5-10% в течение всей жизни). Особенностью течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции (как правило, на стадии СПИДа) является формирование внелегочных форм туберкулеза: поражение лимфатических узлов, мозговых оболочек, кишечника, печени и других органов.

Противотуберкулезная химиотерапия одинакова как для ВИЧ-положительных пациентов, так и для не инфицированных ВИЧ. Вначале проводится лечение стандартной комбинацией четырех противотуберкулезных препаратов. Для многих ВИЧ-положительных пациентов выявление туберкулеза является отправной точкой для обсуждения назначения АРВ. Важно помнить, что в зависимости от уровня иммунитета назначение АРВ-терапии может быть отложено до завершения лечения туберкулеза (при относительно высоком состоянии иммунитета) или назначено максимально быстро. В любом случае ВИЧ-положительному пациенту в первую очередь будут назначены противотуберкулезные препараты, а лишь затем АРВ. При этом схема терапии будет определяться для каждого индивидуально. Как правило, в схему не включают ингибиторы протеазы, так как данная группа препаратов разрушается при взаимодействии с важнейшим противотуберкулезным препаратом рифампицином.

АРВ начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию АРВ. Если в посевах мокроты через два месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий, настоятельно рекомендуется продолжать лечение еще семь месяцев (общий курс — 9 месяцев)