Дренаж легкого при туберкулезе

Техническое выполнение различных хирургических операций при туберкулезе широко освещено в монографиях и многотомных руководствах отечественных (Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников, П. М. Кузюкович, М. И. Перельман и др.) и зарубежных (Sauerbruch, Rink) хирургов.

Считаем необходимым остановиться в данном руководстве на некоторых деталях и новшествах, не получивших широкого освещения в литературе.

Основными хирургическими вмешательствами при туберкулезе в настоящее время являются различного рода резекции легкого -— от клиновидного иссечения участка легочной ткани при нерасплавленной казеоме до плевропульмонэктомии при обширном туберкулезном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевры. Разрезы грудной стенки для доступа в грудную полость, получившие наибольшее распространение, являются: пе-реднебоковой (третье-четвертое); заднебоковой (с резекцией VI ребра или пересечением шеек VI и V ребер); боковой (четвертое-пятое межреберье). Каждый хирург избирает для себя наиболее привычный или любимый доступ, которым чаще пользуется. Однако хирург должен владеть всеми доступами, так как существуют ситуации (обилие мокроты, кровотечения), не позволяющие уложить больного на живот или на бок, как было бы удобно хирургу.

В случае заращения плевральной щели выделение участка легкого, где расположена каверна, следует производить экстра-плеврально. Такая методика значительно сокращает случаи перфорации каверны и избавляет больного от осложнений, связанных с нарушением стенки каверны и попадания ее содержимого в операционную рану.

Резекцию легкого любого объема более безопасно производить, предварительно выделив его из сращений, чтобы пальцы хирурга могли обойти корень и затем уже выделить и обработать сосуды и бронхи, соответствующие удаляемой части или всего легкого. При случайном повреждении сосуда подведенный под выделенный корень палец прижмет сосуд и временно остановит кровотечение. В сухой ране легче ушить или перевязать поврежденный сосуд.

Мы широко пользуемся с 1954 г. различными аппаратами, прошивающими бронхи, сосуды и легочную ткань (УК.Б-16 и УКБ-25, УКЛ-40 и УКЛ-60, УО, УБ и др.). Использование прошивающих аппаратов, созданных в НИИЭХИ, ускоряет выполнение резекций легкого различного объема. Мы не рекомендуем накладывать прошивающие аппараты на весь корень легкого. Это может быть сделано лишь в критических ситуациях (кровотечение из поврежденного крупного сосуда, необходимость по требованию анестезиолога быстро закончить операцию). Прошивание металлическими скрепками легочной артерии и вен как раздельно, так и в одном блоке и отдельно главного бронха создает надежную герметичность культей сосудов и культи бронха. Сосуды одной доли и долевой бронх, предварительно отсепарированные от клетчатки, могут прошиваться скрепками вместе. Толщина ножки доли легкого позволяет свести бранши прошивающего аппарата без грубого раздавливания стенок долевых сосудов и долевого бронха. Хирург должен соразмерять толщину прошиваемых элементов и внимательно следить за контрольными рисками на аппарате, указывающими пределы сближения бранш и эффективный загиб прошивающих скрепок.

Пользоваться прошивающими аппаратами с целью ускорения операции могут хирурги, владеющие техникой раздельной обработки сосудов и бронхов, как при экономных резекциях легкого, так и при пульмонэктомии.

После экономных резекций легкого, включая лобэктомию, задачей хирурга является добиться быстрого развертывания оставшихся частей легкого, заполнения ими гемиторакса и облитерации плевральной полости. Для этого перед зашиванием раны грудной стенки вводят два трубчатых дренажа — один к куполу плевральной полости, другой — в задний костнодиафрагмальный синус через самостоятельные торакоцентезы. Оба дренажа соединяют стеклянным тройником и общий дренаж присоединяют к аспирационной системе с режимом отрицательного давления (—10—20 мм рт. ст.). Дренажи извлекают после прекращения поступления экссудата и воздуха через дренажи и контрольного рентгеновского снимка, фиксирующего полное заполнение гемиторакса расправленными частями легкого. Аускультацией проверяют полноценность дыхательных шумов оперированного легкого как спереди, так и сзади.

В случае несоответствия оставшихся частей легкого плевральной полости и невозможности им выполнить гемиторакс, особенно в куполе плевры, во избежание образования остаточной полости и связанных с этим возможных осложнений (развитие эмпиемы, образование бронхиальной фистулы) мы широко применяем корригирующие вещества: пневмоперитонеум, интраплевральное удаление заднебоковых отделов I, II и III ребер, перемещение вверх диафрагмы. Эти же операции, корригирующие объем плевральной полости, следует применять при наличии значительных очаговых изменений в оставшихся частях легочной ткани с целью уменьшения перерастяжения оставшегося легкого и возможного в связи с этим оживления очагов. Корригирующие хирургические вмешательства (торакопластика и перемещение диафрагмы) несколько удлиняют время операции, однако они оправданы, так как предупреждают возможные осложнения.

После пульмонэктомии в плевральную полость мы вводим один тонкий дренаж для контроля количества выделяющейся крови и экстравазата на одни сутки. Такой дренаж позволяет вовремя заметить интенсивное кровотечение, требующее немедленной повторной торакотомии с целью обнаружения источника кровотечения и его остановки.

Как достижение последних лет следует отметить более широкое использование трансстернального доступа для манипуляций на легких и трахеобронхиальных лимфатических узлах.

Разработанный нами трансстернальный, трансперикардиальный доступ к главным бронхам и сосудам легкого с целью закрытия бронхиальных фистул показал достаточно высокую эффективность этой новой операции не только при фистулах, осложнивших пульмонэктомию, произведенную по поводу туберкулеза, но и в качестве предварительной, этапной операции перед удалением измененного легкого у ослабленных больных, у больных с бронхиальными фистулами и эмпиемами после пульмонэктомий, произведенных по поводу нагноительных процессов и рака легкого. Продольная стернотомия используется для выполнения одномоментных двусторонних экономных верхнедолевых резекций по поводу ограниченных кавернозных процессов и казеом легкого. Особенно удобным трансстернальный доступ оказался для выполнения одномоментного удаления пораженных трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон.

Одномоментные экономные резекции легких с обеих сторон, так же как и одномоментное удаление бронхопульмональных узлов у детей и подростков из трансстернального доступа, оказались весьма эффективными операциями, хорошо переносимыми больными. Преимущества трансстернального доступа заключаются не только в том, что имеется возможность произвести операцию на обоих легких или удалить одномоментно измененные трахеобронхиальные узлы, избавив больного от повторных операций, но и в малом нарушении механики дыхания в послеоперационном периоде и в малой болезненности послеоперационной раны. Эти преимущества трансстернального доступа позволяют больным подниматься с кровати уже на следующий день после операции. После одномоментных двусторонних экономных резекций легких перед сшиванием распилов грудины в плевральные полости через отдельные торакоцентезы вводят трубчатые дренажи обычно по задним подмышечным линиям или в первом межреберном промежутке с обеих сторон. Отдельный тонкий дренаж вводят под грудину.

Рис. 58—60 иллюстрируют выполнение одномоментной двусторонней операции при постпульмонэктомической эмпиеме с бронхиальным свищом справа и кавернозном туберкулезе единственного левого легкого, осложнившемся кровотечением. Рентгенологически (см. рис. 58) определяется пустая правая плевральная полость с небольшим количеством жидкости над диафрагмой. Слева в верхней доле — большая каверна с инфильтративными изменениями окружающей легочной ткани. Одномоментная окклюзия культи правого главного бронха и экстраплевральная селективная пломбировка привели к ликвидации и свища, и кровотечения.

На рентгеновском снимке (см. рис. 59) видна уменьшившаяся в объеме правая плевральная полость с наличием жидкости и тень поролоновой пломбы слева. Каверна не видна. Нижняя доля легкого без выраженной патологии.

В дальнейшем поролон был извлечен через небольшой межреберный разрез в подмышечной области и налажен типичный экстраплевральный пневмоторакс. Спустя 1,5года на рентгенограмме (см. рис. 60) правый гемиторакс сужен и интенсивно затемнен, слева в верхнем отделе определяется воздух, в легочной ткани деструктивных изменений нет.

Чтобы помочь выздоровлению больного с серьезным поражением легких, можно воспользоваться народной мудростью и опытом. В статье представлены действенные народные рецепты от туберкулеза легких.

Основные эффективные народные рецепты от туберкулеза легких

Народная медицина за время своего существования позволила создать разнообразные важные рецепты, которые показывают свою эффективность . В статье перечислены основные народные рецепты от туберкулеза легких.

Прополис, как одно из средств борьбы с туберкулезом

Сегодня прополис при туберкулезе легких применяется во множестве рецептов благодаря широкому спектру своего лечебного воздействия. Есть исследования, которые показывают, что прополис воздействует в качестве бактерицидного средства на микобактерии туберкулеза. Применять его внутрь необходимо достаточно длительными курсами, каждый из которых длится от двух до четырех месяцев.

Как показывают исследования, дыхательная гимнастика при туберкулезе легких, также, как и при пневмонии, показана в качестве дополнительного средства преодоления заболевания большинству пациентов. Дело в том, что заболевание зачастую приводит к тому, что бронхи и местные узлы легочной системы оказываются закупорены и подвержены обструкциям. Чтобы улучшить кровоснабжение и проходимость верхних дыхательных путей назначается дыхательная гимнастика, позволяющая улучшить отхождение мокроты при помощи простых упражнений.

Микроциркуляция во всем стволе бронхиального древа может существенно улучшится в том случае, если применять правильные дыхательные комплексы. Кроме того, при помощи дыхательной гимнастики можно справиться и с различными заболеваниями в носоглотке.

Каменное масло помогает в лечении туберкулеза

В настоящее время каменное масло при туберкулезе легких остается одним из самых востребованных средств. Работает оно в комплексе с другими пращурами. В составе этого вещества содержатся все основные полезные микроэлементы и вещества, способствующие регенерации поврежденной слизистой оболочки и тканей легких. Благодаря таким качествам можно существенно уменьшить время восстановления после перенесённого заболевания;

В настоящее время достаточно часто при инфильтративных формах заболевания назначается такая процедура, как поддувание легких при туберкулезе. Эта процедура еще называется искусственным пневмотораксом. Правда, в последнее время большим распространением пользуется процедура нагнетания воздуха не в плевральную полость, а в брюшину, так она производится с минимальными неприятными ощущениями для пациента.

Эта процедура необходима при серьезных повреждениях легких, так как с годами происходит их кальцинация. Поверхность легких начинает покрываться непроницаемым панцирем и объем легких существенно уменьшается. Эффективность данного варианта лечения высока только в том случае, если каверна находится не в верхних, а в нижних отделах легких, тогда отдышка и высокая утомляемость будут побеждены. Если полости находятся всего в одной доле и отсутствуют повреждения с противоположной стороны, то лучшим решением станет удаление.

Настойки с барсучьим жиром при туберкулезе легких

Народные рецепты медицины предлагают использовать барсучий жир от туберкулеза легких. Именно жир, полученный из барсуков – это средство, которое показывает свою эффективность при целом ряде разнообразных проблем, связанных с легочной системой.

Он используется при пневмониях и ОРЗ, но и туберкулез можно победить, используя рецепты, которые достались от предков. Обычно для лечения используются настойки. В одной из самых распространенных из них используются перекрученные на мясорубке листья алоэ. Их объем не более чайной ложки. К ним добавляется полторы столовых ложки барсучьего жира. Кроме того, важно добавить в настойку чайную ложку коньяка и полторы чайных ложки какао, чтобы вкус полученной смеси был более приятным. Подобный вариант лечения туберкулеза легких позволяет усилить регенеративные способности организма.

В настоящее время лфк при туберкулезе легких становится одним из самых главных вспомогательных методов для лечения заболевания наряду, например, с дыхательной гимнастикой. Она используется в качестве метода для общего укрепления организма, ослабленного воздействием неблагоприятных факторов. Человек приходит в тонус, активизируются его защитные силы, тренировка позволяет увеличить объём легких, что тоже благоприятно сказывается на течении болезни.

Спайки и осложнения в легких возникают гораздо реже, что позволяет добиваться превосходных результатов при оперативных вмешательствах. Благодаря этому виду терапии можно оптимизировать двигательный режим. Использовать лечебную физкультуру рекомендуется в то время, когда активный процесс стихает.

Применение ингаляций при лечении туберкулеза

Для лечения туберкулёза народными методами применяются ингаляции при туберкулезе легких. Для того, чтобы победить это заболевание достаточно использовать такие полезные природные продукты, как прополис – разбавленный в воде он может служить основой ингаляции. Длится такое воздействие на легкие не более пяти минут. Хорошие результаты показывают ингаляции с пихтовым маслом, шалфеем, чесноком.

Важно произвести консультацию с лечащим врачом перед тем, как применить тот или иной метод народной медицины.

Дренирование плевральной полости представляет собой хирургическую манипуляцию, в ходе которой происходит эвакуация патологического содержимого из одной или обеих плевральных полостей (кровь или иная жидкость, воздух). Проведение процедуры обусловлено необходимостью устранения расстройств кровообращения, возникающих при дислокации средостенных структур и сдавлении легочной ткани.

Внутриплевральное дренирование — неотъемлемый компонент лечения хирургической патологии грудных полостей. Часто это и первая помощь пациенту, и основной этап устранения пневмоторакса, скопления крови и другого выпота. При кажущейся простоте выполнения, процедура требует аккуратности, правильной техники, создания хирургического доступа, адекватной анестезии и оценки характера патологии и особенностей анатомии пациента, ведь ошибка может стоит ему жизни.

В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое, клапанное, аспирационное дренирование. Применяются самые разные комбинированные методики.

Открытые методики постепенно уступают место более щадящим и безопасным, но хирурги от них отказываться не намерены: при нагноительных процессах открытое дренирование (плевростомия) является возможностью сохранить легкое. Открытая плевростомия производится с иссечением участка ребра или ребер для обеспечения доступа к грудной полости для ее очищения при хроническом нагноении плевры и отсутствии эффекта от закрытого дренажа либо при невозможности удаления участка легкого или плевры ввиду тяжелого состояния больного.

дренирование по принципу сообщающихся сосудов

Способ удаления содержимого из грудной полости с использованием принципа сообщающихся сосудов был предложен Бюлау в конце XIX века и применяется по сей день. Смысл его — в применении герметичной емкости с жидкостью, куда почти на дно опускают дренажную трубку от пациента, а вторую трубку располагают близко к крышке емкости. Сосуд располагается ниже груди пациента, жидкость из плевральной полости стекает вниз, воздух выходит по второй трубке, но обратно содержимое попасть уже не может. Способ Бюлау оказался чрезвычайно эффективным и давал куда меньше осложнений, нежели открытое дренирование.

По мере совершенствования метода Бюлау, появления возможности искусственной вентиляции легких, развития анестезиологии появились другие системы, основанные на том же принципе, но включающие не один, а сразу несколько сообщающихся сосудов.

В настоящее время разработаны самые современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменений давления внутри плевральной полости, а также для подсчета объема удаляемых жидкости и газа. Они дали возможность развития амбулаторной торакальной хирургии, прогнозирования вероятных рисков и осложнений дренирования.

Показания и противопоказания к дренированию плевральных полостей

Плевральная полость — герметичное пространство, ограниченное снаружи и внутри листками серозной оболочки, окутывающей поверхность органов дыхания и грудную стенку с ее внутренней стороны. В норме она содержит небольшое количество серозной жидкости, позволяющей листкам плевры плавно и безболезненно скользить при вдохе и выдохе.

Попадание воздуха, жидкого воспалительного или инертного выпота в грудную полость вызывает сдавление легочной ткани, смещение сердца и крупных сосудов относительно продольной оси, что провоцирует тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства. Подобные случаи зачастую требуют незамедлительных хирургических мер по эвакуации жидкости и газа — дренирование плевральной полости.

Показаниями к дренированию плевральных полостей считаются:

• Попадание в одну или обе грудные полости воздуха, когда признаки пневмоторакса сохраняются на протяжении 1-3 суток после удаления воздуха шприцем;
• Пневмоторакс с кровотечением;
• Посттравматический, напряженный пневмоторакс;
• Скопление в плевральных полостях жидкого содержимого — при опухоли, воспалительном процессе, внутриплевральном кровотечении, истечении лимфы;
• Послеоперационное скопление жидкости в грудной полости.

Препятствием к дренированию плевральных полостей считаются тяжелые нарушения свертываемости крови, шоковое, терминальное состояние пациента, острые инфекционные заболевания, гнойничковое поражение кожи в месте пункции. Этими противопоказаниями врач может пренебречь, если пункция будет необходима по жизненным показаниям.

Подготовка к процедуре и техника ее проведения

При плановом дренировании плевральной полости пациент пройдет обследование и соответствующую подготовку, которая поможет сделать процедуру максимально безопасной. Подготовка включает беседу с хирургом и другими специалистами, подписание добровольного согласия на вмешательство, будучи информированным о возможных рисках и осложнениях.

Обследование перед дренированием включает:

1. Рентген или КТ грудной клетки;
2. Ультразвуковое обследование при наличии жидкого содержимого;
3. Общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов;
4. Коагулограмму;
5. Определение группы крови и резус-фактора;
6. Консультации узких специалистов (онколога, кардиолога, эндокринолога).

Заблаговременно должны быть отменены кроверазжижающие препараты, но при высоком риске тромбоза за сутки до вмешательства вводится лечебная доза гепарина, а за 12 часов — последняя профилактическая. На этапе подготовки производится коррекция уровня сахара крови, гемодинамических показателей (при необходимости), могут быть назначены антибиотики и т. д.

Между тем, плановое дренирование плевральной полости проводится очень редко, чаще врачи имеют дело со случаями, когда необходима неотложная помощь, а времени на обследования и подготовку нет совсем. В срочном порядке могут быть проведены общий анализ крови, УЗИ или рентген грудной клетки.

Непосредственно перед дренированием катетеризируется одна из периферических вен, пациент располагается на здоровой половине грудной клетки, а рука той стороны, где будет проводиться дренирование, поднимается вверх.

Для дренирования плевральной полости необходимо соответствующее оснащение:

• Антисептики для обработки операционного поля, перевязочный стерильный материал;
• Дренаж, игла со шприцем, трубки для отвода содержимого, проводники;
• Скальпель, ножницы, пинцеты, иглы с шовным материалом при хирургическом дренировании;
• Колбы со стерильным физраствором, электроотсос, аспиратор.

В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки:

1. При наличии воздуха — в 5-8 межреберном промежутке по среднеключичной линии, реже во 2-ом межреберье;
2. При скоплении свободной жидкости — в 5-8 межреберном промежутке по среднеподмышечной линии;
3. При ограниченном скоплении газа или жидкости — в зависимости от его локализации по результату КТ, УЗИ, рентгеновского снимка.

Вне зависимости от выбранной точки пункции дренаж плевральной полости вводится всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. Процедура проводится натощак, амбулаторно или в условиях операционной торакальной хирургии.

Техника дренирования включает несколько последовательных этапов:

• Обработка операционного поля антисептиком, введение местного анестетика;
• Прокол иглой грудной стенки или выполнение кожного разреза до 2 см;
• Установка дренажа по Сельдингеру;
• Фиксация дренажа и наложение шва при кожном разрезе, обработка антисептиком и укрытие раны стерильной салфеткой.

При пневмотораксе дренаж ставится в направлении верхушки легкого, а при наличии жидкого содержимого — в сторону диафрагмы. Для более точного введения дренажа при гидротораксе манипуляции инструментами лучше проводить под контролем ультразвука. Извлекать можно не более полутора литров жидкости за один час. После того, как дренаж установлен, хирург подключает вакуум-аспиратор с клапанным механизмом и фиксирует дренаж к груди пациента.

Один из способов эвакуации патологического содержимого грудных полостей — дренирование плевральной полости по Бюлау. При этой манипуляции используют трубчатый дренаж, который вводится путем прокалывания стенки грудной клетки троакаром и работает по типу сообщающихся сосудов. Внешний отрезок дренажа снабжен клапаном, который предупреждает обратное засасывание воздуха.

Дренирование по Бюлау проводится при наличии гноя, воздуха, крови, невоспалительного выпота в плевральной полости, а также в случае диагностированного абсцесса легкого. Необходимый инструментарий — шприцы и иглы, троакар, скальпель, катетеры и гибкие трубки.

При наличии в плевральной полости свободного газа дренирование по Бюлау выполняется во 2-3-ем межреберьях по передней грудной стенке путем прокола и с использованием специального проводника.

Техника установки дренажа по Бюлау:

1. Обработка кожных покровов в месте прокола антисептиком, введение обезболивающего препарата в мягкие ткани;
2. Игла идет по верхней поверхности нижележащего ребра, под прямым углом к грудной стенке, анестетик вводится под надкостницу ребра;
3. Когда игла как бы провалилась в пустоту, оказавшись в плевральной полости, сквозь нее вводится проводник, а игла вынимается наружу;
4. Введение мягкого катетера по проводнику, фиксация его к коже;
5. Присоединение аспиратора и трехампульной системы Субботина-Пертеса.

Когда конструкция для аспирации жидкости установлена, содержимое плевральной полости выводится наружу. За счет высокого отрицательного давления в системе достигается полное расправление легочной ткани, что предупреждает осложнения (нагноение, в частности).

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Послеоперационный период

После проведения дренирования плевральной полости пациенту предстоит сделать контрольный рентгеновский снимок грудных полостей и средостения. Врач будет постоянно контролировать количество жидкости, удаляемой из плевральной полости, а также наличие пузырьков газа в одной из колб, заполненных физраствором. Система дренирования должна быть исправна и герметична, дренаж нельзя передавливать.

После того, как плевральная полость будет освобождена, хирург направит пациента на извлечение дренажа. Показанием к нему считаются:

• Отсутствие воздушных пузырьков в системе дренирования;
• Полное восстановление воздушности легкого на рентгенограмме на протяжении нескольких часов;
• Объем дренируемого жидкого содержимого не более 100 мл в сутки.

Для удаления дренажа хирург срезает швы, его удерживающие, затем просит пациента выдохнуть, а во время выдоха ассистент быстро извлекает дренаж. После описанных манипуляций сразу же завязывается шов, уплотняющий дренажный канал.

Осложнения дренирования плевральной полости часто связаны с нарушением техники проведения процедуры. К ним относят:

1. Подкожную эмфизему;
2. Нагноение, присоединение инфекции с поражением плевры, кожно-мышечного лоскута грудной стенки;
3. Повреждение легочной паренхимы;
4. Травму сосудов с внутриплевральным кровотечением;
5. Отек легкого после восстановления его воздушности;
6. Травмирование нервов межреберья.

Технически верно проведенное плевральное дренирование имеет низкий риск осложнений, но позволяет избавить пациента от патологии, которая не только серьезно нарушает состояние здоровья, но и угрожает жизни.

Видео: дренирование плевральной полости

Видео: дренирование плевральной полости троакаром

Операция на легких при туберкулезе проводится чаще всего в тех случаях, когда терапия не способна остановить болезнь и существует угроза для жизни больного. Объем хирургического лечения, а также выбор техники и методики выполнения оперативного вмешательства зависит от стадии развития туберкулеза, степени поражения тканей и наличия осложнений. В чем заключается специфика различных видов операций на легких, и какие изменения происходят в жизни пациента после удаления легочной ткани, читайте в нашей статье.

Показания к операциям при туберкулезе

Несмотря на огромный лечебный потенциал современной фармацевтики, медикаментозное лечение туберкулеза не всегда способно обеспечить ремиссию. Нередко возбудитель заболевания вырабатывает устойчивость к воздействию антибактериальных средств и провоцирует дальнейшее развитие патологии.

По мнению пульмонологов, основным критерием для проведения плановой операции на легких считается переход туберкулеза в выраженную хроническую форму, которая сопровождается:

• образованием туберкулем с массивными скоплениями казеозно-некротических очагов,
• формированием каверн и фиброзно-коверных капсул,
• бацилловыделением,
• кровохарканьем,
• появлением в легочной ткани округлых образований неустановленной этиологии,
• развитием осложнений в виде туберкулезной эмпиемы и бронхоплеврального свища, легочных кровотечений, рубцового стеноза бронха, нарушения дыхательной функции.

Выраженный прогресс туберкулезного процесса и периодические повторы кровотечений в легких расцениваются как показания к неотложным операциям.

При возникновении обширного легочного кровотечения или скоплении значительного объема воздуха в плевральной полости назначают экстренную операцию на легких.

Операции на легких — виды и их особенности

Хирургическое вмешательство — эффективный способ не только остановить туберкулезный процесс и сократить сроки лечения, но и предупредить его рецидив в будущем.

Как показывает практика, чем дольше длится заболевание, тем больше впоследствии объем хирургического вмешательства, поскольку количество необратимых изменений в легочной ткани увеличивается по мере развития патологического процесса.

При помощи операции на легких и комплексной терапии медики получают возможность:

• удалить пораженные туберкулезом ткани,
• устранить факторы, вызывающие развитие осложнений,
• ликвидировать остаточные очаги заболевания, способные в будущем спровоцировать повторное обострение туберкулеза,
• улучшить качество жизни пациентов с лекарственной устойчивостью к антибиотикотерапии.

Любые виды радикальных операций на легких при туберкулезе предусматривают полное или частичное удаление пораженных легочных тканей — сегмента, одной или двух долей органа или всего легкого. Некоторые виды хирургических вмешательств предусматривают вскрытие плевральной полости для облегчения доступа к пораженному органу.

По возможности, пульмонологи практикуют также и более щадящие вмешательства — коллапсотерапию, окклюзии, эндоскопические методики.

Радикальные операции — резекция легких

1. Сегментэктомия — экономная операция, предусматривающая удаление одного или нескольких пораженных сегментов легких в пределах их анатомических границ и с пересечением бронха. Показана при наличии изолированных сегментарных каверн,
2. Лобэктомия — удаление доли легкого с раздельной обработкой сосудов и бронха. Показана при множественных туберкулемах и кавернозной форме болезни с образованием огромных каверн и сужением бронхов,
3. Билобэктомия удаление двух долей органа и бронха в пределах анатомических границ. Показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе и наличии множественных казеозных очагов,
4. Пневмонэктомия — хирургическая операция, в ходе которой происходит полное удаление легкого. Показана при тяжелых формах туберкулеза дыхательных путей — цирротическом и фиброзно-кавернозном с деструкцией бронхов.

Назначение резекции легкого происходит на основании анализа общей клинико-рентгенологической картины и специфики патологических изменений в органах больного.

Важным фактором успешного исхода любой операции считается состояние сердечно-сосудистой системы пациента и наличие необходимого дыхательного резерва.

Как правильно подготовиться к операции

Подготовка к операции легких предусматривает несколько видов лечебных мероприятий, по итогам которых врач принимает решение о целесообразности оперативного вмешательства.

К основным этапам предоперационного периода относятся: полная диагностика организма пациента, курс комбинированной химиотерапии и антибиотиков, лечение сопутствующих заболеваний.

Виды диагностических мероприятий предоперационного периода:

• осмотр и сбор полного анамнеза пациента,
• общий и биохимический анализ крови и мочи,
• рентгенография органов грудной клетки,
• электрокардиограмма и УЗИ сердца,
• дыхательные тесты для определения вентиляционного потенциала и газообмена больного органа,
• КТ органов грудной клетки,
• осмотр и оценка состояния бронхов посредством эндоскопа.

Кроме того, пациенту назначают прием лекарственных средств, оказывающих патогенетическое действие, снижающих чувствительность организма, а также укрепляющих иммунную систему. Для улучшения функциональности дыхательной системы применяют комплекс специальных лечебных упражнений.

За 6-8 часов до проведения операции на легких больным рекомендуется ограничиться приемом легкой пищи, принять душ и полностью сменить нательное белье. Если операция назначена на утро, возможно применение успокаивающих средств перед сном.

Операции при туберкулезе — техники и методики выполнения

Радикальные операции легких отличаются методом оперативного доступа. Вскрытие плевральной полости проводят из переднебокового доступа — на уровне третьего ребра, бокового — на уровне пятого и шестого ребра, заднебокового — на уровне остистых отростков третьего и четвертого грудного позвонка.

После ввода наркоза пациента подключают к поддерживающей дыхание аппаратуре.

Техника выполнения операции определяется видом хирургического вмешательства.

Операцию проводят посредством переднебокового или заднебокового вскрытия грудной клетки. Этапы удаления органа и сопутствующих манипуляций:

• после разреза в межреберье, легкое выделяют из сращений и рассекают медиастинальную плевру,
• выделяют элементы корня органа, производят изолированную обработку легочной артерии и сосудов,
• посредством наложения зажима, производят пересечение бронха. На культю бронха накладывают швы П-образного типа,
• выполняют удаление легкого,
• легочную ткань плевризуют с помощью лоскута средостенной плевры,
• проверяют герметичность швов. Для этого в область плевральной полости выливают изотонический раствор. Отсутствие пузырьков расценивается как признак герметичности швов, наложенных на культю бронха. При появлении воздушных пузырьков, накладывают дополнительные швы,
• обеспечивают дренаж,
• ушивают разрез в грудной клетке.

Пульмонэктомия эффективна только в случае поражения одного легкого. При двухстороннем туберкулезе часть органа, оставшаяся после удаления одного легкого, не сможет обеспечить оптимальный уровень газообмена в организме пациента.

Период восстановления трудоспособности после операции — один год. Средняя длительность операции 2-3 часа.

Удаление доли легкого может осуществляться двумя способами. Если патологическим изменениям подверглась целая доля органа, применяют скальпель, если поражение не затронуло глубинные слои легочных тканей, операцию проводят посредством лазера.

Открытую лобэктомию производят путем переднебокового вскрытия грудной клетки, если требуется удалить верхнюю или среднюю долю органа. При поражении нижней доли легкого, операцию проводят через заднебоковое вскрытие грудной клетки.

До ввода анестезии пациента следует предварительно уложить на здоровый бок. Применение эндотрахеального наркоза предусматривает использование оротрахеальной интубации, обеспечивающей искусственную вентиляцию легких.

Процесс открытого удаления легочной доли проходит следующим образом:

• проводится разрез плевральной полости,
• легкое выделяют из сращений и обеспечивают дополнительную анестезию путем ввода новокаинового раствора в ткани париетальной плевры,
• разделяют щели между долями, выделяя доли бронхов и артерии, питающие верхние, средние и нижние доли,
• удаление соответствующей доли легкого производят только после пересечения питающей легочной артерии и долевого бронха,
• после плевризации культи бронха к ней подшивают оставшиеся доли легкого,
• обеспечивают дренирование и послойное ушивание разреза.

Для ускорения восстановления организма больного, перед выполнением лобэктомии медики рекомендуют провести резекцию двух-трех ребер. Таким образом, удается уменьшить объем грудной полости и предупредить смещение внутренних органов.

С целью наблюдения за восстановлением оперированного после лобэктомии и для оценки анатомического расположения органов грудной клетки применяют рентгенологическое исследование.

Об отсутствии осложнений в послеоперационный период свидетельствует полное расправление легкого и заполнение им плевральной полости.

Замедленное расправление легочных тканей на фоне спаечного процесса и скопления жидкости в плевральной полости расценивается как признак осложненного течения послеоперационного периода и предпосылка для развития деформации бронхов.

Техника удаления сегмента легкого определяется местом расположения участка, подлежащего резекции. Поскольку сегмент считается самостоятельной анатомической единицей, его удаление проходит с минимальными повреждениями тканей.

Операция производится путем вскрытия грудной клетки в соответствующем очагу поражения участке. Процесс резекции сегмента предваряют последовательным выделением сегментарной артерии и бронха с наложением зажима.

Затем перевязывают легочную артерию и вену и удаляют пораженный сегмент. По завершению герметизации тканей, проводят плевризацию ложа удаленного участка ткани, вставляют дренаж и ушивают разрез.

Возможные осложнения резекции

При любом оперативном вмешательстве всегда есть риск развития осложнений. Чаще всего, у больных, перенесших резекцию легочной ткани, наблюдается учащенное сердцебиение и одышка, которая не проходит даже в состоянии покоя.

Подобные симптомы возникают на фоне снижения вентиляционной способности легких и со временем исчезают.

В более сложных случаях возможно скопление жидкости в легких или кислородное голодание. Появление тревожных признаков ухудшения дыхательной способности — сигнал для немедленного обращения к врачу.

Если у больного наблюдается тошнота, рвота и повышение температуры, возникают кровотечения и острые боли в груди, его следует незамедлительно госпитализировать и обеспечить адекватную медицинскую помощь.

Образ жизни человека после операции на легких

После операции лечения не заканчивается. В первые несколько суток очень важно поддержать процесс восстановления легочных тканей. Чтобы устранить из плевральной полости экссудат, применяют аспирацию содержимого.

В период реабилитации для поддержания здоровья пациентам следует регулярно выполнять упражнения для дыхательной системы и посещать курсы физиотерапии. Также рекомендовано полноценное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами.

Кроме того, таким пациентам следует отказаться от вредных привычек и по возможности регулярно проходить курс санаторного лечения.

Пациентам с ограниченной трудоспособностью после удаления легкого назначается соответствующая группа инвалидности. В целом, хирургическое лечение туберкулеза позволяет восстановить не только хорошее самочувствие, но и работоспособность человека.

Если кому-либо из наших читателей удалось победить туберкулез с помощью операции, поделитесь своими впечатлениями о жизни до и после лечения такого непростого заболевания.