Этиология и патогенез туберкулеза почек

Туберкулез почек и мочевой системы в подавляющем большинстве случаев вызывается человеческим типом микобактерий туберкулеза. Туберкулезное поражение почки, как правило, является вторичным, т. е. туберкулезная инфекция попадает в почку из какого-либо уже существующего в организме туберкулезного очага, чаще всего из легких. Реже причиной инфицирования почки является органный туберкулез костей, лимфатических узлов, гортани, плевры.

В подавляющем большинстве случаев туберкулез почки является метастазом из первичного комплекса туберкулеза в легком, образующегося, как известно, в детском или юношеском возрасте. В дальнейшем первичный комплекс инкапсулируется, нередко омелотворяется и в большинстве случаев клинически излечивается.

Попадание туберкулезных микобактерий в почку само по себе является далеко не достаточным для развития в ней органного туберкулеза. Для этого требуются определенное аллергическое состояние почечной паренхимы, определенная чувствительность рецепторного аппарата ее, поэтому микобактерий туберкулеза в одних случаях вызывают развитие туберкулезного процесса в почке, в других - неспецифическую реакцию типа банального хронического нефрита, в третьих, не вызывая никакой реакции, погибают.

Туберкулезная инфекция может попасть в почки четырьмя путями:

1) при распространении процесса с расположенных рядом органов;

2) восходящим или уриногенным;

Развитие туберкулезного поражения почки путем распространения процесса с расположенных рядом органов наблюдается, например, при туберкулезе надпочечника, позвоночника. Этот путь развития является редким.

Восходящий путь туберкулезной инфекции из мочевого пузыря по просвету мочеточника возможен только в том случае, когда мочевой пузырь и, следовательно, одна почка уже поражены туберкулезом. Таким образом, этот путь мыслим только в отношении второй здоровой почки. Ввиду того что пораженная туберкулезом почка не обладает способностью самостоятельного передвижения, она может быть заброшена в почечную лоханку только при спазматических сокращениях мочевого пузыря, сопровождающихся резким повышением внутрипузырного давления.

При туберкулезе мочевого пузыря такого рода тенезмы имеются, к тому же язвенные и рубцовые изменения в области пузырного треугольника вызывают нарушение замыкательной способности мочеточникового устья, что облегчает обратный ток мочи.

Возможен также и восходящий путь туберкулезной инфекции из пузыря по лимфатическим сосудам мочеточника, но ввиду того что лимфоснабжение мочеточника имеет сегментарный характер, восходящим лимфогенным путем поражается обычно только нижний отрезок здорового мочеточника.

Таким образом, путем исключения можно установить, что почки, за редкими исключениями, поражаются туберкулезом чаще всего гематогенным путем.

Однако этой точки зрения на первый взгляд противоречат два обстоятельства:

1) первичная локализация туберкулезных очагов в мозговом слое;

2) заболевание по преимуществу одной, а не обеих почек.

Действительно, в удаляемых туберкулезных почках каверны, казеозные очаги и скопления бугорков обнаруживаются и в корковом и в мозговом слоях. В ранних же случаях почечного туберкулеза первичные очаги поражения располагаются в мозговом слое, главным образом у верхушки пирамид, на боковой поверхности сосочков, в своде чашечек, притом субэпителиально, что указывает на возникновение их гематогенным путем. Оставалось непонятным, почему гематогенная инфекция оседает не в корковом слое, где расположена основная масса клубочков и капилляров, а в слабо васкуляризованном мозговом слое.

Тщательными патогистологическими исследованиями установлено, что в действительности первые бугорки в почке образуются в корковом слое. Этот период болезни проходит незамеченным, так как первичные очаги туберкулеза не сообщаются с мочевыми путями и ничем себя не проявляют. Ввиду обильной васкуляризации корковый слой обладает относительной резистентностью к туберкулезной инфекции, поэтому первичные очаги туберкулеза, как правило, заживают.

В мозговом слое почки, менее устойчивом к туберкулезной инфекции, туберкулезные бугорки подвергаются творожистому распаду и, сливаясь, образуют язвы, очаги казеоза и каверны. Поэтому клинически первые деструктивные проявления почечного туберкулеза обнаруживаются в мозговом слое, главным образом на почечном сосочке или в форминальном углу чашечки. Здесь начинается творожистая (некротическая) форма почечного туберкулеза. Время между бациллемией и первым появлением казеозно-кавернозного туберкулеза почки на верхушке сосочка оценивается по-разному. Все большее значение приобретает точка зрения, согласно которой бациллемия наступает через короткий срок после первичного очага в легком и милиарные бугорки в паренхиме почки образуются очень рано. Бугорки могут зажить или годами оставаться латентными, однако под влиянием неблагоприятных обстоятельств (болезнь, переутомление) они могут подвергнуться некрозу с образованием каверн и диссеминированных бугорков.

Что касается преимущественного поражения туберкулезом только одной почки, то, действительно, при гематогенном пути заражения следовало ожидать, что двусторонний туберкулез почек будет встречаться как правило, или по крайне мере часто.

Вызвать экспериментально туберкулез одной почки очень трудно. Введение морским свинкам туберкулезных бацилл непосредственно в одну из почечных артерий вызывает развитие милиарного туберкулеза. Удалось получить у коз и собак односторонний хронический туберкулез почки, но для этого необходимо было вводить ослабленную культуру микобактерий туберкулеза в виде масляной эмульсии непосредственно в почечную артерию. Вряд ли такой эксперимент может претендовать на аналогию с возникновением туберкулеза почки у человека.

Частота клинически одностороннего туберкулеза почки объясняется тем, что, как правило, туберкулезом поражаются обе почки, но в дальнейшем в одной из них процесс затихает, а в другой прогрессирует. Хронический туберкулез почки чаще бывает двусторонним, но поражение той и другой почки может быть неодинаковым. На основании тщательного гистологического исследования почек больных, погибших от туберкулеза, получены заключения, что двустороннее поражение почек является правилом, но степень поражения каждой почки неодинакова и в менее затронутой почке наступает самоизлечение.

Распространение туберкулезного процесса в почке по кровеносным и лимфатическим сосудам и мочевым канальцам происходит не только нисходящим путем. Туберкулезные очаги, сдавливая или закупоривая, частично или полностью, мочевые канальцы, вызывают застой мочи и ретроградное распространение инфекции. Застою мочи в канальцах, а также в лоханке и чашечках способствует изъязвление и рубцевание слизистой оболочки лоханки у перехода в мочеточник, а также рубцевание его.

Мочеточник и мочевой пузырь инфицируются туберкулезом по току мочи, а также лимфогенным путем. О первом пути говорит обратное развитие пузырных изменений после облитерации просвета мочеточника, о втором - утолщение и инфильтрация его стенок.

В мочевом пузыре туберкулезный процесс распространяется не только перконтинуитатно, но и по лимфатической сети, о чем свидетельствует гнездное расположение туберкулезных очагов в мочевом пузыре в недалеко зашедших случаях.

Туберкулез почек – инфекционное поражение, почечной паренхимы, которое вызывается специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Поражение почек занимает 1 место среди всех внелёгочных органных форм туберкулеза, и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Этиология и патогенез

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

• Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).
• Замедленный кровоток в почечных клубочках.
• Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

• Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).
• Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).
• Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

• Основные (первого ряда):
  • Препараты гидразидов изоникотиновой кислоты (изопринозин и др.).
  • Рифампицин.
  • Этамбутол.
  • Стрептомицин.
• Резервные препараты:
  • Этионамид.
  • Протионамид.
  • Циклосерин.
  • Аминосалициловая кислота.
  • Канамицин и др.

Симптомы туберкулеза почки

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения,макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Диагностика туберкулеза почки

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез сосуществующий с почечным, заболевание у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

• Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче),лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.
• Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).
• Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.
• ПЦР диагностика – чувствительность – 94%.
• ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.
• Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень пораженияв поченой паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает среди них 1-е место. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, при этом наибольшее распространение туберкулезные поражения мочевой системы отмечены у лиц от 20 до 40 лет, в то время как заболеваемость среди детей остается низкой.

Этиология и патогенез туберкулеза органов мочевой системы. Специфическими возбудителями туберкулезного процесса в органах мочевой системы преимущественно являются микобактерии туберкулеза человеческого типа (М. tuberculosis). Роль микобактерии бычьего типа (М. bovis) и атипичных возбудителей из рода Micobacterium крайне незначительна.

Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают в среднем спустя 8 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии. Несмотря на двустороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические проявления носят чаще всего односторонний характер.

Длительно протекающий нефротуберкулез обусловливает постепенное вовлечение в специфический процесс лоханки и мочеточника. Распространение инфекции осуществляется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. На слизистой оболочке указанных органов возникают множественные бугорки и язвы, при заживлении которых формируются деформации и сужения их просветов.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника. Сравнительно позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактериальной инфекции. Распространение на орган специфического инфекта происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.

Клиническая симптоматика туберкулеза органов мочевой системы. Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая тотальная макрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма (незначительными подъемами температуры тела, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием). Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.

Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр. При двустороннем нарушении пассажа мочи на первый план нередко выступают симптомы хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется, в основном, дизурическими явлениями: императивными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным-циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую терминальную макрогематурию.

Диагностика туберкулеза органов мочевой системы. При опросе больного следует обратить внимание на наличие в анамнезе туберкулеза легких или других органов, а также указание на имевшие место длительные контакты с больными туберкулезной инфекцией.

Физикальные методы исследования не обладают высокой информативностью, в особенности на ранних стадиях заболевания. В то же время при пальпации органов мошонки и предстательной железы могут определяться признаки их специфического поражения, которое нередко сопутствует нефротуберкулезу.

Лабораторная диагностика играет важную роль в распознавании туберкулеза органов мочевой системы. Общий анализ мочи позволяет выявить пиурию, гематурию, протеинурию, а также ее кислую реакцию, что характерно для туберкулезного поражения почек и мочевых путей. Для более точной количественной оценки указанных изменений мочевого осадка предпочтительнее использовать исследование мочи по методу Нечипоренко.

Следует отметить, что протеинурия при туберкулезном процессе в мочевой системе является одним из наиболее частых признаков, однако она является ложной, так как связана с наличием большого количества форменных элементов в моче. Кроме того, для данного заболевания более характерна пиурия с неспецифической бактериурией, нежели асептическая пиурия, которая в прежние годы считалась патогномоничным симптомом нефротуберкулеза.

Самым достоверным и раним признаком туберкулезного поражения почек и мочевых путей является микобактериурия, которая подтверждается с помощью бактериоскопии, посева мочи на специальные среды (Левенштейна или Прейса-кольниковой), биологической пробы и все чаще при использовании метода ПЦР.

Интермиттирующий характер выделения возбудителей вынуждает прибегать к указанным исследованиям многократно (до 7 раз), при этом негативный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не может служить основанием для отрицания заболевания.

Увеличения информативности исследований мочи добиваются проведением провокационных туберкулиновых проб, при которых в организм пациента вводится туберкулезный антиген, вызывающий обострение специфического процесса, что приводит к пиурии, протеинурии и микобактериурии.

УЗИ позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять очаги обызвествления и каверны в пораженной туберкулезным процессом почке. В то же время типичных эхографических признаков туберкулеза органов мочевой системы не обнаружено, что делает указанный метод лишь вспомогательным по отношению к рентгенологической диагностике заболевания.

Рентгенологическое исследование позволяет установить топографию и распространенность патологического процесса. На обзорном снимке органов мочевой системы можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек. В отличие от конкрементов тени петрификатов имеют неоднородную структуру, неправильную форму и расположены в проекции почечной паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы.

При сохраненной функции почек можно применять экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоянии паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек, мочеточников и мочевого пузыря.

При значительной потере выделительной функции почек в целях визуализации верхних мочевых путей показана ретроградная уретеропиелография, а в случае рубцовой обструкции мочеточника необходимо выполнять пункционную антеградную пиелографию. Нисходящая цистография как завершающий этап экскреторной урографии редко позволяет визуализировать признаки специфического поражения мочевого пузыря, в то время как при помощи ретроградной цистографии можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший в результате длительного туберкулезного процесса, разрушившего замыкательный аппарат цистоуретерального соустья.

Почечную ангиографию выполняют для определения внутриорганной ангиоархитектоники перед планируемой резекцией почки.

Широкие диагностические возможности КТ и МРТ позволяют получить высокоточную дополнительную информацию в отношении степени сохранности паренхимы почек, что также определяет показания к органосохраняющим операциям при нефротуберкулезе.

Для получения сведений о функциональном состоянии пораженных туберкулезом почек используют радиоизотопные методы исследования.

При вовлечении в специфический процесс мочевого пузыря целесообразно выполнение цистоскопии, при которой могут выявляться туберкулезные бугорки, представленные в виде желто-серых образований, окаймленных красноватым ободком, участков очаговой гиперемии, изъязвления и рубцовые изменения слизистой оболочки. Эти явления бывают особенно выражены в области устья со стороны пораженной почки.

Лечение туберкулеза органов мочевой системы. Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). В то же время не утратили свою актуальность и такие противотуберкулезные препараты, как стрептомицин и тубазид.

Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии.

Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистис применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря.

За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению.

Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.

112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.

Мочекаменная болезнь - это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Мочекаменная болезнь встречается у людей самых разных возрастов, от детей до пожилых людей.

Основной механизм заболевания врожденный — небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни — ураты, фосфаты, оксалаты и др.

Предрасполагающие факторы:

Климатический фактор: в жарком климате в организме повышается концентрация некоторых солей, и могут начать образовываться камни.

Географический фактор. Здесь играет роль состав воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей способствует появлению уролитиаза), пищи (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче).

Постоянный недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей может способствовать камнеобразованию.

Травмы и заболевания костей — остеомиелит, остеопороз.

Хронические заболевания желудка и кишечника, такие как хронический гастрит, колит, язвенная болезнь.

Сильное обезвоживание организма, что может быть при инфекционном заболевании или отравлении.

Различные заболевания почек и органов мочеполовой системы — пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит и другие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

быстрый переход

Что такое туберкулез почек

Туберкулез почек представляет собой поражение почечной паренхимы (основной почечной ткани) инфекционного характера, вызываемое палочкой Коха (микобактерией туберкулеза, МБТ, Mycobacterium tuberculosis). Среди внелегочных форм туберкулеза это заболевание занимает первое место, сопутствуя поражению легких в 30-40% случаев. Почечный туберкулез, ведущая форма туберкулеза мочеполовой системы, значительно менее заразен, чем бронхолегочный вариант.

Этиология и патогенез туберкулеза почек

Источником заражения микобактерией является больной туберкулезом. Попадание туберкулезной палочки конкретно в почку осуществляется через кровь из другого очага, как правило, только начинающего формироваться легочного. Такой процесс обусловлен недостаточностью иммунитета на данной стадии болезни. Также гематогенное распространение возбудителя возможно даже в первые несколько часов после инфицирования через воздух или пищу.

Особенности почечного кровотока обуславливают проникновение микобактерии в ткань почки и включают:

• наличие множества мелких артерий (обширное микроциркуляторное русло);
• наличие плотного контакта с интерстициальной (заполняющей пространство между клубочками, канальцами и пр.) тканью сосудов;
• присутствие в почечных клубочках замедленного кровотока.

Подобная специфика способствует тому, что формируются множественные очаги на почке, особенно в корковом слое.

Далее такой первичный очаг на почке может развиваться по-разному:

1. Претерпеть обратное развитие полное (если очаг имеет небольшие размеры, присутствует местный или общий иммунитет к данной патологии или отмечается в основном гранулематозное воспаление).
2. Претерпеть обратное развитие частичное с формированием рубцов (при наличии выраженных пролиферативных процессов (процессов новообразования клеток) или быстрой активации местного иммунитета).
3. Вызвать формирование казеозно-некротических масс (омертвевших тканей творожистой консистенции) с инкапсуляцией (полной или неполной) микобактерий, а также длительным существованием последних в организме.

Основной фактор, провоцирующий почечный туберкулез ‑ недостаточность специфического иммунитета. При этом вторичный характер имеет поражение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевыводящих путей, которое осуществляется, в основном, лимфогенным или реже уриногенным путем, при непосредственном контакте бактерии со слизистой.

У мужчин в половине случаев поражаются и половые органы (яички с придатками, простата). У женщин половые органы затрагиваются только в 5-10% случаев. Из-за гематогенного пути передачи возбудителя инфицируются обе почки, но заболевание, как правило, развивается только с одной стороны, равновероятно справа или слева.

Благоприятные условия развитию инфекционного процесса создают различные патологические почечные нарушения такие, как мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.

Классификация

Туберкулез почек классифицируют с опорой на клинические и рентгенологические признаки:

Туберкулез почек: симптомы и признаки

Специфические симптомы в клинической картине почечного туберкулеза отсутствуют. На ранних стадиях заболевания могут отмечаться небольшое недомогание, редко — субфебрильная температура, а примерно в трети случаев какие-либо проявления вообще не наблюдаются. При прогрессировании процесса могут появляться:

• кровь в моче (макрогематурия), безболевая форма которой отмечается у 17% пациентов;
• болезненные ощущения со стороны поражения в поясничной области (на начальных этапах – у 7%, а на более поздних – у 95% больных);
• нарушения мочеиспускания (дизурия) – учащение, болезненность, сопровождающие также поражение мочевого пузыря.

Боли характеризуются ноющим тупым характером, но деструктивный процесс в почке с нарушением оттока мочи приводит к нарастанию симптоматики вплоть до проявлений почечной колики.

В 1% случаев на ранних стадиях болезни отмечается артериальная гипертензия, которая в запущенных случаях встречается уже у 20%.

Диагностика туберкулеза почек

Подозрение на почечный туберкулез возникает при наличии:

• туберкулеза легких или других органов в анамнезе;
• контакта с больными туберкулезом;
• такого фактора, как рентгенологические признаки перенесенного процесса, когда проводится обследование легких и др.

Ответить на вопрос о том, как выявить туберкулез почек, помогают некоторые лабораторные признаки заболевания:

• В общем анализе мочи определяются выраженная кислотность, повышенное содержание лейкоцитов и белка, микрогематурия (следы крови, выявляемые только аналитическими методами) в отсутствие банальной микрофлоры.
• Посев мочи на туберкулез (бактериологическое исследование) выявляет наличие микобактерий. Такой анализ мочи на туберкулез, в отличие от обычного посева, остающегося стерильным не глядя на выраженные признаки воспаления (асептическая пиурия), является одним из ведущих диагностических методов.
  Наличие микобактерий туберкулеза, определенных методом ПЦР (чувствительность порядка 94%).
• Наличие антител, выявленных методом ИФА.
• Подтверждение инфицированности организма посредством туберкулинодиагностики. Проведение провокационного теста подразумевает подкожное введение туберкулина с последующим исследованием мочи на предмет увеличения в осадке мочи форменных элементов.

На ранних стадиях туберкулез методом УЗИ не выявляется. При наличии же кавернозных поражений определяются эхонегативные образования округлой формы, окруженные плотной капсулой. При этом может отмечаться неоднородный характер содержимого каверны.

УЗИ используется в диагностике туберкулеза почки с целью определения локализации и степени поражения почечной ткани, а также осуществления динамического наблюдения за регрессом болезни на фоне проводимого лечения.

• Обзорный снимок и нефротомография (показывают участки обызвествления и усиление контура пораженной почки).
• Экскреторная урография.
• Ретроградная уретеропиелография.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют точно определить деструкционный очаг и его взаимосвязь с магистральными сосудами, ЧЛС и элементами почечного синуса, а также выявить вовлечение регионарных лимфатических узлов в патологический процесс.

Для оценки функциональных характеристик почки используют нефросцинтиграфию. Снижение функциональной активности органа после введения туберкулина может быть косвенным признаком патологического процесса.

Поскольку почечный туберкулез носит очаговый характер, использование биопсии не является эффективным и может провоцировать распространение инфекции на окружающие ткани. Однако, признаком специфического воспаления является выявление в 50% случаев гигантских клеток Пирогова-Лангганса при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря даже в отсутствие видимых поражений этого органа.

Туберкулез почек предполагает проведение дифференциальной диагностики с:

• пиелонефритом (особенно в случае его осложнения пионефрозом, образованием в поясничной области гнойных свищей);
• уретрогидронефрозом;
• гидронефрозом.

Рентгенологические признаки почечного туберкулеза следует отличать от проявлений осложнения острого гнойного пиелонефрита ‑ медуллярного некроза, аномалий медуллярного вещества (дивертикулом чашечки, мегакаликозом, мегакаликсом, губчатой почкой), плотных и кистозных опухолевидных образований.

Только сочетание лабораторных, клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков может служить основой для постановки диагноза.

Лечение туберкулеза почек

Терапия почечного туберкулеза предполагает индивидуальный подход с применением определенных противотуберкулезных средств.

Различают противотуберкулезные средства первого ряда (основные) и препараты резерва. К основным средствам относят изопринозин и другие препараты на основе гидразидов изоникотиновой кислоты, этамбутол, рифампицин, стрептомицин. К резервным – протионамид, этионамид, циклосерин, канамицин, аминосалициловую кислоту и пр. Перспективным представляется также использование фторхинолонов (ломефлоксацина).

Решая вопрос о том, как лечить туберкулез почки, необходимо опираться на комплексную лекарственную терапию с учетом стадии и типа процесса, выраженности интоксикации, индивидуальной дозировки, состояния самого пациента, а также других систем и органов его организма. При лечении важно помнить о вероятности нарушения функций почек и печени, развития тяжелого дисбактериоза, аллергических и иных побочных эффектов.

Лечение заболевания требует приема неспецифических противовоспалительных средств и ангиопротекторов и имеет длительный характер от полу- до одного года. Лечение народными средствами может проводиться только в качестве поддерживающей терапии и требует предварительной консультации врача.

При появлении симптоматики нарушения оттока мочи показано его восстановление посредством нефростомии или установки уретерального катетера-стента.

Деструктивный процесс требует оперативного лечения (нефрэктомии) с предварительной противотуберкулезной терапией в течение 2-4 недель для предотвращения поражения остающейся почки.

Локальный деструктивный процесс не предполагает удаление всей почки, а только санацию (кавернотомию) или резекцию очага поражения (кавернэктомию).

Своевременное выявление и успешная консервативная терапия служат залогом благоприятного прогноза.

Лечение туберкулеза почек осуществляется в противотуберкулезном специализированном учреждении. Пациенты, которые перенесли легочную форму заболевания, помещаются после излечения на диспансерный учет периодическим прохождением обследования.