Этиопатогенез и эпидемиология туберкулеза у детей

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и в мире, неблагоприятна. Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в ИТУ (исправительно-трудовые учреждения), то сейчас туберкулезом чаще болеют лица молодого возраста.

По оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170 000 детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ). [статистика ВОЗ]

По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез - не только инфекционная, но и социальная болезнь. Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.

Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Резко возросли массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.

Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения.

Актуальность данной работы определяется значимостью своевременной профилактики туберкулеза среди детского и подросткового населения и необходимостью изменений в отношении к здоровью, как со стороны государства, так и родителей, ответственных за здоровье детей и подростков.

Гипотеза нашей работы: мы предположили, что сСвоевременная профилактика, направленная на раннее выявление туберкулеза способствует предотвращению развития тяжелых клинических форм болезни у детей и подростков.

Цель: Составить рекомендации и памятки для родителей по предупреждению туберкулеза у детей и подростков.

Для достижения заданной цели нами обозначены задачи исследования:

1. Проанализировать литературные данные по вопросам этиологии, патогенеза и клинических проявлений туберкулеза.

2. Определить современные направления диагностики туберкулеза.

3. Определить направления первичной и вторичной профилактики туберкулеза.

4. Проанализировать и представить технологию работы участковой медицинской сестры с детским и подростковым населением по профилактике туберкулеза на базе поликлинике №3, МАУ ДГБ №8 г. Екатеринбург.

5. Составить памятки и рекомендации для родителей по профилактике туберкулеза у детей и подростков.

Для решения поставленных задач использованы методы: анализ литературных источников по данной теме; анализ деятельности учасковой медицинской сестры, направленный на профилактику туберкулеза среди детского и подросткового населения.

Практическая значимость:

Памятки и рекомендации родителям по профилактике туберкулеза, своевременно привлекут внимание населения к здоровью и повысят ответственность за здоровье своих детей.

А также могут быть использованы медсестрами детских поликлиники для проведения санитарно-просветительной работы среди населения.

Объем выполненной работы на _?__ листах, состоит из введения, 2-х глав, заключения, . приложений , библиографического списка

ИФЕКЦИОННЫЙ УБИЙЦА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НОМЕР ОДИН.

Этиология, патогенез и клинические проявления туберкулеза у детей и подростков

Туберкулез (tuberculosis) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Micobacterium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (в легких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.).

Туберкулез органов дыхания у детей чаще обусловлен видом M. tuberculosis. Инфицирование детей микобактериями бычьего вида происходит в основном при употреблении в пищу сырого молока от больных животных. Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия микробного фактора и макроорганизма в определенных социальных и экологических условиях. При развитии туберкулеза особенно велико значение социальных факторов. При определенных условиях возбудитель проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты при распространенном туберкулезе у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа представляет собой наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции орган. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи. Такие случаи заражения описаны у медицинских работников при вскрытии умерших от туберкулеза людей. Инфицирование микобактериями возможно при использовании плохо стерилизованных инструментов. Общепризнано, что туберкулезные микобактерии попадают в организм ребенка четырьмя различными путями:

• аэрогенным - через дыхательные пути;

• алиментарным - через органы пищеварения;

•смешанным - косвенный аэролимфатический путь через верхние дыхательные пути;

• кожным - через поврежденную кожу.

Инфекционный характер заболевания был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя болезни. Французский ученый Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулезом при подкожном введении им тканей пораженных органов и при вдыхании распыленной мокроты больных туберкулезом.

В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулезных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учеными установлено, что микобактерии туберкулеза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулеза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание. В сухом виде, при пониженной температуре, в темноте, в канализационных водах микобактерии туберкулеза живут около 300 дней. В трупах остаются живыми до 160 дней, а под влиянием солнечного света погибают всего за 6-8 ч.

Размножается туберкулезная палочка путем постоянного поперечного деления или распада на зерна. По данным Ю.К. Вейсфейлера, микобактерия туберкулеза размножается простым поперечным делением в благоприятных условиях, в остальных случаях - путем распада на зерна. Так, из старых кальцинированных очагов М.Б. Ариел выделил зернистые и кислотоустойчивые формы, а в стенке каверны (наиболее активного туберкулезного очага) этот автор наблюдал размножение путем простого поперечного деления. В процессе своего развития туберкулезные микобактерии под влиянием окружающей среды могут изменять свои морфологические свойства.

стр. 426-429 в Шабалове

Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация у детей: клиника, диагностика, лечение

Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях.

Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры.

Через 4-6 нед после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы) .

Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum) . Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи.

Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков

При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов - от эластической консистенции до камешков).

При хронической туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают.

Обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозге, лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах. В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко. У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают. Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспептические явления или запоры. В зависимости от длительности интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребенка. Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки.

Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 "С.

Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании необходимо использовать современные лучевые методы диагностики, включая по возможности компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование. Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

Лечение должно быть непрерывным и обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулёзными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной принимает ежедневно в течение 6 месяцев, по-разному воздействует на палочки Коха, и только совместное их применение может достичь цели - окончательно ее уничтожить.

Для качественного излечения одних противотуберкулёзных лекарств недостаточно. Больным также прописывают физиотерапию, дыхательную гимнастику и препараты, поднимающие иммунитет.

Трёхкомпонентная схема лечения

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

- пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулёзом.

Четырёхкомпонентная схема лечения

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS - стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительными штаммами):

- рифабутин или рифампицин

- стрептомицин или канамицин

- изониазид или фтивазид

- пиразинамид либо этионамид

Пятикомпонентная схема лечения

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин.

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация.

Дата добавления: 2019-11-25 ; просмотров: 32 ;

Содержание

1.4 Особенности течения туберкулеза у детей и подростков……………5

1.7 Туберкулиновые пробы……………………………………………….10

2.2 Постановка реакции Манту……………………………………..…. 15

2.2.1 Уход за реакцией Манту……………………………………………17

2.3 Постановка Диаскинтеста…………………………………………. 17

Введение

Туберкулёз (от лат. tuberculum- бугорок)- широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, палочка Коха. Обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы, передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чиханий больного. Чаще всего, после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму. Фтизиатрия - наука о туберкулезе (от греческого phthisis – истощение).

По сей день актуальными вопросами во фтизиатрии остаются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, раннему выявлению и рациональному лечению больных. Эти вопросы могут быть решены при активном содействии всех лечебно-профилактических учреждений и общественных организаций.

Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти.

1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2009 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.

Медицинская сестра должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, вакцинации, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, и амбулаторной химиотерапии.

Медицинская сестра должна уметь:

c) внутривенных инъекций

· уметь проводить туберкулиновые пробы

· оказывать доврачебную помощь, например при легочном кровотечении.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в фтизиатрии.

Задачи: изучить новую литературу, методы выявления больных детей, способы решения проблем детей.

Теоретическая часть.

Этиология

При формировании заболевания туберкулезом микобактерии туберкулеза находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.

При лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного. В неактивном состоянии микобактерии туберкулеза в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.

Эпидемиология

Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду микобактерии туберкулеза. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. Микобактерии туберкулеза у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд микобактерии туберкулеза.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Так же в природе существуют еще несколько видов: бычий, птичий, мышиный, хладнокровный, а также петиновые формы, которые, соответственно, вызывают заболевания туберкулезом животных (в первую очередь крупного рогатого скота, птицы и других видов животного мира).

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

Течение туберкулеза

Инкубационный период

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергическим.

Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

Аллергический

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам:

1 тип.У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту.

Особенности Туберкулеза у детей и подростков

В возрасте от 0 до 18 лет наиболее высокую заболеваемость туберкулезом имеют подростки и дети 3-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает туберкулез в раннем детском и подростковом возрасте.

В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ (1995) туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.

Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.

Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза - это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.

Этиология. Возбудитель - микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости - образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.

Основной путь распространения инфекции - воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.

Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.

Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.

Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.

Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.

Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.

Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

3. Туберкулез других органов и систем:
- мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
- костей и суставов;
- мочевых, половых органов;
- кожи и подкожной клетчатки;
- периферических лимфатических узлов;
- глаз;
- прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах - по локализации поражения.

Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.

Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.

Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:

Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.

Вторая группа (II) - больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.

Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.

Четвертая группа (IV) - дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.

Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.

Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.

О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.

К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.

При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.

Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.

Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.

У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.

Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.

Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.

Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.

Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.

Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.