Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза

Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей

Клинические рекомендации утверждены Российским обществом фтизиатров (Протокол №1 заседания Президиума Правления РОФ от 23.01.2014г.).

Клинические рекомендации рассмотрены и утверждены профильной комиссией при главном внештатном детском специалисте фтизиатре Министерства здравоохранения Российской Федерации (Протокол от 27.03.2013г. №1).

Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в России препаратами – вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ- М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). Оба препарата отечественного производства: ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи (г. Москва) и ФГУП “Аллерген” (г. Ставрополь). Зарубежные туберкулезные вакцины в стране не могут использоваться, т.к. они не зарегистрированы.

Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ или БЦЖ- М, а ревакцинация – вакциной БЦЖ в соответствии с календарем профилактических прививок. Сроки вакцинации определяются Национальным календарем профилактических прививок.

Изменение календаря прививок против туберкулеза на отдельных территориях России категорически запрещается. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра, имеющая справку-допуск после прохождения инструктажа в медицинской организации осуществляющей оказание медицинской помощи больным туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации (туберкулезная больница, противотуберкулезный диспансер, медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии), которая подтверждается каждые два года.

В медицинской карте в день вакцинации (ревакцинации) врачом должна быть сделана подробная запись о состоянии здоровья ребенка с указанием результатов термометрии, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М). Медицинская сестра указывает метод введения (в/к), дозу вакцины (0,05 или 0,025), серию, номер, срок годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и возможной местной реакции на прививку БЦЖ, БЖЦ-М (информированное согласие). Проведение вакцинации новорожденным в родильном доме (отделении патологии новорожденных) допускается в детской палате в присутствии врача.

Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, (БЦЖ-М) предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинация в родильном доме проводится в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции и прививки ребенку не проводятся.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, проводят врачи и медицинские сестры в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь. В карте развития ребенка отмечают прививочную реакцию через 1, 3, 6, 12 месяцев с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.).

В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 026/у (например: инфильтрат до 18 мм в диаметре; лимфаденит – 2,0 х 2,0 см, со свищем и т.д.). При подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М необходима консультация фтизиатра с соответствующим заключением и тактикой ведения ребенка.

На все случаи осложнений заполняется карта осложнений на вакцинацию с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института-изготовителя, которая направляется в центр Роспотребнадзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава РФ при Научноисследовательском институте фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (103030, Москва, ул. Достоевского, 4). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 112/у.

Прививки против туберкулеза должны проводиться строго в соответствии с инструкциями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Профилактика туберкулёза (социальная и специфическая).

Лекция 8.

Туберкулез – это не только медицинская, но и социальная проблема, поэтому выделяют социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

Социальная профилактика предполагает проведение широкого комплекса оздоровительных мероприятий, пропаганду здорового образа жизни, которые помогают повысить резистентность не только к туберкулезу, но и к другим заболеваниям.

Специфическая профилактика туберкулёза подразделяется на вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

В настоящее время вакцинация препаратом БЦЖ предусмотрена календарями прививок в 64 странах мира, официально рекомендована ВОЗ в 118 странах. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран.

В Российской Федерации массовую вакцинацию против туберкулеза сухими туберкулёзными вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат представляет собой живые микобактерии туберкулёза с ослабленной вирулентностью. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Одна прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года при температуре 5-8ºС.

Прививки проводит специально обученная медицинская сестра (фельдшер), В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-м) с указанием дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.

Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Дети с положительными или сомнительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ревакцинации БЦЖ не подлежат.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению:

1. При отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

2. При истекшем сроке годности;

3. При наличии трещин и насечек на ампуле;

4. При изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета, наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой, 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неиспользованную вакцину уничтожают путем кипячения в течение 30 минут, автоклавирования при 126º С 30 минут или погружения в 5% раствор хлорамина на 60 мин.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70º спиртом. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

Через 3-6 недель после вакцинации в месте введения образуется папула, затем формируется пустула, пустула вскрывается и образуется корочка. Отпадение корочки происходит обычно на 4 месяце после прививки. Спустя 6 месяцев у 95-97% привитых имеется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре. У ревакцинированных детей местная реакция развивается быстрее, через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ:

1. Недоношенность при массе тела при рождении менее 2 500 г.

2. Острые заболевания: внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания.

3. Гемолитическая болезнь новорожденных

4. Поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой.

5. Тяжелые генерализованные кожные поражения.

6. Иммунодефицитное состояние (первичное).

7. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Согласно приказу № 109 детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинация БЦЖ в родильном доме не проводится, откладывается до 18 мес., когда окончательно устанавливается, инфицирован ли ребенок ВИЧ.

На территории Иркутской области имеется приказ № 697 от 3.06.2006 г., разрешающий прививку вакциной БЦЖ-м в родильном доме детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививка разрешается через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, врожденные или приобретенные (в том числе ВИЧ-инфекция).

3. Злокачественные новообразования.

4. Проведение лучевой терапии, лечения иммунодепрессантами или цитостатиками по поводу какого-либо соматического заболевания. Возможно проведение прививки не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

5. Перенесенный туберкулез

6. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л на момент ревакцинации.

7. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. Недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более в родильном доме, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. Недоношенных новорожденных в отделениях выхаживания с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. Детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний вакцинируют в детских поликлиниках.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (показатель заболеваемости туберкулезом ниже 80 на 100 000 населения) вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

|	следующая лекция ==>
Я лекция. Древнейшие цивилизации –возникли в течение III тыс	|	Лимфадениты

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ (2016)

Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Академик РАН Л.С. Намазова-Баранова

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Наиболее полно данные по заболеваемости ПИ представлены в странах Северной Америки и Европы. Некоторые различия уровня заболеваемости в разных странах можно объяснить разницей в диагностике заболевания и разными системами эпидемиологического надзора. Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности отмечаются в развивающихся странах.

Лечение

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ

Профилактика

При проведении вакцинопрофилактики ПИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации и, прежде всего, Национальным календарем профилактических прививок, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

В основе действия полисахаридных вакцин лежит Т независимый иммунный ответ. Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (в дозе по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют В лимфоцит, запуская клональную экспансию В-лимфоцитов и продукцию ими антител класса IgM (рис. 1). При таком механизме иммунного ответа выработанная защита не долговременна и не способствует развитию иммунной памяти. Существенным недостатком полисахаридных вакцин является низкая эффективность иммунного ответа у детей до 2-х лет, так как В зависимые антигены трудно распознаваемы незрелой иммунной системой новорожденных и грудных детей.

Рис. 1. Т независимый тип иммунного ответа при использовании полисахаридной вакцины (на рисунке вакцина представлена в виде полисахаридных молекул).

В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с простыми полисахаридными вакцинами иммунный ответ – он становится Т зависимым (рис. 2). Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости. Т клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM и IgG2 на IgG1 типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки; а также для родственного созревания и выработки В-клеток памяти. Кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител при последующей иммунизации конъюгированной вакциной.

Рис. 2. Т зависимый тип иммунного ответа при использовании конъюгированной полисахаридной вакцины (на рисунке вакцина представлена в виде комплекса белка-переносчика с молекулами полисахаридов).

Полисахаридная вакцина	Конъюгированная вакцина
Очищенный капсулярный полисахарид	Капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком-носителем
Эффективность в профилактике инвазивных пневмококковых инфекций, вызванных вакцин-специфичными серотипами	Эффективность в профилактике инвазивных пневмококковых инфекций, пневмонии и средних отитов, вызванных вакцин-специфичными серотипами
Т-независимый иммунный ответ не эффективен у детей раннего возраста	Т-зависимый иммунный ответ эффективен у детей раннего возраста
Нет выработки иммунной памяти	Выработка долговременной иммунной памяти
Выработка преимущественно антител класса IgM	IgG-бактериальная активность сыворотки
Низкая эффективность бустерных доз, риск гипореспонсивности	Выраженный вторичный иммунный ответ, в том числе на ревакцинирующую дозу
Используется для вакцинации декретированных групп риска	Применяется в комплексе с основными педиатрическими вакцинами Национального календаря профилактических прививок
-	Формирование популяционного эффекта (доказан для ПКВ13)
-	Снижение носительства серотипов, входящих в состав вакцины (достоверно доказано для ПКВ13)
-	Уменьшение распространенности антибиотикоустойчивых серотипов (доказано для ПКВ13)

Назначение пневмококковых конъюгированных вакцин: профилактика пневмококковых заболеваний, включая инвазивные инфекции, пневмонии и средние отиты, вызываемых серотипами S.pneumoniae, включенными в состав вакцины.

Возраст возможного проведения вакцинации: с 6 недель жизни и до 5 лет включительно.

Способ введения: подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

Начало вакцинации в возрасте	ПКВ 10	ПКВ 13
2-6 месяцев
7-11 месяцев	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни	2-х кратно с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинацией на 2-м году жизни
12-23 месяца	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев	2-кратно с интервалом не менее 2 месяцев
2-5 лет (24-71 месяц)		Однократно
Старше 5 лет (с 72 месяцев)	Не применяется	Однократно

2 Серия двукратной первичной вакцинации и ревакцинации на втором году жизни (2+1) эффективна при осуществлении массовой вакцинации детей первого года жизни. В рамках рутинной иммунизации Национального календаря профилактических прививок РФ (Приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014) предусмотрена схема 2+1, включающая 2 дозы первичной серии в 2 и 4,5 месяца, и ревакцинацию в 15 месяцев жизни.

Взаимозаменяемость вакцин ПКВ10 и ПКВ13 не доказана: при начале первичной иммунизации одной из конъюгированных вакцин рекомендуется закончить схему введением той же вакцины.

Детям, привитым ПКВ13 и входящим в группу высокого риска, рекомендуется дополнительное введение ППВ23 с интервалом не менее 8 нед для расширения охвата серотипов. В свою очередь, иммунокомпрометированные пациенты, входящие в группу высокого риска пневмококковой инфекции, ранее вакцинированные одной или несколькими дозами ППВ23, должны получить как минимум одну дозу ПКВ13 не раньше, чем через 1 год после последней дозы ППВ23.

Умеренное повышение температуры тела может сохраняться от нескольких часов до 3 суток после вакцинации. В очень редких случаях возможно развитие других общих реакций – аденопатий, артралгии, сыпи и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическая реакция).

Частота НЯПИ	ПКВ10	ПКВ13
Очень редко (	Ангионевротический отек, анафилаксия	-
Редко (≥1/10000, но	Аллергические реакции (например, аллергический дерматит, атопический дерматит, экзема); аллергическая сыпь; гипотонически-гипореактивный эпизод	Гипотонический-гипореактивный эпизод, реакции повышенной чувствительности, включая отек лица, одышку, бронхоспазм
Нечасто (≥1/1000, но	Апноэ у глубоко недоношенных детей (	Плаксивость, судороги (включая фебрильные судороги), крапивница, покраснение кожи в месте введения или уплотнение/отек более 7,0 см в диаметре
Часто (>1/100 до	Реакции в месте инъекции, такие как уплотнение, лихорадка выше 39°C ректально (возраст	Диарея, рвота, сыпь, температура выше 39ºC; покраснение кожи в месте введения или уплотнение/припухание 2,5 – 7,0 см; болезненные ощущения в месте введения вакцины, мешающие движению.
Очень часто (>1/10)	Боль, покраснение, отек в месте инъекции, Лихорадка >38°C ректально (возраст	Снижение аппетита, раздражительность, изменения сна, жар, покраснение кожи в месте введения или уплотнение/припухание 2,5 см – 7,0 см (после одной дозы у младенцев и более старших детей 2-5 лет)

3. При проведении вакцинации детей с поражением нервной системы, особенно с фебрильными судорогами в анамнезе, также рекомендуется измерение температуры после вакцинации 3-4 раза в сутки первые 3 дня, по показаниям – назначается жаропонижающее средство.

Информация

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Степень достоверности рекомендаций	Соотношение риска и преимуществ	Методологическое качество имеющихся доказательств	Пояснения по применению рекомендаций
Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот		Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
	Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот	Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.	Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
	Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.	Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества.
	Польза сопоставима с возможными рисками и затратами		Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.		Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.	Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для взрослых

Суточные дозы (при ежедневном приеме)

более 70 кг (также

Детям и подросткам препараты могут назначаться по жизненным показаниям независимо от возраста пациента (ограничения указаны в инструкции по применению препарата) при условии согласия родителей ребенка/законного представителя.

Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для детей и подростков

приеме мг/кг массы тела

не более 600 мг в сутки

не более 600 мг в сутки

не более 450 мг в сутки

не более 2000 мг в сутки

не более 2000 мг в сутки

не более 1000 мг в сутки

не более 1000 мг в сутки

не более 1000 мг в сутки

приеме мг/кг массы тела

не более 1000 мг в сутки

не более 750 мг в сутки

не более 400 мг в сутки

4.4. Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургическоговмешательстварешаетсяВКсучастиемхирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и в период химиотерапии.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

– При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы – не менее 1 месяца).

– Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

– В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев – при МЛУ/ШЛУ ТБ.

– Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6 месяцев – при наличии моноили полирезистентности МБТ, не менее 12 месяцев

– при МЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев.

– Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ.

4.5. Лечение туберкулеза в особых ситуациях

Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида или протионамида. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т. ч. в 3.00 в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время. Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии. Кроме того, необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). При назначении I и III режимов химиотерапии и наличии противопоказаний к назначению этамбутола он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцев. При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицину.

Беременность не является противопоказанием для лечения активноготуберкулеза. Лечениеначинаютпослесопоставленияпредполагаемойпользыдляматериипотенциальногорискадляплоданеранеевтороготриместрабеременности. Прилечениилекарственночувствительноготуберкулезаубеременнойженщиныизрежимаисключаетсяпиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможногорискаипреимуществиосновываетсянаоценкетяжестипроцесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают трииличетырепероральныхпрепарата. Послеродоврежимусиливаетсяназначениеминъекционныхидругихпрепаратов. Прибеременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда.

Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской кон-

сультации по месту жительства под наблюдением участкового аку- шера-гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.

2. Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинеко- логом совместно с фтизиатром. При возникновении акушерских осложнений во время беременности лечение больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерстве. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

3. Госпитализация женщин с остаточными изменениями из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов.

4. Госпитализация беременных с активным туберкулезом легких осуществляется в различные сроки беременности в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения (от 2 месяцев и более до излечения от туберкулеза).

Ведение родов у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акуше- ром-гинекологом. У большинства женщин ведение родов консервативное. При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочносердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению могут явиться общие акушерские осложнения. При несвоевременном излитии околоплодных вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родовой деятельности.

2. Во втором периоде родов у больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов. Это же целесообразно при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом.

3. В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через 10–15 минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6–8 недель в случае проведения БЦЖ-вакцинации.

2. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденного. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3–7-е сутки жизни. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом-неонатологом совместно с фтизиатром.

3. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2ТЕ PPD-L и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

4. Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. Тактика в отношении перевода ребенка, при необходимости, в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом-неонатологом родильного дома.

5. В течение 1–2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.

Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей матери ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом.

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

Рекомендованные дозы и частота для больных

с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин

и при гемодиализе

300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в не-

600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в не-

25–35 мг/кг/день 3 раза в неделю

15–25 мг/кг/день 3 раза в неделю

600–800 мг 3 раза в неделю

750–1000 мг 3 раза в неделю

400 мг 1 раз в день

250–500 мг в день

250–500 мг в день

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

Печеночная недостаточность. Больным с хронической патоло-

гией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в4 иболееразслужитоснованиемдляотменыгепатотоксичных препаратов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимопролечитьегоодновременноотязвеннойболезниитуберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.

Судорожные состояния. Больным с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю, необходимо с осторожностью назначать изониазид. В остальных случаях во

время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.

Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании моксифлоксацинаупациентаспсихическиминарушениямирешаетсясовместно с психиатром.

Пожилой возраст (60–75 лет). Необходимы снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 г и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кг.

4.6. Коллапсотерапия Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

1. Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у больных при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.

2. Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого.

3. Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях и др. состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТ.

Противопоказания к ИП:

1. Клинические формы:

• Цирротический туберкулез легких.

• размерами более 6 см;

• расположенных в цирротических участках легкого;

• примыкающих к плевре;

• блокированных кавернах (противопоказание временное).

3. Общие противопоказания:

• Активный туберкулез бронха на стороне поражения.

• Активное воспаление бронхов любой природы.

• Стеноз бронха 2–3-й степени.

• Дыхательная недостаточность II–III степени.

• Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны.

• Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III–IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II–III степени).

• Возраст старше 60 лет.

Показания для ПП:

1. Деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы.

2. Деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП.

Противопоказания к ПП:

2. Милиарный туберкулез.

3. Дыхательная недостаточность II–III степени.

4. Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс.

5. Активный туберкулез органов малого таза.

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов.

7. Амилоидоз внутренних органов.

8. Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ):

• Двусторонний деструктивный туберкулез легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях.

• Односторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней

и нижней и/или средней долях.

• Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.

4.7. Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения

при химиотерапии туберкулеза

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

• Иммуностимулирующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе.

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

• Витамины группы В.

• Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные.

• Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические.

4.8. Патогенетическое лечение

Патогенетическаятерапиябольныхтуберкулезомявляетсяоднимиз компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактериютуберкулеза), анасостояниеразличныхсистеморганизмабольного туберкулезом. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимойспецифическойхимиотерапии. Взависимостиоттого, накаком этапе лечения больного туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием специфического процесса, или на процессы заживления для восстановления структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация).

Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, при-