Гиалуроновая кислота при туберкулезе

1. Лечебно-охранительный режим дозированные физической нагрузки

2. Диета № 11. (каллораж не менее3-3,5тыс. ккал., 6-ти разовое питание, 2-й витаминный завтрак).

3. Витаминотерапия с целью восстановления необходимых резервов. Гиповитаминоз обнаруживается у всех больных с активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные про­цессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в пе­риод лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.

Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжёлые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Осо­бенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.

Витамин В1 (тиамин) назначают больным при лечении изониа­зидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получаю­щим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.

4. Иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, тимоген, левомизол). Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушен­ной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберку­лезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повы­шают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге по­ражения, стимулируют репаративные процессы

5. ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах тубер­кулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда вос­палительные изменения сами по себе угрожают состоянию больно­го и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокбртикоиды умень­шают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите. Применяются при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, серозно-экссудативном плеврите, осложнённом течении первичных форм, аллергии на противотуберкулезные препараты. Вместе с а/б ШСД и противотуберкулезными препаратами. Срок применения – до 6 недель. После отмены – НПВС.

6. Анаболические стероидные препараты рекомендуется назна­чать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют угле­водный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулез­ной инфекции, ускоряет репаративные процессы.

7. Инсулин применяется у больных с вялотекущими формами с повышенным образованием фиброза ( 3-5 ЕД/сут. на глюкозе).

8. При надпочечниковой недостаточности применяются минералокортикоиды. Могут быть использованы как стимуляторы рассасывания.

9. Туберкулинотерапия:

а) десенсибилизирующая – применяется у больных с экссудативными процессами, сопровождающихся повышенной чувствительностью (определяют порог чувствительности к туберкулину. 1-ю дозу вводят соответственно пороговой, затем каждую неделю повышают на порядок);

б) стимулирующая – применяется при вялом, торпидном течении, характеризуется преобладанием пролиферации. (1-я доза на порядок выше пороговой, постепенно увеличивают дозу)

10. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Применяется при бурном течении воспаления с образованием обширной зоны казеоза.

11. Десенсибилизирующие средства часто используют в комплекс­ной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димед­рол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой пере­носимостью противотуберкулезных препаратов.

12. Ввиду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (А-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисле­ния липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтра­ции и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и дру­гих органов и тем самым создают условия для полноценного изле­чения от туберкулеза

13. В качестве патогенетических средств при туберкулезе исполь­зуют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными пре­паратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в лег­ких и способствует исчезновению симптомов интоксикации

14. При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполи­меризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного веще­ства соединительной ткани и, соответственно, на повышение про­ницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.

15. Гепатопротекторы.

16. Физиолечение: электрофорез с гепариновой мазью, лидазой, УЗ, индуктотермия

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

ЛИДАЗА - БИОФАРМА
Форма выпуска: Твердые лекарственные формы. Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций.
Общие характеристики. Состав:
Действующее вещество: 1 ампула содержит 64 ЕД гиалуронидазы.

Основные физико-химические свойства: порошок уплотненный в таблетку или лиофилизированная пористая масса от кремового до светло-коричневого цвета. На поверхности допускается наявность сухой корочки.
Фармакологические свойства:
Фармакодинамика.

Гиалуронидаза ndash; это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; биологическое значение ndash; laquo;цементирующееraquo; промежуточное вещество соединительной ткани. Эффект препарата заключается в улучшении подвижности суставов, размягчении рубцов, устранении или уменьшении контрактур. рассасывании гематом.

Действие наиболее выражено в начальной стадии патологических процессов.
Гиалуронидаза (laquo;фактор распространенияraquo;) вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты, и тем самым приводит к увеличению проницаемости тканей и улучшению движения межтканевых жидкостей. Эффект гиалуронидазы обратимый ndash; уменьшение концентрации восстанавливает вязкость гиалуроновой кислоты.
Фармакокинетика. Не изучалась.

Показания к применению:
Контрактуры суставов, анкилозирующий спондилоартрит, контрактура Дюпюитрена (начальная стадия), рубцовые изменения кожи различного происхождения, гематомы. склеродермия. Применяют в глазной практике(кератиты, ретинопатии ), при туберкулезе легких, при травматических поражениях нервных сплетений и периферических нервов, при ревматоидном артрите.

Способ применения и дозы:
Лидазу вводят подкожно, под рубцово измененные ткани, внутримышечно, методами электрофореза или аппликаций на слизистые оболочки (в глазной практике). Препарат можно вводить также субконъюнктивально, ретробульбарно.

Для инъекций содержимое ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 1 мл 0,5 % раствора новокаина.
При контрактурах, рубцах различного происхождения, гематомах, анкилозирующем спондилоартрите вводят под кожу рядом с местом поражения или под рубцово измененную тканьвзрослымв объеме 1 мл. Инъекции ежедневные или через день. На курс лечения 6ndash;10ndash;15 инъекций.
При травматических плекситах и таких же поражениях периферических нервов вводят подкожно через день взрослым в дозе 64 ЕД в растворе новокаина. Курс лечения (12ndash;15 инъекций) при необходимости повторяют.

При ревматоидном артрите препарат применяют методом электрофореза: взрослым 64 ЕД лидазы растворяют в 30 мл воды дистиллированной, добавляют 4-5 капель 0,1Nраствора кислоты хлористоводородной и вводят с раздвоенного электрода (анода) на два сустава. Длительность процедуры ndash; 20ndash;30 минут, курс лечения ndash; 10ndash;15 сеансов.
При продуктивном характере воспаления у больных туберкулезом легких лидазу назначают в виде инъекций и ингаляций в комплексной терапии с целью повышения в очаге поражения концентрации антибиотиков и других антибактериальных средств. Для ингаляций содержимое ампулы растворяют в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ингаляции ежедневные 1 раз в сутки (5 мл раствора, содержащего 64 ЕД). На курс 20ndash;25 ингаляций.

Повторные курсы ndash; по необходимости с интервалами в 1,5-2 месяца.
Для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы при кератитах закапывают раствор препарата (1 ампулу препарата растворить в 20мл изотонического раствора натрия хлорида или в 20мл 0,5% раствора новокаина) при одновременном применении антибиотиков, сульфаниламидов.

При свежих кровоизлияниях препарат не применяют.
Побочные действия:
Лидаза хорошо переносится, но иногда могут возникать аллергические реакции с кожными проявлениями.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Лидаза ускоряетвсасываниедругих лекарственных средств (местные анестетики, изотонические растворы, миорелаксанты и т.д.) при подкожном и внутримышечном введении последних.
Противопоказания:

Передозировка:
В случае передозировки препарата, при возникновении кожноndash;аллергических реакций, отменить препарат.
Условия хранения:
Хранят в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте при температуре не выше 15 deg;С. Срок годности ndash; 2 года.

Условия отпуска:
Упаковка:

Патогенетическая терапия при туберкулезе – это комплекс мер, которые должны нормализовать и активизировать защитные механизмы, имеющие очень важное значение в лечении заболеваний. Главной целью применения патогенетических препаратов является активизация процессов регенерации.

Многие врачи назначают пациентам химиопрепараты, которые не способны в полной мере заживить поражённые ткани. В свою очередь патогенетическая терапия помогает наилучшим образом регенерировать ткани. Данная методика состоит из нескольких видов терапии, наиболее важными из которых является диетотерапия и иммунотерапия.

Особенности диетотерапии

Любой инфицированный туберкулёзной палочкой пациент имеет нарушенный обмен веществ и витаминный баланс, и ситуация усугубляется из-за применения лекарственных препаратов. Поэтому крайне важно придерживаться правильного питания при лечении туберкулёза.

Диетотерапия позволяет решать следующие задачи:

• Обеспечить пациента сбалансированным питанием, при этом учитывая, что из-за туберкулёза хуже происходит усвоение белков, жиров и углеводов, а также более интенсивно расходуются витамины и минералы;
• повысить защитные свойства организма, которые направлены на борьбу с инфекциями и интоксикацией;
• нормализовать обменные процессы;
• восстановить ткани, поражённые туберкулезными палочками.

Больным нужно строго придерживаться диеты, которая имеет такие условия:

• Наличие в рационе питания минимум 100 граммов белка, из которого 60% должны быть животные белки;
• запрещено употреблять чересчур много жиров, которые снижают аппетит;
• суточная норма приёма углеводов должна отвечать физиологическим потребностям (до 500 граммов);
• в период обострения и во время постельного режима взрослым нужно употреблять 2500 калорий в сутки, в случае полупостельного режима – 2800 калорий, в случае затихания обострений – 3500 калорий (употребление чрезмерно большого количества калорий не помогает, а наоборот провоцирует возникновение осложнений);
• при остром течении туберкулёзной болезни желательно питаться небольшими порциями через каждые 2-3 часа;
• из рациона нужно исключить очень жирное мясо и птицу, чистый животный жир, острые соусы, сладкие выпечки с большим количеством крема;
• в случае обострения экссудативного плеврита следует значительно ограничить употребление соли (до 3 граммов в сутки), жидкостей и блюд, усиливающих жажду.

В большинстве случаев во время патогенетической терапии для комплексного лечения туберкулёза врачи прописывают приём стероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов). Данные препараты позволяют решить несколько задач:

• Чтобы предупредить или снять токсические и аллергические явления. Для этого да 3-5 дней назначают большие дозировки глюкокортикоидов, если у больных наблюдается острое протекание воспалительного процесса (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз).
• Чтобы успокоить воспалительные процессы. Для этих целей на протяжении 4-8 недель применяют терапию, во время которой пациенты употребляют глюкокортикоидные гормональные средства (преднизолон) в умеренной дозировке – сначала 20 мг ежедневно, а потом постепенно снижая до 5 мг.
• Как заместительная терапия. Пациентам, которые имеют гиперхронические заболевания, течение которых является тяжёлым и волнообразным, назначают длительный приём преднизолона (по 5 мг/сут.), так как данная категория больных обычно страдает гипофункцией коры надпочечников. У людей с туберкулёзом скрытой формы, которые не прошли курс лечения, преднизолон может стать причиной развития стероидного туберкулёза. Именно поэтому при назначении данных гормональных препаратов обязательно нужно строго соблюдать правила приёма этиотропных медикаментов. При этом людям с остаточным посттуберкулёзным изменением в случае употребления иммунодепрессантов обязательно нужно назначить изониазид.

В 1996 году Международный союз борьбы с туберкулёзными заболеваниями установил ситуации, когда нужно применять кортикостероидные препараты. К ним можно отнести симптоматику следующих осложнений:

• Тяжёлых аллергических реакций на введение туберкулина;
• плеврального, перикардиального или перитонеального выпота;
• глазного и гортанного туберкулёза;
• сужение мочеточников в случае почечного туберкулёза (чтобы уменьшить образование рубцов на тканях);
• тяжёлых случаев протекания таких болезней, как менингит и синовит;
• тяжёлого течения лёгочного туберкулёза.

Тот же МСБТ установил рекомендуемую дозировку глюкокортикостероидов:

• Лёгкие случаи: 10 мг ежедневно на протяжении 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы и дальнейшей отменой;
• тяжёлые случаи (включая туберкулёзный менингит): 60-70 мг с сокращением дозы;
• лечение пациентов, которым назначили приём рифампицина: 130-140 мг на протяжении 3-4 недель с дальнейшим уменьшением дозы;
• лечение несовершеннолетних: 1-3 мг на каждый килограмм веса (но не более 60 граммов в сутки – зависит от сложности протекания заболевания).

Помимо стероидных противовоспалительных препаратов, во время патогенетической терапии при туберкулезе врачи также назначают:

• Инсулин. Данный гормон обладает антигистаминным и противовоспалительным действием, а также улучшает обменные процессы. Стандартная дозировка инсулина для подкожного введения составляет 5-8 единиц единожды в сутки до обеда, а курс приёма – на протяжении 4-6 недель. Если у пациента наблюдается плохой аппетит и выраженное снижение веса, необходимо вводить по 6-8 единиц за полчаса перед едой.
• Гепарин. Это противовоспалительный, десенсибилизирующий, дезинтоксикационный препарат, стандартная дозировка которого – 1 мл (5000 единиц). Вводят гепарин внутримышечно через день на протяжении 4-12 недель (при хорошей свёртываемости крови). Суточная дозировка может достигать 20 000 единиц. В таком случае длительность курса составит 10 дней (в обязательном порядке нужно контролировать свёртываемость крови).

Особенности иммунотерапии

При развитии туберкулёзных процессов ухудшается состояние иммунной системы и нарушаются межклеточные взаимосвязи из-за снижения Т-регуляторного воздействия и ослабления цитокиновых звеньев. Именно поэтому патогенетическая терапия должна включать меры по корректировке нарушений иммунитета. Для этого врачи могут назначать следующие средства:

Если своевременно скорректировать свободно радикальный статус и гипоксическое состояние, патогенетическая терапия (соблюдение диеты и повышение иммунитета) поспособствует успешному лечению туберкулёзных процессов в организме.

Противопоказания к гиалуроновой кислоте возникают редко, но имеют место быть. Поэтому перед тем, как омолодиться с ее помощью, необходимо здраво взвесить все факторы.

Применение в косметологии

Гиалуроновая кислота в косметологии широко применяется как средство для заполнения морщин. Ведь этот полисахарид способен связывать и удерживать большое количество влаги.

Молекула вещества довольно крупная, поэтому глубоко в кожу не проникает. Потому все наружные средства на ее основе малоэффективны. В связи с этим возникает необходимость внедрить субстанцию непосредственно в дерму.

Инъекции с гиалуроновой кислотой делают кожу подтянутой, упругой, эластичной, помогают скрыть мимические морщины. Но такие манипуляции носят временный и не всегда безвредный характер.

Показания к применению и злоупотребление препаратом

Чтобы не навредить коже, проводить косметологические процедуры следует обдуманно. Прибегать к подкожному введению эликсира молодости необходимо только при соответствующих показаниях. Главным показателем к процедурам красоты является возрастное изменение тканей. Инъекции рекомендуется делать после 30 лет. Первые признаки старения могут проявиться уже в 25 лет, у кого-то могут и не проявиться в 28-30 лет. Поэтому, если явных морщин на лице и шее нет, то к уколам красоты лучше не обращаться. Все зависит не от возраста, а от индивидуального состояния кожных покровов.

Коррекция лица филлерами на основе гиалуроновой кислоты носит временный характер. Дело в том, что основное действующее вещество со временем растворяется ферментами, вырабатываемыми организмом, и рассасывается. Видимый эффект омоложения длится в течение 6 месяцев после введения препарата.

Но в погоне за красотой и молодостью не стоит злоупотреблять подкожным введением эликсира. При частом применении синтетического аналога уменьшается выработка организмом собственной гиалуроновой кислоты. К тому же необходимо придерживаться точной дозировки и концентрации. Синтезированная гиалуроновая кислота для лица выпускается в составе всяческих препаратов и сывороток с различным долевым содержанием активного вещества. Для молодых пациентов в возрасте 25-30 лет, желающих освежить лицо, концентрация действующего вещества должна быть минимальна. Для более зрелых людей, за 40 лет, концентрация может быть увеличена.

Вводить препарат нужно равномерно по всему обрабатываемому участку, чтобы лицо не потеряло своей симметричности. Неправильно подобранная доза способна привести к зуду, отечности обрабатываемых тканей и неестественному виду. То же самое касается не только омоложения, но и процедуры увеличения губ, когда пренебрежение дозировкой вводимого препарата может закончиться нежелательным чрезмерным эффектом.

Противопоказания к уколам молодости

В некоторых ситуациях пользоваться препаратами на основе эликсира красоты нежелательно, а то и вовсе опасно для здоровья. Главным противопоказанием гиалуроновой кислоты является беременность и кормление малыша грудью. Ведь все, что вводится в организм матери, с кровотоком попадает к ребенку. Также нельзя вводить препарат пациенту с непереносимостью гиалуронатов. В лучшем случае аллергическая реакция организма закончится отеком и зудом, в худшем — удушьем с летальным исходом.

Поэтому перед началом процедуры врач должен провести небольшой тест и выявить возможную реакцию организма.

Уколы гиалуроновой кислоты имеют противопоказания:

• нарушения целостности кожных покровов, повреждения, травмы;
• кожные инфекции;
• плохое самочувствие, обострение хронических заболеваний;
• повышенная температура тела;
• инфекционные заболевания, в том числе респираторные;
• поражение грибковыми заболеваниями обрабатываемых участков тела;
• хирургическое вмешательство накануне;
• недавние косметические процедуры по удалению омертвевших клеток эпидермиса;
• плохой иммунитет;
• склонность к рубцеванию ткани;
• плохая свертываемость крови.

У пациентов, склонных к герпетическим высыпаниям, инъекции в губы могут спровоцировать внедрение вируса вглубь организма и обострение болезни. Не рекомендуется заполнять филлерами глубокие морщины в пожилом возрасте. Запрещается вводить препараты на основе гиалуроната натрия лицам моложе 18 лет.

Побочные действия от применения

Главным побочным действием после инъекций являются неприятные болевые ощущения. Они появляются практически всегда и пропадают не сразу. Помочь снизить болевой синдром способны обезболивающие средства, компрессы и лед. Со временем боль должна утихнуть. Если этого не происходит, то надо обращаться за медпомощью.

Чрезмерная восприимчивость организма к гиалуроновой кислоте может обернуться различными аллергическими реакциями: красными пятнами по всему лицу, зудом, отечностью мягких тканей обработанных зон, узелковой сыпью. Большие твердые папулы рекомендуется самостоятельно с силой разминать и делать примочки. Если через несколько дней затвердения не исчезнут, то необходимо обратиться к врачу-косметологу. Он вколет антидот, и сыпь должна рассосаться. Против отечности обычно назначаются противовоспалительные препараты.

При уколах существует риск попадания иглы в кровеносный сосуд, вследствие чего может возникнуть небольшое кровотечение в месте введения и нарушение местного кровообращения. К тому же после уколов нередко остаются синяки. Поэтому омолаживающие мероприятия необходимо планировать на выходные, чтобы до начала будней привести себя в порядок.

Если было введено избыточное количество геля, то он может сместиться. Существует риск, что на месте ранки от инъекции может остаться загрубевший рубец. Еще в области введения вещества может поменяться цвет кожи. В связи с тем, что гиалуроновая кислота хорошо притягивает и удерживает воду, после ее введения кожа может неправильно распределять влагу и сморщиться.

Если косметологическая процедура была выполнена без соблюдения санитарных норм, то это может привести к воспалению и некрозу тканей. После проведения операции необходимо протирать лицо антисептиками, придерживаться правил личной гигиены. Нельзя трогать лицо грязными руками в течение нескольких дней после процедуры. Не рекомендуется спать лицом вниз и подвергать его прочим физическим нагрузкам.

После терапии нельзя 21 день загорать на солнце или в солярии. Запрещается употреблять алкоголь, купаться в бассейне и открытых водоемах. Не разрешается посещать бани и сауны. Не стоит наносить на лицо декоративную косметику.

Последствия инъекций гиалуроновой кислотой

Уколы с гиалуроновой кислотой могут сразу и не дать никаких побочных действий. Негативное воздействие препарата на организм способно проявить себя и спустя некоторое время. Если у пациента имеется природная предрасположенность к заболеваниям дермы, то введение препарата может быть толчком к активизации. Внедрение гиалуроната способно спровоцировать развитие аутоиммунных заболеваний: псориаза, красного плоского лишая, системной красной волчанки.

Также инъекциям функционального компонента свойственно инициировать ненормальное цитологическое деление. Повышение уровня гиалуроната натрия в организме способно вызвать появление доброкачественных образований. Введение субстанции в дерму способно затронуть и другие близлежащие ткани. Соприкасаясь с подкожной жировой клетчаткой, гиалуронка вызывает ее разрастание и утолщение.

Повышенная концентрация гиалуронатов в организме приводит к увеличению синтеза ферментов, которые их расщепляют. Но проблема в том, что в злокачественных опухолях тоже наблюдается чрезмерное содержание гиалуроновой кислоты. Поэтому активный фермент начинает растворять не только гиалуронку, но и злокачественную опухоль и близлежащие к ней ткани. Из-за этого раковые клетки попадают в кровоток и разносятся по всему организму.

Чтобы минимизировать негативное влияние гиалуроновой кислоты на организм, рекомендуется пользоваться составами на ее основе только наружно. Это снизит концентрацию компонента до минимума, предотвратит непредвиденные последствия.

Под редакцией:

Евгений Шагов - к.м.н., врач дерматовенеролог, руководитель клиники Shagov Aesthetic Medicine, главный врач Aesthetic Consilium Clinic, научный руководитель Aesthetic Consilium, e3-summit Congress, международный тренер по ботулинотерапии (IPSEN, Франция), член AAAAM и ESLDM

Тщательный отбор пациентов, соответствующее образование, владение техниками введения, умение распознать ранние признаки осложнений и принять необходимые меры помогут врачу уменьшить как трагичность последствий данных осложнений, так и их частоту.

Отбор пациентов, или что, вероятно, более важно, своевременный отказ пациентам, у которых есть противопоказания к инъекциям филлеров, - это первый и ключевой шаг к избеганию осложнений.

Не меньшее значение имеют и ожидания пациентов от процедур, а также информированность о противопоказаниях и рисках инъекций дермальных наполнителей. С осторожностью следует работать с пациентами, демонстрирующими признаки психического расстройства или дисморфофобии. Следует также опросить пациента о наличии системных заболеваний и пройденных ранее косметологических процедурах.

Процедуры восполнения объемов мягких тканей делаются исключительно по желанию пациента, однако, с медицинской точки зрения, не все желающие являются хорошими кандидатами для подобных процедур. Некоторые заболевания являются безусловными противопоказаниями к инъекциям филлеров (Таблица 1). В других случаях пациенты могут демонстрировать неявную симптоматику, тогда решение о возможности проведения инъекций врач принимает в индивидуальном порядке.

Оценку рисков возникновения нежелательных явлений удобно проводить по наличию кожных или системных заболеваний. При этом нельзя забывать, что между ними существует прямая взаимосвязь, поэтому пациента нужно тщательно опросить обо всех имеющихся заболеваниях и проводимой медикаментозной терапии, в том числе о тех фактах, которые пациенту могут казаться незначительными.

В первую очередь, всегда следует изучить список противопоказаний, содержащийся в инструкции к препарату. Как правило, они касаются состава продукта, поэтому пациентам, имеющим аллергию или анафилактические реакции в анамнезе, инъекции филлеров делать не стоит.

Потенциальные пациенты с аномально тонкой кожей или ее атрофией, наблюдаемой, например, после длительной оральной или топической терапии гормональными средствами, а также при наличии таких заболеваний, как анетодермия, атрофодермия, или истончении кожи тыльной стороны кистей рук вследствие ревматоидного артрита, являются неподходящими кандидатами для введения филлеров на малую или среднюю глубину. Очень тонкая кожа век и щек с множеством морщин также является противопоказанием к инъекциям филлеров.

Таблица 1. Противопоказания к инъекциям филлеров

Состояние	Примеры / комментарии	Является абсолютным противопоказанием	Процедура назначается по решению врача	Не является явным противопоказанием
Активная инфекция кожи	Импетиго, простой герпес, подкожный клещ, разноцветный лишай, акне, плоские бородавки	Χ
Воспаление кожи	Аллергические высыпания, контактный дерматит, синдром чувствительной кожи, себорейный дерматит, активная форма красного плоского лишая, розацеа	Χ
Активная ЛОР- или стоматологическая локализованная инфекция	Инфекции носоглотки, ушного канала, альвеолярный абсцесс, периодонтит	Χ
Активная общая инфекция	Гастроэнтерит, инфекция мочевого пузыря, пиелонефрит и т.д.	Χ
Другие общие воспалительные заболевания	Остеоартрит, пиодермия в области отдаленной от зоны эстетической коррекции	Χ
Неинфекционные заболевания ЖКТ	Болезнь Крона, язвенный колит	Χ
Аллергия/ гиперчувствительность	Гиперчувствительность к компонентам филлера, в том числе к лидокаину, хроническая крапивница, отек Квинке	Χ
Артропатический псориаз	Χ
Системные вирусные инфекции	ВИЧ	Χ
Любые состояния, которые могут приводить к возникновению феномена Кебнера	Красный плоский лишай, лишай блестящий, склеротический атрофический лишай, псориаз, обыкновенные бородавки	Χ
Активный коллагеноз	Смешанное заболевание соединительной ткани Кольцевидная склеродерма, системная красная волчанка	Χ
Иные формы коллагеноза	Синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса	Χ
Иммунный конфликт	Гомологичная болезнь	Χ
Иммунный конфликт	Буллезные нарушения	Χ
Аутоиммунные заболевания	Тиреоидит Хашимото Смешанное заболевание соединительной ткани	Χ
Аутоиммунные заболевания	Дерматомиозит/полимиозит, красная волчанка, ревматоидный артрит	Χ
Иммуносупрессивная терапия пациентов после трансплантации	После трансплантации сердца, печени, почки, костного мозга: повышенный риск возникновения инфекций	Χ
Дисфункция щитовидной железы	Не является противопоказанием к введению филлеров, однако врач должен помнить о вероятном отеке верхних век, возникающем не по причине введения филлера	Χ
Нарушения обмена веществ	Диабет, порфирия	Χ
Катаболический статус	Χ
Кахексия	Не является противопоказанием, однако филлер может быть заметным у пациентов с недостаточным объемом подкожной жировой клетчатки и тонкой кожей	Χ
Состояния, влияющие на пигментацию	Мелазма и поствоспалительная гиперпигментация	Χ
Пигментация / депигментация	Типы кожи 5 и 6 по Фицпатрику, витилиго, альбинизм	Χ
Системные бактериальные инфекции	Туберкулез	Χ
Прием антикоагулянтов	Тромболитики	Χ
Гемостатические расстройства, нарушения свертываемости крови	Гемофилия, патология обмена гемоглобина, талассемия	Χ
Бариатрические операции по шунтированию желудка	Могут сокращать длительность эстетического эффекта	Χ

Инфекция в месте введения филлера или в прилежащих тканях может обостриться и привести к развитию нежелательных реакций. Поэтому инъекции филлеров пациентам с текущей кожной инфекцией противопоказаны. К таким инфекциям относят, в том числе, вирусные инфекции, например, простой герпес и вирус папилломы человека; контагиозный моллюск; бактериальные инфекции, вызванные бактериями стрептококки или стафилококки, например, импетиго; дрожжевые инфекции; pityrosporum-фолликулит. Наличие воспалительных элементов акне, вызванного Propionibacterium acne, или розацеа также делают пациента неподходящим кандидатом для контурной пластики.

Наличие у пациента симптомов активного воспалительного дерматита, например, контактного или себорейного, также могут быть противопоказанием к инъекциям филлеров, впрочем, врач должен принимать решение в зависимости от тяжести состояния и близости его очагов к месту введения препарата.

При наличии признаков активного ВПГ стоит отложить процедуру и назначить профилактическое лечение с целью предотвратить реактивацию вируса и его распространение. При контурной пластике периоральной области и губ у пациентов с ВПГ в анамнезе следует назначить профилактические препараты для предотвращения реактивации вируса.

Пациентам с инфекционными заболеваниями, такими как синусит, заболевания пародонта, инфекциями носоглотки, ушного канала или дентальным абсцессом, инъекции филлеров делать не рекомендовано до полного исчезновения симптомов указанных заболеваний. Появляется все больше клинических доказательств тому, что такие инфекции могут проникать в области введения филлера и приводить к образованию биопленок.

Инъекции дермальных филлеров могут приводить к обострению различных заболеваний кожных покровов или соединительно ткани, некоторые из этих состояний, например, заметные рубцы, гипертрофические и келоидные рубцы, буллезные дерматозы, пиодермия, коллагенозы, синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, смешанное заболевание соединительной ткани, любые состояния, которые могут приводить к возникновению феномена Кебнера, псориаз являются противопоказаниями к контурной пластике. Инъекции филлеров также могут приводить к ухудшению иммунодефицитных состояний, например, реакции "трансплантат против хозяина", хронической крапивницы, отека Квинке, равно, как и эти состояния могут влиять на поведение филлера в тканях.

Научных данных, свидетельствующих о некоем влиянии аутоиммунных заболеваний на поведение введенных дермальных филлеров нет, поэтому пациентам с ВИЧ, ревматоидным артритом, диабетом и склеродермией, контурную пластику делать можно при условии нормального ранозаживления.

Возможность проведения процедур контурной пластики у пациентов с туберкулезом, гранулематозом Вегенера, трансплантированными органами, болезнью Крона, язвенным колитом, непереносимостью пищевых продуктов, заболеваниями мочевых путей, нарушениями функций почек, печени, щитовидной железы, катаболическим статусом или истощением врач оценивает индивидуально.

Нарушения гемостаза и свертываемости крови, например, коагулопатия, дефицит С-реактивного белка, гемофилия, а также нарушения структуры гемоглобина, такие как талассемия, требуют тщательной оценки клинической картины и тяжести состояния.

Иммуносупрессивные состояния не всегда являются противопоказаниями к инъекциям филлеров, однако следует избегать использования филлеров полимолочной кислоты. Клинические данные свидетельствуют о том, что филлеры гиалуроновой кислоты можно безопасно вводить пациентам с порфирией.

Чтобы снизить вероятность возникновения гематом, пациенту следует прекратить прием любых противовоспалительных и антитромбоцитарных препаратов (если это возможно) за неделю до намеченной процедуры контурной пластики. Несмотря на наличие некоторых доказательств того, что антитромбоцитарную терапию можно не прерывать, она, тем не менее, может повышать риск кровотечений у некоторых пациентов. Пациенты с кардиоваскулярными стентами, а также принимающие антикоагулянты должны быть предупреждены о возможных рисках.

Несмотря на безопасность подавляющего большинства филлеров гиалуроновой кислоты, полностью исключить вероятность возникновения осложнений нельзя. Умеренные и локальные нежелательные явления носят довольно распространенный характер. Избежать возникновения посттравматической отечности и/или гематом трудно, впрочем, в случае их возникновения последние быстро исчезают. Безусловно, гематомы с большей вероятностью возникают при быстром, агрессивном введении, инъецировании больших объемов филлера и формировании крупных болюсов, работе иглой, а не канюлей, достаточно крупного диаметра. Действовать следует с осторожностью при использовании любой техники введения.

Выбор времени для процедур контурной пластики

Ботулинотерапию следует проводить за 2 недели до контурной пластики. Воздействие ботулотоксинов позволит оценить необходимость коррекции статичных морщин и глубоких складок при помощи филлеров. С точки зрения безопасности, противопоказаний к проведению контурной пластики в один день с ботулинотерапией нет.

Интервал между контурной пластикой и микродерамбразией, химическими пилингами и IPL-процедурами должен составлять 1-2 недели, фракционное омоложение стоит отложить на 4 недели. Ультразвуковой SMAS-лифтинг можно выполнять в один день с контурной пластикой, выполняя его первым, либо проводить его спустя неделю-две и позже, избегая воздействия ультразвуком в проекции филлера.

Что касается введения биоразлагаемых филлеров поверх перманентных, то вопрос о безопасности такой практики остается открытым. Многие специалисты относятся к ней крайне отрицательно, так как осложнения после бионеразлагаемых филлеров случаются гораздо чаще и носят отсроченный характер.

При введении двух типов филлеров и возникновении нежелательных явлений, установить их причину без биопсии и исследования образцов препарата невозможно. Более того, продолжительность, этапы и прогноз лечения осложнений после двух разных филлеров могут быть абсолютно различными. С осторожностью следует вводить филлеры в область ранее установленных имплантатов – политетрафлуороэтилена, биологических винтов и пластин из полимолочной кислоты.

Чтобы избежать возможных инфекций и аллергии контурную пластику не следует делать сразу после плановых медицинских процедур (в том числе, вакцинации). Чтобы минимизировать риск распространения гематогенных инфекций и формирования биопленок, стоматологические процедуры должны быть сделаны за 2 недели до или через 2 недели после инъекций филлеров.

Пациенты должны быть предупреждены о вероятных рисках, соблюдать осторожность и правила гигиены, не трогать область введения филлера в течение нескольких часов, не наносить декоративную косметику (особенно помаду после увеличения губ) в течение 24 часов.