Гистологическая картина туберкулеза легких

В странах, где молоко пастеризуют, первичный туберкулез почти всегда начинается в легких. Как правило, бациллы, попавшие в легкие при вдыхании, внедряются в субплевральные дистальные отделы нижней части верхней доли или верхней части нижней доли, где возникает очаг консолидации 1-1,5 см в диаметре, который называют первичным туберкулезным аффектом или очагом Гона. В большинстве случаев в его центре есть казеозный некроз.

Туберкулезные бациллы, свободные или в пределах фагоцитов, распространяются по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, которые также часто подвергаются казеозному некрозу. Комбинация первичного туберкулезного аффекта, лимфангиита и лимфаденита носит название первичного туберкулезного комплекса или комплекса Гона. В первые недели развития первичного туберкулеза может происходить лимфогенное и гематогенное распространение инфекции в другие органы.

Приблизительно в 95% случаев клеточный иммунитет ограничивает инфекцию, при этом первичный туберкулезный комплекс подвергается фиброзированию и кальцификации, выявляемым при радиологическом исследовании. На этом этапе комплекс называют зажившим туберкулезным комплексом или комплексом Ранке. При гистологическом исследовании отмечается характерная гранулематозная воспалительная реакция с формированием казеозных и неказеозных гранулем. Сначала отдельные гранулемы видны только при микроскопическом исследовании, но когда множественные гранулемы сливаются, они становятся макроскопически видимыми.
В гранулемах, обычно окруженных лимфоцитами, присутствуют многоядерные гигантские клетки. У лиц с ослабленным иммунитетом гранулемы не формируются.

При вторичном туберкулезе начальное поражение обычно представляет собой очаг консолидации менее 2 см в диаметре в пределах 1-2 см от апикальной плевры. Такие очаги четко ограничены, имеют серо-белый или желтоватый цвет, разную степень выраженности казеозного некроза и периферического фиброза. У иммунокомпетентных лиц такой очаг подвергается прогрессирующему фиброзу и кальцификации.

Гистологически в активных очагах вторичного туберкулеза обнаруживаются сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом в центре. Туберкулезные бациллы часто можно идентифицировать на ранних фазах формирования гранулемы при окрашивании по Цилю-Нильсену, но в гранулемах поздних стадий с фиброзом и кальцификацией возбудитель не выявляется. Ограниченный апикальный вторичный туберкулез легких может разрешиться спонтанно или после терапии, однако болезнь способна прогрессировать и распространяться интраканаликулярно (по бронхам при откашливании), а на поздних стадиях — гематогенно.

Прогрессирующий вторичный туберкулез наблюдается у пожилых и пациентов с иммуносупрессией. Апикальное поражение расширяется на смежные участки и в другое легкое и в конечном счете распространяется на бронхи и сосуды. Казеозные массы эвакуируются по бронхам, что приводит к образованию каверн с тонкими неровными стенками в фиброзной ткани. Эрозия кровеносных сосудов ассоциируется с кровохарканьем.

Спектр морфологии туберкулеза.
Туберкулезная гранулема при малом (А) и большом (Б) увеличении. Виден центральный казеозный некроз, окруженный эпителиоидными и многоядерными гигантскими клетками.
Это обычная реакция организма больных с клеточно-опосредованным иммунитетом к этому микроорганизму.
(В) Не все туберкулезные гранулемы характеризуются центральным казеозным некрозом, следовательно, независимо от наличия или отсутствия казеозного некроза при обнаружении туберкулезной гранулемы необходимо проводить окрашивание на кислотоустойчивые бактерии.
(Г) При таком окрашивании улиц с иммуносупрессией и отсутствием клеточного иммунитета видны макрофаги, забитые микобактериями.

При адекватном лечении процесс может быть остановлен, хотя заживление сопровождается выраженным фиброзом, что приводит к деформации структуры легких. Каверны, свободные от казеоз-ных масс, могут сохраниться с развитием фиброза их стенок. При неэффективном лечении или снижении защитных сил организма процесс может распространяться по дыхательным путям, лимфатическим каналам или сосудистой системе.

Милиарный туберкулез развивается, когда микроорганизмы по грудному лимфатическому протоку попадают в венозную кровь, а затем опять в легкие. В них появляются желто-белые очаги, которые имеют плотную консистенцию и небольшие размеры (от микроскопических до 2 мм) и рассеянны в обоих легких. Из-за внешнего сходства этих очагов с семенами проса и появилось название этой формы туберкулеза (лат. miliaris — просовидный). Милиарное поражение может захватывать большие области, даже целые доли легкого.

При прогрессировании процесса неизменно вовлекается плевральная полость, в которой развиваются серозный плеврит, туберкулезная эмпиема или облитерирующий фиброзирующий плеврит. Поражение бронхов, трахеи и гортани может развиться при лимфогенном и интраканаликулярном распространении инфекции. Слизистые оболочки бронхов, трахеи и гортани могут содержать туберкулезные гранулемы, определяемые только микроскопически. Системный милиарный туберкулез диагностируют, когда бактерии распространяются по артериальной системе. Милиарный туберкулез наиболее выражен в печени, костном мозге, селезенке, надпочечниках, мягких мозговых оболочках, почках, маточных трубах и эпидидимисе, но вовлекаться может любой орган.

Милиарный туберкулез селезенки.
На разрезе видны многочисленные серо-белые туберкулы.

Лимфаденит — самое частое проявление внелегочного туберкулеза, обычно локализующееся в области шейных лимфатических улов. У лиц, не инфицированных ВИЧ, лимфаденит имеет тенденцию быть отграниченным и унифокальным. У ВИЧ-инфицированных лиц, напротив, почти всегда поражено большое количество лимфоузлов, а также отмечаются системные симптомы и поражение туберкулезом легких или других органов.

Туберкулез кишечника, возникающий после употребления в пищу зараженного молока, был довольно распространенной причиной болезни. В странах, где используют пастеризованное молоко, туберкулез кишечника чаще ассоциируется с проглатыванием откашлянного инфекционного материала больными с распространенным туберкулезом легких. Как правило, микроорганизмы заселяют лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой тонкой кишки и толстой кишки, где развивается гранулематозное воспаление, приводящее к образованию язв, чаще всего в подвздошной кишке.

Цитологические и гистологические методы играют важную, а нередко и решающую роль в распознавании заболеваний органов дыхания. Большое значение имеет исследование клеточного состава мокроты. В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные, гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.

Следует иметь в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972).

Тот же метод исследования оправдывает себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого целесообразно производить при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей.

Цитологическая и гистологическая картина при БЦЖ-лимфаденитах мало отличается от таковой при туберкулезных лимфаденитах.

При диагностике БЦЖ-лимфаденитов следует принимать во внимание их связь с вакцинацией БЦЖ, локализацию патологического процесса в регионарных по отношению места введения вакцины лимфатических узлах; указание в анамнезе на длительно не заживающую местную прививочную реакцию, наличие других прививочных осложнений, отсутствие проявлений туберкулеза со стороны других органов и систем.

Почти у половины из 62 детей, обследованных нами в условиях стационара по поводу БЦЖ-лимфаденитов, отмечалось абсцедирование. В ряде случаев абсцедирующие формы БЦЖ-лимфаденитов выявлялись в относительно отдаленные сроки после прививки БЦЖ — через 3 … 4 года. У всех детей на месте введения вакцины БЦЖ определялись отчетливые послепрививочные рубчики, при этом преобладали (70 %) дети с выраженными кожными знаками (7 … 11 мм и более).

Чаще всего вовлекались в процесс подмышечные лимфоузлы, реже — надключичные, шейные; почти у 1/10 детей было сочетанное поражение нескольких групп лимфатических узлов с превалированием изменений в надключичной области и в зоне большой грудной мышцы. Кроме того, у части детей было сочетание лимфаденитов с холодным абсцессом и выраженным изъязвлением.

У двух детей с БЦЖ-лимфаденитами выявлены кальцинации в подмышечных и парааортальных лимфоузлах. На основании комплексного клинико-рентгенологического, бронхоскопического и лабораторного исследования с учетом анамнеза и течения местной прививочной реакции у них исключен туберкулез внутригрудных лимфоузлов и выявленные кальцинации в парааортальных лимфоузлах расценены как своеобразная реакция на вакцинацию БЦЖ.

У детей с послевакцинными осложнениями отмечалась выраженная чувствительность к туберкулину. У всех без исключения выпадала положительной проба Манту с 2 или 5 ТЕ. Почти у 1/4 детей выявлялась гиперергическая чувствительность к туберкулину. Кожная градуированная скарификационная проба была положительной у 95,5 % детей, при этом у 20 % — на три разведения (100, 25 и 5 % концентрации туберкулина).

В целом чувствительность к туберкулину у детей с осложненным течением прививок БЦЖ существенно выше, чем у больных туберкулезом и особенно туберкулезными лимфаденитами.

Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать от хронического аппендицита, язвенного колита, хронической дизентерии, опухоли кишечника, глистной инвазии и др. Лечение туберкулеза кишечника проводится антибактериальными препаратами в тех же дозировках и комбинациях, что и при лечении туберкулеза легких. Наиболее целесообразной комбинацией препаратов является назначение рифампицина, тубазида и этамбутола. Длительность туберкулостатической терапии составляет 8 … 12 мес и более…

Лабораторная диагностика Все виды патологического материала — содержимое суставных полостей, абсцессов, отделяемое из свищей, ткани костных очагов, получаемые при различных лечебных хирургических и диагностических манипуляциях, должны обязательно направляться в бактериологические и патоморфологические лаборатории. Диагностическое значение имеют цитологические исследования пунктатов, отпечатков тканей из костных полостей, свищевых ходов. Преобладание в мазках клеточных элементов в состоянии распада, детрит,…

Диссеминированная форма Папулонекротический туберкулез кожи встречается в детском, подростковом и юношеском возрасте, чаще у девочек. Течение заболевания доброкачественное, хотя у некоторых больных могут наблюдаться проявления туберкулезной интоксикации. Высыпания папулонекротического туберкулеза появляются нередко после перенесенных острых инфекций (корь, грипп, скарлатина и др.). Основными морфологическими элементами являются плотные узелки диаметром от 2 — 5 мм, плотноэластической консистенции,…

Клинические проявления Туберкулезные поражения глаз подразделяются по клинике так же, как и по патогенезу, на две совершенно различные группы — гематогенные и туберкулезно-аллергические заболевания. Гематогенные туберкулезные заболевания глаз. У детей и подростков туберкулез глаз, как правило, возникает при активных проявлениях туберкулеза других локализаций: легких, лимфатических узлов, костей, суставов, кожи [Геймос Е. К., Ковалевский Е. И.,…

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты. R. L. Epstein (1972) считает его проведение обязательным при обследовании больных с патологией легких.

Доставленную для цитологического анализа мокроту обрабатывают следующим образом: деревянными палочками, заостренными на концах, выбирают желтоватого цвета комочки, прожилки крови, беловато-сероватые участки слизи. Выбранные частицы переносят на предметные стекла и размазывают кругообразными движениями. Из каждой порции мокроты приготавливают не менее 5—10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин и окрашивают по гематологической методике Романовского. Высушенные мазки просматривают под малым увеличением, а в случае нахождения подозрительных участков — с иммерсионной системой. Для большей результативности мокроту каждого больного рекомендуется исследовать не менее 2—3 раз.

У больных туберкулезом, особенно при активном процессе, мокрота имеет гнойно-слизистый или слизисто-гнойный характер.

При цитологическом исследовании мазков выявляется весьма скудное количество нейтрофилов в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок, окрашенного в темно-фиолетовый цвет. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеа-ров: крупных клеток с неправильной формой ядра и бледно-голубого цвета протоплазмой. Среди них отмечаются переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматриваются как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в виде значительных скоплений. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопре-паратов, обусловливающих эозинофилию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного воспаления в препаратах являются элементы туберкулезной гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Ланг-ханса. Чаще всего они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающей с распадом и выделением микобактерий туберкулеза.

Элементы специфического воспаления выявляются в мокроте в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествлен-ных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде различной величины кристаллов желтоватого цвета. Учитывая дифференциально-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бластоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез, как канцероматоз, медиастинальная легочная форма лимфогранулематоза, гемосидероз и др.

При злокачественных опухолях легкого в мокроте чаще всего обнаруживают клетки плоскоклеточного рака преимущественно с округлым, центрально расположенным ядром и полигональной формой цитоплазмы базофильного цвета. Ядра клеток гиперхромные с плотной грубой структурой хроматина и наличием в нем небольшого размера нуклеол. Элементы располагаются часто среди клеточного детрита, имеющего вид тяжей. Подобная картина более свойственна ороговевающему плоскоклеточному раку.

Аденоматозу легких присуще наличие в мокроте множественных своеобразных структур, сходных с железистым и кубическим эпителием легкого. Структуры имеют своеобразную форму, располагаются преимущественно в виде округлых образований с концентрическим расположением ядер или неправильных форм с фестончатыми очертаниями цитоплазмы. Ядра клеток имеют мелкоточечное строение хроматина и четко выраженные небольшого размера ядрышки. Цитоплазма базофильного цвета и нередко вакуолизирована.

В целях повышения процента положительных находок рекомендуется неоднократное исследование мокроты, особенно после эндобронхиальной биопсии.

Цитологическое исследование мокроты дает возможность диагностировать бронхолегочную форму лимфогранулематоза. При этом заболевании в препаратах мокроты отмечается картина клеточного полиморфизма с наличием лимфоцитов, крупных ретикулогистиоцитарных клеток и типичных гигантских многоядерных клеток Штернберга.

Лабораторная диагностика злокачественных новообразований не представляет особых трудностей для врачей-лаборантов, но определение вида опухоли далеко не всегда возможно.

Среди диагностических мероприятий, проводимых с целью уточнения этиологии заболевания, значительная роль принадлежит инструментальным и другим методам исследования, позволяющим получить материал для цитологического и гистологического исследования. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов, основанные на значительном количестве исследований аспиратов и биоптатов легких, показали, что эти методики не требуют много материала, времени для обработки препаратов и при этом дают возможность в короткий срок получить заключение.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализу подвергается тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансбронхиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии взятый материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе натрия хлорида. Прежде чем подвергнуть его исследованию, содержимое пробирки предварительно центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют вращательным движением по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиновые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту — Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают исследованию. Осадок по мере возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутрилегочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспирационной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту — Романовскому.

Материал, аспирированный с помощью внутрилегочной биопсии, обеспечивает получение более качественного субстрата. Собственные наблюдения и анализ данных литературы показывают, что эта методика является основной, наиболее диагностически ценной.

Исследование соскоба со слизистой оболочки бронхов. Полученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки, которые после высыхания на воздухе направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка ткани. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. В целях получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем с последующим его размазыванием на предметном стекле.

Метод обработки препаратов отпечатков со слизистой оболочки бронхов. Материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхоскопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

В последнее время все большее распространение получили исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Ряд отечественных и зарубежных авторов рассматривают БАС как дополнительный многоцелевой метод, расширяющий диагностические возможности при разлчных заболеваниях легких. На основании цито-граммы БАС можно установить степень активности процесса, провести корреляцию терапии и уточнить характер заболевания. Кроме того, рекомендуется одновременно производить обзорный просмотр препаратов, которые дают возможность, как показали наблюдения, выявить в ряде случаев специфические элементы для определенной нозологии.

Для исследования цитограммы материал бронхоальвеолярного смыва доставляется в лабораторию в количестве не менее 10 мл. Жидкость фильтруют через 4 слоя марли в центрифужную селиконированную пробирку. Вначале производят исследование на жизнеспособность альвеолярных макрофагов. С этой целью набирают 7 капель отфильтрованной жидкости, смешивают на часовом стекле с каплей 1 % раствора трипано-вого синего. Через 3—5 мин этой смесью заполняют камеру Горяева или Фукс — Розенталя и производят подсчет 100 макрофагов.

Дифференцировка жизнеспособных макрофагов основана на том, что жизнеспособные в отличие от нежизнеспособных не воспринимают окраски. Они остаются бесцветными, в то время как мертвые диффузно прокрашиваются трипановым синим. Затем для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Подсчет клеточных элементов производят во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва.

Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнатной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка приготавливают мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают по гематологической методике в течение 4—5 мин.

Клеточный состав БАС определяется на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия не принимаются во внимание. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфоциты — 5—10%.

Проведенные в ЦНИИТ исследования по изучению БАС позволили отметить, что у больных туберкулезом эндопульмональная ци-тограмма характеризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, в то время как при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокий уровень содержания лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса, что согласуется с литературными данными.

При сопоставлении результатов параллельно проведенных исследований эндопульмональных цитограмм и материала чрез-бронхиальных биопсий у больных туберкулезом выявлена наибольшая корреляция между нейтрофильным характером эндопульмональных цитограмм и наличием специфических туберкулезных гранулем в биоптатах, при саркоидозе — между лимфоцитарным характером и саркоидными гранулемами. Исследование БАС в динамике может быть использовано для определения эффективности лечения. Так, стойкий высокий процент лимфоцитов при саркоидозе может свидетельствовать о недостаточной эффективности кортикостероидной терапии.

Среди многочисленных заболеваний легких наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика опухолей легкого и ряда неопухолевых заболеваний, симулирующих злокачественные новообразования. К последним относятся некоторые формы туберкулеза, хронические пневмонии и др. Вместе с тем в некоторых случаях изменения в легких диффузного характера могут симулировать диссеминированные формы туберкулеза, как, например, эссенциальный гемосидероз, саркоидоз Бека, эозинофильную гранулему, альвеолярный микролитиаз, диффузный канцероматоз и др.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнаруживаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием небольшого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, первичном туберкулезе и натечных абсцессах (рис. 22). Кроме того, для туберкулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса (рис. 23).

Эпителиоидно-клеточная реакция может быть и при саркоидозе легких. Исследования, проведенные нами в этом направлении, показали, что хотя саркоидные гранулемы имеют сходство с гранулемами, развивающимися при туберкелезе, однако для них характерны свои морфологические особенности:

Обнаружение указанных выше признаков с учетом клинического течения процесса позволяет цитологам более определенно высказаться за саркоидоз.

При новообразованиях легкого аспирируется большей частью геморрагического характера субстрат, в котором при исследовании препарата определяются конгломераты малодифферен-цированных клеток. Для них специфична комплексность расположения, выраженная гипербазофилия цитоплазмы, имеющая вид общего синцития, наличие гигантских размеров клеток, по-лиморфность окраски ядер, грубая зернистая структура хроматина ядер, придающая объемность раковой клетке, большое ядерно-протоплазменное соотношение и наличие в ядрах крупных ядрышек. Следует заметить, что в зависимости от гистологической формы опухоли элементы новообразования не всегда будут иметь указанные признаки. Так, при недифференцированном мелкоклеточном раке легких имеет место однородность элементов округлой формы, у которых ядро занимает почти всю площадь клетки и в которых нуклеолы не просматриваются. Цитоплазма базофильная в виде узкого ободка. В тесно прилегающих клетках она имеет вид общего синцития. Для плоскоклеточного рака, который составляет, по статистическим данным, наибольший процент всех опухолей легких, характерен выраженный полиморфизм клеток, имеющих большей частью полигональную форму, наличие гигантских или многоядерных клеток с крупным ядром и четко выраженными нуклеолами. В препаратах элементы располагаются комплексами.

Альвеолярно-клеточному раку, аденоматозу свойственно наличие групп клеток, сходных с альвеолярными клетками легкого. В отличие от других форм рака для аденоматоза характерна мономорфность клеточных структур, которые состоят из клеток одинакового размера, большей частью округлой формы, хотя часть из них имеет полигональную форму. Цитоплазма широкая, серо-голубого цвета. В ядрах просматриваются небольшие, но четко выраженные нуклеолы в количестве 1—3. Диагностика аденоматоза представляет небольшие трудности для цитолога, так как клеточные структуры не имеют выраженного полиморфизма.

Данные литературы и практика показывают, что число диагностических ошибок при дифференцировании неспецифических воспалений и туберкулеза легких еще велико, поэтому уточнение диагноза в подобных случаях весьма важно. При пневмонии неспецифического характера определяются значительные скопления альвеолярных макрофагов с вакуолизированной протоплазмой и нейтрофилы, располагающиеся небольшими скоплениями, а иногда покрывающие все поле зрения. Нейтрофилы, особенно после длительной химиотерапии, могут полностью отсутствовать.

Ввиду того что воспаление может сопутствовать различным патологическим процессам в легком и сопровождаться картиной нагноения, исследование аспиратов не всегда может иметь решающее диагностическое значение. Однако для пневмоний, возникающих при злокачественных новообразованиях, характерна картина обильного нагноения и присутствие в препаратах грубого детрита, в котором могут быть обнаружены типичные элементы новообразования.

Не меньшее значение цитологическое исследование биоптатов имеет в диагностике диффузных диссеминированных процессов нетуберкулезной этиологии, при которых может развиваться клиническая картина, сходная с туберкулезом. К ним относятся многие заболевания легких, в частности эссенциальный гемосидероз, этиология и патогенез которого до сих пор не ясны. Joscheph (1961) считает, что это заболевание представляет собой своеобразный легочный васкулит, при котором стенки легочных сосудов становятся проницаемыми для эритроцитов и кровяной пигмент откладываетя в легочной ткани. По данным Stajner (1960), гемосидероз является иммуноаллерги-ческим заболеванием, при котором вследствие патологической реакции антиген — антитело развивается поражение сосудистой системы легкого с разрушением поврежденных эритроцитов и отложением гемосидерина. Для заболевания характерно сочетание железодефицитной анемии, кровотечения и изменения в легких в виде диффузных мелкоочаговоподобных теней по всем полям. Их анатомическая структура — альвеолы, заполненные эритроцитами и содержащими гемосидерин макрофагами. Диагностируется процесс на основании цитологического исследования аспиратов или биоптатов, полученных из легких; в препаратах на фоне эритроцитов и элементов бронхиального эпителия выявляется значительное количество макрофагов, в цитоплазме которых содержатся золотистого цвета глыбки кровяного пигмента гемоси-дерина.

Среди заболеваний легких, с которыми приходится дифференцировать туберкулез, следует отметить гистиоцитоз X — заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся диссемина-цией в легких и поражением костной ткани. Изменения при гистиоцитозе X заключаются в гранулематозной пролиферации гистиоцитарных клеточных элементов с выраженной эозинофилией базофилией и образованием волокнистых структур. Диагностируется процесс с помощью гистологических методов, материала открытых биопсий, цитологического исследования биоптатов, аспиратов и определения в лаважной жидкости гистиоцитов с типичными гранулами. Цитологическое исследование аспиратов и биоптатов при гистиоцитозе показало, что данному заболеванию свойственна резко выраженная пролиферация гистиоцитов, располагающихся часто в виде синцитиальных образований. В их цитоплазме содержатся включения зеленовато-синего цвета.

Решающее значение в диагностике процесса имеет всесторонний учет данных клинико-лабораторного обследования больных.

Диффузные изменения в легких в виде мелкопятнистых теней, интенсивность которых нарастает в диафрагме, могут обнаруживаться при альвеолярном бронхолитиазе. Это редкое проявление легочной патологии, которое, несмотря на отсутствие клинических признаков туберкулезной инфекции, нередко расценивается как гематогенно-диссеминированный туберкулез. Исследования архитектоники микролитов свидетельствуют о том, что в центре их содержатся кислые и нейтральные белки и мукополисахариды, а по периферии образуются отложения извести. Основную роль в дифференциальной диагностике играет цитологическое исследование пунктата легких или биоптата, полученного при бронхоскопии и торакотомии. Характерным признаком является присутствие в препаратах значительного количества кристаллов, расположенных на фоне эритроцитов и единичных клеток легочной ткани.

Кристаллы беловатого цвета имеют неправильную форму (квадраты, треугольники, ромбы). Больше всего они походят на кристаллы карбоната кальция. Видимо, это заболевание зависит от изменения обменной функции организма в основном газообменных окислительных процессов в ткани легкого) .