Хирургическое лечение туберкулеза у детей

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Сегодня продолжается тенденция к росту заболеваемости туберкулезом. При этом увеличивается число случаев заболевания в социально-благополучных семьях. Также несмотря на успехи своевременной диагностики и этиотропной терапии, направленной на уничтожение возбудителей, регистрируется большое количество летальных исходов, в том числе среди детей.

Применение современных противотуберкулезных средств в составе комплексного лечения дает возможность достичь полного излечения первичных форм заболевания, вызванных чувствительными микобактериями.

Консервативное лечение

Основная цель консервативного лечения туберкулеза у детей заключается в уничтожении возбудителя и восстановлении функционального состояния организма без остаточных изменений. К методикам консервативной терапии относятся:

химиотерапия;
патогенетическое лечение;
общий режим;
рациональная диета;
санаторно-курортное лечение и реабилитация.

Химиотерапия представляет собой комплекс мероприятий, включающий применение определенных лекарственных средств с целью уничтожения или подавления активности микобактерий туберкулеза (аббревиатура МБТ, в литературе часто встречается название палочка Коха). Выделяются группы медикаментов (противотуберкулезные препараты имеют аббревиатуру ПТП) с бактерицидным (убивают бактерии) и бактериостатическим (подавляют рост и размножение) действием. Химиотерапия проводится в 2 этапа:

Фаза интенсивного лечения – назначают несколько противотуберкулезных препаратов (4-5) с целью уничтожить большую часть возбудителей, уменьшить выраженность проявлений туберкулеза, прекратить выделение возбудителей в окружающую среду при открытой форме, а также закрыть полости деструкции (распада) тканей в области очага инфекции.
Фаза продолжения терапии – выполняется постепенное уничтожение оставшихся возбудителей, для чего используется комбинация из 2-3 препаратов в течение длительного времени. Обычно достигается стойкий терапевтический эффект. В течение длительного времени (годами) отмечается улучшение состояние с невысоким риском рецидива (обострение заболевания).

Мероприятия химиотерапии назначают как-можно раньше, сразу же после установления диагноза туберкулез у ребенка.

Противотуберкулезные препараты для химиотерапии разделяются на 3 группы:

Медикаменты первого ряда – основные средства, которые назначаются практически всегда (исключением является развитие мультирезистентного заболевания, при котором возбудители устойчивы сразу к нескольким препаратам) для фазы интенсивной терапии. К ним относятся изониазид (Isoniazidum, Н), рифабутин (Rifabutinum, Rb),
стрептомицин (Streptomycinum), рифампицин (Rifampicinum, R), этамбутол (Aethambutolum, Е), пиразинамид (Pyrazinamidum, Z).
Медикаменты второго ряда – средства назначаются при формировании устойчивости выделенных возбудителей к препаратам первого ряда, к ним относятся антибиотики группы аминогликозиды (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин), фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин), этионамид (Aethionamidum).
ПТП третьего (резервного) ряда – лекарства используются при выявлении мультирезистентности, когда выявленные возбудители устойчивы к двум и более препаратам. К представителям относятся линезолид (Linezolidum, Lzd), кларитромицин (Clarithromycinum,Clr), меропенем (Meropenum, Мр).

В зависимости от используемой комбинации основных противотуберкулезных препаратов выделяется 5 режимов химиотерапии. Они отличаются не только комбинацией и количеством медикаментов, но также длительностью курса, дозировками и режимом приема лекарств. Выбор режима осуществляет лечащий врач на основании нескольких клинических факторов, к которым относятся длительность заболевания, выделение возбудителей во внешнюю среду (МБТ+ или МБТ-), устойчивость выделенных бактерий к медикаментам, возраст и пол пациента, индивидуальные особенности организма.

Общий режим

Соблюдение режима – это важное условие успешной консервативной терапии любой формы туберкулеза. При легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется сочетать постельный режим с дозированными физическими нагрузками. Пациент должен проводить в постели до 10 часов в сутки, из них 8 часов – сон. Физические нагрузки обязательно включают прогулки на свежем воздухе. После выписки из стационара в фазе продолжения лечения даются рекомендации в отношении санаторно-курортного лечения. Все пациентам рекомендуется отказаться от вредных привычек, в частности курения или употребления алкоголя.

При тяжелом течении патологического процесса назначается постельный режим до улучшения состояния пациента и снижения выраженности интоксикации. В палате 2 раза в сутки проводится проветривание для поступления свежего воздуха.

Рациональное питание

Больным назначается диета 11Т по Певзнеру. Она характеризуется повышенной калорийностью (до 4000 ккал в сутки), а также включает несколько важных особенностей:

достаточное количество белков с незаменимыми аминокислотами;
обеспечение жидкости не менее 1,5 л в сутки;
суточное количество поваренной соли (хлорид натрия) – около 1,5 г;
в рационе содержатся витамины и минералы;
дробное питание небольшими порциями не менее 5 раз в день;
ужин не позднее, чем за 2 часа до предполагаемого сна;
отказ от алкоголя в любом виде.

Выполнение диетических рекомендаций поможет организму бороться с инфекцией, восстановить поврежденные ткани. При этом нагрузка на органы системы пищеварения остается небольшой.

Санаторно-курортное лечение

В ходе реабилитации, во время улучшения состояния, а также в фазу поддерживающей терапии ребенку при туберкулезе назначается санаторно-курортное лечение. Оно включает пребывание пациента в специальных учреждениях, которые размещены далеко от населенных пунктов в лесной местности на берегу водоемов. В них обеспечивается оптимальный общий режим, питание для пациента, назначаются физиотерапевтические процедуры (грязевые ванны, электрофорез, магнитотерапия). Длительность санаторно-курортного лечения в среднем колеблется в пределах полугода.

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение назначается совместно с химиотерапией. Оно включает применение препаратов различных групп, которые помогают восстановить функциональное состояние организма, уменьшить выраженность негативных проявлений заболевания, а также минимизировать токсическое влияние противотуберкулезных средства, в частности на печень. Для этого врач в индивидуальном порядке подбирает схему с использованием следующих групп медикаментов:

Кортикостероиды – производные гормонов коры надпочечников, которые оказывают противовоспалительное действие.
Иммуномодуляторы, иммуностимуляторы – препараты повышают функциональную активность иммунитета.
Гепатопротекторы – медикаменты, которые защищают печень от токсического влияния противотуберкулезных средств, а также улучшают функциональное состояние органа.
Антиоксиданты, антигипоксанты – средства улучшают метаболизм, энергетический обмен клеток, защищают их от кислородного голодания.
Анаболические стероиды – производные мужского полового гормона тестостерона, которые повышают процессы синтеза в клетках, способствуют набору веса, нарастанию мышечной массы на фоне кахексии (истощение) туберкулезного происхождения.
Поливитаминные средства для улучшения течения различных метаболических и энергетических процессов в тканях.
Препараты для снижения выраженности интоксикации организма.

В качестве вспомогательной терапии применяются народные средства (барсучий жир, настой из сосновых шишек). Перед их использованием необходимо проконсультироваться с врачом, который оценит соотношение возможной пользы к потенциальным рискам. Самостоятельное применение народных средств, отказ от химиотерапии, назначенной врачом, несут непосредственную угрозу для жизни пациента.

Хирургическое лечение и коллапсотерапия

Операция назначается в тех случаях, когда химиотерапия не дает возможности достичь необходимых результатов. При этом часто формируется лекарственная устойчивость возбудителей к основным или резервным препаратам, развиваются различные осложнения (кровохарканье, пневмоторакс), которые несут угрозу для жизни пациента.

Хирургическое вмешательство подразумевает удаление части легкого (резекция), пораженного патологическим процессом. Вариантом является коллапсотерапия, которая подразумевает введение воздуха в полость плевры (пневмоторакс), что приводит к спадению легкого, уменьшению его объема. В результате каверны (очаги разрушения легочной ткани) спадаются, что способствует их заживлению. При невозможности введения воздуха в полость плевры, выполняют пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость). Выделяется несколько паллиативных операций, которые проводятся с целью облегчить состояние пациента, к ним относятся:

клапанная бронхолокация;
экстраплевральный пневмоторакс;
перевязка бронхов или сосудов легких;
торакопластика;
торакокаустика;
дренирование каверн;
манипуляции на нервах.

Резекция легкого позволяет полностью избавиться от заболевания, так как с тканями удаляются практически все возбудители.

Последствия и прогноз при отсутствии лечения

Без проведения специального лечения туберкулез всегда прогрессирует и может стать причиной тяжелых осложнений с летальным исходом. Если пациент выделяет во внешнюю среду микобактерии туберкулеза, то он подлежит обязательной химиотерапии, так как несет непосредственную эпидемиологическую опасность, являясь источником инфекции для окружающих.

Если не лечить пациента, то патологический процесс постепенно прогрессирует. Пораженные ткани разрушаются, в них скапливаются казеозные массы (погибшие клетки, лейкоциты и микобактерии). На фоне интоксикации нарушается функциональное состояние всех органов и систем, развивается истощение (кахексия). Без лечения прогноз неблагоприятный.

До открытия и внедрения в клиническую практику противотуберкулезных средств заболевание было неизлечимым. Сегодня своевременное начало адекватной терапии у детей позволяет достичь выздоровления. Если лечение началось на более поздних стадиях развития заболевания, то при помощи комплексных мероприятий достигается длительная ремиссия.

Особенности туберкулеза у детей.

Развитие этой болезни зависит как от особенностей микроба возбудителя заболевания, так и от особенностей организма самого больного. Важную роль играет иммунный статус организма больного, насколько активно иммунная система организма борется с инфекцией. Детская иммунная система окончательно не сформирована и потому её активность снижена – это возрастная особенность организма ребенка. По этой причине организм ребенка является более восприимчивым по отношению к различным инфекциям, чем организм взрослого человека. Слабый иммунитет детей и является той причиной, по которой туберкулез у детей часто носит крайне тяжелый характер и протекает со множеством осложнений.

У детей до 2-х лет сразу после заражения возможно массивное распространение инфекции: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис и др. У детей постарше иммунная система успевает локализовать инфекцию на уровне легких и потому у них чаще развивается туберкулез лёгких.

Факторы риска заражения и развития туберкулеза у детей в первую очередь включают нарушения питания, недостаток витаминов, плохие условия жизни, хроническое переутомление.
Симптомы туберкулеза у детей , как и у взрослого человека зависят от формы болезни и от локализации инфекционного процесса.
При неосложненном туберкулезе лёгких основные симптомы болезни это кашель (более 3 недель), длительное повышение температуры, утомляемость, снижение внимания, отставание в учебе, потеря аппетита и похудание.
Для милиарного туберкулеза или туберкулезного менингита характерны более выраженные симптомы интоксикации (нарушение сознания, высокое повышение температуры, признаки раздражения мозговых оболочек, одышка).

Обратим внимание родителей на тот факт, что симптомы туберкулеза легких ребенка по ошибке могут быть приняты за симптомы обычной простуды, ОРЗ или бронхита. Для того чтобы заподозрить туберкулез следует обратить внимание на длительность кашля и температуры, а также не общее состояние ребенка (для туберкулеза характерно длительное присутствие кашля и температуры).

Диагностика туберкулеза у детей

Диагностика начинается с выяснения основных симптомов болезни и определения признаков внелегочных форм туберкулеза (деформация костей, боли и припухлости в животе, пр.). Врач обращает внимание на вес ребенка (для туберкулеза характерно похудание).
При возникновении подозрения на туберкулез, ребенка направляют на дополнительное обследование: рентгенологическое исследование легких, микроскопическое исследования мокроты, кожная проба Манту. На основе данных этих обследований врач сможет установить или опровергнуть диагноз туберкулеза.
В случае подтверждения диагноза туберкулеза, лечение ребенка начинают немедленно.

Лечение туберкулеза у детей

Лечение проводится по тем же схемам и теми же препаратами, что и лечение туберкулеза у взрослых. Обычно дети хорошо переносят лечение, а поврежденные ткани легких у детей восстанавливаются гораздо лучше, чем у взрослых.

Профилактика туберкулеза у детей

Включает два основных направления: профилактика возникновения туберкулеза у детей, не имевших контакта с больными туберкулезом и профилактика туберкулеза у детей, находившихся в контакте с больными туберкулезом.
В первом случая основной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация вакциной БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые ослабленные микробы (бычьего типа), которые по своему строению очень похожи на возбудителей туберкулеза. Вакцина вводится только внутрикожно на 5 см. ниже верха плеча. Вакцинация обеспечивает создание защитного иммунитета.

Во втором случае (дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом) профилактика туберкулеза начинается с установления возможных признаков болезни, после чего ребенку назначается курс профилактического лечения (прием Изониазида по 5мг/кг на в течение 6 месяцев).

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.