Хирургическое лечение туберкулеза яблонский

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Яблонский Петр Казимирович

Врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Выполняемые робот-ассистированные операции:

• Удаление новообразования средостения
• Лобэктомия
• Плеврэктомия
• Пневмонэктомия
• Сегментэктомия
• Тимэктомия
• Перикардэктомия

Основные этапы жизни, научной и организационной деятельности

Область научных интересов

Сферой научных интересов П.К. Яблонского являются современные аспекты кардио-торакальной хирургии, пульмонологии и фтизиатрии, проблема трансплантации легких. В 1990 году был одним из организаторов городского Центра забора, консервации и тканевого типирования донорских органов, впервые в Санкт-Петербурге внедрил методику полиорганных изъятий у доноров с констатированной смертью головного мозга.

Устойчивый рост всех наукометрических показателей Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии в течение последних 6 лет, вхождение в ТОП-100 учреждений Минздрава России и в первую тройку научно-исследовательских учреждений Минздрава России Северо-Западного региона – результат успешного руководства и умения создать творческую атмосферу научного поиска.

Под его научным руководством и непосредственном консультировании выполнено и защищено 14 кандидатских и 1 докторская диссертации.

Награды

Публикации

Автор более 500 научных работ в ведущих отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 49 в зарубежных журналах. Автор 12 монографий и Руководств, посвященных различных различным аспектам торакальной хирургии, пульмонологии и фтизиатрии. Является высоко цитируемым автором в области торакальной хирургии в России (индекс Хирша 9) и в журналах, индексируемых реферативными базами Web of Science и Scopus. Имеет 9 авторских свидетельств на изобретения и патентов в области медицины.

Наиболее значимыми считаются работы по диагностике и лечению острых и хронических заболеваний легких, реконструктивно-пластической хирургии трахеи и бронхов, публикации о роли инвазивных методов исследования в современной пульмонологии и дифференциальной диагностике поражений легких, исследования по проблеме трансплантации изолированного легкого, поиску новых методов диагностики и лекарственных средств для лечения туберкулеза.

5.Тромбоэмболия легочной артерии (глава книги). Пульмонология: Национальное руководство.- М.:ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- С. 511-540 (глава 31)Федорова Т.А., Павлушков Е.В.

6.Трансплантация легких и трахеи в России (глава монографии).Редкие операции в торакальной хирургии.- СПб.: Аврора-дизайн, 2010. – С. 8-79.

15.Видеомедиастиноскопия и другие методы N-стадирования в хирургии рака легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 160с.Яблонский П.К., Петров А.С.

18.Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия. Клин. реком.Под ред. П.К. Яблонского. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 160с.- Сер. Нац. клин. рекомендации.Яблонский П.К. (авт. и гл. редактор)

Научно-общественная работа

П.К. Яблонский ведет большую научно-общественную работу. Является председателем диссертационных советов по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук:

Президент Национальной ассоциации фтизиатров России, Президент Ассоциации торакальных хирургов России, член Российского и Европейского респираторного общества, Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов, Почетный член общества хирургов Болгарии, член правления хирургического общества имени Н.И. Пирогова.

Ассоциация торакальных хирургов

Направления деятельности ассоциации:

• Разрабатывает стратегию и тактику развития торакальной хирургии в России;
• Участвует в разработке и реализации целевых программ в сфере здравоохранения;
• Содействует внедрению результатов научных исследований в области торакальной хирургии и смежных специальностей;
• Сотрудничает и оказывает содействие членам Ассоциации в налаживании контактов с зарубежными и международными организациями;
• Участвует в разработке федеральных учебных программ и критериев подготовки и повышения квалификации специалистов в области торакальной хирургии;
• Участвует в присвоении специалистам в области торакальной хирургии квалификационных категорий.

Национальная ассоциация фтизиатров

Направления деятельности ассоциации:

• Разрабатывает стратегию и тактику развития фтизиатрии в России;
• Участвует в разработке и реализации целевых программ в сфере здравоохранения;
• Содействует внедрению результатов научных исследований в области фтизиатрии и смежных специальностей;
• Осуществляет независимую профессиональную оценку средств и методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза легких, содействует прекращению использования устаревших либо не оправдавших себя методов.
• Сотрудничает и оказывает содействие членам Ассоциации в налаживании контактов с зарубежными и международными организациями;
• Участвует в разработке федеральных учебных программ и критериев подготовки и повышения квалификации специалистов в области фтизиатрии;
• Участвует в присвоении специалистам в области фтизиатрии квалификационных категорий.

191036, г. Санкт-Петербург,
Лиговский пр., д. 2-4

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Яблонский Пётр Казимирович, Аветисян Армен Оникович, Кудряшов Григорий Геннадьевич, Якушенко Николай Сергеевич, Блюм Наталья Михайловна

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

П. К. Яблонский1, А. О. Аветисян1, Г. Г. Кудряшов1, Н. С. Якушенко1, Н. М. Блюм1 М. С. Тлостанова1, Н. В. Овчинникова1, А. А. Русанов2, Н. В. Казаков2

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАНИЕМ ТИПИЧНОГО КАРЦИНОИДА И АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ

Ключевые слова: карциноид и туберкулёз лёгких, фотодинамическая терапия, клапанная бронхоблока-ция, двухэтапные резекции лёгких

Больной М., 21 года, военнослужащий. Инфильтра-тивный туберкулёз верхней доли левого лёгкого [МБТ (+)] выявлен при плановом рентгенологическом обследовании. В противотуберкулёзном диспансере (ПТД) начат курс специфической химиотерапии (ПТХТ) по первому режиму. Новообразование бронха базальной пирамиды справа явилось случайной находкой при фибробронхоскопии (ФБС). Поступил в торакальное отделение № 3 СПбНИИФ через 2 мес от начала лечения.

При компьютерной томографии органов грудной клетки (СКТ ОГК): картина инфильтративного туберкулёза Сш левого лёгкого с распадом, эндобронхиальное образование нижнедолевого бронха справа (рисунок, а).

При ФБС: эндобронхиальное новообразование бронха базальной пирамиды справа (см. рисунок, б), суживающее просвет VII сегментарного бронха до щелевидного (гистологическое исследование биоптата — картина типичного карциноида). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) органов грудной клетки: метаболически активный процесс в верхней доле левого лёгкого (SUV 4.6), бронхопульмональных лимфатических узлах слева (SUV 2,2-3,1). Патологического

накопления радиофармпрепарата в паренхиме правого лёгкого и средостенных лимфатических узлах не выявлено.

При исследовании микобактерий туберкулёза (МБТ) на чувствительность к антибиотикам выявлена широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ МБТ). Начат курс ПТХТ по чувствительности (4-й режим). В связи с наличием полости распада в переднем сегменте левого лёгкого первым этапом установлен эндобронхиальный клапан в III сегментарный бронх слева (см. рисунок, в). С учётом гистологического строения опухоли выполнена эндобронхиальная фотодинамическая терапия (ФДТ). Через 2 мес при контрольном обследовании отмечена незначительная положительная динамика со стороны опухоли — проведён второй курс ФДТ, через 3 мес — без динамики. При СКТ ОГК на месте инфильтрата в Сш слева сформировались множественные туберкулёмы, одна из них с распадом.

На консилиуме принято решение о хирургическом лечении. Первый этап — правосторонняя нижняя лобэктомия с бронхопластической резекцией среднедолевого бронха (оператор — проф. П. К. Яблонский): боковая торакотомия справа, при ревизии в бронхе базальной пирамиды определяется эндобронхиальное новообразование размером 10x15 мм. После обработки нижнедолевых сосудов выполнена поперечная бронхотомия на уровне промежуточного бронха (ПБ). Бронх отсечён, отступя от границы опухоли на 0,5 см, при этом резецирована шпора среднедолевого бронха (СДБ). После удаления препарата (см. рисунок, г) выполнена реконструкция СДБ с использованием мембранозной части ПБ узловыми швами. При ФБС — бронхиальные швы состоятельны, бронхи 1-У сегментов проходимы. Лёгкое расправлено. Дренажи. Послойный шов операционной раны. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании (нижняя доля правого лёгкого): центральный типичный кар-

Сведения об авторах:

Яблонский Пётр Казимирович (e-mail: [email protected]), Аветисян Армен Оникович (e-mail: [email protected]), Кудряшов Григорий Геннадьевич (e-mail: [email protected]), Якушенко Николай Сергеевич (e-mail: [email protected]), Блюм Наталья Михайловна (e-mail: [email protected]), Тлостанова Марина Сергеевна (e-mail: [email protected]), Овчинникова Наталья Викторовна (e-mail: [email protected]),

Русанов Анатолий Александрович (e-mail: [email protected]), Казаков Никита Владимирович (e-mail: [email protected]),

П. К. Яблонский и др.

Сочетание типичного карциноида бронха и активного туберкулёза лёгких у больной М, 21 год. а — на обзорной рентгенограмме и СКТ-отпечатках визуализируется инфильтрат в аксиллярном субсегменте Сш левого лёгкого. При виртуальной ФБС (внизу справа) в бронхе

базальной пирамиды справа выявляется новообразование; б — эндофотограмма карциноида VII—Х сегментарных бронхов справа до ФДТ (вверху) и после 2 процедур ФДТ (внизу); в — обследование пациента через 6 мес после поступления в клинику; вверху: СКТ органов грудной клетки — в аксиллярном субсегменте Сш левого лёгкого сформировались множественные туберкулёмы, одна из них с распадом, внизу: эндофотограмма, эндобронхи-альный клапан фиксирован в просвете III сегментарного бронха слева; г — слева — операционный препарат № 1 (нижняя доля правого лёгкого): на разрезе видно новообразование, сужающееся просвет бронха базальной пирамиды, справа — операционный препарат № 2 (аксиллярный субсегмент Сш левого лёгкого): на разрезе одной из туберкулём видны казеозные массы

Хирургия карциноида и туберкулёмы лёгких

циноид без признаков митотической активности — Кь67 в 2% опухолевых клеток. По резекционной линии бронха опухолевого роста нет. В исследованных лимфатических узлах метастазы опухоли не обнаружены.

Второй этап (через 1,5 мес) — ВАТС-резекция аксиллярного субсегмента Сш левого лёгкого (оператор — А. О. Аветисян). Боковая мини-торакотомия слева с ВАТС. При ревизии в передненаружном субсегменте Сш пальпируются 2 плотно-эластичных фокуса до 12 мм в диаметре. Типично обработаны субсегментарные артерия А3б и бронх Б3б. Препарат по межсегментарной плоскости удалён (см. рисунок, г). При ФБС — культя бронха Б3б герметична. Плевризация раневой поверхности верхней доли. Лёгкое расправлено. Дренажи. Послойный шов раны. При гистологическом исследовании (аксиллярный субсегмент Сш слева): конгломератная туберкулёма, степень активности специфического процесса 3. При бактериологическом исследовании выявлена МБТ, при ПЦР — ДНК МБТ в препарате.

Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии в противотуберкулёзный диспансер для продолжения лечения.

Данное наблюдение демонстрирует тактику лечения больного с сочетанием типичного

карциноида и активного туберкулёза лёгких. Фотодинамическая терапия позволила отсрочить оперативное лечение на время, адекватное для проведения полноценной ПТХТ. Применение эндобронхиального клапана не привело к закрытию полости распада, что связано, вероятно, с активным туберкулёзным процессом, ШЛУ МБТ. Тем не менее, на этом фоне произошло отграничение специфического процесса, позволившее минимизировать объём удалённой лёгочной ткани до субсегмента.

1. Подгаевская Т. П. Рак лёгких в сочетании с туберкулёзом // Укранський медичний часопис. 2001. Т. 101, № 1. С. 96.

2. Ashizawa K. et al. Coexistence of lung cancer and tuberculoma in the same lesion: demonstration by high resolution and contrast-enhanced dynamic CT // Brit. J. radiology. 2004. Vol. 77, № 923. P. 959-962.

3. Sakula A. Carcinoma of bronchus in association with active pulmonary tuberculosis // Brit. Med. J. 1955. № 4916. P. 759.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.