Хотели лечить туберкулез а нашли микобактериоз

Добрый день!
Мне 31 год, меня зовут Роман, вес 74 кг, рост - 174 см.
В марте 2012 года обратился к терапевту с тупой болью в левой части груди. Обследовали - кровь и мокрота (3 раза) - все чисто, диаскин-тест - отрицателен, проба манту - 17мм. Только на основании флюрографии и КТ поставили диагноз "инфильтративный туберкулез МБТ-" и направили на госпитализацию. Я отказался от госпитализации, по рекомендации пошел в ЦНИИТ на до обследование.
В ЦНИИТ сделали еще раз КТ, в результате чего поставили диагноз "туберкулема в/доли левого легкого в фазе уплотнения КУМ(-)". Врачами было принято решение делать операцию. Описание послеоперационного материала (дословно из выписки): "Гистограмма: картина множественных туберкулем легочной ткани с выраженной степенью активности туберкулезного воспаления. МБТ операционного материала методом ЛЮМ (стенка туберкулемы и ее содержимое): КУМ ++++, очаг КУМ +++. ПЦР исследование операционного материала (туберкулемы и очага) не обнаружены". Этот самый материал направили на исследование на чувствительность и на точную идентификацию по БАКТЕК-у. Пока ждали чувствительность, лечили по ВОЗ-у, как от туберкулеза, - изониазид 0,6г, рифампицин 0,6г, пиразинамид 2г, этамбутол 1,6г. Принял я этих препаратов 58 доз. Подерживающая терапия - глутоксим в/м 5мл (10 доз - 10 дней подряд, потом 10 доз - через день), гептрал 0,6г/сутки, B6 12т/сутки вместе с изониозидом.
Пришла чувствительность и идентификация - микобактерия M.kansasii c высокой чувствительностью к линезолиду (2мкг/мл) и этионамиду (0,6 мкг/мл), меньшей чувствительностью к рифампицину (1 мкг/мл) и кларитромицину (0,5 мкг/мл). Врач разрешила "отдохнуть" от предыдущей терапии 10 дней. Далее терапию скорректировали на следующую: линезолид 0,6г (Зивокс), кларитромицин 1г (Клацид), этионамид 0,75г. На сегодняшний день принял 18 доз, назначили 60.

КТ до операции: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
КТ после операции (через 3 мес): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Анализ чувствительности: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Выписка ЦНИИТ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вопросы:
1. Почему не оставили рифампицин, не смотря на наличие чувствительности, хоть и не большой (1мкг/мл) . (Врач мотивировала это тем что придется существенно повысить дозу, что не желательно для печени и "если ты пьешь Зивокс, то рифампицин не нужен").
2. В целом - интересно ваше мнение насчет состава терапии?
3. Чем купировать побочные эффекты от такой терапии, особенно от Клацида и Зивокса в части воздействия на ЦНС? (Врач ограничилась - глицином (по 2т/3 раза в день), гептралом (0,6г/сутки), через месяц рекомендовала повторить курс Глутоксима. Сейчас уже мучают бессонница, раздражительность и нервозность, еще давление повысилось - вероятно от Зивокса).
4. Читал на разных ресурсах, что при микобактериозе лечиться надо минимум 6 мес, в основном попадалась инф-ция - от 9 до 18 мес. Почему мне назначили пить таблетки только 2 месяца? Не грозит ли мне скорый рецидив после такого скоропостижного лечения?

Роман добрый день, у Вас непростой и интересный случай, конечно. Сразу оговорюсь - мой личный опыт ограничен ведением пациентов с заболеваниями, вызванными НТМ (нетуберкулезными микобактериями) И иммунодефицитами разного происхождения (ВИЧ или после хомиотерапии опухолей) - в Вашем случае, похоже, у вас иммунная система не скомпрометирована (то есть, как я понимаю, нет диабета, нет астмы, нет ВИЧ, вы не подвергались в течение последнего года лучевой и/или химиотерапии опухолей) .

тем не менее, несколько соображений по поводу Вашего случая:

- хорошая новость то, что основная бактериальная масса была, как я понял, удалена хирургически. У пациентов без иммунодефицита хирургическое лечение НТМ болезней может даже быть достаточным. тем не менее, я бы все равно - тут совершенно согласен с Вашим врачем - закрепил эффект с помощью антимкробной терапии (тем более что заболевание, вызванное Mycobacterium kansasii - из всех “медленно растущих” НТМ показвает лучшие результаты лечение - до 90% излечения)

- сама антимикробная терапия медленно растущих НТМ обычно заключается в назначении рифампицина (или рифабутина), этамбутола и одного из макролидных антибиотиков (у вас это - кларитромицин). Линезолид обчно оставляем в резерв (препарат мощный, но довольно токсичный и очень дорогой, в принципе с большинством НТМ можно справиться без него)

- ТЛЧ (тест на лекарственную чувствительность) в жидких средах (на Бактеке в вашем случае) - надежен только в отношении рифампицина. Не существует стандартизированного теста на другие препараты, то есть интерпретировать результат нужно очень осторожно (это значит, что погрешность при выполнении этого теста может быть настолько большой, что, скажем, “отрицательный” результат имеет если не равные, то очень высокие шансы оказаться “положительным” - и наоборот); То есть, в вашем результате - этамбутол может вполне быть эффективным (я бы ег просто так не списывал со счетов - прапарат один из самых эффектиных при НТМ и при этом относительно безопасный при длительном применении)

- что меня сильно обеспокоило в схеме - так это Линезолид. у меня нет сомнений в его потенциално высокой эффективность. Но - эту эффективность можно также обеспечить комбинацией рифампицина и этамбутола; Учитывая, что длительность приема препаратов при НТМ - от 6 мес до года, - то “классический” режим - рифампицин+этамбутол+кларитромицин - кажется вполне достаточным (не забываем - это после успешно удаленной основной массы бактерий у пациента БЕЗ имунодефицита).
Линезолид - препарат высокотоксичный, особенно при длитетльном применении - помимо снижения количества гемоглобина и тромбоцитов (причем часто очень выраженного) при длительном приеме вызывает т.н. полинейропатию - поражение периферических нервов, варажающееся в неприятных, часто болезненных ощущаниях в стопах и пальцах ног (реже - рук); Внимание - в случае линезолида полинейропатия является необратимой - то есть раз возникнув, эти неприятности не проходят даже после прекращеня приема препарата. Именно целесообразность применения Линезолида я Вам рекомендую обсудить с вашим доктором, особенно если такого же результата можно добиться гораздо “меньшей кровью”.

Анна Сергеевна, добрый день!

Нужна Ваша Консультация по моей истории болезни. О себе: мужчина, 39 лет.

В декабре 2010 года обратился в больницу по поводу 3-х недельного сухого кашля без температуры. Был выполнен рентген грудной клетки, поставлен диагноз пневмония S6 левого легкого, проведен 10-дневный курс терапии какими-то антибиотиками в условиях стационара. после которого был выписан.

В течении года беспокоил сухой кашель, поэтому повторно обратился в мае 2011 года в ту же больницу. Был выполнен рентген грудной клетки, который патологии не выявил.

В течении лета 2011 года начал терять вес, в августе снова обратился с этой проблемой и продолжающимся сухим кашлем в больницу. Так как причину снижения веса определить не смогли, погнали по большому кругу: УЗИ всего чего можно, ФГДС, колоноскопия. Все что нашли - высокий показатель ЩФ и снижены CD8 (это у иммунолога) и синдром раздраженного кишечника, рекомендовали иммуномодуляторы и диету.

В декабре 2012г. кашель стал мокрым. мокрота прозрачная. После того как в мокроте появился сгусток крови снова обратился в больницу, сделали рентген и обнаружили полость в S6 25 мм, отправили на КТ, где подтвердилось наличии полости с тяжами на плевру. Срочно направили в ПТД где сделали Манту, диаскин-тест, взяли мокроту на микроскопию и посев: манту 7 мм, диаскин - 0, микроскопия мокроты - КУМ+.

В феврале 2012 г был госпитализирован в городскую противотуберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез S6, было назначено лечение по 1-ряду + аминокликозиды, с марта 2012 - пневмоперитонеум. В апреле - первый контрольный снимок. Результат - слабая положительная динамика.

Учитывая, что диаскин-тест был отрицательным в апреле 2012 г. обратился за консультацией в ЦНИИТ РАМН, где взяли мокроту на ПЦР. ПЦР - отрицательна.

В конце апреля 2012 г. - сильное кровохарканье, после чего врачами больницы было принято решение о хирургическом вмешательстве по удалению каверны.

В мае 2012 г. поступили результаты посева февральской мокроты - выросли НТМБ, врачи больницы списали на загрязнение материала. В середине мая сделана предоперационная КТ - отрицательная динамика с появлением новых очагов в S6 и S10. Изменена схема лечения с отменой изониазида и рифампицина и введением ПАСК и Моксифлоксацина (после изменения терапии наконец-то закончился кашель). Операция отложена до получения положительной динамики. Повторно сделан диаскин-тест, результат - 0мм.

В конце мая повторно обратился в ЦНИИТ РАМН, где выполнили бронхоскопию с забором тканей каверны для проведения ПЦР и Бактека. Результат ПЦР - отрицательно, Бактек - ничего не выросло. В ЦНИИТ РАМН напросился на операцию.

В июле 2012 была проведена ВАТС с удалением S6 и части S10. Результаты анализа стенки каверны: микроскопия - КУМ+, ПЦР - отрицательно, БАКТЕК - ничего не выросло.

В августе 2012 г. переведен на дневной стационар со сменой терапии: авелокс, циклосерин. капреомицин, паск. амоксиклав.

В ноябре 2012 г. контрольная КТ. Результат - динамика отрицательная с появлением очагов в S2, S8. Консультация в ЦНИИТ РАМН - предварительная смена диагноза - возможно микобактериоз?. Назначена терапия - клацид, рифабутин, ПАСК, пиразинамид.

В декабре 2012 г. контрольная КТ - динамика положительная, очаги S2, S8 либо не визуализируются, либо уплотняются. Из терапии исключены ПАСК и пиразинамид.

В январе 2013 г. выписан на работу. В период январь - июнь 2013 г. ежедневно принимал клацид и рифабутин. В июне 2013 г. по результатам контрольной КТ выписан в 3-ю группу учета.

За все время болезни перечитал кучу информации, но остались некоторые вопросы, на которые я хотел бы услышать Ваше мнение:

1. Наличие 2 отрицательных диаскин-тестов и 3 отрицательных ПЦР - есть ли основания и гарантия исключения туберкулеза?

2. Есть ли основания ставить диагноз микобактериоз при наличии НТМБ в первом посеве (до начала терапии), но при отрицательных результатах последующих посевов и 2-х БАКТЕКов?

3. Если есть основания для постановки микобактериоза, то есть ли какие рекомендации по противорецидивирующим курсам и какова статистика рецидивов по этому заболеванию?

4. Правильно ли я понимаю, что наличие микобактериоза - это результат сильного "провала" иммунной системы? Если да, то что к этому могло привести? (ВИЧа, гепатитов, сифилиса нет).

5. После года лечения появилась проблема - очень сильная потливость спины и головы при малейшей физической нагрузке. Это последствия терапии или хирургического вмешательства? Или это не связано?

7. Сейчас у меня снова уже 3 недели появился кашель. Очень сильный приступообразный, почти до рвоты. Есть немного прозрачной вязкой мокроты, температуры нет. Врач послушала легкие, посмотрела флюрографию, сказала, что все в порядке, и закрыла больничный. Между приступами кашля самочувствие нормальное, но сами приступы выворачивают наизнанку, после кашля очень трудно вдохнуть, текут слезы. Делаю ингаляцию с физраствором, применяю биопарокс, но результатов пока нет. Не хочу паниковать, но уже напрягает. Характерны ли эти симптомы для туберкулеза?

Заранее благодарен за то, что уделили внимание, и за ответы.

Туберкулез микобактериоз рыб фото

Туберкулез микобактериоз симптомы заболевания: окраска рыб бледнеет, разрушаются плавники, выпадает чешуя. Иногда отмечается потемнение радужной оболочки глаза, пучеглазие, открытые язвы, черные пятна на теле особи. Потеря аппетита, вялость, худоба.

Рыбки часто стоят, прижавшись к какому-нибудь углу аквариума. Хвостовые плавники опущены, брюшко - отвисшее. Бывает, что у рыб нарушается координация движений, и тогда они начинают плавать, делая скачки по аквариуму.

У различных видов рыб могут быть различные внешние признаки заболевания.

Заболевание имеет внешние проявления очень схожие с симптомами ряда других, распространенных заболеваний аквариумных рыбок.

Возбудитель туберкулеза рыб - бактерия Mycobacterium piscum. Эти микобактерии туберкулеза, как и все остальные, представляют собой неподвижные палочки. Длина их от 1 до 4 нанометров, ширина - от 0,3 до 0,7 нанометра. Оптимальная температура для роста бактерий 18-25 градусов, максимальная - 37 градусов.

Микобактериозы обнаружены более чем у ста двадцати видов морских, пресноводных и аквариумных рыбок.

Эту болезнь часто называют "болезнью плохого содержания рыбок".

Одновременно может заболеть все население аквариума. Как правило, бактерии попадают в аквариум с живыми кормами или из зараженного водоема.

Туберкулез микобактериоз рыб фото

Установление точного диагноза по одним только клиническим признакам болезни невозможно. Для этого необходимо провести исследования в специализированной лаборатории, с использованием современных средств диагностики. С другой стороны, большинство фирм предлагает достаточно универсальные средства для борьбы с большинством заболеваний

Препараты для лечения туберкулеза, микобактериоза рыб:

Антибак Про, Ихтиовит Кормактив.

Аптечные препараты:

Канамицина или рифампицин. Лучше всего скармливать рыбам корм с канамицином, либо рифампицином. Можно одновременно вносить эти лекарства в воду аквариума или специального отсадника, в котором проводится лечение. Если рыба уже не ест, но спасти её очень хочется, то ее надо отсадить и добавлять лекарство в воду. Канамицин - 3-4 г на 100 л, рифампицин - 600 мг на 100 л воды.

Туберкулез рыб видео-обзор

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАМЕТКА О ЛЕЧЕНИИ РЫБ.

В этой заметке изложены краткие постулаты и мысли о лечении рыб для новичков и любителей аквариумистики. Внимательно прочтите их, они помогут вам и вашим питомцам.

1. Оцените целесообразность лечения. Порой стоимость лекарства (500р.) в разы превышает стоимость рыбки (неон 50р.). Как бы это не звучало жестоко, но в сказанном есть здравый смысл. Мы только ЗА, если вы - в ответе за тех, кого приручили и относитесь к рыбкам, как члену семьи и все такое. Но понятия рациональности и целесообразности никто не отменял.

2. Перед любым лечением осуществляется подмены 1/4-1/2 части воды на свежую. Делается это для того, чтобы по-максимуму нивелировать концентрации азотистых соединений – ядов NH3/NH4, NO2, NO3. Важно понимать, что зачастую эти яды и являются первопричиной заболеваний рыб. Рыбки травятся ими, их иммунитет падает и патогенная флора спокойно атакует ослабленный организм.

3. Кроме того, желательно всегда иметь под рукой капельные тесты на вышеуказанные яды + на фосфаты PO4. Для чего? Во-первых, чтобы знать концентрации и не допускать их превышения. Во-вторых, не всегда необходимо полностью обнулять нитрат (NO3) и фосфат (PO4), например, в растительном аквариум их обнуление приведет к дополнительным проблемам с растениями, т.к. нитрат и фосфат являются основными питательными элементами для растений. В-третьих, сами тесты позволяют не только мониторить ситуацию, понять первопричину, но и контролировать ситуацию до, во время и послелечения.

Запомните – вносить лекарства при высоких азотистых и фосфатах нельзя! Тем самым вы только усугубите ситуацию, поскольку к ядам добавятся еще и лекарства, которые как лечат, так и губят. То есть обладают не только положительными свойствами, но и отрицательными. Помните, что любое лекарства – это не панацея, не волшебная пилюлька.

Какими тестами пользоваться? На ваше усмотрение, но желательно капельными, а не полосками, т.к. капельные более точные. В принципе, берите тесты какие найдете, например, тесты Тетра, уж точно есть в каждом оффлайн магазине. Если эти тесты дороги для вас, в розницу вполне реально найти наши отечественные недорогие тесты от VladOx, если время терпит или вы хотите взять тесты на будущее, то наша рекомендация тесты UHE (продаются только онлайн), тоже отечественные, тоже недорогие. Каждый из приведенных выше тестов имеют свою специфику, т.ч. смотрите и думайте сами. Заметка все же не тестах, а о лечении рыб.

4. Как, чем и от чего лечить? Любые форумные обсуждения о заболевании рыб – это гадание на кофейной гуще. Поскольку точный диагноз может поставить ихтиоптолог после соскоба с рыбы и его анализа под микроскопом, а то и вовсе после препарирования рыбы. Так что, как-то так, друзья. Наша позиция о механизме домашнего лечения расписана в этой статье, посмотрите. Суть кратко: если симптоматика заболевания очевидна, как, например, при ихтиофтириозе или гексамитозе, то лечим препаратами и по схеме лечения данного заболевания. Если симптоматика неочевидна, лечим комплексно.

Комплексные лекарства, например, Tetra Contralck (содержит малахитовый зеленый и формалин) хорошо помогает от инвазии (паразитов - ихтифотириоз, оодиноз, костиоз и т.д.), но также пагубно влияет и на другую патогенную флору. Нет, Тетра Контралк, есть другие комплексные лекарства.

Этакридинлактат - 836,0 мг
Акрифлавин - 160,2 мг
Метиленовый синий - 56,44 мг
9-аминоакридин * HCI * H2O - 28,20 мг

Взяли их, и, по сути, получили составные части Тетра Дженирал Тоника. Силву пле, господа.

Более того, набравшись опыта можно вообще осваивать и переходить на лечение аптечными препаратами.

5. Сама схема лечения расписана в инструкциях. Особых премудростей здесь нет. Обратим внимание, что при лечении желательно усилить аэрацию аквариума и не держать постоянно включенным аквариумное освещение. Многие лекарства, под воздействием света, быстро распадаются.

Ясное дело в фильтре не должно быть никаких сорбентов (угля, цеолита), нельзя использовать кондиционеры для воды, типа Тетра АкваСейфа или Сера Акутана, они связывают лекарства.

6. После лечения, не забываем о том, что многие лекарства нарушают биологическое равновесие в аквариуме, то есть убивают, как патогенную, так и полезную флору. Тут в помощь вам придут капельные тесты, хорошие качественные подмены воды, стартовые препараты и прочие меры, направленные на восстановление азотного цикла в аквариуме.

РЕЗЮМИРУЕМ. Рыбы просто так не болеют. Негативные условия содержания первопричина. Либо вы купили уже чахлых рыбок, либо в вашем аквариуме сложились негативные условия. Любое лечение начинается в первую очередь с поиска и нивелирования первопричины. Далее принимается решение о механизме лечения. В период лечения уделяется особое внимание симптоматике (регресс, прогресс). При этом учтите, что за 2-3 дня регрессия заболевания может и не наступить. После лечения, делаем все, чтобы аквариум стал работать, как единый целостный и здоровый механизм.

У больных макроподов повреждается и становится красной кожа, чешуя приподнимается под давлением жидкости, скопившейся в чешуйных кармашках, и затем выпадает, иногда возникает глазное бельмо, пучеглазие, после чего наступает слепота; тело покрывается черными точками. У петушков постепенно увеличивается брюшко, кожа начинает растягиваться и через 4-8 недель становится прозрачной; у рыб наступает апатия, однако двигаются они рывками, часто на боку или брюхом вверх; перестают есть. У данио наступает пучеглазие, а через какое-то время глаза выпадают из орбит, брюшко постепенно увеличивается.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АКВАРИУМНЫХ РЫБ: Лечение с удачным результатом возможно только на ранних стадиях – до того момента, когда рыбы теряют аппетит. На данном этапе применяют канамицин, капая его прямо на корм (на 10 грамм корма 10 миллиграмм лекарства). Либо добавляют прямо в воду, в количестве 3 грамма препарата на 100 литров воды. Учтите, что канамицин – антибиотик и обязательно убьёт полезные бактерии вместе с болезнетворными. Поэтому сбой биобаланса вполне вероятен.

На более поздних стадиях лечение невозможно. Больных рыб приходиться уничтожать, аквариум сливать и тщательно дезинфицировать (3% р-р хлорамина или 5% р-р хлорной извести), растения и моллюсков выкидывать, грунт и декорации также подвергнуть дезинфекции.

Бактерия Mycobacterium piscium устойчива к любым кислотам. Особенно хорошо она себя чувствует при температуре от 18 до 25°С. Будьте осторожны! Туберкулёз – болезнь рыб опасная для человека. Если на ваших руках есть порезы, ссадины, любые другие ранки, бактерия попадёт на поражённый эпителий и вызовет воспалительный процесс. При малейшем подозрении на это посетите дерматолога. Если махнуть рукой на проблему, заживление язвочек затянется года на два. Дальше рук рыбий туберкулёз не пойдёт – внутри человеческого тела для него слишком жарко.

Лечение: В самом начале заболевания, когда рыбы еще не отказываются от корма, в него добавляют канамицин 10 мг на 10 г корма. Эффективное лечение последующих стадий заболевания не разработано (Болезнь неизлечима. По этой причине вся терапия сводится к улучшению условий содержания рыб). Некоторые несильно пораженные рыбы могут сами вылечиться при условии, что условия содержания будут оптимальны. Сильно больных рыб, других водных животных и растения уничтожают, грунт кипятят, аквариум и инвентарь дезинфицируют 5% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина. Для дезинфекции в аквариум заливают 1 л раствора и смоченной в нем тряпкой несколько раз в день тщательно протирают внутренние и внешние стенки и углы. После этого аквариум несколько раз прополаскивают, засыпают грунт, и заливают свежей, отстоявшейся водой, производят посадку растений и спустя несколько дней запускают рыб.

Профилактика: Микобактериоз — типичная болезнь ослабленного организма, чему способствовали плохие условия содержания рыб, как то: несоблюдение санитарно-гигиенических условий, перенаселенность, плохая фильтрация, недостаток кислорода. Поэтому профилактика такого рода заболеваний заключается в создании безупречных, с точки зрения гигиены, условий содержания рыб в аквариуме. Уровень содержания микробов в аквариуме должен быть максимально низким. Для этого можно использовать ультрафиолетовое освещение, которое убивает часть микробов.

Важно: Эти микробактерии могут поражать не только рыб, но и человека. Работая с зараженным аквариумом, следует быть максимально осторожным, чтобы избежать заражения через рот (при отсасывании ртом воды через шланг), через ранки или ссадины на руках. После попадания микробактерий в места ранения по прошествии инкубационного периода (3 недели) в этих местах начинаются папулезные изменения кожи. Самостоятельное заживление может произойти через только 2 года. Поэтому надо сразу обратиться к врачу дерматологу, который произведет лечение.

Симптомы и лечение - Рыбий туберкулез, или Микобактериоз, диагностика и профилактика болезни аквариумных рыб. Описание болезни, симптомы, клиническая картина и методы лечения

Содержание:

Симптомы

Симптомы этого заболевания очень многообразны. Общие симптомы для всех видов рыб: сперва больная рыба теряет аппетит, становится вялой, худеет, ее окраска бледнеет, разрушаются плавники, выпадает чешуя; иногда отмечается потемнение радужной оболочки глаза, пучеглазие, открытые язвы, черные пятна на теле. Перечисленные признаки могут появляться как одиночно, так и в комбинациях. Специфические симптомы заболевания зависят от вида рыб. У пецилиевых больные рыбы держатся изолированно от других, перестают есть; наступает истощение, которое внешне характеризуется тем, что спина изгибается, брюшко втягивается, глаза вваливаются, из-под кожи и чешуи выступают кости. У больных макроподов повреждается и становится красной кожа, чешуя приподнимается под давлением жидкости, скопившейся в чешуйных кармашках, и затем выпадает, иногда возникает глазное бельмо, пучеглазие, после чего наступает слепота; тело покрывается черными точками. У петушков постепенно увеличивается брюшко, кожа начинает растягиваться и через 4-8 недель становится прозрачной; у рыб наступает апатия, однако двигаются они рывками, часто на боку или брюхом вверх; перестают есть. У данио наступает пучеглазие, а через какое-то время глаза выпадают из орбит, брюшко постепенно увеличивается.

Фото: Рыбий туберкулез, или Микобактериоз

Причины: Инфекционная болезнь. Возбудитель бактерия Micobacterium piscum - неподвижная толстая палочка длиной 2-13 мкм. Поражает внутренние органы рыб. Одновременно заболевает большое количество рыб. Наиболее восприимчивые к заболеванию рыбы: лабиринтовые, харациновые, карпозубые, тропические карповые. Менее восприимчивы пецилиевые, цихлиды, цетрарховые. Попадает в аквариум из водоема, где водятся рыбы вместе с кормом, растениями и грунтом, если он не был прокипячен или прокален, а также с рыбами, моллюсками, растениями, водой и инвентарем из зараженного аквариума. Кроме того, разносчиками бактерий могут быть комары, муравьи, тараканы, заползающие в аквариум в поисках воды. Чаще всего заболевание встречается в аквариумах с плохими условиями содержания, даже можно сказать, что эта болезнь плохого содержания и ослабленного организма рыбы. Возбудитель устойчив к растворам кислот, развивается при температуре 18-25 градусов.

Профилактика: Микобактериоз - типичная болезнь ослабленного организма, чему способствовали плохие условия содержания рыб, как то: несоблюдение санитарно-гигиенических условий, перенаселенность, плохая фильтрация, недостаток кислорода. Поэтому профилактика такого рода заболеваний заключается в создании безупречных, с точки зрения гигиены, условий содержания рыб в аквариуме. Уровень содержания микробов в аквариуме должен быть максимально низким. Для этого можно использовать ультрафиолетовое освещение, которое убивает часть микробов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

Читайте также: