Изменения на экг при туберкулезе

С. М. Асоскова провела серию наблюдений над изменениями электрокардиограмм (ЭКГ) у больных, подвергшихся обычным операциям, и нашла, что при нормальной ЭКГ до операции в послеоперационном периоде изменения в ней не наблюдались или они были скоропреходящими даже при крупных операциях. Наоборот, если ЭКГ до операции имела признаки той или иной патологии, в послеоперационном периоде она показывала более грубые изменения со стороны сердца, которые обычно держались более долгое время.

С 1951 по 1953 г. сотрудником нашей клиники Е. А. Соколовой производилось электрокардиографическое обследование больных, нуждающихся в оперативном лечении по поводу заболеваний легких.

Производилось электрокардиографическое обследование в первые дни при поступлении больных в клинику, после подготовки больного к операции — перед операцией, после операции в первые дни послеоперационного периода и через 1—1,5 месяца после операции.

У некоторых больных при поступлении ЭКГ обнаруживала диффузные изменения миокарда. Чаще подобные изменения встречались у больных с хроническими гнойными заболеваниями.

После проведенной предоперационной подготовки больных вливаниями глюкозы с витаминами и различными укрепляющими средствами и пенициллинотерапией электрокардиографическое обследование указывало на улучшение состояния миокарда; диффузные мышечные изменения значительно уменьшались. Правда, в единичных случаях ЭКГ оставалась без изменения, что являлось плохим показателем.
В послеоперационном периоде производилось электрокардиографическое обследование больных с нормалыой ЭКГ, а также с патологической ЭКГ в дооперационном периоде.

При благополучном послеоперационном течении у всех больных с нормальной ЭКГ до операции в первые дни после операции наблюдалась тахикардия, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, реже повышение вольтажа.

В большинстве случаев эти изменения исчезали к 4—6-му дню после операции. При наличии осложнений в послеоперационном периоде (пневмония) вышеперечисленные изменения сохранялись на более продолжительный срок. На ЭКГ появлялось увеличение зубца Q, повышение линии ST, которые указывали на изменения в миокарде.

При контрольных ЭКГ через месяц изменения, как правило, не обнаруживались. ЭКГ была без отклонений от нормы.
При обследовании больных с патологическими ЭКГ до операции (умеренно выраженные диффузные мышечные изменения сердца) на 2-й день после операции на ЭКГ отмечалось появление тахикардии, снижение вольтажа зубцов, снижение линий ST, изменение зубца Р, деформация комплекса QRS, отрицательные волны Т.

У одного больного отмечалась мерцательная аритмия, появившаяся на 3-й день после операции, прошедшая через сутки.
Вышеперечисленные изменения держались до 1 месяца, особенно продолжительное время при осложнениях в послеоперационном периоде.

У 1 больного после операции удаления правого легкого по поводу рака при гладком послеоперационном течении на 6-й день после вставания с постели появилась мерцательная аритмия, которая была ликвидирована через сутки.

Таким образом, при патологических ЭКГ до операции в послеоперационном периоде, как правило, увеличивались диффузные изменения миокарда, держались они более продолжительное время (до 1 месяца с момента операции). У 2 больных ухудшение состояния миокарда оставалось на более продолжительный срок. У 1 больного отмечалось значительное улучшение ЭКГ по сравнению с дооперационной.

Следовательно, наши наблюдения полностью подтверждают данные С. М. Асосковой, касающиеся крупных операций, с той только разницей, что после внутригрудных операций все изменения в ЭКГ носили более выраженный характер. Они были особенно резкими в тех случаях, когда ЭКГ до операции указывала на патологию со стороны сердца.

Необходимо с большим вниманием относиться к данным ЭКГ, и, если в ней имеются указания на выраженную патологию со стороны сердца, мы всеми доступными мерами стараемся улучшить сердечную деятельность и стремимся брать на операцию больных, у которых данные ЭКГ будут приближаться к норме или исчезнут показатели очень грубых изменений со стороны сердца.

Туберкулез сердца

Инфицирование сердца возникает посредством попадания микобактерий через лимфу или кровь из ранее пораженных органов дыхания. При этом палочки Коха могут затрагивать:

• Эпикард, или оболочку, покрывающую сердце изнутри
• Миокард, или мышечный срединный слой сердца
• Перикард, или наружную оболочку сердца, другими словами — сердечную сумку.

Туберкулез как эпикарда, так и миокарда встречается достаточно редко. Особенно мало сведений о туберкулезном эпикардите. Болезнь диагностируется, как правило, уже после смерти пациента, при патологоанатомическом вскрытии. При поражении миокарда различают три формы: диффузно-инфильтративную, крупноузелковую и милиарную, иными словами, зернистую.

Туберкулез перикарда характеризуется воспалением серозной оболочки сердца и листков сердечной сумки. Течение перикардита может проходить в острой, подострой и хронической форме. Больше чем в половине случаев перикардиты данной этиологии по характеру выпота являются экссудативными. В таком случае дополнительно может быть диагностирован гнойный, серозно-фибринозный или геморрагический перикардит. По характерным признакам выпота различают также другой вид поражения сердечной сумки – сухой, или фибринозный.

Экссудативный перикардит проявляется следующим образом:

• Кашель, одышка, приступы удушья
• Ощущение давления в груди, ноющие боли с возможной иррадиацией в эпигастральную область, шею, плечо, под лопатку
• Отклонения на ЭКГ в виде электрической альтернации, снижения вольтажа, изменений сегмента PR и ST.

При остром течении туберкулезного перикардита при условии быстрого и значительного накопления экссудата возникает угроза тампонады сердца. В таком случае может потребоваться срочное вмешательство — пункция перикардиальной полости, или перикардиоцентез.

Для диагностики туберкулезного перикардита применяются ЭКГ, рентген сердца и сосудов, УЗИ перикарда, эхокардиография. Также требуется сдать ряд анализов, подтверждающих туберкулезную этиологию заболевания.

При переходе болезни в хроническую форму и, как следствие, образовании спаек и сращений может потребоваться хирургическая операция.

Болезни сердца вследствие туберкулеза легких

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы человека тесно связаны между собой. Они вместе выполняют важную функцию – обеспечение газообмена в организме. На ранней стадии туберкулезного поражения легких возникают такие расстройства, как:

• Потливость
• Учащенное сердцебиение
• Мраморный оттенок кожи
• Изменение частоты пульса
• Повышение проницаемости капилляров.

При прогрессировании туберкулеза в легких и хронической интоксикации организма наблюдаются нарушения в малом круге кровообращения, что приводит к серьезным и менее обратимым осложнениям. В частности, у больных диагностируются:

• Гипоксия, или недостаточное насыщение тканей кислородом
• Легочная гипертензия, или повышение кровяного давления в легочной артерии
• Смещение сердца и крупных сосудов
• Деформирование грудной клетки.

К серьезному заболеванию сердечно-сосудистой системы, возникшему по причине инфицирования легких МБТ, относится хроническое легочное сердце.

Легочное сердце являет собой аномальное расширение и гипертрофию отделов сердца справа вследствие повышенного артериального давления в малом круге кровообращения. Болезнь в хронической стадии дает о себе знать проявлением таких симптомов, как:

• 
  Гипотония, или пониженное артериальное давление
• Цианоз, или синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи
• Тахикардия, или повышенная частота сердечных сокращений
• Нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа, вдыхании прохладного воздуха, физической нагрузки
• Периферические отеки
• Увеличение печени.

Хроническое течение указанного заболевания может осложниться развитием декомпенсированной сердечной недостаточности.

Влияние туберкулеза на сопутствующие болезни сердца и сосудов

В анамнезе больного туберкулезом могут числиться прочие заболевания и расстройства сердечно-сосудистой системы, например:

• Порок сердца
• Ишемическая болезнь (ИБС)
• Артериальная гипертензия
• Атеросклероз периферических артерий
• Состояние после перенесенного хирургического вмешательства.

Инфицирование легких палочками Коха осложняет течение сопутствующих заболеваний в организме. В свою очередь, наличие у пациента вышеуказанных болезней способствует более тяжелому течению туберкулеза легких.

В заключение следует отметить, что принятие мер по предупреждению туберкулеза позволит избежать всех описанных осложнений. Профилактика болезни включает в себя отказ от вредных привычек, укрепление иммунитета, сбалансированное питание, улучшение жилищных условий, проведение вакцинации БЦЖ. И, главное, важно избегать тесного контакта с больными туберкулезом в активной форме.

Электрокардиография в клинике туберкулеза

Среди методов функционального (исследования больных туберкулезом большое значение имеет электрокардиография. Этот тонкий, совершенный и точный электрофизиологический метод исследования, широко применяемый во всех клинических и многих поликлинических учреждениях, входит и в практику противотуберкулезных учреждений.

Диагностические возможности электрокардиографического метода для суждения о функциональном состоянии организма больного весьма обширны и разнообразны. Функциональное состояние сердечнососудистой системы является одним из наиболее чутких индикаторов состояния нервной системы больного и дает много возможностей для суждения о корковой регуляции, о высшей нервной деятельности.

Давно известные факты о влиянии коры на циркуляторный аппарат обогатились новыми данными, которые показали роль рефлекторного механизма в регуляции кровообращения. Была установлена роль в деятельности сердечнососудистой системы не только безусловных, но, что чрезвычайно важно, и условных рефлексов, имеющих огромное значение в патологии.

Электрокардиография имеет значение не только для диагностики функционального состояния сердца и сердечной патологии, но является в то же время методом, отражающим состояние центральной нервной регуляции функции кровообращения, общее состояние больного.

При больших диагностических возможностях и высокой степени совершенства этого метода электрокардиография, как и любой другой метод функционального исследования, не может иметь самостоятельного значения в оценке состояния больного. Лишь при наличии общих клинических данных о больном, особенно, наряду с другими клинико-физиологическими исследованиями, может быть дан точный и правильный анализ электрокардиографических показателей.

Литературные данные об изменениях электрокардиограммы у больных туберкулезом довольно разноречивы. Большинство авторов отмечает наличие часто наблюдаемой синусовой тахикардии, (преобладание у многих больных правого желудочка, изменения зубца Т и увеличение у части больных систолического показателя.

Эта пестрота данных объясняется следующим:

1. электрокардиограмма отражает многообразные влияния со стороны центральной нервной системы и особенности состояния высшей нервной деятельности,
2. на состоянии сердца и показателях электрокардиограммы отражается влияние туберкулезного процесса, как общего заболевания, а при туберкулезе легких, кроме того, и
3. разнообразные нарушения условий кровообращения в малом кругу.

Однократное электрокардиографическое исследование может быть недостаточным для суждения о состоянии сердца; несравнимо более ценными являются динамические наблюдения и электрографические исследования с учетом реакций со стороны сердца на различные виды нагрузок и воздействий (физическая нагрузка, фармакологические воздействия и др.). Такие исследования, выявляя реактивность сердечнососудистой системы, позволяют судить о состоянии нейрорегуляторного аппарата, о функциональных резервах сердечнососудистой системы и о динамике изменений в процессе заболевания и выздоровления, отражающих общее состояние больного.

Наиболее простыми, доступными и вполне оправдывающими себя методами являются:

1. исследования, проводимые в связи с дозированной физической нагрузкой: например, 15 приседаний или подъем груза определенного веса (с учетом состояния больного) при определенном ритме и продолжительности нагрузки
2. исследования, проводимые в связи с воздействием различных доз кофеина и брома.

Отражение общего состояния больного на показателях электрокардиограммы приходится часто наблюдать при повторных исследованиях у больных туберкулезом легких и костно-суставным туберкулезом. При остром активном туберкулезном процессе в фазе инфильтративной вспышки легочного процесса или в остром периоде костно-суставного туберкулеза при явлениях выраженной интоксикации можно видеть на электрокардиограмме значительные, иногда довольно резко выраженные изменения при наличии обычно синусовой тахикардии, которые можно рассматривать как инфекционно-токсические изменения миокарда.

В некоторых случаях электрокардиограмма может дать картину, сходную с наблюдаемой при хронической коронарной недостаточности, диагноз которой исключается на основании других клинических данных.

После эффективного лечения и затихания инфильтративной вспышки, когда больные находятся в периоде выздоровления, при улучшении общего состояния и всех клинических показателей можно наблюдать значительное улучшение и всех электрокардиографических показателей: нормализуется ритм, повышается суммарный вольтаж зубцов R и Т, улучшается систолический показатель, исчезают и другие изменения электрокардиограммы.

Такая динамика наблюдается, конечно, не у всех больных. Однако отсутствие положительных сдвигов на электрокардиограммах, особенно в случаях, когда и путем других клинико-физиологических исследований нельзя отметить улучшения, при благоприятных в то же время клинических показателях течения процесса, должно заставить клинициста обратить внимание на это расхождение и более осторожно оценивать результаты лечения.

Весьма демонстративными могут быть изменения электрокардиограммы в связи с влиянием эмоционального фактора. Улучшение показателей электрокардиограммы можно наблюдать и в процессе эффективного лечения искусственным пневмотораксом, а у некоторых больных через некоторое время даже после эффективных больших хирургических вмешательств, которые связаны, несомненно, с ухудшением механических условий деятельности сердца.

Эти сдвиги можно трактовать как отражающие общую нормализацию физиологических функций больного, достигнутую в результате эффективного лечения, наряду с которой происходит адаптация сердечной деятельности к изменившимся условиям.

Изменения электрокардиограммы у больных туберкулезом, несомненно, связаны с инфекционно-токсическим влиянием туберкулезной инфекции и с тем снижением интенсивности тканевых окислительных процессов, которые характерны для туберкулеза.

Инфекционно-токсические изменения сердца можно представить как изменения, отражающие те нарушения биоэнергетических процессов, которые составляют существо так называемых дистрофических изменений миокарда. Несомненно, что у части больных, особенно в фазе острого течения процесса, могут быть изменения, характерные для инфекционного миокардита. У некоторых больных возможно развитие специфических туберкулезных гранулой в тканях сердца.

Диффузные дистрофические изменения находят отражение на электрокардиограмме в виде снижения суммарного вольтажа зубца R до 1,5-2 mV и ниже, в снижении зубца Т во всех отведениях при наличии часто правограммы и некоторого напряжения в деятельности правого сердца (увеличение Р), в небольших зазубринах QRS-комплекса, в увеличении, иногда значительном, систолического показателя при тахикардии и нередко выраженной синусовой аритмии.

Эти изменения большей частью обратимы и отражают нейротрофические влияния со стороны центральной нервной регуляции. Обратимость этих изменений можно видеть при длительных повторных электрокардиографический наблюдениях, когда можно наблюдать ухудшение или улучшение показателей электрокардиограммы в связи с течением туберкулезного процесса.

Нейротрофический характер этих изменений подтверждается также и тем, что они поддаются воздействию на центральную регуляцию фармакологическими агентами. Применение оптимальных доз брома и кофеина улучшает состояние миокарда; у некоторых больных применение доз брома, превышающих оптимальные, вызывает преходящее ухудшение показателей электрокардиограммы, наряду с ухудшением общего состояния больного.

Указанные изменения электрокардиограммы нужно рассматривать не только как результат непосредственного воздействия туберкулезной интоксикации на сложный нервный аппарат сердца и на миокард, а прежде всего как нарушение рефлекторного механизма центральной нервной регуляции. Это подтверждают проведенные одновременно капилляроскопические наблюдения, показавшие, что нарушения функционального состояния капилляров и степень выраженности этих нарушений дают очень высокую корреляцию с изменениями электрокардиограммы, т.е. имеют место общие для всей сердечнососудистой системы нарушения центральной нервной регуляции ее функций.

Нужно отметить, что в реакциях сердечнососудистой системы на туберкулезную инфекцию и различные воздействия находят отражение индивидуальные особенности отдельных больных, что позволяет выделять различные типы реактивности, обусловленные особенностями нервной системы. Показатели электрокардиограммы при проведении различных функциональных проб могут дать ряд неадекватных реакций; инвертированных, парадоксальных, уравнительных и отрицательных.

Выявляя особенности реактивности больного, электрокардиограмма может быть применена в клинике туберкулеза и как контрольный метод для суждения о механизме действия и для контроля над эффективностью различных терапевтических средств и хирургических методов лечения. Изучение действия стрептомицина, сульфаниламидных препаратов, лимфотерапии, фтивазида, влияния пневмоторакса и хирургических методов лечения туберкулеза легких дало ряд ценных материалов для понимания их механизма действия.

При анализе и оценке электрокардиограммы больного туберкулезом легких необходимо учитывать часто наблюдаемые изменения положения сердца и больших сосудов в грудной клетке, вызванные как туберкулезным процессом, так и различными коллапсотерапевтическими вмешательствами.

Смещения сердца могут быть обусловлены развитием рубцовых процессов в легочной ткани и плевре, развитием цирроза, наличием газа и экссудата в плевральной полости, деформациями грудной клетки после больших оперативных вмешательств, изменениями положения диафрагмы после операций на диафрагмальном нерве, туберкулезом бронхиальных и и лимфатических узлов.

Все эти изменения, вызывая, полное или частичное смещение сердца или же ротацию его, могут находить отражение на электрокардиограмме как в показателях, характеризующих положение сердца в грудной клетке, т.е. в смещениях электрической оси электрокардиограммы вправо или влево, так и в функциональных показателях его деятельности.

Наличие обширного коллапса или разрушений и цирротических изменений легочной ткани, ведущих к запустеванию нередко значительной части сосудистой сети малого круга кровообращения, ведет к повышению сопротивления в малом кругу, гипертонии малого круга, вызывающей усиление деятельности и гипертрофию правого сердца. Эти изменения находят разнообразное выражение в электрокардиографических показателях, которые могут дать картину хронического легочного сердца или же, что наблюдается чаще, различную степень повышенного напряжения деятельности правого сердца.

Описанные изменения весьма затрудняют понимание перкуторных и аускультативных данных при исследовании сердца, и электрокардиограмма помогает их правильной оценке. При оценке электрокардиограммы необходимо также учитывать возможные влияния измененных условий проведения к поверхности тела и воспринимающему электроду электрических потенциалов сердца в связи с наличием в грудной клетке около сердца среды с измененной электропроводимостью.

Такие изменения электропроводимости могут давать обширные пневмонические процессы, газовый пузырь, располагающийся спереди, экссудат, смещающий сердце в ту или иную сторону, а это может искажать величину истинного вольтажа зубцов электрокардиограммы, большей частью уменьшая его.

Если при наличии газового пузыря, располагающегося в передних отделах грудной клетки, наблюдается резко сниженный вольтаж всех зубцов электрокардиограммы, то иногда можно получить истинную картину вольтажа, сняв электрокардиограмму, как это предлагает Г. И. Аграчев, при положении больного спиной вверх, когда газовый пузырь может переместиться кверху, т.е. по направлению к спине, и таким образом будут устранены условия, снижающие вольтаж зубцов.

Часто у больных туберкулезом, согласно данным электрокардиографии, наблюдаются нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости сердца:

1. Нарушения функции автоматизма проявляются очень часто наблюдаемой синусовой тахикардией (ритм свыше 80 в минуту) и значительно реже — синусовой брадикардией (ритм менее 60 в минуту). Очень часто, особенно у детей и подростков, наблюдается синусовая и дыхательная аритмия (колебания ритма по электрокардиограмме, превышающие 12-15 ударов в минуту). Особенно часто наблюдаются синусовые тахикардии и аритмии в начальном периоде заболевания при обострениях и вспышках туберкулезного процесса. При длительно текущих хронически) процессах наблюдается нередко синусовая брадикардия.
2. Нарушения функции возбудимости наблюдаются довольно редко, проявляясь большей частью в виде экстрасистолия главным образом желудочкового типа (у 3-4% всех больных) и еще реже предсердной и атриовентрикулярной.
3. Нарушения проводимости наблюдаются довольно часто в виде замедления атриовентрикулярной проводимости — частичной атриовентрикулярной блокады — увеличение PQ до 0,19″ и больше. Это наблюдается обычно на фоне повышенной возбудимости блуждающего нерва. Реже наблюдается замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS свыше 0,10 секунды).
4. Нарушение функции сократимости наблюдается очень редко в виде главным образом механической формы парадоксального пульса. Однако довольно часто бывают нерегулярные и преходящие гипосистолии отдельных сердечных сокращений.

Наиболее часто у больных туберкулезом наблюдаются следующие изменения величины и формы зубцов электрокардиограммы, продолжительности и уровня интервалов:

1. Часто наблюдаются (почти у 40% всех больных) изменения величины зубцов, характерные для правого типа электрокардиограммы — правограммы (относя к правограмме сдвиги по индексу Уайта и Бока ниже — 2). Чаще правограмму можно оценивать как отклонение электрической оси электрокардиограммы за счет смещения сердца и реже — как проявление гипертрофии правого желудочка, напряжения правого сердца или хронического легочного сердца. Реже (почти у 15% больных) отмечается левограмма (относя к левограмме сдвиги при индексе выше + 6) большей частью за счет смещения или высокого стояния диафрагмы. Нередко наблюдается и медиальное расположение сердца.
2. Очень часто наблюдается небольшое снижение вольтажа зубцов R и Т в двух или во всех отведениях. Однако резко сниженный вольтаж зубцов R (суммарный вольтаж ниже 1,5 mV) наблюдается редко, главным образом у тяжело больных. У 18% больных Т3 отрицательный.
3. Изменения предсердного зубца довольно часты (около 30% больных). Они выражаются в увеличении его большей частью во II и III отведения (около 18% больных), реже — в снижении или в расщеплении и отрицательном характере его.
4. Изменения QRS-комплекса в виде расщепления наблюдаются главным образом в III отведении, что не является патологическим признаком. Однако зазубрины большей частью на нисходящем колене зубца R наблюдаются довольно часто и в других отведениях. Расширение QRS-комплекса с увеличением продолжительности его свыше 0,10 секунды наблюдается редко.
5. Изменения уровня S -Т интервала над изоэлектрической линией очень частое явление. Снижение ST интервала наблюдается чаще в III отведении (около 20% больных) и редко в I и II отведении, повышение же чаще в I и II отведении. Уровень S-T интервала трактуется обычно как показатель, отражающий кровоснабжение сердечной мышцы; снижение его указывает на уменьшение кровоснабжения, повышение же — обычно на улучшение. Такая трактовка является, по-видимому, не совсем точной.
6. Очень часто наблюдается увеличение продолжительности систолы (QRST) и увеличение, таким образом, систолического показателя, что отражает, наряду с другими показателями, изменения со стороны миокарда.

Среди различных групп больных туберкулезом более выраженные изменения наблюдаются:

1. при инфильтративно-пневмонический формах;
2. при гематогенных диссеминированных формах;
3. при длительно текущем хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе с большими деструктивными изменениями и выраженной картиной интоксикации;
4. при силикотуберкулезе;
5. при больших хирургических операциях и в некоторых случаях длительного многолетнего искусственного пневмоторакса.

Изменения функциональных показателей электрокардиограммы становятся более выраженными при обострении туберкулезного процесса, при прогрессировании его и нарушении компенсации и при усилении интоксикации.

Туберкулезная инфекция — важная социальная и медицинская проблема. Причина заболевания — микобактериальная инфекция, провоцирующий фактор которой — низкий иммунный статус. Возможно поражение любого органа: легких, костей, мышц, средостения, желудочно-кишечного тракта. Преимущественно обнаруживаются легочные проявления.

Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить туберкулез различной локализации — легких, лимфоузлов, костей, оценить распространенность процесса и контролировать лечение. Ранее рентгенография (флюорография) произвела революцию в диагностике этого заболевания.

Томографические методы сейчас еще больше расширили диагностические возможности.

Показания к КТ при туберкулезе

Компьютерная томография выполняется при обнаружении подозрительных изменений на рентгенограмме, которые нельзя трактовать однозначно.

• КТ используется для выявления туберкулеза лимфоузлов средостения, которые трудно оценить при традиционной рентгенографии.
• Поражение костей — еще одно показание.

Редко исследование выполняется по поводу микобактериальной инфекции другой локализации.

По сравнению с рентгенографией КТ позволяет получить целостную картину, одновременно оценивая очаги в легких, поражения скелета, и изменения лимфоузлов.

• Этот метод исследования обладает лучшим разрешением. На КТ выявляется намного больше очагов, чем при рентгенографии.
• Видны мелкие неплотные очаги, не достигающие даже миллиметра в диаметре. Улучшается точность диагностики.

КТ уступает рентгенографии (флюорографии) в быстроте и массовости. Хотя в последнее время и появляются идеи скрининговых КТ-исследований, все они далеки от воплощения. Инструментом массового обследования остается рентгенография (флюорография).

Внимание: ежегодно проходите флюорографию. Это исследование позволяет выявить грубые изменения и сориентироваться с дальнейшей тактикой. Большинство пациентов с туберкулезом легких не выполняли флюорографию несколько лет до обнаружения патологических изменений.

КТ-картина туберкулеза

Находки, обнаруживаемые при туберкулезе

Находки	Описание
Инфильтрация	Выглядит аналогично пневмонии иной этиологии, окончательный диагноз устанавливается при исследовании мокроты или серологическими методами, например, путем иммуноферментного анализа
Очаги	Округлой или неправильной формы, 1-10 мм в поперечнике, часто с кальцинатами, полостями, обычно в верхних долях легких
Каверны	Полости неправильной формы, 1-10 см, со стенками толщиной 1-5 мм, заполненные газом и (или) жидкостью; часто сочетаются с кальцинатами и фиброзом
Казеозный некроз	Участок творожистого (казеозного) расплавления легочной ткани, крайне тяжелое осложнение инфильтративного туберкулеза
Фиброз	Часто фиброзные изменения (тяжи, спайки) сочетаются с ателектазами, бронхоэктазами, кавернами, кальцинатами, туберкуломами, инфильтрацией (картина цирротического поражения)
Туберкулома	Объемное образование, отграниченное плотной капсулой от здоровой ткани, содержащее казеозные массы в центре. Туберкулома возникает вследствие ограничения инфекционного процесса
Жидкость в плевральной полости	Жидкостное содержимое появляется в грудной полости при раздражении (воспалении) плевры. При увеличении количества жидкости она сдавливает легкое, приводя к нарушению дыхания
Лимфаденопатия	Увеличенные лимфоузлы неправильной, округлой или вытянутой формы, с нарушенной структурой, без жировых ворот
Поражение костей, суставов, мышц	Участки деструкции костной ткани, преимущественно в позвонках, со скоплениями гноя в мягких тканях вблизи костей и суставов
Поражение других органов	Поражения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы обнаруживаются редко, в основном случайно

К вероятным осложнениям относятся:

• суперинфекция, например, колонизация грибками;
• эмпиема — при туберкулезном плеврите;
• фиброторакс — замещение фиброзной тканью;
• фистулы — бронхо-плевральные, трахео-пищеводные;
• бронхоэктазы — тракционные;
• псевдоаневризма легочной артерии.

Учитывайте: осложнения характерны для запущенной инфекции. Если патология выявлена своевременно, риск осложнений минимален. Своевременно делайте флюрографию.

Варианты туберкулезной инфекции

Туберкулез многообразен. КТ-картина зависит:

• от иммунного статуса пациента;
• времени с момента инфицирования;
• типа возбудителя;
• локализации первичной инфекции.

Это заболевание нужно дифференцировать с пневмонией другой этиологии, саркоидозом, опухолями.

Примите во внимание: туберкулез может поражать любой орган, не только легкие. Часто поражаются кости, суставы, желудочно-кишечный тракт.

Изолированное поражение лимфоузлов обнаруживается редко. На КТ выявляются увеличенные лимфоузлы в средостении.

1. Форма их округлая, вытянутая, или неправильная.
2. Поперечный размер часто превышает 10 мм.
3. Структура лимфоузлов может изменяться, в центре узла возникает некроз, приводящий к снижению плотности. После введения контраста центр лимфоузла его не накапливает.

Локализация инфильтративного процесса специфическая — верхние доли. Инфильтрация часто сочетается с очагами, кавернами, выпотом.

Инфильтративный туберкулез легкого

На изображении (КТ) определяются множественные участки инфильтрации в верхней доле слева (красные указатели) на фоне туберкулезного экссудативного плеврита (синяя стрелка).

Это тяжелая форма с выраженной интоксикацией и высокой летальностью.

• Милиарный туберкулез на КТ характеризуется множественными мелкими очагами (несколько миллиметров в поперечнике) во всех отделах легких.
• Очаги появляются и в других органах, т.к. инфекция разносится с током крови по всему телу, но в первую очередь вовлекаются легкие. Прогноз в этом случае неблагоприятный.

Милиарная и диссеминированная форма схожи, но в первом случае упор делается на размер очагов, во втором на их распространенный характер. Диссеминация означает неблагоприятный прогноз.

• КТ показывает множественные очаги различного размера, разбросанные по всем отделам легочной паренхимы.
• Могут обнаруживаться кальцинаты, инфильтративные изменения, плеврит.

Каверна — полостное образование, образовавшиеся в результате распада и некроза легочной ткани.

• Каверна образована творожистыми массами изнутри, грануляциями и фиброзной тканью снаружи.
• Возникает на фоне инфильтративного процесса или из туберкуломы при реактивации инфекции.
• Может обнаруживаться изолированно или в сочетании с другими вариантами (инфильтративным, очаговым).

Кавернозный туберкулез

Для этого варианта характерно наличие каверны (одной или нескольких) на фоне выраженного пневмофиброза — спаек, тяжей, тракционных бронхоэктазов.

Часто является следствием массивной инфильтрации. Обычно указывает на более тяжелое течение исходного процесса. Может сочетаться с другими вариантами.

Финальный вариант с пневмофиброзом (множественные спайки), бронхоэктазами, эмфиземой, кавернами, остаточными участками инфильтрации, кальцинатами. Особенность — сохранение активности туберкулезного процесса.

Чаще всего пневмоцирроз развивается у пациентов с запущенным поражением или при неэффективности терапии.

При успешном лечении и при нормальном иммунном статусе происходит постепенное отграничение очага микобактериальной инфекции. Формируется туберкулома.

• Она представляет собой скопление казеозных масс, отграниченное плотной капсулой. Почти всегда обнаруживаются кальцинаты.
• Туберкулома не является целью терапии.
• При прекращении лечения может произойти повторная реактивация инфекции с формированием каверны.
• При благоприятных условиях туберкулома уменьшается в размерах, ее содержимое уплотняется, формируется кальцинат.

Специфическое воспаление дыхательных путей, обусловленное микобактериальной инфекцией. Самостоятельно практически не встречается, всегда связано с поражением иной локализации.

На поверхности трахеи и бронхов формируются участки воспаления, язвы. Затем могут появиться свищевые ходы. Эта форма может возникать вторично при дренировании туберкулезного абсцесса.

Плеврит — воспалительный процесс, практически всегда приводящий к появлению жидкостного содержимого в грудной клетке.

Плеврит является осложнением любого другого варианта туберкулеза с локализацией изменений вблизи плевры. Объем жидкости от нескольких миллилитров до литра и больше. Очень часто обнаруживаются внутрилегочные поражения.

Преимущественно поражаются позвонки, затем крупные суставы, например, тазобедренный. Выявляются участки деструкции (расплавления) костной ткани наряду с выраженной деформацией суставных поверхностей. В мягких тканях вблизи очага инфекции часто определяется гнойник (натечник) в виде скопления жидкости низкой плотности с более плотным ободком.

Альтернативные методы диагностики

Уникальность и ценность этой разработки для людей с болезнью туберкулез, заключается:

в частоте обследований и низкой дозе облучения относительно КТ, что составляет

40-70 мкЗВ за процедуру. На новых КТ доза составляет до 4000 мкЗВ, на старых до 20 000 мкЗВ. Разница очевидна.

в низкой стоимости процедуры относительно КТ. Томосинтез сопоставим по цене с аппаратом флюорографом. Проблема в том, что аппараты не распространены по РФ, и не каждый сможет найти его в своем городе.

Видео

Туберкулез — тяжелая и многогранная патология. Обнаружение заболевания — очень важная задача. Не менее важно точно определить распространенность процесса, выявить очаги инфекции, оценить динамику после лечения. Компьютерная томография помогает фтизиатрам в решении этих задач.