Какие туберкулемы подлежат хирургическому удалению

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Образование туберкуломы означает, что туберкулёз принял опасную форму, а в лёгких начался процесс развития очагов некроза с большим содержанием микобактерий. Такое случается примерно у 5% пациентов с диагностированным туберкулёзом лёгких. Иногда образование таких очагов происходит вследствие неправильного или неэффективного лечения, которое не завершилось уничтожением всех возбудителей. В некоторых случаях на фоне основного заболевания развиваются различные патологии, например, нарушения метаболизма, эндокринные проблемы, сахарный диабет.

Описание

Диагностика туберкуломы лёгких чрезвычайно затруднена, протекает заболевание чаще всего без симптомов, обнаруживается случайно. Интенсивное развитие может дать выраженную симптоматику, характерную для туберкулёза:

• боль в груди;
• надсадный кашель;
• субферильная температура;
• отделение мокроты с вкраплениями крови.

Увидеть туберкулому можно на рентгенограмме: на снимке она очень напоминает раковую опухоль, что тоже часто вызывает затруднения в постановке диагноза. В открытой форме заболевание заразно, микобактерии высеваются в пробах не всегда даже в фазе распада, реакция Манту даёт положительный результат.

При отсутствии лечения туберкулома легких переходит в фазу распада, после чего в тканях поражённого органа в буквальном смысле остаются дырки, а продукты распада и остатки клеток становятся токсичными для организма. В этой фазе работа лёгких существенно затруднена, а вероятность летального исхода многократно возрастает.

Медикаментозное лечение

При выборе терапевтической тактики учитывается большое количество факторов:

• величина образования;
• стадия развития;
• длительность.

Медикаментозное лечение применяется при малых размерах туберкуломы. Назначается длительный курс химиотерапии, длящийся до полугода.

Курс состоит из не менее, чем четырёх противотуберкулёзных препаратов, схема лечения и дозировки определяются индивидуально.

Однако, ввиду трудностей диагностики, велика вероятность врачебной ошибки. Когда туберкулома больших размеров, содержащая большое число МБТ с высокой вирулентностью, лечится консервативно, процесс только затягивается, а возбудитель приобретает устойчивость к медикаментам.

Медикаментозное лечение туберкуломы лёгких, как правило, неэффективно. Препараты способны воздействовать на возбудителей болезни, но не могут проникнуть в туберкулому по причине отсутствия в ней кровеносных сосудов. Чаще всего хирургическое вмешательство остаётся единственным способом предотвратить серьёзные осложнения и гибель пациента.

Мелкие туберкуломы могут не выявляться при рентгенографическом исследовании, однако при наличии ярко выраженных симптомов интоксикации организма, оперировать пациента необходимо.

Хирургическая операция

Абсолютными показаниями к проведению операции по удалению туберкуломы являются:

• отсутствие эффекта от консервативного лечения;
• нечувствительность микробов к противотуберкулёзным препаратам;
• необратимые морфологические процессы в легочных, плевральных тканях, лимфоузлах.

Оперативное удаление туберкуломы также показано в следующих случаях:

• большие размеры, более 2 см в диаметре;
• развитие серьёзных осложнений при небольшом размере самой туберкуломы;
• активная форма туберкулёза, когда нарушена работа верхних дыхательных путей;
• частые проявления интоксикации;
• образование нескольких туберкулом в одном сегменте лёгкого.

Все операции по резекции туберкуломы осуществляются в плановом порядке. Срочное вмешательство может потребоваться только в том случае, когда существует прямая угроза жизни пациента: при стремительном образовании напряжённого пневмоторакса или открытии массивного лёгочного кровотечения.

Основным видом оперативного вмешательства является удаление легочных тканей. Резекция может осуществляться в разном объёме, однако в большинстве случаев сейчас удаляют небольшой фрагмент органа. В настоящее время возможно проведение операции с минимальным повреждением лёгочной паренхимы. Хирурги располагают высокотехнологичными инструментами. Рассечение оперируемого органа делают при помощи электричества или лазера, а сшивание производится аппаратом, накладывающим на место рассечения специальные танталовые скобки. Такой метод почти не оставляет шрамов после снятия швов.

При больших размерах туберкуломы проводится лобэктомия. Если оставшаяся после удаления туберкуломы часть легкого не может полностью наполнить плевральную полость, применяют метод аэроперитонеума для подъёма верхней части диафрагмы.

Операция по удалению туберкуломы, кроме срочных случаев, проводится по окончании острого периода, во время ремиссии, после проведения полного комплекса диагностических исследований. Оперативное вмешательство не проводится, если процесс протекает обширно и затрагивает большой объём органов и тканей, а также по общим показателям состояния здоровья пациента, если у него наблюдается острая сердечная, почечная, лёгочная недостаточность.

Также при наличии противопоказаний может быть проведена операция, при которой удаляются ребра с одной стороны, чтобы запала грудная стенка. Такую операцию чаще всего проводят людям до 40 лет.

Постоперационный период

После операции по удалению туберкуломы длительность реабилитационного периода составляет примерно месяц. На начальном этапе реабилитации пациент находится под постоянным медицинским контролем, кроме того, может быть назначена противотуберкулёзная медикаментозная терапия. После этого пациент полностью восстанавливается и может возвращаться к нормальной жизни. В это время обязательно показан строгий режим, полноценное регулярное питание, симптоматическое лечение, снимающее боль, лечебно-профилактическая физкультура, дыхательная гимнастика под руководством специалиста. Также рекомендуется курс санаторно-курортного лечения.

Последствиями оперативного вмешательства могут стать:

• острая сердечная и дыхательная недостаточность;
• открытие внутренних кровотечений;
• эмпиема плевры;
• воспаление в тканях легких и плевры;
• рецидив заболевания.

Прогноз

Благоприятный эффект после операции по удалению туберкуломы наблюдается приблизительно в 90-95% случаев, что является хорошим признаком для его применения как основной методики лечения. Летальный исход во время удаления легочных тканей составляет всего 1%. Успешная операция способна вернуть пациента к обычной жизни. Конечно, совсем исключить рецидив не представляется возможным, но требуется внимательно следить за состоянием своей дыхательной системы. Ни в коем случае не курить, заниматься упражнениями, дыхательной гимнастикой. В целом, при правильном подходе работа оставшейся части легкого сможет обеспечить ткани необходимым количеством кислорода.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.