Кавернозный туберкулез легких протокол

Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на легочный и внелегочный, а легочный с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения, а иногда, деструктивный и без деструкции легочной ткани.

В основу классификации, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов, характеризующих клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (клинические формы, локализация), его течение (т.е. фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза .

Приказ Минздрава России от N 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", приложение N 2 "Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза".

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

- Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают "малую", инфильтративную и опухолевидную формы);

- Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический);

- Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента);

- Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);

- Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);

- Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная);

- Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);

- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);

- Цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, в которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);

- Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже - геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);

- Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты);

- Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.).

Характеристика туберкулезного процесса включает данные по локализации и фазе процесса, а также наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного.

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

В последние годы, особенно в связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он может быть классифицирован как:

- генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.

- милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

- полиорганный туберкулез - одновременная локализация активного и неактивного процесса в двух и более органах (исключая туберкулезный менингит, который при множественных поражениях является проявлением генерализованного процесса). Клинические проявления зависят от локализаций и распространенности процесса, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой - это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы; далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани; следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.

Длительность лечения (дней): 120

Классификация

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез - это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).

Факторы и группы риска

Диагностика

Анамнез: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненной форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким; дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявление микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.

Лечение

Диета №11

Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.
Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.

Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл
7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Фиброзный туберкулез. Описание и симптоматика

Фиброзный туберкулез легких – это вид осложнения заболевания, возникающий на фоне неграмотного и несвоевременного лечения различных форм туберкулеза (диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного). Эта форма осложнения хроническая и может развиваться годами – постепенно и незаметно для плохо пролечившегося от туберкулеза человека. Кроме этого, в легких развивается эмфизема, поражения сосудов, бронхоэктатические изменения, то есть происходит постепенное разрушение функционала легочной ткани – ее поражение и отмирание.

Она проявляется в виде образования одной или нескольких каверн с наличием фиброзной капсулы. Каверна представляет собой полость, в которой развиваются несколько слоев: один из них называется пиогенным. Именно в этом слое и образуется гной, покрытый слоем слизи – в нем сконцентрировано большое количество бактерий туберкулеза, которые постепенно смешиваются с мокротой. Этим и объясняется быстрое распространение заболевания на непораженные области легкого.

Другой слой каверны состоит из грануляционной ткани – если не проводить соответствующие лечебные мероприятия, то этот вид ткани начинает отмирать и превращаться в еще один пиогенный слой.

Третий слой каверны называется фиброзным. Бывают случаи, при осложненном фиброзном туберкулезе может происходить образование очагов перифокального воспаления.

На начальной стадии развития заболевания пациент может ощущать улучшение самочувствия, ошибочно полагая, что он уже на пути выздоровления. Но это далеко не так. Это происходит потому что снижается интоксикация организма. Со временем заболевание возвращается и проявляет себя с еще большей силой. И такая волнообразно сменяющаяся клиническая картина характерна для течения фиброзного туберкулеза: происходит периодическая смена периодов обострения и затихания заболевания.

Периоды обострения характеризуются несколькими самыми ярко проявляющимися симптомами:

• повышенная температура,
• утомляемость и слабость во всем организме,
• плохой аппетит и потеря веса,
• приступы кашля с небольшим отделением мокроты (иногда с примесями кровавых сгустков),
• а также постоянные смены настроения.

При внешнем врачебном смотре проявляются явно указывающие на фиброзную форму течения туберкулёза признаки: визуально определяется атрофия грудных мышц, астения телосложения, одышка, отставание одной половины грудной клетки от другой при дыхательных движениях, цианоз и др. При аускультативном выслушивании наблюдается бронхиальное дыхание амфорического типа, хрипы разного объёма — сухие и влажные.

Иногда могут быть слышны скрипучие хрипы, которые говорят о разлипании воспаленных стенок бронхов.

Медициной установлены три вида фиброзного туберкулеза легких, обусловленные характерной клинической картиной для каждого вида:

• Ограниченный;
• Прогрессирующий;
• Фиброзно-кавернозный.

Ограниченный фиброзно кавернозный туберкулез легких характеризуется относительной стабильностью клинической картины, а также имеющейся фиброзной каверной и ограниченным фиброзом в пределах доли легкого или его определенной зоны. После проведения длительного курса химиотерапии, патологический процесс стабилизируется – воспаление в слоях каверны угасает, практически полностью рассасываются очаги поражения бронхо-легочной ткани. Периоды затишья заболевания между обострениями могут растягиваться от нескольких месяцев до нескольких лет. В такие периоды выделение бактерий имеет непостоянный и скудный характер.

С такой клинической картиной протекает фиброзно-кавернозный туберкулез у пациентов, полностью выполняющих все медицинские рекомендации и соблюдающих режим длительного лечения. Прогрессирует такая форма туберкулеза, как правило, у людей, не соблюдающих режим, и злоупотребляющих вредными привычками.

Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется длительными периодами обострений с короткими интервалами затиший между ними. В период обострения развивается яркая клиническая картина интоксикации организма. Наблюдается кашель с выделением мокроты, боли в области грудной клетки, через некоторое время присоединяется одышка. Некоторые больные позволяют развиться болезни до обширных осложнений: появляются большие инфильтративно-казеозные поражения, которые приводят к казеозной пневмонии с образованием гигантских каверн, многокамерных полостей.

При такой прогрессирующей стадии, как правило, происходит постоянное выделение бактерий в окружающую среду в больших объёмах, а у микобактерий развита устойчивость к лекарственным препаратам, которая препятствует эффективному лечению. В большинстве случаев, фиброзно-кавернозный туберкулез такого течения наблюдается у больных, которые ведут асоциальный образ жизни с отсутствием правильного режима дня, рациона питания и соответствующего лечения. Также он может развиться у пациентов, которые плохо переносят химиопрепараты или имеют другие тяжелые, хронические заболевания.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с осложнениями имеет прогрессирующую, волнообразную клиническую картину. Самая яркая и тяжелая симптоматика этой формы заключается в легочно-сердечной недостаточности с присоединением амилоидоза внутренних органов, а также хронической почечной недостаточности. Также могут открыться повторные очаги легочных кровотечений, которые могут переходить в затяжную форму, и пневмоторакс с присоединением гнойного плеврита.

Кроме этого, осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза является сбой функции эндокринной системы, который может проявиться как сахарный диабет, гипофизарная кахексия и синдром Иценко-Кушинга.

Нередко возникают и такие патологические нарушения как артралгии и неспецифический полиартрит.

В прогрессирующей осложненной стадии заболевания у больного происходит постоянное отделение микобактерий туберкулеза в окружающую среду, а также часто развивается лекарственная устойчивость бактерий.

Принципы и стратегии лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза

Целями лечения при таком диагнозе являются уничтожение микобактерий, снятие интоксикации, устранение всех развивающихся осложнений и предупреждение последующего развития каверн.

Для постановки точного диагноза проводится, помимо врачебного осмотра и опроса пациента, комплекс диагностических процедур. Выполняются такие лабораторные исследования:

• Посев мокроты.
• Микроскопия мазка.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Рентгенотомография.
• Бронхологическое исследование.
• УЗИ брюшной полости.
• ЭКГ.
• Коагуллограмма.

Лечение этой патологии подразумевает собой длительный процесс, с использованием комплексных методик, включающих в себя химиотерапию, гормональную терапию, а также иммуномодулирующую и метаболическую терапию. Нередко назначается и хирургическая операция для удаления пораженных тканей органа.

Медикаментозная терапия подбирается пациенту исходя из длительности патологического процесса и стадии развития. При первоначальном обнаружении заболевания, прежде всего, проводится активный курс химиотерапии. Такое лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: пиразинамидом, изониазидом, рифампицином, стрептомицином или этамбутолом. В зависимости от сопротивляемости микобактерии, лечение может растянуться на срок от 3 до 5 месяцев.

При возникновении рецидивов, несмотря на проведенное лечение, терапия заключается в увеличении доз вышеприведённых препаратов, и назначении комплекса уже из пяти медикаментов, то есть назначается и стрептомицин и этамбутол. Курс лечения таким образом длится от четырех до шести месяцев. Эффективность лечения распознается путем исследования мазка мокроты. Параллельно с химиотерапией проводится антиоксидантная, витаминная, гепатропная, дезинтоксикационная, а также симптоматическая терапия.

Хирургическое вмешательство проводится в тех случаях, когда закрытие кавернозного очага происходит очень медленно и угрожает жизни пациента. Если по клиническим соображениям врача не удовлетворяет эффективность проведенной химиотерапии, то также может быть назначено хирургическое лечение. При одностороннем поражении органа может быть назначена резекция легкого в необходимом для выздоровления объёме.

Прогнозы после проведения лечения даются врачами различные: от осторожных до неблагоприятных. При таком осложнении, как казеозная пневмония даются крайне неблагоприятные прогнозы.

Грамотный, а также своевременный уход и мониторинг играет очень важную роль на пути к выздоровлению. Этим занимается среднее звено медицинского персонала – медицинские сестры, которые являются связующим звеном между врачом и пациентом. На плечи сестринского персонала ложатся четыре первоочередные и важные для грамотного лечения задачи:

• Проведение дифференциальной диагностики.
• Фиксация симптоматики и круглосуточный (в случае нахождения пациента на лечении в стационаре) мониторинг его состояния.
• Всесторонний уход за пациентом, как в условиях стационара, так и дома.
• Оказание экстренной помощи при появлении осложнений.

Меры профилактики фиброзно-кавернозного туберкулеза

В целях профилактики проводятся различные мероприятия, среди которых особое место занимает проведение вакцинации населения, своевременное выявление зараженных пациентов, являющихся бактерионосиелями, а также пропаганда информации о заболевании. Также в комплекс профилактических мер входят противоэпидемические и профилактические мероприятия и обязательная организация плановых исследований, особенно среди людей, занимающихся животноводством и работающих в условиях сильного загрязнения воздуха.

Данными профилактическими мерами занимаются лечебные учреждения, которые специализируются на заболевании туберкулез( тубдиспансеры).А чтобы самостоятельно обезопасить себя не только от фиброзно-кавернозного, но и от других форм туберкулеза, необходимо следовать таким профилактическим рекомендациям:

• Делать два раза в год флюорографию легких;
• Избегать какого-либо контакта с больными, страдающими открытыми формами туберкулеза;
• Отказаться от вредных привычек;
• Два раза в год, в период снижения иммунитета (весна-осень), принимать поливитамины;
• Придерживаться здорового образа жизни – правильное питание, спорт, закаливание и т.д.

Кавернозный туберкулез включен в группу опасных заболеваний с серьезными осложнениями. А если по каким то причинам пациент отказывается от прохождения назначенного лечения, то такое попустительствующее отношение к здоровью может привести к летальному исходу.