Клинические аспекты своевременного выявления туберкулеза

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

Модуль 4

Современная концепция выявления больных туберкулезом

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

• 1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
• 2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
• 3) очаговый туберкулез;
• 4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клиниче­ские симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

• 1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
• 2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
• 3) особенности клинического проявления туберкулеза (ин­аперцептность и малосимптомность);
• 4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
• 5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
• 6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Известное значение в определении активности туберкулезного процесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулиновые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кислоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц приходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обнаружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень раннего выявления туберкулеза.
Структура впервые выявленных больных может быть охарактеризована по трем основным признакам:

1. Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы:
   • бациллярные (БК+)
   • абациллярные (БК-)

Такой принцип характеристики больных имеет международное признание.

Характер туберкулезного процесса. По этому признаку принято выделять 3 группы больных:

• с наличием деструктивных форм туберкулеза (СУ+);
• с наличием распространенных проявлений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.);
• с малыми формами туберкулеза.

Оценка современности выявления больного, учитывая характер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко производится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ограниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного туберкулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и сохраняющими свое значение качественными критериями. Количественные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных туберкулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидемиологических позиций среди выявленных больных должны быть выделены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и деструктивных форм; сопоставление численности различных групп может характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характеризовать выявленных больных в плане своевременности установления диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуществлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами.
К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого процесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса.
Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цирротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявляется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, разработанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюорографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сельских жителей).
Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографическом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Разработанная методика проведения флюорографических осмотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблюдающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологических лабораторий, а также использование стандартной лиофилизированной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных деструктивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыделителей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерий у впервые выявленных больных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исследования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянувшаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у 2,5% которых удается обнаружить рост микобактерий.

Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде-ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифампицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Важнейшей задачей диспансера и основной предпосылкой успеха его деятельности является обнаружение и взятие на учет всех жителей обслуживаемого района, больных туберкулезом. Возможно полный охват всех больных необходим для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Максимальная осведомленность диспансера о всех больных туберкулезом позволяет наиболее полно и правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в районе и наметить реальный перспективный план борьбы с ним.

Роль своевременного выявления стала особенно значимой на современном этапе, когда крупные успехи фтизиатрии в области лечения привели к тому, что при раннем распознавании нет неизлечимых форм туберкулеза. Даже такие в прошлом прогностически неблагоприятные формы, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, в настоящее время излечиваются, если они распознаны вскоре после начала заболевания.

Своевременное выявление необходимо также для успеха профилактической работы диспансера. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет нераспознанный и неизвестный диспансеру бактериовыдели-тель, так как в этом случае оздоровительная работа в очаге не проводится, больной осторожности не соблюдает и рассеивание инфекции происходит беспрепятственно. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции.

Еще на заре диспансерного движения передовым фтизиатрам была ясна важность своевременного выявления. Однако в то время еще не было достаточных условий для полноценной работы в этом направлении. Для этого требуется:

• 1) более глубокое понимание патогенеза и эволюции туберкулезного процесса;
• 2) знание клиники начальных форм туберкулеза;
• 3) совершенствование методов диагностики (в особенности рентгенологических и лабораторных);
• 4) создание организационных и технических предпосылок.

В настоящее время эти условия в нашей стране существуют.

К вопросу о выявлении больных ранними формами туберкулеза можно подойти с патогенетической или клинической точек зрения. В патогенетическом понимании действительно ранней формой является первичный туберкулез, который чаще всего локализуется в легких и бронхиальных лимфатических узлах. У взрослых первичный туберкулез в его свежей стадии обнаруживается относительно редко. У них, как правило, наблюдаются вторичные формы. Поэтому у взрослых мы стремимся не к раннему выявлению в патогенетическом аспекте, а к своевременному выявлению в клиническом и практическом смысле этого термина.

Для правильной оценки качества работы диспансера по выявлению туберкулеза важное значение имеет обоснованная трактовка понятия о своевременности его распознавания.

Критерии своевременного выявления. Наиболее существенным признаком своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых следует считать начальный (в вышеуказанном клиническом смысле) характер процесса, его относительную свежесть, отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений, о которых можно судить на основании клинико-рентгенологических данных. Важным является также прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и общих оздоровительных мероприятий (химиотерапия, санаторное лечение). Раннее обнаружение заболеваний туберкулезом легких имеет особенно важное значение, так как, не подвергаясь немедленному лечению, они способны прогрессировать в фазу распада. Таким образом, для своевременно выявленного процесса характерны его излечимость и относительно небольшая протяженность (в пределах 1—2 сегментов). Исходя из этого, к числу своевременно выявленных форм туберкулеза органов дыхания можно отнести:

• 1) свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);
• 2) диссеминированные формы умеренного распространения в инфильт-ративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса);
• 3) свежий первичный туберкулез;
• 4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Несвоевременно выявленными следует считать:

• 1) фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
• 2) хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;
• 3) туберкулома в фазе распада;
• 4) активный цирротический процесс.

При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать также давность появления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает 3 мес, то подобный процесс обычно относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременном выявлении экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более 3 нед и при отсутствии признаков организации и осумкования жидкости в плевральной полости.

Причины несвоевременного выявления. Практика показала, что наблюдаются три основные причины несвоевременного выявления:

• 1) особенности течения болезни;
• 2) небрежность больного;
• 3) упущение врача (поликлиники или диспансера).

Вторая причина заключается в том, что некоторые больные, даже при наличии явных признаков заболевания, длительное время не обращаются к врачу, а в отдельных случаях используют домашние средства лечения. Немаловажное значение имеет и характер начальных признаков заболевания. Длительное отсутствие болевого синдрома, преобладание общих симптомов интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Вследствие небрежного отношения к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, туберкулез у них, как правило, диагностируется несвоевременно.

Упущения и диагностические ошибки врачей общей медицинской сети могут быть обусловлены:

• 1) недостаточным знанием отдельными врачами современной диагностики и клиники туберкулеза. Особенно настораживает отмеченная в последние годы тенденция к снижению настороженности общей медицинской сети относительно возможности заболевания населения туберкулезом;
• 2) недостаточным знакомством медицинских работников с особенностями течечния туберкулеза у пожилых лиц, а также при сочетании туберкулеза и сопутствующих заболеваний;
• 3) недооценкой важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза.

Указанные диагностические ошибки одинаково часто встречаются как в поликлиниках, так и в больницах и вызваны невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочных форм туберкулеза.

Диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясными или сложными клиническими проявлениями, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из возможных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюорограмм. Обязательный ретроспективный просмотр флюорограмм у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом у части из них позволяет обнаружить неправильную интерпретацию имевшейся ранее патологии легких. К ошибкам распознавания туберкулеза легких приводит недооценка возможности развития острых форм туберкулеза, клиническое течение которых сходно с тяжелыми формами пневмоний и инфекционных заболеваний. Подобное течение туберкулеза оценивают, как нехарактерное. Развитие туберкулеза чаще описывают как постепенное, малосимптомное. Однако такое положение может быть ошибочным, особенно при развитии обширных инфильт-ративных процессов, милиарного туберкулеза и казеоз-ной пневмонии. Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронических бронхитов, следов ранее перенесенных заболеваний легких. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской симптомов сопутствующего заболевания. Число несвоевременно выявленных больных имеет большое значение для оценки качества и эффективности работы диспансера, особенно там, где неудовлетворительное выявление объясняется ошибками врачей и плохо поставленной работой по организации массовых профилактических осмотров.