Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Признаки	Цирротический туберкулез	Пневмония	Экссудативный плеврит
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом	Контакт не установлен	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом
Начало заболевания	Подострое, редко острое	Острое	Острое, подострое
Интоксикация	Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела	выраженная, фебрильная или высокая температура тепа	выраженная, фебрильная или высокая температура тепа
Бронхолегочные проявления	Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое	Сухой кашель, резко выраженная одышка	Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке
Данные физического обследования	асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне циррозированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.	притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации	притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание
Гемограмма, СОЭ	Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная	Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ	Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену	выявляются КУБ	Отрицательная	Отрицательная
Рентгенологическое обследование	Неоднородное затенение, корень лёгкого подтя­нут кварху, органы средостения смещены в сторону поражения.	В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.	интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

13. Цели лечения: снятие симптомов интоксикации, устранение осложнений туберкулезного процесса и переносимости ПТП.

14.Тактика лечения:

14.1 Режим свободный; стол № 11.15.1. Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

14.2.Медикаментозное лечение

Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

первый этап - интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;

второй этап - поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК.

Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети (поликлиники, СВА, ФАП, ЦРБ).

Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника (НКЛ).

Лечение в режиме 1 категории на интенсивной фазе проводится 4 АБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При наличии противопоказаний к назначению этамбутола, связанных со зрительным нервом, или возникновении побочных реакций со стороны зрения, вместо этамбутола назначается стрептомицин 1,0.

Ежемесячно проводятся контрольные анализы:

общий анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови с определением общего билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, общего белка

Через 2 месяца лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования:

обзорная рентгенография органов грудной клетки

бактериоскопия мазка (2-кратно)

бакпосев (2-кратно) при отсутствии клинико-рентгенологической динамики

консультация фтизиохирурга по показаниям

Дальнейшая тактика лечения определяется результатами вышеперечисленных исследований.

Перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется при положительной клинико-рентгенологической динамике процесса. В этом случае больной переводится на поддерживающую фазу сроком 4 или 7 месяцев лечения 2 препаратами (изониазид + рифампицин) в ежедневном или интермиттирующем режиме. В случае выявления полирезистентности поддерживающая фаза проводится 3 препаратами (изониазид + рифампицин + этамбутол) в ежедневном или интермиттирующем режиме.

При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса интенсивная фаза лечения может продлиться на 1-2 месяца. В этом случае повторяется проведение ФБС с БАС или БАЛ на МБТ как бактериоскопически, так и бакпосевом на твердых средах и методом БАКТЕК.

При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической, симптоматической терапии: витамины; гепатотропные; антигистаминные; гипотензивные средства.

Патогенетическая терапия с учетом показания и противопоказания: гепаринотерапия, преднизолон по схеме, натрия тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.

При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно развитие побочных явлений в виде токсического гепатита, гастрита, аллергических реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных явлений назначаются соответственно гепатопротекторы, антигистаминные, нейротропные, седативные, ферментные препараты, инфузионная терапия. При неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится лечебный плазмоферез.

При некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для

Название препарата	Вес (кг)
30-39	40-54	55-70	более 70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Стрептомицин (1 гр.)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин 150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400мг	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид	300 мг	600 мг	600 мг	700 мг
Рифампицин 150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400мг	1200 мг	1600 мг	2400 мг	2400 мг

Дополнительные препараты:

анальгетики, жаропонижающее:

Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивириния бромид, таб 0.5мг

Кетопрофен, амп 100мг

Диклофенак, таб 50мг

Парацетамол, таб 50мг

антианемические:

Железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб

антибактериальные:

Цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг

Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг,1000 мг во флаконе

антигистаминное:

Прометазин, драже 25мг

Кальция глюконат, таб

Хлоропирамин, таб 25мг

антимикотические:

Итраконазол, капс 100мг

Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

Нистатин, 500 000 ЕД, табл

антимикробные:

Метронидазол, флак. 100мл 500мг

- антиоксиданты:

Депротеинизорованный гемодериват крови телят, амп.

Токоферол, капс 100мг

Натрия тиосульфат, амп

бронхолитические:

Аминофиллин 2,4%, амп. 5 мл

гемостатические:

Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100мл

Апротинин 10000 пор д/и 10000ЕД флак.

Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5мл

Этамзилат р-р д/и амп 250мг/2мл

Менадиона натрия бисульфит р-р д/и 1% амп 1мл

гепатопротекторы:

эссенциальные фосфолипиды р-р д/и амп 5мл

Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой, капс 0,25

Карнитина оротат (в т. ч. кислоты оротовой и карнитина), антитоксическая фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин, аденина гидрохлорид, адеметионин лиофилизированный порошок для приготовления инфузионного раствора 400мг флак.

Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг

витамины:

Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.

Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.

Ретинола ацетат+Тиамина хлорид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота, драже

Фолиевая кислота, таб.1мг

Тиамин раствор для инъекций 5% амп 1мл N10

пиридоксин и тиамин, амп 2 мл

Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1мл

Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250мг

гипотензивные:

Атенолол, таб. 50мг

Бендазол, раствор для инъекций 1% амп 1мл

гипотензивные и противосудорожные:

Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10мл

дезинтоксикационные:

Декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400мл

Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200мл

Эналаприл 2,5 мг, 10мг, таб.

- устранение диспепсии:

Лоперамид, капс 2мг

Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры, капли флак. 100мл

Домперидон, таб. 10мг

метоклопрамид раствор для инъекций 10мг/2мл амп

Смектит диоктаэдрический, порошок для суспензии для приема внутрь 3г пак

-ферментные:

Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже

-желчегонные:

Экстракт плодов шиповника сироп 300г флак. N1x1

Желчь сухая, чеснок сушеный, крапивы листья, уголь активированный таб. покрытые оболочкой 210мг

- иммуномодуляторы:

Сухой очищенный экстракт тимуса (вилочковой железы) крупного рогатого скота порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10мг

Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5мл

 противошоковые, противовоспалительные:

Гидрокортизон суспензия для инъекций амп 2.5% 2мл

Преднизолон раствор для инъекций 25мг/мл

Преднизолон, таб. 5мг

мочегонные:

фуросемид, таб. 40мг

спиронолактон таб. 25, 50, 100 мг.

муколитики:

Амброксол, сироп 5мл

Мукалтин 0,05, таб.

Амброксол, таб. 30мг

Бромгексин, таб. 8мг

коррекция электролитного баланса:

калия и магния аспарагинат, флак. 500мл

сердечные гликозиды:

Дигоксин, таб. 0,25

Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1мл

седативные:

Хлорпротиксен таб. 15мг

Пиона уклоняющегося корневища и корни флак. 100мл

Флувоксамин таб. 50мг

Валерианы корневища с корнями, таб. 20мг

Ментола раствор в изовалерате, таб. 60мг

Мебикар таб. 300мг

спазмолитические:

Дротаверин, раствор для инъекций 40мг амп 2мл

Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2мл

улучшающие микроциркуляцию:

Гепарин натрия раствор для инъекций во фл 5000ЕД/мл 5мл

пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250мл

Пентоксифиллин раствор для инъекций 100мг амп 5мл

В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной помощи. При легочном кровотечении: гипотензивная, седативная, гемостатическая терапия.

Тактика при спонтанном пневмотораксе: измерение АД, консультация фтизиохирурга, дренаж по Бюлау, симптоматическое лечение.

14.3. Другие виды лечения:

- физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область легкого, ультразвук на область селезенки, электрофорез);

- плазмаферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)

14.4. Хирургическое лечение по I категории показано больным по поводу туберкулом, деструктивных форм туберкулеза с локализацией поражения в пределах одного легкого после стабилизации туберкулезного процесса и только в ходе специфического лечения. После 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме I категории проводится консультация фтизиохирурга и определяются показания и сроки хирургического вмешательства.

14.5. Профилактические мероприятия. С целью профилактики неблагоприятного исхода заболевания и развития множественной лекарственной устойчивости необходимо непрерывное лечение ПТП по назначенной врачом схеме под контролем медицинского работника.

15.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Эффективность лечения туберкулеза в режиме I категории оценивается по следующим критериям: снятие симптомов интоксикации, рассасывания инфильтрации и очагов в легких, уплотнения очагов, уменьшение и закрытие полостей распада.

Цирротический туберкулез легких представляет собой очень опасную форму болезни, которая встречается достаточно редко. Клиническая картина ярко выражена, в основном развиваются одышка и кашель, которые характерны для совершенно любого заболевания бронхолегочной системы.

Лечение обязательно должно проводиться в специализированных клиниках, так как это позволяет наблюдать за самочувствием пациента и контролировать проведение терапии. Если своевременно не провести лечение, то могут возникнуть необратимые изменения в легких, что зачастую приводит к смерти больного.

Причины заболевания

Причиной возникновения цирротического туберкулеза легких является проникновение в организм микроскопических бактерий. Болезнетворные микроорганизмы отличаются высоким уровнем вирулентности, поэтому заражение может произойти в любой момент. Очень многое зависит от состояния здоровья человека, наличия сопутствующих заболеваний. На живучесть бактерий во многом влияют факторы окружающей среды.

В некоторых случаях этот вид патологии начинает развиваться после осложненного протекания первичного туберкулеза, когда при отсутствии требуемого лечения развивается воспаление на стенках бронхов. Существует несколько видов туберкулеза, которые способствуют образованию цирротической формы, а именно такие, как:

• хронический диссеминированный;
• инфильтративный;
• фиброзно-кавернозный.

Цирротический туберкулез может образовываться в самых разных отделах легкого, именно поэтому доктора различают одностороннее и двухстороннее поражение, а также выделяют такие формы, как лобарная, сегментарная, а также тотальная.

Предрасполагающие факторы

При цирротическом туберкулезе легких происходит первичное заражение инфекцией, то есть в организм проникает достаточное количество болезнетворных микроорганизмов. Наиболее частым путем передачи является воздушно-капельный, а реже болезнь передается алиментарным, контактным или трансплацентарным путем.

Зачастую болезнь диагностируется у людей, которые проживают в неблагоприятных условиях, и развивается она на фоне многих других патологий, а также стойкого снижения иммунитета. Легкие начинают выделять много слизи, которая должна помогать выводить инфекцию из бронхов. Однако, когда болезнетворных микроорганизмов становится очень много или организм очень сильно ослаблен, то в бронхолегочной системе начинает развиваться воспаление, после чего инфекция проникает в нижние отделы легких.

Возбудитель туберкулеза может проникать в пищеварительную систему вместе с пищей, в то время как стенки кишечника поражены различными патологиями и не могут нормально защищать организм. Существуют определенные предрасполагающие факторы, которые значительно отягощают протекание болезни, и к ним можно отнести такие, как:

• диабет;
• плохое питание;
• язва;
• стрессы;
• злоупотребление алкоголем;
• наркомания;
• беременность;
• прием иммунодепрессантов, гормональных препаратов.

Наиболее часто цирротический туберкулез легких развивается у людей старше 60 лет. Это связано с более активной перестройкой легочной паренхимы в пожилом возрасте. У молодых людей возникновение этой формы болезни может быть при неправильном или несвоевременном лечении первичного туберкулеза.

Основная симптоматика

Цирротический туберкулез легких характеризуется достаточно медленным прогрессированием, однако он приводит к необратимым последствиям. Основным критерием клинической картины является волнообразное протекание болезни. Период обострения сменяется облегчением симптоматики. Интоксикационные проявления болезни постепенно уменьшаются вплоть до полного исчезновения. При локализации воспалительного процесса в верхней части легких симптомы могут быть не сильно выражены. Больного беспокоит одышка и сухой кашель. При подобном протекании болезни очень важно грамотно провести своевременную комплексную диагностику.

В случае поражения нижней части легкого, пациенты испытывают сильный дискомфорт в области подреберья во время кашля. При этом отхаркивается мокрота, наблюдаются кровяные и гнойные выделения, сильная одышка. В легочной ткани преобладают различного рода фиброзные изменения, а также очень сильный воспалительный процесс. При продолжительном протекании болезни у пациентов могут наблюдаться такие признаки цирротического туберкулеза, как:

• дискомфорт и болезненные ощущения в области грудины;
• выделение мокроты и слизи;
• хрипы в груди, кашель и жесткое дыхание;
• нарушение белкового обмена;
• отхаркивание крови;
• синюшность кожных покровов;
• легочное кровотечение;
• повышение температуры.

При наличии осложнений, к этому заболеванию могут также присоединиться гнойный бронхит и пневмония. Возможны также повторяющиеся кровотечения в легких. Подобное протекание заболевания может привести к удушью и смерти больного.

Цирротический туберкулез легких является достаточно опасным заболеванием, именно поэтому требуется проведение комплексной диагностики и тщательного лечения.

Диагностика и ее проведение

При цирротическом туберкулезе легких, история болезни ведется доктором особо тщательно, так как обязательно нужно фиксировать даже самые малейшие изменения. Перед проведением лечения обязательно нужно выполнить комплексную диагностику. Для диагностики цирротического туберкулеза нужно провести комплекс мероприятий, которые дополняют друг друга. В частности, требуется проведение таких обследований, как:

• сбор анамнеза болезни и первичное обследование;
• проведение рентгенографии;
• лабораторные исследования;
• бронхоскопия.

При проведении осмотра больного, специалист, помимо степени тяжести протекания болезни, должен обратить внимание и на продолжительность ее протекания. При выполнении физикального обследования больного на пораженной области можно обнаружить дрожание и усиление дыхания при верхнедолевом поражении, а также ослабленное - при поражении нижней части легких. Хрипы могут быть влажными или сухими.

Наиболее результативной методикой исследования является рентген. При цирротическом туберкулезе легких на снимке можно определить наличие поражения, так как оно обособлено от легочной ткани. Заметно также уплотнение плевры и частичный сдвиг органов средостения в область патологического поражения.

Помимо этого, доктор может назначить проведение лабораторных исследований мокроты, в которой можно обнаружить болезнетворные микроорганизмы. Стоит отметить, что при цирротическом поражении туберкулиновая проба не является основным диагностическим методом.

Достаточно информативным методом исследования, позволяющим определить наличие рубцовых и воспалительных стенозов, а также гнойного бронхита, является фибробронхоскопия. В некоторых случаях может потребоваться дифференциальная диагностика. При цирротическом туберкулезе легкого заключение врача относительно протекания болезни основывается на основании проведенного обследования. На основе этого подбирается наиболее подходящий метод терапии.

Особенности лечения

Помимо этого, назначается ряд отхаркивающих препаратов и ингаляции. Чтобы не допустить сильного разрастания цирроза и возникновения осложнений, может быть назначено удаление части легкого. После проведения хирургического вмешательства, нужно обеспечить грамотный сестринский процесс. При цирротическом туберкулезе легких данный уход подразумевает под собой комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нормального дыхания.

При обострении протекания болезни может быть назначена трахеобронхоскопия. Показана госпитализация больного в стационар противотуберкулезного учреждения. В зависимости от самочувствия пациента, назначается определенный режим питания больного и двигательный режим.

Проведение химиотерапии

Основным методом проведения лечения всех форм туберкулеза является химиотерапия, которая подразумевает под собой применение препаратов, которые помогают справиться с возбудителями инфекции. Терапия противотуберкулезными лекарствами должна носить продолжительный и систематический характер, так как это позволит добиться стойкого клинического эффекта. Базовая химиотерапия подразумевает под собой применение таких препаратов, как:

В случае периодических обострений болезни, требуется более продолжительное лечение, которое может продолжаться на протяжении нескольких лет. При этом обязательно нужно тщательно вести историю болезни цирротического туберкулеза легких, так как это позволит прослеживать динамику протекания патологического процесса.

Хирургическое вмешательство

В особо тяжелых случаях протекания заболевания рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Основными показателями для проведения подобной манипуляции являются:

• отсутствие результативности химиотерапии;
• устойчивость туберкулезной палочки к медикаментозным препаратам;
• наличие необратимых патологических изменений;
• серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента.

Вид и степень хирургического вмешательства определяется в зависимости от локализации поражения, а также уровня его распространенности. В частности, могут применяться такие виды операции, как:

• лобэктомия;
• резекция легкого;
• пневмонэктомия.

Лобэктомия подразумевает под собой удаление пораженной области легкого. Проводится она путем открытого разреза грудной клетки или путем введения в область грудины камеры и инструментов через небольшой прокол. Пневмонэктомия подразумевает под собой полное удаление одного из легких. После проведения операции назначается лучевая терапия. Полное восстановление происходит примерно через год.

Резекция легкого подразумевает под собой частичное удаление пораженной области легкого. Иногда удаляется несколько сегментов или долей этого органа. При обширных поражениях показано проведение краевой резекции. Чем раньше будет проведено лечение, тем больше шансов у больного на успешное выздоровление.

Симптоматическая терапия

Продолжительное применение противотуберкулезных препаратов может спровоцировать возникновение побочных проявлений. В таком случае требуется проведение симптоматической терапии. Особое внимание нужно уделить питанию, а также соблюдению лечебного режима.

Рекомендуется ежедневно выполнять гимнастику, заниматься умеренным физическим трудом, а также совершать каждодневные прогулки. Больному показано усиленное питание. В рационе должно быть повышенное содержание жиров и белков.

Вполне уместным будет также назначение антиоксидантных препаратов. Они способствуют ускорению рассасывания патологических очагов, замедляют разрастание фиброзных тканей, а также помогают ускорить процесс заживления сформировавшихся полостей.

Неотложные состояния

При протекании цирротического туберкулеза возможно возникновение тяжелых осложнений, которые требуют очень тщательной диагностики и оказания медицинской помощи. К неотложным состояниям нужно отнести такие, как:

• кровотечение в легких;
• острая легочно-сердечная недостаточность;
• спонтанный пневмоторакс.

Если имеется возможность, то обязательно нужно регулярно проходить санитарно-курортное лечение в специализированных учреждениях. Критические состояния связаны с изменением легочной и бронхиальной структуры, в результате чего нарушается дыхательная функция. При гибели большого количества капилляров и альвеол значительно ухудшается газообмен в легких.

При недостаточности дыхания происходит гипертрофия сердечной мышцы. Со временем миокард истощается, и возникает сердечная недостаточность. Это приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, что зачастую заканчивается смертью больного.

Проведение профилактики и прогноз

Профилактика подразумевает под собой избегание контакта с людьми, болеющими любой формой туберкулеза. В случае заражения нужно приложить все усилия, чтобы предотвратить последующее прогрессирование болезни. Больному с легочной формой туберкулеза категорически противопоказано переохлаждение, а также пациент должен строго соблюдать все рекомендации доктора. Важную роль играет специфическая профилактика, которая подразумевает под собой вакцинацию.

При цирротическом туберкулезе легких прогноз во многом зависит от осложнений, возникающих на фоне протекания заболевания, а также локализации очага поражения. Причиной смерти больного могут быть кровотечения, сердечная и легочная недостаточность и поражение внутренних органов.

Формируется в завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса. При этой форме фиброзные изменения в легком и плевре преобладают над специфическими проявлениями туберкулезного воспаления, которые обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами; ВГЛУ нередко содержат кальцинаты.

Для цирротического туберкулеза характерны постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование ЛСН. Возможны эпизодические обострения специфического процесса.

Патогенез.Цирротический туберкулез может быть исходом тех форм туберкулеза легких, где развитие соединительной ткани превалирует над другими механизмами заживления. Чаще всего он яв-ляется следствием диссеминированного, кавернозного и фиброзно-ка вернозного туберкулеза. Цирротический туберкулез возникает также у больных, перенесших туберкулезный плеврит или длительно лечивших-ся пневмотораксом. В этих случаях он имеет плеврогенный генез, и такого рода изменения называют плевропневмоциррозом.

Клиника

При ограниченном поражении возникают жалобы на небольшую одышку, периодически возникающий сухой кашель.

При распространенной форме – жалобы на одышку, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, развивается хроническое легочное сердце (ХЛС), тахикардия, акроцианоз, нарастает тяжесть в правом подреберье, периферические отеки, увеличение размеров печени, иногда асцит.

Важный симптом обострения – возникновение бактериовыделения.

При одностороннем поражении – асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения, хрипы могут становиться разнокалиберными при обострении ТБ.

Расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над легочной артерией.

Рентген.картина

ХАРАКТЕРНЫ СИНДРОМЫ ОГРАНИЧЕННОГО, СУБТОТАЛЬНОГО (ТОТАЛЬНОГО) ЗАТЕМНЕНИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ:

Форма тени – неправильная.

Протяженность (размер) тени – сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого).

Структура тени – неоднородная.

Положение прилежащих органов – смещение в сторону поражения.

Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

Повышение воздушности легочной ткани, в интактных отделах, за счет развития эмфиземы.

Лечение. Госпитализацию в стационар противотуберкулезного учрежде-ния больных цирротическим туберкулезом легких проводят в период обострения. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного; питание соответствует диете №11.

Химиотерапия носит строго индивидуальный характер и проводится в соответствии с данными о лекарственной устойчивости МБТ.

48. Дифференциальная диагностика полостных образований в легких.

Диф.диагностика кавернозного туберкулеза

Остаточные полости после перенесенного абсцесса.

Распадающийся периферический рак.

Эмфизематозные буллы (полости).

Локальные пневмосклерозы ячеистой структуры.

Воздушные бронхогенные кисты.

Диф.диагностика фиброзно- кавернозного туберкулеза

Диссеминированный туберкулез легких.

Бронхогенный рак легких.

Грибковые заболевания легких.

Ограниченный спонтанный пневмоторакс.

Диф.диагностика цирротического туберкулеза

Метапневмонический цирроз или карнификация после первичной пневмонии.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.