Клинико рентгенологические формы очагового туберкулеза
A. группа теней около 2 мм в диаметре в I-II сегментах левого легкого
B. группа теней около 6 мм в диаметре неправильной формы во II сегменте правого легкого
C. однотипные малоинтенсивные тени 6-10 мм в диаметре в VI сегменте правого легкого
D. полиморфные тени диаметром от 2 до 10 мм в верхушках легких
E. множественные тени от 2 до 4 мм в диаметре в VIII, IX, X сегментах обоих легких
6.134. Очаговый туберкулез легких необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
D. наиболее часто В и С
E. наиболее часто А и В
6.135. Выберете клинико-рентгенологические симптомы, не характерные для очагового туберкулеза:
А. Малые клинические проявления
B. Нижнедолевая локализация процесса +
C. Рентгенологически: немногочисленные тени размером 3-9 мм
D. Нормергическая реакция на туберкулин
E. Все перечисленное не верно.
6.136. При очаговом туберкулезе у больного при рентгенографии выявляются следующие рентгенологические симптомы:
A. симптом биполярности
B. односторонне поражение лимфатических узлов средостения
C. двустороннее поражение лимфатических узлов средостения
D. наличие симптома кольцевидной тени в средних отделах легкого
E. все перечисленное неверно.
У пациента Б. 33 лет, работающего учителем в школе, при проведении ежегодного флюрографического обследования вывялены в верхних отделах обеих легких очаговые тени высокой интенсивности, размером 3-7мм. При сборе анамнеза, пациент никаких жалоб не предъявляет. При анализе рентгенограмм годичной давности данных за наличие процесса не получено.
Какой предварительный диагноз может быть установлен по данным флюрографии.
А. Очаговый туберкулез, фаза уплотнения +
B. Очаговый туберкулез, фаза инфильтрации
C. Хронический диссиминированный туберкулез
У пациента С 33 лет, работающего учителем в школе, при проведении ежегодного флюрографического обследования вывялены в верхних отделах обеих легких очаговые тени низкой и средней интенсивности, размером 3-7мм. заподозрено наличие очагового туберкулеза легких.
При сборе анамнеза, пациент никаких жалоб не предъявляет. При анализе рентгенограмм годичной давности данных за наличие процесса не получено.
Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза
Б. КТ органов грудной клетки.
В. Исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы
Г. Все перечисленное не верно
Д. Все перечисленное верно
У больной 35 лет, работающей воспитателем в детском садике, при проведении ежегодного флюрографического обследования вывялены в верхних отделах обеих легких очаговые тени низкой и средней интенсивности, размером 3-7мм. При обследовании выявлен диагноз – очагового туберкулеза.
Какова должна быть лечебная тактика, учитывая профессию больной.
A. проведение химиотерапии
B. проведение химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом
C. проведение химиотерапии с использованием резервных препаратов
D. хирургическое лечение
E. сочетание химиотерапии с резекцией всех пораженных тканей.
6.140. Очаговый туберкулёз лёгких необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
C. буллезная эмфизема
6.141. При какой формулировке диагноза туберкулёза вы не можете отнести его к деструктивному процессу:
A. очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации
B. фиброзно-кавернозный туберкулёз в фазе инфильтрации
C. инфильтративный туберкулёз в фазе распада
D. туберкулeма в фазе распада
E. кавернозный туберкулёз лёгких
6.142. При диагностике очагового туберкулеза диагностический минимум включает:
D. микробиологическое исследование на бактериовыделение
E. все перечисленное верно
Комплекс симптомов: кашель, кровохарканье, лихорадка, утомляемость, похудание - наиболее характерен.
A. для очагового туберкулеза легких
B. для периферического рака
C. для того, и другого
D. ни для того, и ни для другого
У больного 30-ти лет при рентгенологическом исследовании в верхней доле правого легкого определяются единичные круглые, неинтенсивные затемнения с нечеткими контурами до 6-9 мм. Реакция Манту положительная.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Выделяют два варианта в течении очагового туберкулеза. К очаговым формам относятся:
1) как недавно возникшие, свежие так называемые мягкоочаговые процессы размером очагов до 10 мм;
2) так и более давние, старые фиброзноочаговые образования, но с признаками активности процесса.
1. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием мелких зон инфильтрации до 10 мм в виде слабоконтурирующихся мягких очаговых теней со слегка размытыми краями.
2. Фиброзноочаговый туберкулез проявляется наличием более плотных и интенсивных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями вокруг в виде тяжей и участков гиперпневматоза. При фиброзноочаговом туберкулеза в период обострения, наряду со старыми могут также появляться и свежие, мягкие очаги, т.е. обнаруживаться очаги различной плотности и интенсивности, что свидетельствует об их потенциальной активности.
Надо отметить, что независимо от варианта течения, морфологические изменения при очаговом туберкулезе легких характеризуются, как правило, преимущественно продуктивной воспалительной реакцией небольшой протяженности с казеозом в центре.
Оформление диагноза согласно клинической классификации:
Очаговый туберкулез (мягкоочаговый) в S1 правого легкого в фазе инфильтрации (и распада), БК- (минус).
Распространенность и удельный вес. До последнего времени очаговый туберкулез легких считался самым частым проявлением легочного туберкулеза у взрослых. И до настоящего времени на некоторых территориях бывшего СССР он составляет в структуре заболеваний до 30-40% среди всех впервые выявленных больных. Однако там, где флюорография как метод массовой общедоступной диагностики применяется регулярно уже несколько лет подряд, удельный вес очагового туберкулеза снижается до 20-25% и возрастает удельный вес другой клинической формы – инфильтративного туберкулеза, что имеет место в настоящее время и в Республике Беларусь.
Источники инфекции и патогенез развития. Известный патологоанатом А.И. Абрикосов, характеризуя очаги в верхушках легких, (которые в последующем получили его имя), отмечал, что туберкулезный очаг начинается, прежде всего с эндобронхита, как следствие экзогенной суперинфекции. После чего появляется небольшой очаг пневмонии в легком с быстрым переходом экссудативной воспалительной реакции в продуктивную.
1. Подобную теорию поддерживали крупные русские фтизиатры того времени А.Н. Рубель и Г.Р. Рубинштейн. Они считали, что очаговый туберкулез всегда возникает в связи с суперинфекцией.
2. Представители украинской школы Б.М. Хмельницкий и М.Г. Иванова придерживались другого представления о патогенезе очагового туберкулеза и утверждали, что очаговый туберкулез развивается, как правило, в результате эндогенной реактивации старых очагов.
В настоящее время не только в странах СНГ, но за рубежом принято считать, что экзогенный механизм очагового туберкулеза, хотя и возможен, но в современных условиях встречается значительно реже.
Чаще всего очаговый туберкулез возникает не в результате суперинфекции, а вследствие реактивации старых остаточных изменений туберкулезной инфекции в организме человека как первичного, так и вторичного периодов.
В последние годы работами отечественных фтизиатров Н.А. Шмелева, З.С. Земсковой, И.Р. Дорожковой показано, что в старых очагах могут сохраняться не патогенные, а так называемые персистирующие формы микобактерий туберкулеза, несмотря на отсутствие признаков активности туберкулеза (происходит L–трансформация БК).
При соответствующих условиях и при благоприятной ситуации происходит их реверсия, т.е. превращение персистирующих микобактерий в обычные, жизнеспособные, размножающиеся микобактерии, которые могут вызвать вспышку туберкулеза в виде ограниченного очагового процесса.
Вторым источником очагового туберкулеза легких может явиться хронически текущий первичный туберкулез легких. Сейчас таких больных, правда, мало, но все-таки они встречаются. Если длительное время сохраняется активный туберкулезный процесс в лимфатических узлах средостения, у таких больных на том или ином этапе может возникнуть очаговый процесс вторичного периода лимфогенного генеза.
В виде исключения, третьим источником очаговых измененийв легких может явиться гематогенная диссеминация из экстрапульмональных (внелегочных) активных туберкулезных очагов различной локализации.
И, наконец, при четвертом источнике очаговый туберкулез легких может быть исходом, обратным развитием других клинических форм легочного туберкулеза. Такой генез в связи с успехами химиотерапии в настоящее время встречается не так уж редко.
У таких лиц формирующиеся очаговые изменения надо рассматривать не как начало туберкулезного процесса, а как результат инволюции, обратного развития, результат заживления инфильтративного, кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких. При этом формируется всегда фиброзно-очаговый туберкулез. В подобных случаях диагноз очагового туберкулеза ставится на каком-то этапе процесса заживления.
Чаще очаговый туберкулез легких характеризуется малосимптомным клиническим течением, хотя нередко наблюдается инаперцептное течение, т.е. с минимальными клиническими признаками туберкулезной интоксикации, которым больной в начале заболевания не придает существенного значения. Острого начала, как правило, не бывает или отмечается в виде исключения.
Все клинические проявления очагового туберкулеза можно разделить на две группы:
1) синдром общей маловыраженной интоксикации;
1. Синдром общей интоксикации:
1) субфебрильная (реже кратковременная фебрильная) температура тела – чаще во второй половине дня;
2) повышенная потливость (чаще в ночное время);
3) понижение работоспособности;
4) вялость, усталость;
5) появление синдрома невыраженной, длительной, иногда волнообразной вегето-сосудистой дистонии;
6) нарушение сна и аппетита.
2. Грудные симптомы:
1) небольшой или невыраженный кашель (покашливание) с незначительным количеством мокроты или без мокроты;
2) иногда невыраженные мелкопузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха или при покашливании хрипы определяемые на ограниченном участке одной из верхушек легких;
3) бронхиальный оттенок дыхания;
4) иногда укорочение перкуторного звука;
5) очень редко кровохарканье как яркий симптом, привлекающий внимание врача и больного.
В целом клиника очагового туберкулеза легких характеризуется скудностью и невыраженностью симптоматики, вплоть до ее отсутствия. Общий вид больных, как правило, не страдает.
Очаговый туберкулез легких при позднем выявлении и отсутствии лечения характеризуется обычно длительным хроническим волнообразным течением со сменой фаз невыраженного обострения и затихания, но даже в период вспышки характерно отсутствие ярких клинических проявлений.
Следует отметить, что симптомы интоксикации чаще отмечаются при мягкоочаговом варианте очагового туберкулеза легких, чем при фиброзноочаговом в виду того что при последнем происходит адаптация организма к существующему длительно туберкулезному процессу.
Особое внимание следует обратить, что наиболее информативным методом в диагностике очагового туберкулеза является плановые, регулярные рентгенофлюорографические исследования или выполняемые по показаниям, по инициативе врача. Без рентгенологического исследования нельзя определить ни локализацию очагов, ни их число, ни их плотность и характер контуров, которые могут указывать на давность процесса и вариант течения очагового туберкулеза. Поэтому очаговый туберкулез легких в основном выявляется при профилактической флюорографии и значительно реже при диагностическом рентгенологическом исследовании.
Кроме рентгенологического метода, высоко достоверным признаком в диагностике очагового туберкулеза имеет обнаружение БК в мокроте или промывных водах бронхов (бактериоскопическое исследование выполняется не менее 3-х раз с 2-3 кратным посевами материала на питательной среде).
Однако в силу ограниченности туберкулезного процесса при очаговой форме и редким распадом легочной ткани бактериовыделение обнаруживается сравнительно не часто. Так, без распада в фазе инфильтрации МБТ обнаруживаются даже при тщательной бактериоскопии только у 1-3% больных, а при применении метода посева не более чем у 10-20% больных.
Обычно у больных очаговым туберкулезом бактериовыделение скудное, не представляет серьезной эпидемиологической опасности, но имеющее большое диагностическое значение для подтверждения диагноза туберкулеза.
Другие же лабораторные исследования при очаговом туберкулезе малоинформативны. Так, например, туберкулиновая чувствительность по пробе Манту в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л характеризуется нормэргическим или гипоэргическим характером. Гиперергические пробы выпадают сравнительно редко, что в таком случае свидетельствует о туберкулезной природе выявляемых рентгенологически очагов и об их активности.
Гематологические показатели крови при общем и биохимических исследованиях или нормальные, или имеет небольшие отклонения в сторону повышения некоторых из них (СОЭ, количество лейкоцитов, изменение альбумино-глобулинового коэффициента, белковых фракций, СРБ, сиаловых кислоты, гаптоглобина и серомукоида).
Особое внимание надо обратить на диагностику активности фиброзноочаговых изменений в легких, которые выявляются, как правило, на разных этапах и фазах развития очагового процесса. Поэтому проблема диагностики очагового туберкулеза легких и особенно определение его активности является и остается одной из важных и трудных проблем современной фтизиатрии.
Среди признаков активности следует выделить достоверные и косвенные.
1. Достоверные:
1) обнаружение бактериовыделения;
2) положительная или отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких, доказанная повторными рентгенологическими исследованиями в процессе наблюдения.
Однако в начале наблюдения эти признаки в большинстве случаев отсутствуют и могут быть выявлены только через несколько месяцев.
В связи с этим особое значение для своевременного определения активности очагового туберкулеза легких в сомнительных случаях приобретают косвенные признаки.
2. Косвенными признаками являются:
1) выявление невыраженных симптомов туберкулезной интоксикации;
2) локальные признаки активности воспалительного процесса в легких, определяемые физикально и рентгенологически;
3) признаки активности туберкулеза, полученные при диагностической бронхоскопии;
4) появление не только местной, но и общей реакции организма на подкожное введение туберкулина в дозе 50 или 100 ТЕ (по типу пробы Коха).
При отсутствии явных достоверных и косвенных признаков активности в некоторых случаях вопрос решается при динамическом наблюдении за состоянием больного, т.е. используется, так называемый, диагностический тест-времени. При обнаружении даже незначительных признаков предполагаемой туберкулезной интоксикации или многочисленных очаговых теней особенно в обоих легких, применяется тест-пробной химиотерапии тремя противотуберкулезными препаратами до 2-х месяцев в дневном стационаре или санатории. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения процесс в легких рассматривается как неактивный.
Прогноз и исходы. При правильном лечении больного очаговым туберкулезом легких и переносимости препаратов прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности, как правило, благоприятный. Смертельных исходов от очаговой формы туберкулеза не бывает, если очаговый процесс при стечении ряда неблагоприятных факторов и прогрессировании не переходит в другие более распространенные формы, которые и определяют последующий прогноз у больного. Подобное положение отмечается не более чем у 2-7% больных.
Полное рассасывание туберкулезных очагов в легких также наблюдается редко (у 3-5% больных).
У большинства же, или у 90-95%, больных при наступлении клинического излечения, как правило, формируются в легких остаточные неактивные фиброзноочаговые изменения. Часть очагов может подвергнуться кальцинации. Такие очаги называются кальцинатами или петрификатами.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Определение очагового туберкулеза.
Очаговый туберкулез – клинико-рентгенологическая форма туберкулеза легких, характеризующаяся образованием очагов диаметром до 1 см в пределах 1-2 сегментов и скудными клиническими проявлениями, клиническим синдромом инфильтрации легких, рентгенологическим синдромом очаговых теней.
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.
· Развитие за счет экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации (из ранее возникших очагов в лимфоузлах или других органах).
· Очаги разного генеза и давности. Чаще свежие очаги появляются в верхушках легких. Экссудативные изменения быстро сменяются продуктивной реакцией при отсутствии значительных нарушений иммунитета и нормергической реакции тканей на МБТ. Дальнейшее ослабление иммунитета может привести к возникновению вокруг очагов выраженной воспалительной реакции с преобладанием экссудативного компонента, что приводит к образованию туберкулёзного инфильтрата.
· Нередко выявляется при профилактических осмотрах.
· Стертая клиническая картина и торпидное, нередко хроническое течение.
· В клинике преобладает интоксикационный синдром, бронхолегочный синдром отмечается при распаде очагов.
· Распад редко. Бактериовыделение скудное, не представляет большой эпидемической опасности.
· 
Рентгенологически определяются очаги размером до 1 см в диаметре, округлой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие или размытые, интенсивность слабая или средняя. Очаги единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. Корни легких интактны.
9.10. Что такое активность туберкулезного процесса? С какой целью определяют активность туберкулеза?
Активными следует считать туберкулезные изменения, которые требуют проведения лечебных мероприятий (назначение специфической химиотерапии – противотуберкулёзных препаратов).
Малые формы туберкулеза характеризуются малосимптомным или бессимптомным течением, малой распространенностью локальных изменений, что создает трудности при установлении активности туберкулеза. Неправильная оценка активности процесса приводит к неоправданно длительному лечению пациентов с малыми остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза, к завышению показателей заболеваемости и болезненности туберкулезом. В то же время при недооценке активности процесса лечение назначается несвоевременно, что создает условия для перехода малых форм туберкулеза в распространенные, прогрессирующие, приводит к формированию лекарственной устойчивости.
9.11. По каким критериям определяют активность туберкулеза?
Достоверные признаки активности:
•положительная или отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких, доказанная повторными рентгенологическими исследованиями в процессе наблюдения.
Однако в начале наблюдения эти признаки в большинстве случаев отсутствуют и могут быть выявлены только через несколько месяцев. Поэтому для своевременного определения активности туберкулезного процесса особое значение приобретают косвенные признаки.
Косвенные признаки активности:
• выявление невыраженных симптомов туберкулезной интоксикации;
• локальные признаки активности воспалительного процесса, определяемые физикально (бронхолегочный синдром) и рентгенологически (появление очагов впервые, увеличение их количества и размеров, наличие или появление полости распада, малоинтенсивные очаги с нечеткими контурами, очаги-отсевы, воспалительная дорожка);
• признаки активности, полученные при диагностической бронхоскопии;
• появление не только местной, но и общей реакции организма на подкожное введение туберкулина (проба Коха);
9.12. Как сформулировать диагноз диссеминированного, очагового туберкулеза?
| КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА | ЛОКАЛИЗАЦИЯ | ФАЗА | МБТ | ОСЛОЖНЕНИЯ | ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ |
Примеры диагноза:
1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого S1-2, фаза инфильтрации, МБТ-.
2. Милиарный туберкулез легких, МБТ-.
3. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. ДН2.
9.13. При каких условиях развивается туберкулез ЦНС и мозговых оболочек?
Туберкулез ЦНС является наиболее тяжелым вариантом прогрессирования туберкулеза (например, милиарного).
Источником инфекции для развития туберкулезного менингита может явиться любой явно активный, потенциально активный или рецидивирующий туберкулезный очаг в организме больного первичного или вторичного периода как легочной, так и внелегочной локализации.
9.14. Какие выделяют клинические формы туберкулеза ЦНС?
Туберкулез нервной системы обычно наблюдается в форме туберкулезного менингита (воспаление мягких мозговых оболочек) и солитарных туберкулем мозга. В зависимости от преимущественной локализации процесса и его распространенности выделяют три клинические формы туберкулеза оболочек мозга:
· базилярный туберкулезный менингит,
· туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит.
9.15. Какие периоды можно выделить в клиническом течении туберкулезного менингита?
Периоды клинического течения туберкулезного менингита:
1. Продромальный период (1-3 недели): вялость, сонливость, снижение аппетита, субфебрильная температура, в конце этого периода – рвота, склонность к задержке стула, брадикардия.
2. Период раздражения нервной системы(8-14 дни): заторможенность пациента, резкое усиление всех симптомов, температура 38-39̊С и выше, головная боль интенсивная и постоянна, вегетативные нарушения (светобоязнь, гиперестезия кожи, красный дермографизм), положительные менингеальные симптомы, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (птоз, косоглазие, сужение или расширение зрачков, асимметрия лица), при прогрессировании появляются затрудненное глотание, афония, расстройство ритма дыхания.
3. Терминальный период (15-21-24-й день болезни) продолжается около недели: преобладают признаки менингоэнцефалита, сознание утрачено, судороги, тахикардия, нарушение ритма дыхания, нарушение терморегуляции, расстройство чувствительности, парезы и параличи по центральному типу. К концу болезни – истощение больного, пролежни, смерть наступает от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центра.
9.16. Какие изменения в составе спинномозговой жидкости можно обнаружить при туберкулезном менингите?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Очаговый туберкулез – клиническая форма туберкулеза, являющаяся собирательным клинико-морфологическим понятием; различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического процесса не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм). Туберкулезное поражение при ОТБ ограничено (в пределах 1–2 сегментов)
Очаговый туберкулезв настоящее время составляет 18–25% среди всех впервые выявленных больных легочным туберкулезом. Эта форма туберкулеза характеризуется наличием небольшого количества очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1–2 сегмента.
Патогенез и патоморфология:
1. Свежий очаговый туберкулез: возникает при ИДС вследствии реактивации очагов первичного ТБ или экзогенной суперинфекции; при этом реакция фагоцитов на МБТ сохраняется; чаще всего вначале МТБ проникает во внутридольковый бронх и вызывает внутридольковый казеозный панбронхит, затем происходит аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы и развивается внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова); этот очаг вначале премущественно экссудативный и может перейти в инфильтрат при прогрессировании, однако чаще становиться продуктивным.
2. Хронический очаговый туберкулез: при хронизации процесса вокруг очага воспаления происходят явления репарации, при этом вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула (очаги Ашоффа-Пуля); капсула может формироваться и при регрессии диссеминированного, кавернозного, ифильтративного и др. форм туберкулеза; признаки активного воспаления в очаге постепенно уменьшаются, а грануляционная ткань замещается фиброзной; при обострении казеозные массы в очагах могут подвергаться расплавлению и распространению через бронхи и лимфатические сосуды в другие участки легкого.
Очаговый туберкулез легких может быть следствием ограниченной гематогенной диссеминации или возникает в результате прогрессирования мелких очажков, образовавшихся в период первичной инфекции или после нее, а также может явиться исходом других форм туберкулеза – диссеминированного, инфильтративного, кавернозного.
Рис. 1. Больной Ш., 19 лет. Обзорная рентгенограмма.
Очаговый туберкулез. Справа в подключичной зоне на фоне фиброзных изменений определяются множественные очаги средней плотности
Очаговый туберкулез может быть как самостоятельной формой, так и вариантом заживления других клинических форм легочного туберкулеза. Практически любая форма легочного туберкулеза в процессе заживления, инволюции может трансформироваться в очаговые изменения. В большинстве случаев при очаговом туберкулезе экссудативная тканевая реакция довольно быстро сменяется продуктивной. Поэтому в пораженном участке удается видеть наряду с ацинозной и лобулярной бронхопневмонией формирование продуктивных бугорков – как одиночных, так и сливающихся в более крупные ацинознодозные образования.
В рентгенологическом изображении свежие очаги имеют сравнительно небольшие размеры (1–1,5 см), округлую, овоидную, грушевидную или розеткообразную форму, низкую интенсивность, однородную структуру, более или менее четкие контуры. Размеры очагов, как правило, не превышают размеров дольки легкого. Мелкие очаги диаметром 3–4 мм чаще имеют продуктивно-фиброзный характер, крупные очаги отражают экссудативно-казеозный тип реакции. Изменения локализуются преимущественно в верхушечно-задних сегментах легких.
В зависимости от морфологической картины выделяют несколько вариантов очагового туберкулеза легких:
- острый очаговый туберкулез легких;
- фиброзно-казеозные очаги в стадии обострения или без признаков активности;
- очаги и рубцы на месте заживших каверн.
Свежие туберкулезные очаги, или острый очаговый туберкулёз, по определению А.И. Струкова (1948), морфологически характеризуется наличием не больших фокусов казеозной пневмонии, занимающих дольку легкого или часть ее.
Подобный очаг впервые был описан А.И. Абрикосовым (1904) и расценен им как реинфект, возникший в результате повторного заражения аэрогенным путем. Однако позднее было доказано, что эти очаги не имеют отношения к аэрогенной суперинфекции, а возникают в результате обострения специфического воспаления вокруг мелких и мельчайших очажков.
Сам А.И. Абрикосов видел мелкие старые очажки, располагающиеся в зоне свежего воспаления, но не придал им значения с точки зрения генеза вторичного туберкулеза и образования свежего воспалительного фокуса с казеозным некрозом.
Рентгенологическая картина при этом варианте очагового туберкулеза довольно характерна:
1. Обычно определяется несколько очагов, располагающихся в 1 или 2 сегменте, иногда обнаруживают два или один очаг.
2. Интенсивность тени небольшая.
3. Контуры могут быть нечеткими или относительно четкими.
4. Форма очагов округлая или овальная.
5. Размеры свежих туберкулезных очагов могут значительно уменьшаться за счет рассасывания перифокальной инфильтрации, частичной резорбции казеоза и деструкции.
6. Если очаг кавернизируется, то каверна имеет тонкие стенки, и в течение 3 – 4 мес. на ее месте формируется очажок размерами 2 – 3 мм. В тех случаях когда кавернизации не происходит, краевой распад виден на структурных томограммах при размере деструкции не менее 4 мм.
Фиброзно-казеозные очаги представляют собой фокусы инкапсулированного казеозного некроза размером до 1 см. В некоторых из них обнаруживают отложения солей кальция.
Фиброзно-казеозные очаги могут находиться в двух состояниях:
– в фазе стабилизации процесса;
– в фазе обострения.
В зависимости от этого наблюдаются различные рентгенологические симптомы.
В стадии стабилизации процесса, или в фазе уплотнения и кальцинации, на фоне неизмененной легочной ткани определяется несколько очагов с довольно четкими контурами, вкраплениями кальция или полным обызвествлением. Плевра над верхушками легких иногда незначительно утолщена. Легочный рисунок в пределах пораженных сегментов не изменен. Вокруг очагов, особенно если они располагаются группами, могут быть радиарно расходящиеся рубцовые линейные тени.
При обострении процесса появляются все признаки воспаления: нечеткость контуров очагов за счет перифокальной зоны инфильтрации, воспалительный ограниченный лимфангит как следствие распространения процесса по перибронхиальным и периваскулярным пространствам с формированием мелких и более крупных свежих очагов, краевая деструкция. Все эти изменения более отчетливо определяются на структурных томограммах.
Рис. 2 Очаговый туберкулез легких в фазе петрификации
При прогрессировании очагового туберкулеза процесс может выходить за рамки очагового и трактоваться как инфильтративный, кавернозный, ограниченный диссеминированный туберкулез.
При благоприятном течении инфильтративного и кавернозного туберкулеза деструктивные изменения в легких могут трансформироваться в очаг размером до 1 см. Подобные очаги нередко имеют радиарно расходящиеся тяжи, т.е. наблюдаются изменения рубцового характера в окружающей ткани.
Воротынцева Н.В. подразделяет туберкулёзные очаги на 5 групп
- Экссудативные очаги (с перифокальным воспалением) на рентгенограмме представляются в виде округлых или неправильной формы крупных – до 10 – 15 мм. теней с нерезкими контурами, постепенно переходящими в окружающую легочную ткань. При более или менее густом расположении очагов тени их накладываются друг на друга, сливаясь в инфильтратоподобные образования.
- Продуктивные очаги – мелкие и средние, обычная величина которых 3 – 8 мм, форма округлая, овальная или неправильная, контуры резкие, структура негомогенная.
- Фиброзно-продуктивные очаги размерами 3 – 8 мм., пронизаны фиброзными тяжами.
- Казеозно-некротические очаги крупные или средней величены размерами 5 – 15 мм., округлые, с резкими контурами, различной структуры; морфологически отличающиеся от туберкулом только меньшими размерами.
- Кальцинированные – очаги любых размеров, содержащие соли кальция.
При активном туберкулёзе обнаруживаются первые 4 варианта указанных очагов, а при неактивном – последние 4 варианта.
В центре экссудативного или казеозно–некротического очага при томографическом исследовании можно обнаружить мелкие участки деструкции. Эти, так называемые, кавернизированные очаги могут быть источником бацилловыделения.
Окружающая легочная ткань при очаговом туберкулёзе чаще всего содержит патологические элементы в виде:
– изменения легочного рисунка;
– деформации и нерезкости сосудистых тяжей (перибронхиальное и периваскулярное воспаление);
– мелкоячеистой сетки с нечеткими трабекулами в зоне поражения (перилобулярное воспаление);
– интерстициального фиброза – крупноячеистая перестройка легочного рисунка с четкими трабекулами, между которыми видны просветления в виде розеток;
– усиленного и сгущённого рисунка – сосудистые тени не истончаются постепенно, а на всем протяжении имеют одинаковую толщину и резкие неровные контуры;
– обрывов и перегибов сосудистых теней.
Чем больше выражен фиброз, тем медленнее наступает обратное развитие свежих воспалительных изменений и тем вероятнее возможность рецидива в будущем.
Читайте также: