Когда кавернозный туберкулез путают с микобактериозом

Повсеместный рост заболеваемости микобактериозами во всем мире требует тщательного изучения этого заболевания для разработки алгоритмов диагностики, лечения и наблюдения за этими больными. Особой группой риска по заболеванию микобактериозом, являются лица с местным иммунодефицитом (больные с ХОБЛ, бронхоэктазами, муковисцидозом, пневмокониозами и другими заболеваниями органов дыхания), пациенты длительно получающие системные кортикостероиды, а, также пациенты, страдающие туберкулезом и лица, излеченные от туберкулеза.

Ключевые слова: микобактериоз, микробиологическая диагностика, группы риска, частота выявления.

В современных условиях социально-экономической нестабильности, неблагоприятной экологической обстановки, высоких уровней заболеваемости различными инфекционными и неинфекционными патологиями, повышенной психоэмоциональной нагрузки происходят существенные изменения эпидемиологических закономерностей многих инфекционных заболеваний. В наибольшей степени данные изменения затрагивают нозологии, вызванные условно-патогенными возбудителями, которые в условиях сниженной иммунологической реактивности человеческой популяции приобретают эпидемическое распространение. В число таких инфекций входят микобактериозы [6]. Широкое распространение нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в окружающей среде и тяжесть заболеваний, которые они вызывают у человека, указывает на большую значимость НТМБ как инфекционного агента.

С начала 1990-х гг. в большинстве экономически развитых стран всех регионов мира отмечают неуклонный рост заболеваемости микобактериозом [5]. Так, в США расчетный показатель распространенности инфекции, вызванной НТМБ, составляет 1,8 случаев на 100 тыс. чел., среди которых инфекции, вызванные МАС, составляет более 60% всех случаев (1,1 случай на 100 тыс. чел.) (9). О росте заболеваемости микобактериозами свидетельствуют данные исследований проводимых в Англии, Испании, Японии, Дании, Бразилии, Нидерландах. Микобактериозы, вызванные НТМБ, в Российской Федерации не подлежат официальной статистической регистрации, соответственно, достоверно оценить уровень заболеваемости данной группой инфекций не представляется возможным [6].

Отсутствуют официальная статистическая регистрация и учет заболеваний, вызванных НТМБ, а также нормативно-правовые акты и методические документы отражающие и регламентирующие вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики микобактериозов.

Трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеминированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов [5].

Отмечена предрасположенность к микобактериозам лиц с ХОБЛ, бронхоэктазами, кистозным фиброзом, пневмокониозами и т. д. По данным проведенного в Дании популяционного исследования типа случай-контроль было выявлено, что ХОБЛ и другие хронические респираторные заболевания тесно связаны с риском развития нетуберкулезного микобактериоза, особенно у пациентов, получающих ингаляционные кортикостероиды. Риск развития НТМ органов дыхания увеличивался в 16,5 раз у пациентов с любым типом хронических заболеваний дыхательных путей. Наиболее высокий риск скорректированого отношения шансов (ОШ) развития НТМ отмечался для бронхоэктатической болезни в анамнезе (187,5; ДИ 95%) и туберкулеза (178,3; ДИ 95%). ОШ также увеличивалось при бронхиальной астме (7,8; ДИ 95%) и пневмокониозе (9,8; ДИ 95%) [7]

Еще одной группой риска по заболеванию НТМ, являются больные туберкулезом, а также лица, излеченные от данного заболевания [1,3,4]. НТМБ и возбудитель туберкулеза могут вызывать как сочетанную инфекцию, так и моноинфекцию, вызванную НТМБ (микобактериоз) или возбудителем туберкулеза (туберкулез).

Материалы и методы.

Видовую принадлежность НТМ устанавливали с использованием ДНК-стрипов Hain Lifescience (Германия) GenoType® Mycobacterium CM (идентифицирует M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M.intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и МБТ) и GenoType® Mycobacterium AS (идентифицирует M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M.intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticum и M.shimoidei).

Результаты исследования и обсуждение.

Распределение пациентов, у которых были выделены НТМБ

Анна Сергеевна, добрый день!

Нужна Ваша Консультация по моей истории болезни. О себе: мужчина, 39 лет.

В декабре 2010 года обратился в больницу по поводу 3-х недельного сухого кашля без температуры. Был выполнен рентген грудной клетки, поставлен диагноз пневмония S6 левого легкого, проведен 10-дневный курс терапии какими-то антибиотиками в условиях стационара. после которого был выписан.

В течении года беспокоил сухой кашель, поэтому повторно обратился в мае 2011 года в ту же больницу. Был выполнен рентген грудной клетки, который патологии не выявил.

В течении лета 2011 года начал терять вес, в августе снова обратился с этой проблемой и продолжающимся сухим кашлем в больницу. Так как причину снижения веса определить не смогли, погнали по большому кругу: УЗИ всего чего можно, ФГДС, колоноскопия. Все что нашли - высокий показатель ЩФ и снижены CD8 (это у иммунолога) и синдром раздраженного кишечника, рекомендовали иммуномодуляторы и диету.

В декабре 2012г. кашель стал мокрым. мокрота прозрачная. После того как в мокроте появился сгусток крови снова обратился в больницу, сделали рентген и обнаружили полость в S6 25 мм, отправили на КТ, где подтвердилось наличии полости с тяжами на плевру. Срочно направили в ПТД где сделали Манту, диаскин-тест, взяли мокроту на микроскопию и посев: манту 7 мм, диаскин - 0, микроскопия мокроты - КУМ+.

В феврале 2012 г был госпитализирован в городскую противотуберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез S6, было назначено лечение по 1-ряду + аминокликозиды, с марта 2012 - пневмоперитонеум. В апреле - первый контрольный снимок. Результат - слабая положительная динамика.

Учитывая, что диаскин-тест был отрицательным в апреле 2012 г. обратился за консультацией в ЦНИИТ РАМН, где взяли мокроту на ПЦР. ПЦР - отрицательна.

В конце апреля 2012 г. - сильное кровохарканье, после чего врачами больницы было принято решение о хирургическом вмешательстве по удалению каверны.

В мае 2012 г. поступили результаты посева февральской мокроты - выросли НТМБ, врачи больницы списали на загрязнение материала. В середине мая сделана предоперационная КТ - отрицательная динамика с появлением новых очагов в S6 и S10. Изменена схема лечения с отменой изониазида и рифампицина и введением ПАСК и Моксифлоксацина (после изменения терапии наконец-то закончился кашель). Операция отложена до получения положительной динамики. Повторно сделан диаскин-тест, результат - 0мм.

В конце мая повторно обратился в ЦНИИТ РАМН, где выполнили бронхоскопию с забором тканей каверны для проведения ПЦР и Бактека. Результат ПЦР - отрицательно, Бактек - ничего не выросло. В ЦНИИТ РАМН напросился на операцию.

В июле 2012 была проведена ВАТС с удалением S6 и части S10. Результаты анализа стенки каверны: микроскопия - КУМ+, ПЦР - отрицательно, БАКТЕК - ничего не выросло.

В августе 2012 г. переведен на дневной стационар со сменой терапии: авелокс, циклосерин. капреомицин, паск. амоксиклав.

В ноябре 2012 г. контрольная КТ. Результат - динамика отрицательная с появлением очагов в S2, S8. Консультация в ЦНИИТ РАМН - предварительная смена диагноза - возможно микобактериоз?. Назначена терапия - клацид, рифабутин, ПАСК, пиразинамид.

В декабре 2012 г. контрольная КТ - динамика положительная, очаги S2, S8 либо не визуализируются, либо уплотняются. Из терапии исключены ПАСК и пиразинамид.

В январе 2013 г. выписан на работу. В период январь - июнь 2013 г. ежедневно принимал клацид и рифабутин. В июне 2013 г. по результатам контрольной КТ выписан в 3-ю группу учета.

За все время болезни перечитал кучу информации, но остались некоторые вопросы, на которые я хотел бы услышать Ваше мнение:

1. Наличие 2 отрицательных диаскин-тестов и 3 отрицательных ПЦР - есть ли основания и гарантия исключения туберкулеза?

2. Есть ли основания ставить диагноз микобактериоз при наличии НТМБ в первом посеве (до начала терапии), но при отрицательных результатах последующих посевов и 2-х БАКТЕКов?

3. Если есть основания для постановки микобактериоза, то есть ли какие рекомендации по противорецидивирующим курсам и какова статистика рецидивов по этому заболеванию?

4. Правильно ли я понимаю, что наличие микобактериоза - это результат сильного "провала" иммунной системы? Если да, то что к этому могло привести? (ВИЧа, гепатитов, сифилиса нет).

5. После года лечения появилась проблема - очень сильная потливость спины и головы при малейшей физической нагрузке. Это последствия терапии или хирургического вмешательства? Или это не связано?

7. Сейчас у меня снова уже 3 недели появился кашель. Очень сильный приступообразный, почти до рвоты. Есть немного прозрачной вязкой мокроты, температуры нет. Врач послушала легкие, посмотрела флюрографию, сказала, что все в порядке, и закрыла больничный. Между приступами кашля самочувствие нормальное, но сами приступы выворачивают наизнанку, после кашля очень трудно вдохнуть, текут слезы. Делаю ингаляцию с физраствором, применяю биопарокс, но результатов пока нет. Не хочу паниковать, но уже напрягает. Характерны ли эти симптомы для туберкулеза?

Заранее благодарен за то, что уделили внимание, и за ответы.

По данным исследований, проведенных в Москве, Киеве, Ленинграде, Львове, Фрунзе и других городах, атипичные микобактерий составляют в среднем 1,67% среди 17 495 выделенных культур. Неодинакова и частота различных видов атипичных микобактерий. По данным Н. М. Макаревич (1973), среди общего числа ското-хромогенные штаммы высеваются в 55,8% случаев, нефотохромогенные— в 25%, быстро растущие — в 10,8%, фотохромогенные — в 8,3%.

Сравнительно чаще выделяют атипичные микобактерий из пораженных периферических лимфатических узлов у детей. По данным Schroder (1969), они составили 12% среди всех видов микобактерий туберкулеза, обнаруженных при этой форме процесса в 1958—1966 гг. в ФРГ.

Следует, однако, подчеркнуть, что патогенными считаются лишь те атипичные кислотоустойчивые микобактерий, которые повторно высеиваются из мокроты одного и того же больного или из резецированного легкого и другого органа, образуют многочисленные колонии в культурах и вызывают патологические изменения в организме у некоторых лабораторных животных, например у белых мышей.

Уверенность в заражении такими микобактериями возрастает, если больные реагируют на гомологичные сенситины, полученные из того или иного вида типичных микобактерий, более интенсивными внутрикожными реакциями, чем на стандартный туберкулин. Известным подтверждением этиологической роли атипичных микобактерий в генезе болезни служит также обнаружение методом двойной диффузии в агаре специфических антител в сыворотке крови больных (Jenkins, 1959).

Атипичные микобактерии могут проникнуть в организм различными путями: с воздухом, пылью, водой, с плохо обработанными продуктами от животных, при контакте с зараженными домашними животными и птицами. Возможность передачи инфекции от человека человеку не установлена.

Н. М. Макаревич (1973) выделила атипичные микобактерий из мокроты 102 больных, 84 из которых поступили в клинику с диагнозом: туберкулез легких. Однако этиологическая роль этих видов микробов в развитии болезни была подтверждена лишь в 25 случаях; в остальных — они были сопутствующими микобактериями и не влияли на клинику и течение специфического легочного процесса.

Обращает на себя внимание, что большинство больных микобактериозами — мужчины преимущественно среднего и пожилого возраста. Часть из них заняты в профессиях, связанных с уходом за животными и с вдыханием угольной или металлической пыли. У них не отмечается контакта с бацилловыделителями. Заболевание протекает хронически на протяжении многих лет с выраженной наклонностью к фиброзу, развитию эмфиземы и возникновению кровохарканья. Образующиеся каверны в легких часто тонкостенные и не сопровождаются бронхогенпым обсеменением. При всех указанных формах болезни туберкулостатические препараты I ряда оказываются неэффективными из-за устойчивости к ним атипичных штаммов микобактерий. В последнее время установлено известное терапевтическое действие в этих случаях циклосерина, канамицина, этамбутола и рифампицина, к которым атипичные микобактерий оказываются чувствительными.

Совместно с Н. М. Макаревич и Б. Я. Бакаповой мы имели возможность наблюдать больного М., 65 лет, страдавшего микобактериозом, вызванным М. fortuitum.

Микобактериоз — болезнь будущего, утверждают некоторые авторы. Трудно сказать, оправдается ли это предположение. Тем не менее повсеместно накапливающиеся клинико-лабораторные наблюдения побуждают к дальнейшим углубленным исследованиям в этой области и уточнению взаимосвязи туберкулеза и микобактериоза.

Обобщая приведенные данные, следует, таким образом, прийти к выводу, что форма и характер течения туберкулеза в какой-то степени определяются теми или иными биологическими свойствами микобактерий.

Известную роль в клинических проявлениях болезни играют пути заражения. При крайне редко встречающемся внутриутробном инфицировании поражаются главным образом печень, селезенка, брюшина, мезен-териальные лимфатические узлы и в меньшей степени — легкие. Подобное явление отмечается и при заражении большой дозой микобактерий алиментарным путем. На это указывают, например, результаты клинического и секционного исследования детей в Любеке, которым при вакцинации ошибочно была введена культура вирулентных микобактерий человеческого типа. Первичный комплекс среди умерших у 85% находился в брюшной полости и у 15% — в легких. У 104 человек из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся крупные обызвествленные очаги обнаруживались в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 — в шейных и лишь у 11 — в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

В Баварии, где еще в 1952 г. был широко распространен туберкулез среди рогатого скота, а население часто пользовалось сырым молоком и непастеризованными молочными продуктами, при обследовании большой группы клинически здоровых школьников у 43% из них были обнаружены обызвествленные забрюшинные и брыжеечные лимфатические узлы. В этих случаях, очевидно, имело место энтеральное заражение микобактериями бычьего типа.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

• 1 Туберкулезные микобактерии млекопитающих (группа туберкулеза) — М. tuberculosis, М. bovis (включая микобактерии БЦЖ), М. africanum.
• 2. М. leprae.
• 3 Медленнорастущие, потенциально патогенные — М. avium (комплекс М. avium — intracellulars), М. scrofulaceum (эти два возбудителя образуют комплекс MAIS), М. kansasii, М. ulcerans, М. marinum, М. xenopi, М. szulgai, М. simiae.
• 4. Быстрорастущие, потенциально патогенные — М. fortuitum и М. chelonei (образуют комплекс fortuitum).
• 5. Непатогенные, быстрорастущие и обнаруженные в тканях человека — М. gordonae, М. gastri, М. terrae (комплекс М. terrae, М nonchromogenicum, М. trivialae), М. flavescens. Непатогенные, быстрорастущие М. smegmatis, М. vaccae, М. parafortuitum (комплекс). Заболевания человека обычно обусловлены медленно растущими нетуберкулезными микобактериями М. avium, М. scrofn laceum, М. avium — intracellular (комплекс MAIS) и М. kansasii.

Ареал распространения нетуберкулезных микобактерии широк. Исключение составляют страны и регионы с холодным климатом. М. avium и М. scrofulaceum (комплекс MAIS) чаще встречаются в сельскохозяйственных районах. Их находят в почве, воде, молочных продуктах. М. avium выделяют от птиц. Эти микобактерии могут быть причиной развития лимфаденитов (шейных у детей), легочных и генерализованных поражений.

М. marinum выделяют из воды. Ими поражаются рыбы. Этот вид бактерий — причина развития так называемой гранулемы купальщиков. М. marinum резистентны к стрептомицину, изопиа-зиду и ПАСК.

М. ulcerans вызывают язвенные поражения кожи (Оолезнь ъу-рули). Они резистентны к стрептомицину, частично резистентны к изониазиду и ПАСК.

М. fortuitum и М. chelonei широко распространены в окружающей среде, выступают как возбудители раневой инфекции и постинъекционных абсцессов. Большинство штаммов полностью устойчивы к противотуберкулезным препаратам.

Заболевания, вызываемые нетуберкулезными микобактериями, по совокупности клинико-анатомических проявлений весьма близки к туберкулезу и диагноз микобактериоза ставится лишь на основании выделения возбудителя, изучения его культуральных свойств и выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам. Постановке диагноза способствуют анализ эпидемиологической ситуации и проведение дифференцированных внутрикожных чувствительных тестов с антигенными субстанциями разных типов микобактерий. Феномен кожной чувствительности к туберкулину вызывают как патогенные, так и условно-патогенные микобактерии, однако степень выраженности кожных реакций зависит исключительно от антигенной структуры поражающего агента.

Клинически микобактериозы, как и первичная туберкулезная инфекция, очень часто проявляются в форме лимфаденитов. Этиологический фактор при этом — микобактерии комплекса MAIS. Наиболее типичной локализацией являются подчелюстные и боковые шейные лимфатические узлы, редко — поражение двустороннее. Заболевание развивается медленно. Возможно образование абсцессов и свищей. Общее недомогание, повышение температуры тела не характерны. Типичный исход — спонтанное излечение. Прогноз пе осложняет наличие у больного сопутствующей патологии. В биоптатах ткани лимфатических узлов выявляют грапулематозные поражения и обнаруживают кислотоустойчивые микобактерии. Важным признаком при дифференциальной диагностике с туберкулезом считают отсутствие казеозного некроза и гигантских многоядерных клеток Пирогова — Лангханса. Как и туберкулезные, микобактериальные лимфадениты могут сопровождаться развитием кальцификации, но это отражает лишь давность процесса и ие может быть использовано как дифференциально-диагностический признак. Во всех случаях необходимо бактериологическое исследование тканевого материала.

В литературе имеются сообщения о прогрессирующих формах микобактериозных лимфаденитов у детей, в том числе с множественными поражениями, как при прогрессирующем первичном туберкулезном комплексе, и с летальными исходами. В качестве возбудителя были выделены микобактерии комплекса MAIS, значительно реже — М. kansasii. На аутопсии найдены:

• 1) лимфаденит шейных и торакальных групп лимфатических узлов, хроническая каверна легкого, милиарные гранулемы печени, селезенки (сплепомегалия), костного мозга, язвы тонкого кишечника;
• 2) поражения легких и костей, абсцессы кожи, гепатоспленомегалия (клинически заболевание протекало по типу ретикулеза с множественными участками разрежения в костях).

У взрослых с длительно текущими хроническими неспецифи-ческими воспалительными процессами заболевание может быть связано с заражением М. kansasii.