Коллапсотерапия при туберкулезе презентация

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ (лат. collapsus ослабевший, упавший + греч, therapeia лечение) — методы лечения туберкулеза путем достижения временного или постоянного спадения (уменьшения объема) пораженного легкого.

Впервые К. в виде искусственного пневмоторакса была теоретически обоснована К. К. Зейдлицем (1842); искусственный пневмоторакс введен в практику в 1882 г. Форланини (G. Forlanini).

Леч. эффект К. заключается в том, что наступает рассасывание воспалительных туберкулезных инфильтратов и заживление каверны. Наиболее распространенными теориями механизма действия К. являются: функциональный покой пораженного легкого, лимф, стаз, венозный застой в спавшемся легком, перегибы мелких бронхов, нейротрофические изменения в спавшейся легочной ткани. Один из этих факторов или все вместе стимулируют репаративные процессы в пораженном легком, приводящие в большом проценте случаев к излечению от активного туберкулеза легких.

Достигнуть спадения (коллапса) легкого позволяют следующие методы: введение воздуха в плевральную полость путем прокола иглой грудной стенки (см. Пневмоторакс искусственный); резекция задних отделов ребер над пораженным отделом легкого — экстраплевральная торакопластика (см.); отслоение париетальной плевры вместе с пораженным участком легкого и создание полости между грудной стенкой и отслоенной плеврой, в к-рую периодически вводится воздух,— экстраплевральный пневмоторакс; пересечение диафрагмального нерва (см. Френикотомия) или его алкоголизация в области шеи с целью создания паралича и подъема купола диафрагмы; повторные введения e брюшную полость воздуха через прокол иглой брюшной стенки с целью временного подъема купола диафрагмы (см. Пневмоперитонеум). Для каждого метода разработаны показания.

Из всех методов К. наибольшее значение приобрел искусственный пневмоторакс. До появления специфических противотуберкулезных химиопрепаратов он был основным методом лечения различных форм легочного туберкулеза. Его роль особенно возросла после разработки Якобеусом (H. Ch. Jacobaeus, 1913) метода закрытого пережигания плевральных сращений гальванокаутером. Л. К. Богуш (1945) широко применял гидравлическую препаровку плевральных сращений, вдвое увеличивающую эффективность операции Якобеуса.

При облитерации плевральной полости и невозможности наложения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких широкое применение получили торакопластика и экстраплевральный пневмолиз (см.). Эти операции позволяют избирательно коллабировать пораженную часть легкого (селективная К.). Экстраплевральный пневмолиз применяется при ограниченных деструктивных процессах с небольшими кавернами в верхней доле легкого (верхний пневмолиз) или в VI сегменте (нижний пневмолиз). Л. К. Богуш (1950) усовершенствовал и упростил эту операцию, предложив подмышечный оперативный доступ и отслаивание париетальной плевры марлевым тупфером под контролем освещения лампочкой торакоскопа. Для стабилизации образованной экстраплевральной полости и удержания соответствующей части легкого в коллабированном состоянии в полость периодически вводят воздух (экстраплевральный пневмоторакс); созданную полость можно заполнить стерильным вазелиновым маслом — олеоторакс (см.).

Торакопластика с поднадкостничной резекцией пяти — семи верхних ребер применяется при фиброзно-кавернозном туберкулезе верхних долей легких. При поражении всего легкого производится тотальная торакопластика.

При кровотечении из каверны показания к наложению искусственного пневмоторакса, экстраплевральному пневмолизу или торакопластике могут быть срочными. Возможны двусторонний экстраплевральный пневмолиз, двусторонняя ограниченная торакопластика, а также сочетание пневмолиза на одной стороне с торакопластикой на другой.

С начала 50-х гг. 20 в. показания к К. резко сужены во всех случаях благодаря успехам химиотерапии туберкулеза и широкому применению резекции легких. Сохраняют значение пневмоперитонеум, который накладывают при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе в фазе распада и обсеменения и при кровотечениях из каверн в нижней доле, а также торакопластика, к-рая по частоте применения занимает второе место после резекции легких среди методов хирургического лечения легочного туберкулеза.

К. противопоказана при больших и гигантских кавернах, бронхостенозе, циррозе легкого, а также при выраженной дыхательной недостаточности (см.).

Библиография: Богуш Л. К. О гидравлической препаровке плевральных сращений, Пробл, туб., Л1> 5, с. 29, 1949; Михайлов Ф. А. Искусственный пневмоторакс при туберкулезе легких, Свердловск, 1946; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 5, с. 523, М.—Л., 1960; Стойко Н. Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза, М., 1949, библиогр.; X р у щ e в а Т. Н. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс, М., 1952, библиогр.; Bier А., В г a u n H. u. Kiimmell H. I. Chi-rurgische Operationslehre, Bd 3, T. 1, S. 381, Lpz., 1971, Bibliogr.; M a 1 1 u-c h e H. Die Pneumolyse, Lpz., 1957, Bibliogr.

3 Коллапсотерапия имеет большую историю в лечении туберкулеза легких. Уральская школа фтизиатров внесла достойный вклад в изучение и совершенствование её методов. И.А. Шаклеин детально разработал возможности использования пневмоперитонеума (ПП) в начальный период антибактериальной терапии. З.Д. Репницкая предложила использовать искусственный пневмоторакс (ИП) и ПП в комплексном лечении с химиопрепаратами у больных с прогрессирующим туберкулезом легких, а также в лечении и профилактики хронических форм деструктивного туберкулеза легких. В настоящее время отмечается высокая эффективность ИП при консервативном лечении и при подготовке к хирургическому лечению (В.И.Чуканов, В.Ю. Мишин, В.А.Краснов).

4 4 В широкой фтизиатрической практике коллапсотерапия применяется недостаточно Причины неприменения ИП : отсутствие ИП и ПП в стандарте лечебной помощи больным деструктивным туберкулезом легких; повышение уровня затрат (трудовых, финансовых) для реализации методики коллапсотерапии; отсутствие аппаратов для пневмоторакса и пневмоперитонеума в ряде ПТД.

5 5 Применение коллапсотерпии у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких по Орджоникидзевскому району г. Екатеринбурга за 2009 г. Коллапсотерапия использовалась у 79,2% больных, не применялась у 20,8% больных, в т.ч. отрыв от лечения – 3,2%; умерших до года – 5,3%; методика противопоказана – 12,3%.

6 6 Методики коллапсотерапии Пневмоперитонеум(ПП) Искусственный пневмоторакс (ИП). Технологии коллапсотерапии Односторонний ИП. Двусторонний ИП. Сочетание ПП и ИП.

7 7 Место коллапсотерапии на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ 1этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.). Наиболее важен для определения перспектив больного на излечение. 2 этап – продолжение интенсивной фазы химиотерапии (4 – 12 мес.). 3 этап – более 12 мес. от начала химиотерапии.

8 8 I этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.от начала лечения). Основные показания к коллапсотерапии: первичная МЛУ, неустранимые побочные действия ХТ, сопутствующие заболевания, препятствующие полноценному проведению ХТ. Сроки наложения ИП и ПП: после проведения обследования и подбора индивидуализированного режима ХТ. Коллапс легкого полный, возможно с единичными плевральными сращениями, не препятствующими спадению легкого. Сроки ведения ИП и ПП: 6 – 8 месяцев до стойкого прекращения бактериовыделения и рубцевания каверн, документированное КТ. Результаты: достигается излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов лечения. Уровень оказания медицинской помощи:: стационар межрайонного (городского) ПТД.

9 9 Показани я к ИП инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; кавернозный туберкулез легких; ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. Локализация: верхняя доля, 4, 5 сегменты, верхушечный сегмент нижней доли.

10 10 Показания к ПП распространенный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; диссеминированный туберкулез легких (подострый) в фазе распада; казеозная пневмония; очаговая диссеминация в базальных сегментах легких

11 Последовательность действий врача Оценить размеры и характера деструкций, инфильтрации, наличие плевральных утолщений, распространенности очагового обсеменения (обзорная рентгенография, КТ). Оценить состояния бронхиального дерева: исключить специфическое, рубцовое поражение дренирующих бронхов, определить выраженность и распространенность эндобронхита (ФБС). Исключить недостаточность функции внешнего дыхания II-III степени

12 12 Подготовка больного к наложению ИП Подбор индивиадуализированной схемы ХТ с учетом ТЛЧ, переносимости. Эндобронхиальное лечение: β – 2 адреномиметик (беротек, беродуал), муколитики (амброксол), химиопрепараты с учетом ТЛЧ. Перибронхиальные блокады (введение амикацина, капреомицина) с учетом чувствительности культуры МБТ. Пневмоперитонеум при наличии очагов обсеменения в нижних долях легких.

13 13 Перибронхиальное введение ПТП в карину трахеи Неспецифический эндобронхит 3 степени воспаления устья правого ВДБ. Полная регрессия воспалительных изменений правого ВДБ после курса перибронхиальных блокад ( 7). методика к.м.н. Попова В.А.

14 Формирование ИП Введение воздуха в плевральную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Оптимальность коллапса устанавливали на основании выраженного ослабления дыхания при аускультации, снижение отрицательного давления в плевральной полости до -4/-2 по показаниям манометра, спадения легкого на 1/3 объема при рентгенологическом исследовании. Как правило, инсуфляцию проводили 1 раз в 7 дней объемом 400 – 450 мл.

15 Эффективность ведения ИП Оптимальный коллапс, спадение каверны, наличие плевральных сращений оценивали при обзорной рентгенографии грудной клетки в фазу вдоха и выдоха 1 раз в месяц и компьютерной томографии (КТ) 1 раз в 2 месяца. Для выявления минимального количества жидкости в плевральной полости проводили УЗИ плевральных полостей.

16 Осложнения коллапсотерапии При наложении ИП: травматический пневмоторакс, как правило ограниченный. Частота по данным нашей клиники-3,5% случаев. При ведении ИП: пневмоплеврит возникает к 6 мес.ведения ИП в 12,9% случаев и ликвидируется плевральной пункцией. Ригидный пневмоторакс – в 6,5% случаев после 9 мес. ведения ИП, ликвидируется удлинением интервала между инсуфляциями или роспуск ИП.

17 Формирование и эффективность ведения ПП Введение воздуха в брюшную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Объем ПП определяли как 17-19% для мужчин и 21-23% для женщин от должной ЖЕЛ. Инсуфляции проводили 1 раз в 7 дней. При постоянном подъеме диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер лечебный эффект ПП оптимальный (ЦРГ).

18 Осложнения коллапсотерапии При наложении ПП: подкожная эмфизема. Частота по данным нашей клиники- 4%. Медиастинальная эмфизема встречается крайне редко (0,6%), обязателен роспуск ПП. При ведении ПП: пневмоперитонит возникает при длительном ведении ПП (4%). Для ликвидации осложнения удлиняется интервал между инсуфляциями, уменьшается объем вводимого газа.

19 19 Формирование ИП и ПП на I этапе Равномерный коллапс легкого при единичных плевральных сращениях Равномерные газовые пузыри ПП

20 20 а б а. Обзорная рентгенограмма. Справа в нижней доле (шестой сегмент) определяется каверна округлой формы диаметром 5 см и очаговое обсеменение в нижних долях. Сформирован пневмоперитонеум. в б, в. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого и компьютерная томограмма через 1,5 месяца. Каверна в шестом сегменте уменьшилась до 2,5 см, очаговое обсеменение сохраняется. Сформирован ИП. Коллапс правого легкого на 1/3 объема без плевральных сращений. г г. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого через 3 мес. лечения в фазе выдоха и вдоха. Подвижность легочного края – 4 см. Инфильтративные изменения уменьшились. д. Компьютерная томограмма через четыре месяца лечения. На месте каверны определяется линейный рубец и локальное утолщение плевры. д Последовательное применение ПП и ИП на I этапе у больной инфильтративным туберкулезом S6 правого легкого, осложненным первичной МЛУ

21 21 На этом этапе сосредоточена основная масса больных с неэффективным или частично эффективным курсом, имеющие показания к ИП. Характеристика больных: впервые выявленные больные с распространенным (двусторонним) процессом, сопровождающимся большими анатомическими дефектами (каверны более 6 см), наложение ИП у которых в начале лечения было невозможно. В результате эффективной ХТ в сочетании с ПП к 4-6 мес.удается добиться уменьшения остроты воспаления и размеров каверн. Сроки наложения ПП: после начала химиотерапии. Сроки наложения ИП: месяца от начала терапии. Коллапс легкого с единичными или множественными линейными сращениями. Сроки ведения ИП: 8-12 месяцев до стойкого прекращения бактериовыделения и рубцевания каверн, документированное КТ. Результаты: удается добиться излечения больного или подготовить его к хирургическому лечению. Уровень оказания медицинской помощи: стационар межрайонного (городского) ПТД.

22 22 Последовательный двусторонний ИП у больного на II этапе у больного с двусторонним инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада. Случай МЛУ. а вг б а – после 6 мес.интенсивной фазы ХП: деструкции в S2 справа диаметром 28 мм и22 мм, каверна в S2 слева диаметром 58 мм, очаги обсеменения с обеих сторон; формирование ИП справа. б, в – 2 мес. ИП справа. Сформирован ИП слева. Двусторонний ИП с линейными сращениями в верхних отделах, не препятствующий коллапсу верхних зон. г – через 12 мес. в S2 справа рубец, в S2 слева зона цирроза.

23 23 III этап – неудача основного курса (более 12 месяцев от начала химиотерапии). Основной задачей применения ПП и ИП является подготовка к хирургическому лечению. Характеристика больных: имеют несколько неэффективных курсов химиотерапии, часты распространенные клинические формы, сформировавшиеся каверны и обострения на фоне лечения. Сроки наложения ПП: после начала химиотерапии. ИП применяется у больных, имеющих сформировавшиеся каверны без выраженного фиброза и размерами не более 6 см с давностью деструкций не более 2 лет с целью стабилизации процесса с последующей резекцией. Сроки наложение ИП: месяцев от начала терапии. Коллапс легкого селективно-положительный с множественными линейными сращениями или селективно -отрицательный, требующий коррекции пневмоторакса. Сроки ведения ИП: месяцев. Удается подготовить больного к хирургическому лечению или добиться его излечения. Уровень оказания медицинской помощи: стационар областного ПТД и клиника Федерального НИИ фтизиопульмонологии.

24 24 Неравномерный коллапс легкого с множественными линейными сращениями. Формирование ИП и ПП на III этапе Деформация правого купола диафрагмы за счет диафрагмальных сращений

25 25 Неэффективный (селективно-отрицательный) коллапс легкого с частичной облитерацией плевральных листков. Угрожающий пневмоторакс – каверна на спайке. Отсутствие газа под правым куполом диафрагмы. Подъем левого купола диафрагмы до V ребра. Формирование ИП и ПП на III этапе

26 26 Возможные результаты формирования ИП Вид ИПЧастота (%) Критерии и признакиДействия врача I этап Полный88,2Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 11,8Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП II этап Полный71,7Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 26,3Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса III этап Полный16,9Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 51,1Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 30,2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса Угрожающий1,8Растяжение каверны на спайке с угрозой ее разрыва Коррекция пневмо- торакса или роспуск ИП

27 27 Показанием к видеоторакоскопии (ВТС) являются плевральные сращения, препятствующие оптимальному коллапсу зоны поражения. Противопоказанием к ВТС являются участки облитерации плевральной полости, превышающие (по данным КТ) площадь сегмента, либо множественные плоскостные сращения. Проведение торакокаустики (ТК) в срок от 3 до 6 недель после наложения ИП является оптимальным.

28 28 Выполнение ВТС и торакокаустики Пережигание лентовидного сращения Пережигание плоскостного сращения

29 29 ИП с коррекцией ТК у больной инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого с множественными линейными сращениями. Случай МЛУ,III этап КТ в динамике: а – перед наложением ИП. Справа в S 1, 2 каверна диаметром 24 мм, перикавитарная инфильтрация, очаги обсеменения; б – ИП с множественными линейными сращениями в области проекции верхней доли и купола; в – состояние после эффективной ТК; г – через 7 мес. ИП, в S 1, 2 рубец, зона сегментарного цирроза, единичные очаги. аб в г аб вг

30 Использование ПП в хирургическом лечении туберкулеза легких При ограниченном туберкулезе ПП накладывается за 1 неделю до операции для профилактики остаточной полости при долевых резекциях легкого и продолжается в послеоперационном периоде 1-2 мес. При распространенном деструктивном туберкулезе с очаговым обсеменением базальных сегментов сроки ПП варьируют от 3 до 4 мес. В раннем послеоперационном периоде ПП способствует быстрому расправлению легкого и сохраняется не менее 2-4 мес.

31 Использование ИП в хирургическом лечении туберкулеза ИП накладывается на стороне наименьшего поражения с целью подготовки к оперативному лечению и сохраняется в раннем послеоперационном периоде для профилактики обострения туберкулеза.

32 32 Правосторонний ИП при подготовке к хирургическому лечению у больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом левого легкого. Случай МЛУ,III этап а - перед наложением ИП справа: каверна в S2 справа диаметром 16 мм, каверна в S6 слева диаметром 35 мм. Очаги обсеменения. б - через 4 месяца ИП: в S2 справа очаг до 10 мм, в S6 слева каверна диаметром 16 мм с тяжами к плевре в - через 7 месяцев ИП: в S2 справа очаг до 5 мм, слева состояние после резекции S6, зона цирроза в нижней доле.

33 33 Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких на I,II этапах Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRHRSHRSE HRSK/ HRSKE ,3 5342,11511,9118,7

34 34 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапе n1=34 n2=27 N=126 n3=32 n4=33

35 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапах Применение ИП и ИП в сочетании с ПП позволило повысить эффективность ХТ у впервые выявленных больных по показателю прекращения бактериовыделения на 26,4% и 29,0% (p

36 Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRSK/ HRSKE HRSKEPto HRSEKCs /PAS HRSEFq /KCm HRSEFqK/Cm , ,321,43525,43323,9

37 37 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких на III этапе N=138 n3=36 n2=38 n1=29 n4=35

38 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на III этапе Применение ИП и ИП в сочетании с ПП у больных с хроническим течением заболевания (III этап) повысило эффективность ХТ по показателю бактериовыделения на 33,6% и 35,8% (p

39 Особенности коллапсотерапии при ШЛУ ТБ Группа наблюдении- 33 больных. Формирование XDR туберкулеза определяли тяжелый семейный контакт, отсутствие приверженности при первом курсе химиотерапии, сопутствующая патология, ограничивающая объем химиотерапии. Преимущественно были больные молодого возраста (60,6 %), с ограниченными формами туберкулеза при выявлении заболевания (54,5 %), отсутствием бактериовыделения или чувствительной культурой МБТ (57,6 %) до начала лечения. Формирование XDR туберкулеза происходило в первые 3 года заболевания. ШЛУ туберкулез характеризовался значительной распространенностью, распадом легочной ткани, наличием массивного бактериовыделения.

40 40 Особенности ведения ПП и ИП у больных с ШЛУ туберкулезом Сроки ведения ПП и ИП при ШЛУ максимальные 8 – 18 мес. и более.

41 Вид коллапсотерапии Технологии коллапсотерапии Осложнения абс,% Пневмоперитонеум2266,71 Односторинний искусственный пневмоторакс 1133,32 Двусторинний искусственный пневмоторакс 515,22 Всего больных 33 5 Операция Количество больных ОсложненияЛобэктомия31 Пневмонэктомия11 Комбинированная резекция 1- Торакопластика2- Всего72 Коллапсотерапия у больных с ШЛУ туберкулезом Операции у больных с ШЛУ туберкулезом

42 Количество больных Частота прекращения бактериовыделения через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес. больше 12 мес. Всего абс, % ,224,215,212,172,7 Количество больных Частота закрытия полостей распада абс, %-15,625,012,553,1 Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у больных XDR туберкулезом

43 а – инфильтрат верхней доли справа с множественными мелкими распадами. б, г – в верхней доле справа множественные каверны диаметром от 1,5 до 4,5 см, в с3 слева множественные каверны диаметром от1,0 до 2,5 см, очаги обсеменения в нижних долях. б, в, д – сформирован ПП, через 2 мес.последовательный двусторонний ИП с линейными сращениями. е – рубцевание каверн с обеих сторон с исходом в цирроз с2 справа. абв г де Последовательный двусторонний ИП при XDR ТБ

44 44 ВЫВОДЫ Использование стандартизованной технологии коллапсотерапии (ИП и ПП) в комплексном лечении больных с МЛУ, ШЛУ позволяет существенно повысить эффективность лечения. Соблюдение техники наложения и мониторинга ведения ИП и ПП обеспечивает высокую безопасность метода. Коллапсотерапия в сочетании с другими лечебными мероприятиями обеспечивает оптимальные условия для выполнения хирургических операций при туберкулезе легких и позволяет избежать развитие послеоперационных осложнений. У больных с впервые выявленным МЛУ туберкулезом ИП и ПП является наиболее результативным. ИП, как правило, не требует коррекции коллапса, что делает возможным применение его в межрайонном (городском) стационаре. Использование ИП у больных с хроническим деструктивным туберкулезом позволяет существенно повысить эффективность консервативной терапии и подготовить их к хирургическому лечению. У 1/3 больных с ИП требуется торакокаустика при ВТС. При туберкулезе с ШЛУ, когда возможности ХТ существенно ограничены, коллапсотерапия становится единственной реальной возможностью излечить больного. Рост востребованности коллапсотерапевтических методов в современной эпидемической обстановке определяет необходимость разработки программ обучения фтизиатров методике применения ИП и ПП. Необходимо включение ИП и ПП в стандарт помощи больным деструктивным туберкулезом легких.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Методы коллапсотерапии

Коллапсотерапией называются методы лечения, направленные на спадение легочной ткани.

Искусственный пневмоторакс (ИП) предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 г. В течение многих десятилетий он являлся наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких. Однако с широким внедрением антибактериальной терапии ИГ1 стал применяться весьма редко, а во многих регионах его использование вообще прекратилось. В настоящее время, когда эффективность химиотерапии по ряду причин снизилась до 70–78% (по отдаленным результатам), ИП вновь обретает право на существование в сочетании с химиотерапией. По данным JI.A. Винника (1999), эффективность химиоколлапсотерапии в показанных случаях достигает 94%.

При наложении искусственного пневмоторакса наружный воздух с помощью специального аппарата вводится в плевральную полость между листками париетальной и висцеральной плевры. При этом легкое спадается (коллабируется). В результате значительно снижается эластическое растяжение легочной ткани в большей степени в пораженных отделах легкого.

Имеются данные о том, что в коллабированном легком создаются условия для накопления антибактериального препарата, усиливается микроциркуляция (В. И. Чуканов, 2004).

Концентрическое спадение пораженного участка ведет при отсутствии выраженных фиброзных изменений к спадению каверны, которому способствует и закрытие бронха, дренирующего каверну. Полость распада превращается в рубец или очаг с прекращением размножения МБТ, которые подавляются химиотерапией. Известно об усилении окислительно-восстановительных процессов в спавшемся легком, высоком уровне вентиляции и поглощения кислорода. При химиоколлапсотерапии быстро снимается интоксикация, повышается уровень иммунорезистентности.

Показаниями для наложения искусственного пневмоторакса являются: очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, кавернозный туберкулез с наличием одной и более полостей диаметром обычно не более 3–4 см без выраженного фиброза в стенке каверны. Умеренная инфильтрация и очаги обсеменения не являются препятствием для применения ИП. ИП накладывается при отсутствии явной тенденции к заживлению полости в течение 2–3 месяцев химиотерапии. Более длительное выжидание ведет к развитию фиброзных изменений в стенках полости и вокруг нее, нарушению эластичности легочной ткани и незакрытию полости. Здесь возможно только хирургическое вмешательство.

Дополнительными показаниями к назначению ИП при указанных формах туберкулеза служат: наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно множественной; рецидивы туберкулезного процесса; сочетание туберкулеза и сахарного диабета, язвенной болезни, ХНЗОД; зависимость от алкоголя, непереносимость антибактериальных препаратов; склонность к кровохарканью; сохранение бактериовыделения после 2- 3 месяцев химиотерапии.

ИП противопоказан при обширных диссеминациях, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе. Его не удается наложить при обширных сращениях париетальной и висцеральной плевры. Имеющийся туберкулез бронхов должен быть излечен до наложения ИП.

В настоящее время для лечения пневмотораксом и пневмоперитонеумом используется модифицированный аппарат Качкачева, основанный на принципе сообщающихся сосудов (рис. 52). Стерильной иглой делается прокол всех слоев грудной стенки, игла фиксируется в плевральной полости. Жидкость, перетекающая из одного баллона в другой, вытесняет находящийся в нем воздух, который через резиновую трубку и иглу поступает в плевральную полость. Имеется также водяной манометр, соединенный через трубку с иглой. При попадании иглы в плевральную полость манометр показывает уровень отрицательного (ниже атмосферного) давления, которое, как известно, есть в плевральной полости. При первичном поддувании вводится около 200 мл воздуха, после формирования воздушного пузыря до 500 мл. В связи с постепенным рассасыванием воздуха его введение приходится повторять в среднем 1 раз в неделю. Прокол производится чаще в 4–6-м межреберье по среднеподмышечной линии. Длительность лечения ИП определяется сроками заживления полости распада и в настоящее время варьирует от 3–4 месяцев до года, чаще – около 6 месяцев. Нередко у больных туберкулезом имеются сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые при спадении легкого вытягиваются и превращаются в плевральные спайки, мешающие заживлению полости распада. В этих случаях их ликвидируют оперативным путем торакоскопическим методом.

Осложнения: воздушная эмболия (очень редко) – опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу; подкожная эмфизема, травматический пневмоторакс. В процессе лечения ИП он может усугубляться пневмоплевритом.

Наложенный по показаниям и правильно проводимый пневмоторакс в сочетании с адекватной химиотерапией является высокоэффективным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Пневмоперитонеум (РпР) – введение воздуха в брюшную полость из пневмотораксного аппарата путем прокола брюшной стенки иглой. Его более частое применение в настоящее время обусловлено теми же причинами, что и искусственного пневмоторакса.

Механизм действия рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани. За счет подъема диафрагмы легкое частично поджимается и его эластическое растяжение в апикокаудальном направлении уменьшается, что создает условия для сближения стенок полости и ее заживления. Каждое вдувание снижает объем легких на 15–40%. Пневмоперитонеум способствует повышению уровня кислорода в артериальной крови. Отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему он не оказывает. Пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапии, способствует закрытию полостей распада с эластичными стенками, ускоряет рассасывание обширных инфильтратов, диссеминированных поражений, свежих бронхогенных обсеменений. Пневмоперитонеум может быть использован и как дополнение к резекции легкого. Методика его ведения проще и безопаснее, чем ИП.

Показания к проведению пневмоперитонеума:

1. туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней дате (но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить ИП);

2. распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;

3. невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;

4. лекарственная устойчивость МБТ;

5. зависимость больного от алкоголя;

6. легочное кровотечение;

7. сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;

8. после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.

Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для ИП. Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной пат ости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0–300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7–10 дней по 500,0- 800,0 мл (изредка больше). Общая длительность курса лечения от 4 месяцев до 1 года, в среднем 6–8 месяцев. Общая эффективность РпР в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия лекарственной устойчивости МБТ, поведения пациента и т. п. Средняя эффективность – около 70% (72% по Л.A. Виннику, 1999).

Осложнения: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты (реже, чем пневмоплевриты) могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при ИП.