Кто не является источником заражения туберкулезом
Что такое туберкулез?
Туберкулез - распространенное, инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. В настоящее время не только в России, но и в других странах, независимо от уровня экономического развития, туберкулез является важнейшей проблемой, так как, начиная с 1990 года, отмечается повсеместный рост заболеваемости туберкулезом лиц всех возрастных групп. По сравнению с 1980-1989г заболеваемость увеличилась в 3 раза, а смертность от него - в 5 раз. Ежегодно в мире около 1 млрд. людей инфицируются туберкулезом; 8-10 млн.- заболевают и до 3 млн. человек умирают от этой инфекции. Поэтому каждый человек должен знать, что собой представляет туберкулез XX века или как его называют "Чума XX века". Сегодня каждый должен знать - как можно уберечь себя и близких от этого коварного заболевания.
Кто болеет туберкулезом?
Болеют туберкулезом и человек, и животные, и птицы, и даже рыбы.
В современных условиях туберкулезом может заболеть человек любого возраста: дети первого года жизни и люди старческого возраста. Но самым печальным является то, что наиболее подвержены заболеванию лица молодого возраста: дети 13-18 лет стали болеть туберкулезом в 2,5-3 раза чаще, чем болели в 1970-80 годы. При этом туберкулез, который развивается у этих лиц, имеет тяжелое прогрессирующее течение.
Туберкулезом часто болеют: крупный рогатый скот, кошки, собаки, попугаи, куры, реже - овцы, лошади, верблюды, свиньи.
Когда стало известно об этом заболевании?
Туберкулез известен с давних времен. Об этом свидетельствуют изменения туберкулезного характера, которые были обнаружены при археологических раскопках в костных останках человека каменного века и мумиях Египта. Туберкулез легких был широко распространен в Древней Индии и Китае.
Классические описания туберкулеза легких были сделаны еще Гиппократом (460 - 377 г. до нашей эры) Абу Али Ибн Сина (Авиценна) перечислил основные клинические проявления туберкулеза: кашель, мокроту, истощение, кровохарканье, но считал его наследственным заболеванием. Он первым предполагал инфекционную природу туберкулеза, на это указывало широкое и повсеместное распространение туберкулеза среди жителей всех континентов. В Древнем Риме знали об опасности совместного проживания с чахоточными больными, в Вавилонии муж имел право на развод с заболевшей туберкулезом женой, а в Индии запрещались браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.
Известные писатели (А.С.Пушкин, Л.Н.Толстой, А.П. Чехов) в своих произведениях создавали образы больных туберкулезом, который в то время протекал очень тяжело. Кроме того, об этом заболевании можно прочитать в произведениях о жизни В.Г.Белинского, Н.А.Добролюбова, А.В.Кольцова, И.С.Никитина, Ф.М.Достоевского, А.М.Горького, А.П.Чехова и др., ставших жертвами болезни в расцвете творческих сил.
Еще более интересен тот факт, что чахоточный вид даже вошел в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали в глаза экстракт белладонны для лихорадочного блеска.
Почему туберкулез называют социальным заболеванием?
Туберкулез относят к социальному заболеванию, т.к. развивается туберкулез в организме людей, которые плохо питаются, злоупотребляют алкоголем, курением, пользуются наркотиками, не соблюдают санитарно-гигиенические нормы поведения. Кроме того, этому способствуют волнения, стрессы, переутомление.
О значении социальных факторов в развитии заболевания говорят следующие цифры. Лица, употребляющие спиртные напитки заболевают туберкулезом в 20-30 раз чаще, чем люди непьющие.
Почти каждый освобожденный из ИТУ (исправительно-трудового учреждения) болен туберкулезом. Люди, не соблюдающие санитарно-гигиенический и эпидемический режим, находясь рядом с больными туберкулезом, заболевают им в 6-10 раз чаще.
Хронические заболевания (болезни легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), различные иммунодефицитные состояния (особенно СПИД) способствуют развитию туберкулеза.
Кто открыл возбудителя туберкулеза и доказал, что это не наследственное, а инфекционное заболевание?
Возбудителя туберкулеза открыл Роберт Кох. В Германии, где он жил, от туберкулеза умирал каждый седьмой житель, и врачи были абсолютно бессильны против этой страшной болезни. Роберт Кох начал интенсивные поиски инфекционного "агента" этого заболевания. Роберт Кох, рассматривая под микроскопом препараты легкого, заметил многочисленные тоненькие палочки, которые располагались группами (по несколько штук сразу).
Роберт Кох получил чистую культуру бактерий, которой он заразил несколько сотен животных разных видов, и они все заболели туберкулезом. На заседании общества врачей в Берлине 24.03.1882 г. Роберт Кох сделал доклад о полученном им возбудителе туберкулеза. И в 1911г. Роберт Кох за такое великое открытие получил Нобелевскую премию.
Какими свойствами обладает возбудитель туберкулеза?
-
высокой устойчивостью к факторам внешней среды;
Кто является источником заболевания туберкулезом? И как можно заразиться туберкулезом ?
Основным источником заражения человека микобактериями являются 'люди больные открытыми формами туберкулеза, т.е. те которые выделяют бациллы Коха во внешнюю среду. Больной человек вместе с мокротой при кашле, чихании, разговоре выделяет в окружающую среду миллионы микобактерий, которые распространяются в воздухе в радиусе 2- 6 м, затем осаждаются вместе с пылью на пол, на предметы и могут в течение многих лет оставаться жизнеспособными.
Заразиться туберкулезом можно при тесном общении с больными туберкулезом. Контактное заражение происходит: при поцелуе, через носовой платок больного, через одежду, посуду, полотенце, постельное белье и другие вещи, на которые попала мокрота, содержащая большое количество микобактерий.
Заразиться туберкулезом можно и от больных туберкулезом животных как при непосредственном контакте с ними, так и при употреблении полученного от них молока, молочных продуктов и мяса.
Поэтому выделяют пути заражения микобактериями туберкулеза:
- Аэрогенный: (через воздух)
- воздушно-капельный (при чихании и кашле);
- воздушно-пылевой (в запыленных помещениях, где был больной).
- Пищевой (через продукты питания).
- Контактный (через бытовые предметы).
Что происходит, когда в организм попадают микобактерии туберкулеза?
При внедрении в организм микобактерий туберкулеза происходит инфицирование (заражение), которое определяется у детей пробой Манту. Такие люди называются инфицированными микобактерией туберкулеза (т.е. носителями туберкулезной инфекции), но это наблюдается только в том случае, если у человека хорошие защитные силы организма. Известно, что 75-80 % взрослых жителей нашей планеты являются постоянными носителями микобактерий туберкулеза, они инфицированы. Живые возбудители длительное время могут оставаться в организме, и не всегда вызывают заболевания.
У кого развивается заболевание туберкулезом?
Болезнь развивается лишь у 10-15% процентов лиц заразившихся микобактерией туберкулеза. Главной причиной этого является снижение иммунитета. К факторам, которые снижают иммунитет, относятся: простудные заболевания, грипп, инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, коклюш), хронический бронхит, бронхиальная астма, частые заболевания бронхитом, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, СПИД, применение гормональных препаратов, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем и наркотиками, курение, физическое перенапряжение.
Основные симптомы (признаки) туберкулеза.
Заболевание туберкулезом, как правило, развивается постепенно, но в ряде случаев может развиться остро. Оно напоминает течение бронхита, респираторной вирусной инфекции, пневмонии.
Основными признаками заболевания туберкулезом являются симптомы интоксикации которые проявляются: повышением температуры тела, нередко периодическое ее повышение, общей слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, раздражительностью, снижением внимания, потливостью, особенно по ночам, похуданием. Если эти симптомы беспокоят Вас в течение 2 -3 недель, то следует исключать заражение туберкулезом.
Кроме того, появляются и симптомы поражения того органа, где локализуется туберкулезный процесс. Так как наиболее часто поражаются туберкулезом легкие, то у больных появляются такие симптомы: кашель, вначале сухой, затем влажный с мокротой. Беспокоит одышка, вначале при физической нагрузке. Боли в грудной клетке. А может быть и кровохарканье.
Что делать при появлении признаков заболевания?
При появлении первых признаков заболевания самолечением заниматься нельзя, следует обратиться к врачу за медицинской помощью.
Как выявляют туберкулез у детей и подростков?
Все лица, у которых есть клинические симптомы подозрительные на туберкулез, должны обязательно сдать мокроту на анализ для исследования на микобактерии туберкулеза.
Для выявления инфицирования микобактериями туберкулеза используется внутрикожная диагностическая проба Манту с туберкулином. Проба проводится всем детям, 1 раз в год, а детям с повышенным риском заболеть туберкулезом (из контакта с больными туберкулезом, часто болеющими) - 2 раза -в год. Оценка реакции на пробу Манту проводится медицинским работником с помощью прозрачной линейки. Реакция на пробу Манту считается положительной при формировании инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более.
У подростков (15-18лет) для выявления заболевания кроме пробы Манту проводят флюорографическое обследование органов дыхания, которое позволяет выявить начальные признаки туберкулеза легких. Этот метод обследования однократно в год совершенно безвреден, доза рентгеновского облучения очень мала.
При выявлении у детей и подростков подозрения на туберкулез по пробе Манту, или ФЛГ, все направляются на консультацию к врачу-фтизиатру.
Следует помнить, что чем меньше времени прошло от момента выявления заражения туберкулезом (по пробе Манту) до обследования у врача-фтизиатра, тем выше вероятность того, что заболевание будет вылечено своевременно.
Поэтому фтизиатром должны быть осмотрены все лица в течение 10-14 дней с момента установления у них заражения туберкулезом.
Таким образом заподозрить и выявить туберкулезный процесс можно следующими методами: при проведении проб Манту, ФЛГ обследовании, при обследовании мокроты на микобактерии туберкулеза.
Как защитить себя от заражения туберкулезом?
Избегайте всего, что может ослабить защитные силы Вашего организма. Берегите свое здоровье.
Соблюдайте режим труда и отдыха.
Питание должно быть сбалансированным по содержанию белков, жиров и углеводов, богато витаминами и микроэлементами.
Регулярно занимайтесь спортом
Больше бывайте на свежем воздухе.
Не курите, не позволяйте курить другим в вашем окружении
Не злоупотребляйте алкоголем, наркотиками.
Чаще проветривайте помещения, где находитесь (класс, квартира и др.)
Систематически проводите влажную уборку помещений.
Пользуйтесь индивидуальной посудой и средствами гигиены.
Обязательно соблюдайте личную гигиену (мытье рук после возвращения с улицы, из транспорта, из туалета и перед едой).
Держитесь подальше от кашляющих людей.
Что делать, если туберкулезом болен Ваш друг или родственник?
Немедленно направьте его к врачу.
Если болезнь у него подтвердится - Вы должны быть также обследованы на туберкулез.
Поддержать близкого человека в трудную минуту, напоминать ему о регулярном приеме лекарства.
Содействовать, чтобы курс лечения вашим близким был пройден до выздоровления.
Оргметодотдел Центра медицинской профилактики
Основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чиханье, разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза практически опасности для окружающих не представляют. Следует, однако, помнить, что больные туберкулезом почек и мочеполовых органов выделяют МТ с мочой, больные туберкулезом кишечника — с калом. При туберкулезе периферических лимфатических узлов МТ содержатся в гное, выделяющемся из свищей или язв.
Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции состоит в том, что он может выделять МТ периодически или постоянно в течение многих лет, а также при рецидиве заболевания, который нередко возникает после клинического излечения туберкулеза.
Источником инфекции может быть также инфицированный или больной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. Заражение человека от этих животных происходит главным образом пищевым путем: через молоко от инфицированных или больных туберкулезом коров. Молоко может быть инфи-цированно также в результате попадания в него фекалий животных, содержащих микобактерии. Этот путь заражения имеет преимущественное значение для детей, но не для взрослых, для которых инфицирующая доза должна быть массивной.
Туберкулез распространяется главным образом воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье, разговоре капельки слизи или мокроты, содержащие МТ, попадают в воздух и разлетаются на расстояние до 1 м. Крупные капельки быстро оседают на пол, а мелкие (до 100 мкм в диаметре) находятся в воздухе и легко могут попасть в дыхательные пути человека. Однако инфицированные капельки чаще всего задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся из организма. Вследствие этого капельное инфицирование при туберкулезной инфекции имеет место не так часто и только при определенных условиях.
Большее значение при туберкулезе имеет пылевая инфекция. Мельчайшие капельки мокроты быстро высыхают и превращаются в инфицированную пыль, содержащую жизнеспособные микробы. Сама мокрота на полу, предметах и белье также высыхает и может подниматься в воздух в виде инфицированной пыли. Причем чем меньше капельки мокроты, слюны или частицы инфицированной пыли, тем более вероятно, что они через верхние дыхательные пути достигнут альвеол. На открытом воздухе заражение через пыль практически не имеет места, поскольку МТ быстро погибают под действием дневного или солнечного света. Заражение туберкулезом через инфицированную пыль происходит главным образом в жилище туберкулезного больного.
Распространение туберкулеза путем прямого контакта может иметь место только при крайней неопрятности больного, когда его руки загрязнены мокротой или при поцелуях.
Непрямой контактно-бытовой путь передачи происходит при соприкосновении человека с загрязненными мокротой предметами (одежда, белье, полотенца, посуда, зубная щетка, носовой платок и т. д.). Заражение туберкулезом контактно-бытовым путем чаще имеет место при неопрятности больного, в результате чего страдают в первую очередь дети.
Заразительность больного для окружающих неравнозначна, она зависит от многих факторов и условий. Наиболее важное значение имеет характеристика массивности бакте-риовыделения и его длительности.
Массивность бактериовыделения является критерием степени эпидемиологической опасности больного. Чем больше микобактерий обнаруживается при исследовании мокроты, тем больше их выделяет больной в окружающую среду и тем более обильно бацилловыделение. Выделение микобактерий с мокротой возможно лишь при размягчении казеозных изменений в легочной ткани и свободном поступлении их из легких в бронхи.
Массивность бактериовыделения принято оценивать как обильное, скудное и формальное (условное). Бактериовыделение оценивают как обильное, если БК обнаруживают при микроскопии или при посеве на среду Левенштейна, на которой вырастает более 20 колоний; скудным при росте на среде менее 20 колоний. Бактериовыделение называется формальным или условным, если у больного после первого положительного анализа мокроты последующие 2 с интервалом в 2—3 мес отрицательны как при бактериоскопии, так и при посеве. Для больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом бактериовыделение считается формальным только при условии многократных отрицательных результатов бактериоскопии и посева в течение 1—2 лет от момента первого отрицательного исследования мокроты.
Необходимо иметь в виду, что прекращение бактериовыделения еще не означает клинического излечения от туберкулеза. Как правило, абациллирование наступает раньше излечения.
Значение массивности бактериовыделения хорошо иллюстрируют исследования Н. М. Рудого (1975), в которых было показано, что среди контактных с больными со скудным бактериовыделением не было ни одного случая заболевания туберкулезом, тогда как среди лиц, проживавших совместно с больным с более обильным бактериовыделением, заболевания регистрировались. Массивность бактериовыделения уменьшалась уже в первые недели лечения. К концу 3—4-й недели микобактерии не обнаруживались методом флотации у 90,2 % больных с умеренным бактериовыделением. Через 5 мес лечения бактериовыделение продолжалось только у 4,2 % больных.
Длительность бактериовыделения. Несмотря на лечение, у части больных (5—6%) бактериовыделение может продолжаться длительное время. Бактериовыделение принято характеризовать как постоянное, если возбудителя обнаруживают при каждом исследовании мокроты; периодическое — при чередовании положительных и отрицательных результатов исследования и факультативное (формальное) — с однократным положительным результатом при последующих отрицательных. Заболеваемость лиц, контактирующих с больным, у которого обильное и постоянное бактериовыделение, в 2,5 раза выше, чем у проживающих в очагах периодического бактериовыделения.
Больной рассеивает микобактерии в воздухе главным образом при кашле. Поэтому, когда приходится оценивать степень эпидемиологической опасности больного, надо учитывать, что чем чаще больной кашляет, тем он больше рассеивает возбудителей.
Наиболее часто туберкулез выявляется у членов семьи больного, находившихся с ним в тесном контакте. Следующий круг контактных, подвергающихся риску заражения, это родственники, далее — жильцы по квартире, знакомые, сослуживцы. При прочих равных условиях наибольшему риску заражения подвергаются дети и подростки. При многолетних наблюдениях за 1 480 больными туберкулезом в Финляндии было установлено, что 15 % членов их семей, которые в среднем в течение 12 лет проживали с больным, заболевали туберкулезом. Однако более часто заболевание туберкулезом в окружении больного возникает в период первых 6—12 мес контакта с больным.
Иногда один больной заражает большое количество лиц, в результате чего развиваются вспышки туберкулеза. Так, в Норвегии странствующий пьяница заразил в течение месяца в одной деревне 54 человека. В США воздушная гимнастка, больная бациллярным туберкулезом, вызвала заболевание у 6 из 250 сотрудников цирка.
В то же время источник инфекции для заболевшего выявить часто не удается, так как заболевание может развиться в результате реактивации старой инфекции, имевшей место много лет тому назад. В таком случае следует выявлять неблагоприятные факторы, способствующие развитию заболевания туберкулезом.
Важно выявлять источник заражения для детей, недавно инфицированных, у которых впервые проба на туберкулин становится положительной (так называемый вираж туберкулиновой пробы). Для детей, у которых имела место умеренная поствакцинальная аллергия, свежее заражение туберкулезом проявляется в значительном увеличении реакции на туберкулин. В. А. Аренский (1964) установил источник инфекции при вираже туберкулиновой пробы у 28 % детей.
Трудность выявления источника туберкулезной инфекции состоит еще и в том, что заражение может происходить от больного, у которого заболевание еще не выявлено. Поэтому часто больной легочным туберкулезом является источником инфекции еще задолго до того, как у него будет установлен диагноз туберкулеза. Это происходит потому, что заболевание не имеет достаточно четких клинических симптомов, по которым можно было бы своевременно поставить диагноз туберкулеза. Кроме того, заболевание часто проявляется лишь общими симптомами недомогания, невысокой температурой, кашлем, который не вызывает тревоги у больного. Поэтому примерно '/4 бациллярных больных начинают лечение через 4 и более месяцев от начала появления симптомов заболевания. Нераспознанные своевременно больные, не считая себя заразными, продолжают вести обычный образ жизни и поэтому особенно опасны для окружающих.
Исследования, проведенные в Бельгии, показали, что 32 % больных имели симптомы заболевания туберкулезом за месяц до выявления заболевания, 24 % — за 2—3 мес и 28 % — за 4—6 мес. Иногда больные остаются невыявленными в течение всего заболевания и туберкулез распознается лишь после смерти больного. Так, в Австрии в 1973 г. 25 % умерших от туберкулеза не были известны ранее противотуберкулезной службе.
Из сказанного следует, что своевременное выявление заболевания имеет большое эпидемиологическое значение, так как после установления диагноза больному немедленно назначают лечение, он направляется чаще всего в больницу, и поэтому распространение инфекции сводится к минимуму. Через 6—8 нед после начала лечения заразительность больного снижается в десятки раз. Такой эпидемиологический эффект химиотерапии заключается в снижении массивности бацилловыделения вплоть до полного его прекращения. После завершения курса лечения 95 % больных становятся незаразными.
Сказанное наглядно изображено на рис. 1, на котором показана заразительность 100 бациллярных больных до и после начала лечения. Приблизительно 30 % больных выделяли микобактерии еще за 6 мес до выявления и 10%-— за 12 мес. Однако уже через 6 мес после начала лечения у 90 % больных прекращается бацилловыделение.
Роль невыявленных больных как источников инфекции особенно велика в странах, где профилактические осмотры населения не проводятся. Массовые профилактические осмотры населения (флюорография) проводятся регулярно, что позволяет своевременно выявлять большинство больных туберкулезом легких.
Заражение туберкулезом учащается в помещениях тесных, перенаселенных, плохо проветриваемых и темных. При оценке жилищных условий их следует считать неудовлетворительными, если помещение сырое, тесное, темное, если больной проживает в общежитии, коммунальной квартире или даже в отдельной, квартире, но в одной комнате с детьми и подростками.
Животные как источник туберкулезной инфекции для человека. Человек заражается туберкулезом в основном от крупного рогатого скота, инфицированного М. bovis. Крупный рогатый скот является также источником инфекции для свиней, заражение которых происходит при скармливании свиньям молочной сыворотки (обрат), а также для других животных и птиц. Животные заражаются туберкулезом алиментарным путем через корм и воду, но возможен и аэрогенный путь заражения. Больные туберкулезом коровы выделяют бактерии туберкулеза не только с молоком, но и с мочой, испражнениями, мокротой при кашле. При этом зараженными оказываются корм, подстилка, навоз, которые могут служить источником пылевой инфекции.
Источником инфицирования человека микобактериями птичьего типа (М. avium) в основном является домашняя птица, а также свиньи, которые чаще поражаются этим типом туберкулезной палочки. Иногда заражение человека происходит и от больных туберкулезом домашних животных (собаки, кошки).
Заболеваемость туберкулезом людей, этиологически связанных с М. bovis, идет параллельно с распространением туберкулеза среди крупного рогатого скота. Потребление инфицированного молока вызывает у человека развитие туберкулеза шейных и подмышечных лимфатических узлов, брюшных органов, костей и суставов и очень редко туберкулеза легких. Заражение человека бычьим типом микобактерий туберкулеза происходит главным образом в детском возрасте при потреблении сырого молока, ибо дети более восприимчивы к туберкулезной инфекции, проникшей в кишки.
Строгий санитарный и ветеринарный контроль, чтобы полностью исключить возможность заражения туберкулезом через инфицированное молоко и молочные продукты.
Передача бычьего типа микобактерий от человека к человеку практически случается редко и поэтому этот вид туберкулезной инфекции среди людей не может быть автономным и исчезает с ликвидацией туберкулеза скота. В то же время редкие случаи заболевания туберкулезом людей, инфицированных в прошлом бычьим типом туберкулеза, могут регистрироваться в районах, где заболевание скота ликвидировано много лет тому назад. Так, например, в Швеции, где туберкулез скота был ликвидирован еще в 1950 г., в 1974—1975 гг. было выявлено 12 больных, у которых туберкулез был вызван бычьим типом микобактерий. Эти заболевания связаны не с новым заражением, а с реактивацией старой инфекции.
На большей части территории туберкулез скота ликвидирован. В то же время в Казахстане 1 все еще имеют место случаи заболевания бычьим туберкулезом среди людей.
Эпидемиология туберкулеза
В.Ю.Мишин
Эпидемиология занимается изучением возникновения и распространения любого инфекционного заболевания в популяции людей, в том числе и туберкулеза. Конкретный механизм, определяющий возникновение эпидемий среди населения, называется эпидемическим процессом.
Основоположник современного учения об эпидемическом процессе Громашевский выделил в его структуре три основных звена:
1 — источник инфекции;
2 — механизмы и пути передачи инфекции;
3 — восприимчивый организм.
Источником инфекции при туберкулезе являются человек, больной туберкулезом легких, или животное (чаще крупный рогатый скот).
Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.
Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.
Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.
Количество и концентрация МБТ в мокроте, продуцируемой источником инфекции, варьирует от 100—10000 при ограниченных поражениях легких и до 10000000— 1000000000 — при кавернозных процессах.
При кашле, чиханье и разговоре больного туберкулезом легких, в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие МБТ, и при этом инфекция рассеивается на расстояние 80—100 см. При одном лишь чиханье выделяется более миллиона частиц диаметром менее 100 мкм.
Подобные частицы образуют капельные ядрышки, жидкое содержимое которых испаряется в атмосферном воздухе, а капельные ядрышки рассеиваются в пределах 1 м от своего источника. Они оседают крайне медленно (около 12 мм/мин) и остаются взвешенными в воздухе длительные периоды времени. Каждое из капельных ядрышек может содержать от 3 до 10 МБТ.
Пылевые частицы также содержат МБТ, но они гораздо меньше капельных ядрышек и могут повторно подниматься в воздух, находясь длительное время в дисперсном состоянии. Распространяясь воздушными потоками и через вентиляционные системы, они служат переносчиком инфекции, при этом 5—10% МБТ выживают в течение 6 ч. Большинство пылевых частиц более 5 мкм задерживаются в полости носа, в то время как частицы размером 0,1 мкм остаются во взвешенном состоянии и могут достичь альвеол.
Существует критический диапазон размера частиц, который обеспечивает максимальное продвижение при вдыхании и их задержку в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот критический диапазон — примерно 1—5 мкм.
При аэрогенном заражении, по экспериментальным данным, для возникновения в легких туберкулезной гранулемы необходимо всего три МБТ.
Естественно, что опасность заражения возрастает при невыполнении больными правил личной гигиены, недостаточной текущей дезинфекции или ее отсутствия, некачественной уборке помещения. В связи с тем, что МБТ обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) могут сохранять жизнеспособность и патогенность в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами.
Аспирационный путь заражения наиболее опасен и заслуживает особого внимания; он является основным и при заражении лиц, контактирующих с животными, больными туберкулезом.
Заражение человека возможно также алиментарным путем через пищевые продукты, инфицированные МБТ, полученные от больных туберкулезом животных или же при употреблении в пищу плохо проваренного инфицированного мяса, не кипяченого или не пастеризованного молока или приготовленных из них продуктов.
Вместе с тем вероятность развития заболевания при этом пути заражения в 10 тыс. раз меньше, чем при аэрогенном пути инфицирования, так как возбудитель весьма чувствителен к кислой среде желудка. В этих случаях риск заражения возрастает улиц с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты в желудке минимальное.
Контактный путь передачи туберкулеза через поврежденные кожные покровы встречается довольно редко, и в основном имеет место у патологоанатомов, судебных медиков при вскрытии трупов больных, умерших от туберкулеза. Реже этот путь передачи инфекции встречается среди врачей других специальностей, в том числе хирургов и стоматологов, при повреждении кожных покровов во время лечебно-оперативных вмешательств и несоблюдении соответствующих мер предосторожности. Однако существенного эпидемического значения этот путь передачи инфекции не имеет.
Внутриутробный путь заражения встречается крайне редко и связан со специфическими поражениями плаценты у женщин, больных диссеминированным туберкулезом. Возможность заражения имеется и при специфическом поражении родовых путей, аспирации новорожденными инфицированных околоплодных вод.
От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим типом МБТ и в большинстве случаев поражаются органы дыхания. Опасным для человека является и бычий тип МБТ.
Особенностью течения заболевания туберкулезом, вызванного бычьим типом, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов, лекарственная устойчивость к пиразинамиду.
На уровне восприимчивого организма заканчивается эпидемический процесс и начинается непосредственно инфекционный процесс. Он протекает в организме конкретного человека и представляет собой модель сложных взаимоотношений макро- и микроорганизма, зависящих от многочисленных факторов, которые определяются как патогенез туберкулеза.
Возможность развития активного туберкулеза определяется различными факторами: массивностью инфекции, длительностью контакта с источником инфекции, входными путями инфекции и состоянием резистентности организма человека.
Из четырех указанных факторов наибольшее значение имеет уровень резистентности организма человека. Установлено, что генерализованные и остропрогрессирующие формы туберкулеза развиваются у ослабленных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов.
Существует тесная взаимосвязь между уровнем естественной резистентности и внешними факторами, определяющими качество жизни человека, и в этом плане туберкулез является медикобиологической и социальной проблемой.
Наибольшее значение в распространенности туберкулеза и его различных проявлений принадлежит состоянию резистентности организма человека по отношению к туберкулезной инфекции.
Важную роль в повышении резистентности играет рост естественной сопротивляемости, наблюдаемый в условиях улучшения состояния здоровья населения, а также иммунитет, приобретенный в результате заживления первичной туберкулезной инфекции или после вакцинации БЦЖ.
Решающее значение в общем повышении уровня здоровья населения и его естественной резистентности к туберкулезу имеют социально-экономические факторы, а именно повышение материального благосостояния и санитарной культуры.
Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно раннем, при отсутствии вакцинации БЦЖ. В этот период естественная резистентность еще несовершенна ввиду недостаточного развития иммунных механизмов защиты.
С возрастом иммунные механизмы совершенствуются, но приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на невосприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, стрессовые состояния и др. С этих позиций очень важно выделение среди населения групп повышенного риска заболевания туберкулезом.
Определенную роль играет наследственная предрасположенность. В научных исследованиях последних лет как в России, так и за рубежом, показано, что вероятность риска развития туберкулеза увеличивается в
1, 5—3,5 раза у людей, имеющих в крови человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тип АЗ, В8, В15 и Cw2.
Известно, что подавляющее большинство людей не заболевают после первичного инфицирования, а приобретают определенную степень иммунитета к этому заболеванию. Выработанные в этот период защитные механизмы ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и к реактивации латентной инфекции, сохраняющейся в организме. Отличительной особенностью таких лиц является наличие положительной кожной реакции на туберкулин.
Заболевание туберкулезом легких у взрослых в 50% случаев сопровождается бактериовыделением. Данный контингент больных является основным источником распространения и резервуаром туберкулезной инфекции среди населения.
Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две группы:
- а) впервые выявленные в течение текущего года
- б) выявленные ранее с хроническими формами туберкулеза.
Выявление и лечение заразного туберкулеза легких является предметом первостепенного внимания, так как благодаря данным мерам удается прекратить бактериовыделение и тем самым ограничить дальнейшее распространение туберкулеза среди восприимчивого к нему населения. При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от 10 до 14 человек из своего окружения.
Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ- инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МБТ.
Основными эпидемиологическими показателями, определяющими распространение туберкулеза среди населения, являются инфицированность, риск инфицирования, заболеваемость, болезненность и смертность.
В России, где проводится противотуберкулезная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности сталкивается с трудностями из-за появления положительных туберкулиновых проб после вакцинации и ревакцинации.
Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину.
У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, тем большее число больных туберкулезом может появиться среди этой части населения.
Эксперты ВОЗ для определения состояния, при котором ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания и как проблемы общественного здравоохранения может считаться разрешенной задачей, рекомендуют в качестве такого критерия показатель инфицированности детей до 14 лет, не превышающий 1%.
Этот показатель в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ является более объективным критерием оценки эпидемиологической ситуации. Он может быть установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы по числу лиц с виражем туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммунизации вакциной БЦЖ.
Заболеваемость — количество впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в текущем году. Этот показатель вычисляется из количества новых случаев туберкулеза при расчете на 100 тыс. населения.
Между показателем ежегодного риска инфицирования, величиной резервуара инфекции и заболеваемостью существует определенная зависимость. Например, по расчетам экспертов ВОЗ, при величине ежегодного риска инфицирования в 1% заболеваемость туберкулезом легких должна составлять 50 на 100 тыс. населения.
При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза, поэтому случаи туберкулеза, несмотря на разный патогенез, регистрируют суммарно.
Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди различных возрастных групп у мужчин и женщин (чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет). При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей от 0 до 1 года, а также показатель заболеваемости деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Эти два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распространения и плохо поставленной работе по их выявлению и профилактике туберкулеза.
Расчеты экспертов ВОЗ показали, что в условиях высокого уровня инфицированности населения снижение заболеваемости до 10—20 случаев на 100 тыс. населения может свидетельствовать о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.
Болезненность (общее число больных или контингенты больных туберкулезом) — количество больных активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения.
Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет общее число бактериовыделителей, а среди них количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Именно эти показатели определяют резервуар туберкулезной инфекции, в том числе резервуар возбудителя с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Смертность — количество больных, умерших в текущем году от туберкулеза, вычисляется из числа умерших лиц на 100 тыс. населения.
Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность выявления и диагностики туберкулеза. В частности, состояние диагностики иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее одного года, а также удельным весом лиц, которым диагноз туберкулеза поставлен только после смерти.
С эпидемиологической точки зрения очень важно, где наступила смерть — в больнице или дома. Последнее условие создает большой риск для окружающих вследствие рассеивания МБТ, трудности при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.
Совокупность показателей заболеваемости и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс в целом по стране.
В свете реализации современной программы противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать два основных направления в борьбе с ним, с помощью которых можно осуществлять контроль и управление распространением туберкулезной инфекции.
Первое направление заключается в проведении специфической профилактики туберкулеза, т. е. противотуберкулезных мероприятиях среди здорового населения, наиболее угрожаемого в отношении заболевания. К специфическим методам профилактики относятся противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.
Второе направление — проведение мероприятий, целью которых является уменьшение резервуара инфекции. Сущность его заключается в раннем и своевременном выявлении больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц с потенциально опасными формами туберкулеза, т. е. тех, которые при прогрессировании туберкулезного процесса могут стать бактериовыделителями.
Выявление больных туберкулезом не является конечной целью. Дальнейшая задача после подтверждения диагноза состоит в проведении лечения до клинико-анатомического заживления туберкулезного процесса при обратимых формах заболевания или стойкой ликвидации бактериовыделения при тяжелых формах, когда полного излечения добиться невозможно.
Эпидемиологический эффект от осуществления мероприятий в обоих направлениях зависит не только от конкретных мер по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, но и организационных форм их проведения, позволяющих охватить выделенные контингента населения и группы больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
Масштабы проведения противотуберкулезных мероприятий, входящих в первое и второе направления, зависят от конкретной эпидемиологической ситуации в стране и выработанной программы борьбы с туберкулезом.
Читайте также: