Лечение млу туберкулеза после операции

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Открытие антибиотиков в середине XX века совершило прорыв в лечении туберкулеза. При этом операция на легких при туберкулезе сохраняет свою востребованность. Она проводится в условиях специализированных стационаров строго по показаниям.

Показания к проведению операции

Хирургическое лечение туберкулеза применяется во всем мире. Отношение фтизиатров к методу не всегда однозначно. Большинство специалистов прибегает к подобной тактике, когда нет эффекта от химиотерапии или возникает угрожающее жизни состояние.

С появлением эндоскопической хирургии врачи стали шире использовать метод для диагностики и для лечения. Специалисты рассматривают возможность подключения операции к лечению туберкулеза:

1. Продолжается выделение микобактерий туберкулеза на фоне длительного лечения противотуберкулезными препаратами.
2. Резистентные к химиотерапии штаммы возбудителя. При подборе тройной, четверной и даже пятерной комбинаций нет улучшения.
3. Периодически открывающиеся легочные кровотечения в виде кровохаркания.
4. Нарушение лимфотока. Чаще возникает при поражении туберкулезом лимфатических узлов средостения.
5. Нагноительные процессы в виде эмпиемы, не поддающиеся консервативному лечению. Сохраняется интоксикация. Нет положительной динамики на рентгене на фоне проводимой химиотерапии.
6. Выявление округлых изменений на рентгеновских снимках. Необходимо исключение онкопатологии.

По жизненным показаниям операция при туберкулезе проводится в случаях:

1. Обширные легочные кровотечения. Возникают при расплавлении бактериями туберкулеза стенок сосудов. Вмешательство проводят в режиме скорой помощи.
2. Нарушение целостности плевральной полости – пневмоторакс. 100% срочной операции требует напряженный клапанный вид.
3. Процесс, поражающий одно легкое, продолжающий прогрессировать на фоне химиотерапии.

Современное ведение неосложненных форм туберкулеза консервативное. Широкий выбор антимикробных препаратов позволяет в 80% случаев добиться излечения.

Плановые показания к хирургическому лечению:

• переход процесса в цирротический или кавернозный туберкулез;
• периодически возникающие примеси свежей крови в отходящей мокроте;
• периодически возникающий пневмоторакс;
• нагноительные процессы в плевральной полости – эмпиема плевры или панцирный плеврит;
• диагностированная казиома.

Возможность проведения операции и связанные с этим риски оцениваются индивидуально. Операция на легких запрещена:

1. При выявлении первичного туберкулеза в начале терапии. Операционное вмешательство вызывает распространение процесса.
2. При проведении туберкулиновых тестов нет кожной чувствительности к туберкулину. Туберкулез при этом подтвержден другими методами диагностики. Плановое хирургическое вмешательство не даст результата из-за выраженного угнетения иммунитета.
3. Недостаточность внутренних органов (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная) третьей степени. После перенесенного инфаркта миокарда или острого гепатита операция разрешена только через полгода.

Подготовка пациента к операции

Операционная подготовка включает в себя ряд обязательных обследований и процедур.

Перед плановой операцией больной сдает:

• общий анализ крови, обязательно развернутый, с определением числа эритроцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и гемоглобина.
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови с показателями работы печени и почек;
• тесты на сифилис, ВИЧ и гепатиты;
• проходят ЭхоКГ сердца с обязательной фиксацией фракции выброса левого желудочка;
• ЭКГ при наличии изменений показано холтеровское мониторирование;
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

За 48 часов до операции рекомендуют есть легкоусваиваемую пищу, за 12 часов до вмешательства кормление прекращают и делают очистительную клизму.

Разновидности операций

Хирургические методы лечения туберкулеза применяют в лечебных и диагностических целях. Вид операции зависит от объема вмешательства.

1. Удаление легкого при туберкулезе (резекция).
2. Удаление плевры (плеврэктомия) или корней легкого.
3. Удаление туберкуломы легких.
4. Диагностическая биопсия. Материал берется из легочной ткани или лимфатических узлов. Сегодня для этого используется малоинвазивная хирургия. Биопсия проводится бронхоскопически.

Резекция бывает нескольких видов. Возможно удаление части легкого. Речь идет об экономной резекции, когда вырезают часть сегмента или доли органа. Полная резекция легкого при туберкулезе – пульмонэктомия – проводится при распространенном процессе.

Если в воспаление вовлечена плевра, удаляют оба органа – плевропульмонэктомия.

Представляет собой вариант резекции по удалению доли. Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. Операция относится к щадящей, сохраняющей орган. Проводят в случае локального воспаления, не затрагивающего соседние доли. Часто это операция по удалению туберкуломы.

Полное удаление одного легкого. Операция технически сложная. Восстановление длительное. Выполняется в крайних случаях для спасения жизни пациенту.

Торакопластика – удаления ребер. Объем грудной полости сокращается. Легкое уменьшается в объеме, кавернозные полости спасаются.

Это вариант паллиативного хирургического лечения. Применяется при нагноении крупных каверн или плевритах с уровнем жидкости выше 10 ребра. Формируется искусственное отверстие в грудной клетке – стома. Через нее откачивают жидкость, включая гнойное отделяемое. При необходимости заливаются лекарственные противомикробные растворы.

Каверна – это полость в легком. Она уменьшает поверхность легочной ткани, участвующей в газообмене. Периодически нагнаивается. Из-за склерозированных стенок каверны любые антибиотики плохо проникают в полость. Крупные и гигантские каверны дренируют, откачивают экссудат и промывают растворами антибиотиков. При частом воспалении полости показана сегментэктомия.

Рецидив туберкулеза легких с вовлечением плевры приводит к формированию спаек. Это отложение фибрина между листками плевры. Множественные спайки уменьшают объем грудной полости, не дают легкому раскрыться на вдохе. Возникает дыхательная недостаточность. Спайки иссекают хирургически.

После того как их удалили, жизненная емкость легких на вдохе восстанавливается.

Легкое может также сжиматься воспаленными загрудинными лимфоузлами. Иссечение гипертрофированных узлов восстанавливает дыхательную функцию органа.

Послеоперационный период

После операции туберкулеза легких пациент переводится в отделение интенсивной терапии. С помощью приборов круглосуточно ведется контроль работы сердца, легких, почек. После выхода из наркоза и при нормальном функционировании органов на 2-5 сутки больного переводят в общую палату.

Обязательно строго выполнять все назначения врача:

• медикаментозная терапия;
• дыхательная гимнастика;
• рекомендации по возможности самостоятельно садиться и вставать с кровати.

Это ранний послеоперационный период.

Пациент выписывается под наблюдение участкового фтизиатра. Чтобы избежать рецидива туберкулеза легких, необходимо продолжение лечения дома. Повторно пройти курс рекомендуют через полгода после операции.

Грудная клетка богата нервными окончаниями. Особенно чувствительны межреберные нервы. Первые 48-72 часа после операции назначают наркотические анальгетики. После удаления туберкуломы болевые ощущения могут сохраняться до нескольких месяцев:

• больно делать глубокий вдох;
• при перемене погоды или пальпации болит послеоперационный шов.

Все осложнения после операции делят на ранние и поздние.

К ранним относят:

• острую дыхательную или сердечную недостаточность;
• тромбоэмболию;
• послеоперационную пневмонию;
• послеоперационный сепсис;
• нагноение раны с формированием свищей.

Последствия ранних осложнений могут вызывать угрозу для жизни.

Риск повторно заболеть или заразиться наиболее высок в группах риска, при гиперергической реакции Манту.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции присваивается всем пациентам.

Реабилитация после операции длительная. Ранняя послеоперационная начинается с дыхательной гимнастики. Больному разрешают поворачиваться на кровати на бок, садиться, вставать. Физическая нагрузка строго дозирована.

После операции на легком требуется комплексный подход, включающий лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры. Для полноценного восстановления рекомендуют санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.

Лечебная гимнастика под контролем инструктора, массаж, индивидуально подобранный курс физиотерапии дают быстрое выздоровление. Обязательны прогулки. Их продолжительность рассчитывается в зависимости от физического состояния больного. В санаториях есть маршруты с вымеренным километражем. Больной сам фиксирует пройденное за день расстояние. При этом количество пройденных километров постепенно увеличивается.

Природотерапия, консультации психолога и общение с пациентами, которые восстанавливаются после операции, позволяют быстрее социализироваться.

Не все пациенты могут попасть в санаторий. Возможно прохождение реабилитации в диспансере или поликлинике по месту жительства. Перечень необходимых процедур назначает лечащий врач.

Во многих городах сейчас открываются реабилитационные центры при противотуберкулезных диспансерах. Отзывы пациентов о таких центрах положительные. Специалисты-реабилитологи, оборудованные залы ЛФК, аппараты для физиопроцедур позволяют пройти восстановление под наблюдением врача.

Хирургическое лечение туберкулеза легких – метод, который позволяет спасти жизнь больному, купировать процесс и добиться полного выздоровления, соблюдая назначения и рекомендации.

В жизни происходят разные неприятные вещи, особенно когда подхватили такое опасное заболевание как туберкулез. В нашем веке болезнь можно вылечить. Как и сколько лечится туберкулез, подскажет лечащий врач, это поможет снизить стресс и двигаться в правильном направлении к выздоровлению. Длительность терапии может затянутся на месяцы и годы. Врачи рекомендуют начать терапию своевременно, иначе у больного возникнут опасные осложнения, проблемы вплоть до смертельного исхода.

Причины необходимости стационарного лечения

Туберкулез легких является опасным заболеванием, которое требует лечения. Необходимость помещения больного в стационар зависит от ряда факторов:

1. Болезнь заразная, которая передается даже при кратковременном контакте. Сильную опасность представляет открытая форма заболевания. В данных случаях больных нужно изолировать.
2. Больным, у которых была выявлена инфекция, в обязательном порядке требуется постоянный контроль со стороны узких специалистов разного медицинского профиля.

Туберкулез в медицинских учреждениях лечат и наблюдают следующие специалисты:

Если туберкулез у пациента перешел на другие органы, то может потребоваться консультация иных врачей.

Проведение процедур в стационаре под наблюдением врача предоставляет возможность для оценки динамики на каждом этапе лечения. Также здесь окажут незамедлительную профессиональную помощь при осложнениях.

Сроки лечения в стационаре

Сколько лечится туберкулез легких, и какую терапию стоит использовать, это сможет определить только врач. Все зависит от формы, степени сложности и запущенности заболевания легких.

Усиленное выделение опасных возбудителей в окружающую среду прекращается уже после двух месяцев лечебных процедур. Далее потребность содержания пациента в условиях изоляции отпадает. После этого фтизиатр принимает решение наблюдать больного в стационаре или нет, он опирается на тяжесть состояния и на форму болезни.

Чтобы пациент смог быстро восстановиться в последующий период и избавиться от неприятных проявлений недуга, ему назначается санаторно-курортная терапия. Она ускоряет выздоровление, предотвращает возможные осложнения.

Чтобы вылечить недуг стоит соблюдать комплексный подход, при котором применяются всевозможные препараты и способы для лечения болезни легких. Пациенту должны быть назначены препараты для облегчения симптомов заболевания, иммуномодуляторы, препараты с отхаркивающим и обезболивающим воздействием.

Помимо лечения в стационаре во время туберкулеза легких назначаются дополнительные процедуры:

• используются методы физиотерапии;
• проводятся занятия лечебной физкультуры с инструктором;
• четкое соблюдение режима дня;
• правильный рацион питания;
• отказ от вредных привычек.

Если четко соблюдать все предписания врача и регулярно проходить обследования, то инфекция исчезнет уже через несколько месяцев.

Обращаться к специалистам необходимо на начальных стадиях заболевания, это намного ускорит излечение.

Сколько лечится начальная стадия

Длительность лечения туберкулеза на начальной стадии может зависеть от тщательного соблюдения питания, а также от регулярного применения витаминов и минералов. Помимо этого важно четко следовать всем указаниям и назначениям лечащего врача.

Терапия начальной формы заболевания проводится в стационаре, но иногда может осуществляться дома. На период излечения влияет степень сложности и тяжести процесса.

Чтобы вылечить начальный туберкулез достаточно 2-3 месяцев, если нет осложнений и сопутствующих проблемы со здоровьем. Иногда может затянется на полтора года. На выздоровление влияет индивидуальный подход к каждому больному.

Лечение начальной формы заболевания легких разделяется на три этапа:

1. Первый срок пациент проводит в стационаре.
2. После его переводят на частичный (дневной) стационар.
3. На последнем назначается проведение амбулаторного лечения.

Длительность лечения открытой формы

Открытая форма считается опасной стадией. При этой стадии бактерии быстро передаются по воздуху, поэтому больной может быстро заразить окружающих. Часто при выявлении этой формы пациента сразу же помещают в стационар. В этом месте он находится на протяжении 2-3 месяцев.

В стационаре проводится тщательное лечение, во время которого больной должен принимать специальные препараты и получать процедуры. После того как доктор определит, что опасность позади, он переводит пациента на дневной стационар.

Лечение проводится до полного устранения болезни. Если терапия будет прекращена до того срока, который был установлен врачом, то это может быть чревато опасными последствиями для здоровья.

Не стоит пренебрегать препаратами и процедурами, это может привести к повторному появлению заболевания.

Если у больного множественная устойчивость палочки Коха к препаратам, то ему может назначаться долгая химиотерапия на протяжении нескольких лет. При терапии следует четко соблюдать все рекомендации врачей, а также требуется принимать сильные препараты.

Длительность лечения закрытой формы

Лечение туберкулеза, который протекает в закрытой стадии, обычно проводится в диспансере. Больному назначается терапия с использованием лекарственных средств. Продолжительность может зависеть от особенностей прогрессирования недуга и от организма человека.

Успешность лечения закрытой формы туберкулеза зависит от соблюдения ряда особенностей:

1. В тяжелых случаях больному назначается препарат Изониазид. Курс приема составляет 9 месяцев.
2. Со средней тяжестью также назначается лекарство Изониазид. Больной им лечится 6-7 месяцев.
3. Дополнительно назначается прием Рифампицина. Лекарство принимается в течение 3 месяцев.

Больного с закрытой формой туберкулеза можно отпускать домой, если у него проявляются улучшения.

После окончания курса лечения пациент должен некоторое время состоять на учете в тубдиспансере.

Сколько лечится инфильтративный туберкулез

Лечится инфильтративная форма туберкулеза в несколько фаз. На начальном этапе интенсивной фазы назначаются препараты, действие которых направлено на усиленную борьбу с туберкулезом. Это все длится два месяца.

После назначается вторая фаза терапии, в течение которой пациент лечится при помощи двух препаратов. Курс длится 6 — 8 месяцев химиотерапии.

На практике для полного устранения проявлений инфильтративной формы туберкулеза может потребоваться до года. За счет этого вероятность повторного проявления болезни намного снижается. Если в течение первого полугода не выходит добиться положительных результатов, то завершение курса лечения производится в условиях санатория. При таком подходе можно получить хорошие стойкие результаты.

Чтобы добиться положительной динамики фтизиатр прописывает применение препаратов, которые оказывают прямое влияние на источник болезни. При осложнениях назначается многоступенчатый курс, с использованием сразу нескольких препаратов.

Оперативное вмешательство при туберкулезе

При осложнениях применение препаратов может не принести положительных результатов, по этой причине назначаются оперативные вмешательства. Они проводятся в плановом и срочном порядке.

Срочные операции назначают при открытии массированного легочного кровотечения или при формировании спонтанного напряженного пневмоторакса. При прогрессировании заболевания упор делается на спасение жизни пациента.

Плановые операции часто назначаются при неэффективности медикаментозного лечения. Иногда легочный туберкулезный процесс приводит к появлению морфологических изменений в пораженных органах, которые требуют устранения при помощи хирургических вмешательств.

Операция во время туберкулеза длится в течение 3 часов. Продолжительность зависит от ряда факторов – от вида и сложности проводимых манипуляций, от состояния больного. Восстановительный процесс после операции составляет от полугода до года, он проходит под наблюдением врача.

Лечение детей

Туберкулез лечат у детей при помощи щадящих методов. Во время терапии проводится комплекс мероприятий:

• противотуберкулезные препараты;
• лечебная физкультура;
• дыхательная гимнастика;
• методы физиотерапии.

Туберкулез лечат при помощи нескольких противотуберкулезных средств, их прописывают в дозах для детского организма. Кроме этого дополнительно выписываются препараты для облегчения симптоматики, поддержания иммунной системы, витаминные препараты. Для ускорения восстановления соблюдается усиленное питание, используется массаж, лечебные души.

В отличие от взрослых у детей процесс регенерации проходит быстрее. Но нужно учитывать потребности растущего организма. В среднем курс продолжается от 4 месяцев до года.

Ребенок лечится под строгим наблюдением врача до полного устранения всех неприятных симптомов заболевания.

Стоит помнить, что туберкулез опасное заболевание для организма, терапия может затягиваться на несколько месяцев, а иногда и на несколько лет. Восстановление зависит от ряда причин – степени сложности болезни, состояния здоровья, вида используемой терапии. Если больной лечится под строгим наблюдением врача, который проводит комплексную терапию с соблюдением требований, то это позволит навсегда избавиться от неприятного недуга.

Туберкулез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, поражающее разные органы. Чаще всего встречается легочный туберкулез. Для его лечения применяются различные консервативные методы.

Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:

• радикальные,
• коллапсохирургические,
• промежуточные.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:

• при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ,
• при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс,
• при возникновении осложнений, угрожающих жизни.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

• 
  инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад,
• пороки сердца,
• туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность,
• гипертония,
• патологии крови,
• амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.

Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.

Радикальные операции

Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:

• 
  цирротическом туберкулезе,
• поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое,
• казеозной пневмонии,
• нагноении туберкулезных очагов,
• наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.

Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.

При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.

При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.

При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.

Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.

В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.

Лобэктомия – удаление части одного легкого , показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.

Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.

Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.

Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.

Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:

• кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем,
• ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой,
• дыхательная недостаточность,
• послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры,
• нарушение сердечной деятельности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

Противопоказаниями к проведению такой операции являются:

• сильное ослабление или истощение больного,
• нарушение дыхательной функции,
• бронхогенное распространение туберкулеза,
• расположение каверны на большой глубине.

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

Этот метод противопоказан в следующих случаях:

• при наличии плотных фиброзных стенок у каверны,
• при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого,
• при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным,
• при тяжелом состоянии пациента.

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.