Лечение рака туберкулезной палочкой

Согласно статистическим данным ВОЗ заболеваемость населения раком легкого ежегодно увеличивается на 5—7%, эпидемиологические же показатели туберкулеза неуклонно снижаются.

Средняя продолжительность жизни больных туберкулезом увеличилась и составляет 55—60 лет. В этих условиях создаются предпосылки к учащению среди них заболеваемости раком .легких. По данным различных авторов частота сочетанного заболевания туберкулеза и рака легких колеблется в широких пределах — от 6,8 до 40%. По наблюдениям А. Е. Рабухина, при сопоставлении интенсивных показателей установлено, что в 1967—1969 гг. рак легкого наблюдался среди больных туберкулезом органов дыхания в 4—4,5 раза чаще, чем среди соответствующей возрастной группы населения, причем в 1973 г. у лиц 40—49 лет первичный рак легкого отмечался в 4,9 раза чаще, а в возрасте 60 лет и старше — в 6,6 раза. По данным С. Д. Полетаева и соавт. (1982), частота флюорографического выявления первичного рака легкого в сочетании с туберкулезными изменениями в органах дыхания увеличилась в последние годы по сравнению с лицами, больными только туберкулезом, в 2,1 раза. За период с 1947 по 1983 г. по материалам вскрытия доля бронхогенного рака среди больных туберкулезом увеличилась с 1,8 до 8,2%.

По поводу патогенетических взаимоотношений между туберкулезом и раком легкого существуют различные точки зрения. Сторонники одних точек зрения исключают возможность такой связи и подчеркивают антагонизм между этими заболеваниями, сторонники других — не только допускают возможность их сосуществования, но и подчеркивают определенную роль туберкулеза в развитии опухолевого процесса.

Указывается возможная роль в этом отношении очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах с кальцинированными включениями, рубцов на слизистой оболочке бронхов. Вместе с тем отмечается, что рак может локализоваться и вне зоны специфического процесса в легких. Несмотря на разноречивость приведенных точек зрения, в настоящее время принято считать, что туберкулез и рак легкого возникают независимо друг от друга; чаще при данном сочетанном заболевании первым является туберкулез и к нему присоединяется рак, но возможно развитие активного туберкулеза и у больного раком легкого. Сочетание этих заболеваний чаще встречается у мужчин старше 50 лет при очаговом туберкулезе легких в неактивной фазе, но нередко обнаруживается и при фиброзно-кавернозной и цирротической формах, протекающих хронически, с преобладанием продуктивного типа реакции, выраженных склеротических изменений в легочной ткани и бронхах. Такие лица составляют группу риска в отношении заболевания раком легкого. Считается, что туберкулез не влияет существенно на течение рака легкого, но рак легкого может воздействовать на состояние туберкулезного процесса, способствуя его обострению и прогрессированию.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом сложна в связи с малосимптомностью начальных проявлений, общностью многих клинических признаков заболевания, отсутствием характерных патологических признаков ранней стадии рака, длительностью бессимптомного периода. В целях ранней диагностики следует помнить о масках рака. Сочетание рака с туберкулезом намного увеличивает своеобразие клинической картины заболевания. Наиболее частыми масками при сочетании рака и туберкулеза являются пневмонии, экссудативный плеврит, особенно геморрагический. Их развитие у этих больных должно настораживать в отношении наличия опухолевого процесса.

При решении дифференциально-диагностических задач следует учитывать ряд закономерностей, характерных для каждого заболевания, в частности указания в анамнезе на контакт с бактериовыделителями, на перенесенный в прошлом плеврит, аденопатию при туберкулезе, а при раке — на семейную отягощенность, хронические воспалительные процессы в легких.

Для больных туберкулезом характерны умеренные кашель с мокротой, одышка и адинамия, при раке легкого — мучительный кашель, боль в груди, резко выраженная адинамия, одышка, неадекватные рентгенологическим изменениям в легких. Лишь некоторые формы рака могут длительно протекать бессимптомно.

Стетоакустически (ввиду более интенсивного уплотнения ткани) притупление перкуторного звука при раке более выражено. Особое место в дифференциальной диагностике обоих заболеваний занимает рентгенологический метод исследования. Установлено, что раковые изменения чаще локализуются в средних и нижних отделах легких, ближе к корню, количество и величина очагов увеличиваются по направлению к базальным отделам легкого. Для бластоматозного узла характерны бугристость и неровность контуров, отсутствие участков обызвествления. В отличие от туберкулезного инфильтрата центральный рак сопровождается ателектазом доли или сегмента легкого, пара-канкрозной пневмонией, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. В то время как при туберкулезе для рентгеновского изображения характерны полиморфизм, наличие бронхогенных засевов и сращений, эмфиземы при хронических формах, при раке легких чаще наблюдаются единичная округлая тень с резкими, но неравномерными границами, одностороннее расширение корня нередко с явлениями гиповентиляции. Основные типы рентгенологических проявлений сочетанного поражения легких туберкулезом и раком определены А. Е. Рабухиным. М. А. Мыскин и соавт. наиболее ранним признаком центрального рака легкого считают появление в тесной связи с элементами корня округлой, средней интенсивности, однородной, нечетко очерченной тени размером 3—5 мм на фоне сохраненной структуры корня. Ранний признак периферического рака — появление в интактном участке легкого группы узелковых теней размерами 3—5 мм. Описана прижизненная диагностика раковой опухоли, развившейся из стенки каверны, на основании появления у больных анемии, упорного кровохарканья и рентгенологически определяемой на внутренней поверхности стенки каверны дополнительной тени с полициклическим контуром.

Что касается туберкулиновых проб, то при туберкулезе, особенно при туберкулемах, чувствительность к туберкулину высокая, у больных раком — часто отрицательная или слабоположительная. Развивающийся на фоне туберкулеза бронхогенный рак нередко влечет за собой угасание туберкулезной аллергии.

В целях дифференциальной диагностики в последние годы с успехом применяют серологические и иммунологические реакции.

Клиническая картина сочетанного заболевания — туберкулеза и рака легких — разнообразна и зависит от стадии, формы бронхогенного рака (центральный или периферический, эндо-, экзо- или перибронхиальный рост), локализации, а также формы и фазы туберкулезного процесса.

Детальное изучение этих особенностей позволило Д. Д. Яблокову и А. И. Галибиной выделить 3 периода в течении данного сочетанного заболевания: период бессимптомного или малосимптомного течения опухоли, период выраженных симптомов заболевания и период осложнений и метастазирования.

Лечение больных туберкулезом и раком легких должно быть комплексным с использованием комбинированной антибактериальной терапии и при показаниях — хирургических методов лечения. Индивидуально решается вопрос о лучевой терапии и химиотерапии противораковыми препаратами. При наличии ограниченного туберкулезного процесса может быть проведено хирургическое лечение рака легкого. При этом как в пред-, так и послеоперационном периоде необходима длительная терапия противотуберкулезными препаратами.

Прогноз данного сочетанного заболевания во многом зависит от своевременного выявления.

Но как ни важны и интересны патогенетические аспекты взаимоотношения между этими заболеваниями, наибольшее практическое значение в настоящее время приобретают их дифференциальная диагностика, а также своевременное распознавание сочетанных форм процесса. Актуальность этой проблемы значительно возросла с тех пор, как было установлено, что начальной формой часто является периферический рак легкого, который по своим рентгенологическим признакам может походить на туберкулезный процесс.

Вместе с тем встречаются такие формы туберкулеза, которые по клинико-рентгенологической картине весьма напоминают рак легкого. Очевидно, только с помощью комплекса различных диагностических методов можно своевременно распознать сочетание рака и туберкулеза. С этой целью предложены многие способы клинического, инструментального, лабораторного и иммунологического исследования. Пользуясь ими, мы могли установить, что сочетание этих заболеваний в подавляющем большинстве случаев встречается у мужчин обычно старше 50 лет (в 89,5%).

Средний возраст этих больных составляет 58,5 года и приближается к соответствующему показателю для больных только ракам (61,4 года), но в то же время отличается от более молодого возрастного состава больных туберкулезом.

Характерно, что интервал между сроком выявления или затихания активного туберкулеза и моментом установления диагноза рака оказывается довольно длительным. Только у 23,3% больных оба заболевания выявлены одновременно и лишь в исключительных случаях (у 1,3%) туберкулез развивался на фоне рака легких. Таким образом, у подавляющего большинства больных (75,4%) туберкулез предшествует раку. У этих больных период между выявлением туберкулеза и рака легкого составляет в среднем 8,8—10,8 года, а между затиханием туберкулеза и возникновением рака — около 7 лет.

При всей общности отдельных клинических признаков, характерных для рака и туберкулеза органов дыхания, при сочетании этих заболеваний обращают на себя внимание появление или учащение и утяжеление таких симптомов, как общая слабость, длительный и нередко надсадный сухой кашель, упорные кровохарканья, стойкие и нарастающие боли в груди, одышка, потеря в весе, лихорадка неправильного типа. Такое состояние особенно отмечается при центральной форме броихогенного рака, присоединяющегося к туберкулезу.

В подобных случаях, кроме того, отсутствуют признаки обострения туберкулеза в виде появления бацилловыделения, увеличения размеров каверн, образования перифокалыюго воспаления вокруг старых очагов и свежей бронхогенной или гематогенной диссеминации. Характерно, что у большинства больных, несмотря на присоединение рака, туберкулезный процесс не только не обостряется, но под влиянием химиотерапии даже затихает и лишь в части случаев, главным образом в терминальной фазе рака, прогрессирует.

Наряду с правильной интерпретацией симптоматики болезни некоторую роль имеют туберкулиновые тесты (отрицательные кожные реакции и белково-туберкулиновая проба и др.). Значительно большее диагностическое значение приобретают результаты бронхоскопии, цитологического исследования мокроты и смывов со слизистой оболочки бронхов, а также изучение биоптического материала, полученного при пункции легкого или путем аспирации при зондировании бронхов. Но ведущую роль в выявлении этих сочетанпых заболеваний играет, конечно, комплексный рентгенологический метод исследования. Правда, раннее рентгенологическое распознавание броихогенного рака при одновременном наличии туберкулеза встречает определенные затруднения.

Тем не менее в этих случаях можно отметить некоторые признаки, характерные для такого вида поражения легких. Так, если туберкулез не сопровождается обострением, а вне зоны специфических изменений или в противоположном легком возникает одиночная, изолированная, крупноочаговая или фокусная тень со слегка волнистыми контурами и однородной структуры, то в первую очередь следует предположить присоединение периферического рака к туберкулезу легких. Подозрение на развитие опухолевого процесса вызывает появление такой же тени в зоне расположения старых фиброзных очагов, особенно при отсутствии их обострения.

При развитии рака в зоне активных туберкулезных изменений правильный диагноз может быть установлен иногда в результате короткого курса специфической химиотерапии. При сочетании периферического рака и активного туберкулеза последний при этом подвергается инволюции, а изменения, отображающие опухолевый процесс, увеличиваются в объеме и прогрессируют.

Иногда рак может развиваться в стенке туберкулезной каверны или в дренирующем ее бронхе. В этих случаях рентгенологически можно отметить появление выраженного асимметричного утолщения стенки каверны, ранее тонкостенной и равномерно утолщенной, или образование полипообразных разрастаний в ее просвете. Значительные трудности возникают при выявлении рака, образующегося в зоне туберкуломы или в заполненной каверне. Важнейшими рентгенологическими признаками, которые позволяют заподозрить озлокачествление этих туберкулезных образований, являются постепенное увеличение их объема и появление бугристости контуров, но без перифокалыюго воспаления вокруг них, а также формирование в патологическом фокусе обширного центрального ландкартообразного или множественного распада, не сопровождающегося бронхогенной диссеминацией и бацилловыделением.

При присоединении к туберкулезу центрального рака легкого наиболее ранними рентгенологическими признаками являются перемещающиеся гиповентиляция и эмфизема сегмента или доли легкого и нередкое одновременное появление в них дольковых ателектазов и пневмоиита. При применении антибиотиков широкого спектра действия воспалительные изменения в этих случаях подвергаются быстрой инволюции, что не свойственно туберкулезу. Иногда присоединение центрального рака отображается появлением ограниченных, груботяжистых, перибронхиальных, интерстициальных или стелющихся по междолевой плевре уплотнений, исходящих из корня легкого. Наиболее убедительными, хотя и запоздалыми, рентгенологическими признаками центрального рака, развивающегося при туберкулезе, являются ателектаз сегмента или доли, одностороннее увеличение и изменение структуры тени корня легких, который может содержать увеличенные лимфатические узлы. Такие изменения не характерны для туберкулеза легких у взрослых.

Косвенными рентгенологическими признаками присоединившегося к туберкулезу центрального рака и его метастазов во внутригрудные лимфатические узлы являются, кроме того, симптом Гольцкнехта — Якобсона, не вызванное туберкулезом стойкое смещение средостения, подъем купола диафрагмы, его неподвижность или парадоксальное перемещение.

Туберкулез и рак легких часто развиваются одновременно. Их легко можно перепутать, т. к. заболевания имеют похожие симптомы.

Что такое туберкулез

Данное заболевание представляет собой хроническую инфекцию, вызываемую отдельным видом бактерий (палочкой Коха). Чаще всего поражаются органы дыхания, но болезнь может захватывать и другие участки тела:

• половые органы;
• глаза;
• кости и суставы;
• лимфоузлы.

Лечение заболевания требует много времени. Терапия включает в себя комплекс антибиотиков, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. В большинстве случае заражение происходит воздушно-капельным путем после контакта с инфицированным человеком. Реже болезнь передается контактным способом или по причине несоблюдения личной гигиены. Пациент, имеющий данное заболевание в открытой форме, распространяет инфекцию при кашле (вместе с мокротой). Больной за 1 год способен заразить более 10 человек.

Возбудители заболевания устойчивы к воздействию окружающей среды. Они могут некоторое время жить вне человеческого организма. Губительными для них являются солнечный свет и ультрафиолетовые лучи.

Что такое рак легких

Заболевание представляет собой наличие злокачественной опухоли, развивающейся в органах дыхания (бронхах или легких). По статистике данная форма онкологии наиболее часто заканчивается смертельным исходом (в 85% случаев).

Недифференцированный тип заболевания развивается достаточно стремительно и сопровождается обширными метастазами. Дифференцированный отличается медленным развитием. Самым опасным считается мелкоклеточный тип.

Он отличается быстротой развития, невыраженностью симптомов, ранним появлением метастазов.

Опухоль чаще всего образуется в верхней части легкого. Это объясняется более сильным воздухообменом, а также анатомическим строением бронхиального дерева. Все вредные вещества, попадающие в организм вместе с воздухом, надолго задерживаются в верхних долях легких, вызывая развитие заболеваний.

Распространение метастазов проходит 3 путями:

1. Лимфогенным. Первыми поражаются лимфатические узлы органов дыхания. Затем болезнь распространяется на все остальные.
2. Гематогенным. Опухоль врастает в кровеносный сосуд. В результате зараженные клетки распространяются практически по всему организму.
3. Имплантационным. Распространение происходит через плевру.

К причинам возникновения болезни относится курение, загрязнение воздуха и радиация.

Сходства

Онкологическое поражение легких и туберкулез можно спутать, т. к. их симптомы во многом похожи, это:

• одышка (в обоих случаях поражаются органы дыхания);
• тошнота, потеря аппетита, снижение веса;
• кашель (он не поддается лечению, присутствует постоянно или с перерывами);
• кровохарканье (возникает из-за поражения кровеносных сосудов в органах дыхания);
• безразличие, повышенная утомляемость;
• болезненные ощущения в области грудины;
• повышенная скорость оседания эритроцитов;
• анемия;
• визуальное сходство на снимке (рентгенограмма).

Общими являются и причины их возникновения:

• снижение защитных функций организма;
• вредные условия труда;
• загрязнение окружающей среды (воздуха);
• курение (с многолетним стажем);
• наличие хронических заболеваний легких.

При наличии перечисленных симптомов не стоит откладывать визит к врачу, т. к. оба заболевания несут угрозу для жизни.

В чем разница

Отличие туберкулеза от рака легких:

1. Причины зарождения болезни. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Заражение чаще всего происходит в детском или подростковом возрасте. Опухоль образуется в результате патологических изменений, происходящих в клетках. Среди пациентов большую часть занимают люди среднего и пожилого возраста.
2. Характер протекания заболевания. В первом случае патология протекает в 2 стадиях. Первый этап длится много времени, а при наличии хорошего иммунитета заболевание перестает распространяться. В случае с онкологией болезнь развивается стремительно и сопровождается необратимыми последствиями.
3. Прогноз. При наличии адекватной терапии и вовремя поставленного диагноза продолжительность жизни у туберкулезных больных намного выше.

Одно заболевание отличается от другого по методам лечения. В первом случае применяется химиотерапия, направленная на уничтожение возбудителя болезни. При наличии опухоли производится хирургическое извлечение пораженного участка ткани с последующим лечением химиопрепаратами.

Как отличить

Какая болезнь присутствует у больного – туберкулез или рак легких – отличить можно, если знать признаки каждой из них. Симптомы инфекционного заболевания, не свойственные для онкологии:

1. Тахикардия, повышенное потоотделение, ухудшение аппетита. При наличии опухоли такие симптомы возникают уже на поздней стадии.
2. Кашель усиливается утром и во время сна.
3. При отсутствии надлежащей терапии появляются бессонница, головные боли, тошнота и проблемы со стулом.
4. Микобактерии разрушают костную ткань. Патология сопровождается болевыми ощущениями в суставах, особенно во время физической работы.
5. В редких случаях поражаются почки и репродуктивные органы. В результате возникают проблемы с мочеиспусканием, существует вероятность бесплодия.
6. Поражаются кожные покровы. Под эпидермисом появляются инфильтраты.

Отличить одну болезнь от другой жизненно важно, но в обоих случаях не обойтись без медицинской помощи.

Сочетание туберкулеза и рака легкого встречается достаточно часто, т. к. первое заболевание создает предпосылки для развития второго. Большинство процессов, характерных для инфекционной болезни, являются благоприятными факторами для появления опухолей.

Условия для развития онкологии:

1. Воспалительные процессы, постоянно протекающие в организме.
2. Ослабление защитных функций организма. Иммунная система активно борется с инфекцией. У организма не хватает сил противостоять развитию нового заболевания.
3. Пораженная ткань не успевает регенерироваться, в результате чего клетки становятся злокачественными.

Даже после выздоровления на протяжении 2 лет сохраняется опасность возникновения опухолей. Существует и обратная зависимость: люди с онкологией рискуют заболеть туберкулезом из-за ослабленного иммунитета.

Отличия при диагностике

Дифференциальная диагностика определяет признаки заболевания с максимальной точностью. Способы детального изучения патологий, применяемые в лечебных заведениях:

1. Рентген. При поражении микобактериями легкие содержат одну или несколько однородных структур с хорошо просматриваемыми пустотами. При заболевании раком на рентгенограмме наблюдается расширение легочного корня.
2. Фибробронхоскопия. Процедура помогает проанализировать бронхиальный секрет, узнать масштабность поражения слизистых оболочек и стенок дыхательных органов. Представленный метод позволяет взять ткань для анализа и определить наличие новообразований. Проводится биопсия, помогающая диагностировать заболевание и его стадию.
3. Видеоторакоскопия. Представляет собой хирургическое вмешательство, выполняющееся под общим наркозом. Полученный материал позволяет выставить диагноз с большой точностью.
4. Бактериологические пробы. Для анализа забирается выделяемая при кашле мокрота. Материал подвергается биологическим исследованиям. На генном уровне удается установить возбудителя болезни.

Туберкулез и онкология считаются опасными заболеваниями несмотря на постоянное развитие медицины. Отзывы врачей об этих патологиях сходятся в необходимости регулярно осуществлять медицинское обследование. Ранняя диагностика повышает шансы на выздоровление.

Туберкулез и рак

Клиническими наблюдениями установлено, что рак чаще локализуется в стенке каверны, в зоне фиброзных изменений, заживших очаговых образований. Но рак может развиться и в неизмененной легочной ткани как на стороне локализации туберкулеза, так и в другом легком.

Существует ли патогенетически обусловленная взаимосвязь сочетанного поражения легких?

Еще в середине XIX в. утверждали, что туберкулез и рак легких являются антагонистами. Такой точки зрения придерживался известный австрийский патологоанатом К. Рокитанский. Впоследствии данное положение отвергли, объясняя это ранней смертью больных туберкулезом, а рак, как известно, чаще поражает старшие возрастные группы населения. Другая точка зрения сводилась к тому, что рак и туберкулез легких поражают людей без какой-либо взаимосвязи, просто велика распространенность этих заболеваний.

Современная концепция частого сочетания этих двух заболеваний обосновывается структурно-морфологическими изменениями бронхолегочной системы при туберкулезе, которая заключается в метаплазии цилиндрического эпителия в плоский. Это способствует атипичному росту эпителия бронхов и увеличению концентрации канцерогенных веществ в легких, что и является основой для развития рака. Известно также, что более чем у 80% больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические изменения в бронхах, которые затрудняют бронхиальный эффективный дренаж, приводят к нарушению функции мукоцилиарного аппарата, играющего важную роль в защите бронхолегочной системы от вредных факторов внешней среды. Очевидно, что причинно-следственная связь существует, однако полного разрешения проблемы пока нет.

С практической точки зрения важно, что рак существенно утяжеляет течение туберкулезного процесса, увеличивается частота деструкции легких и бактериовыделения – более 62% (у впервые выявленных больных туберкулезом – 48–49%), а туберкулез легких существенного влияния на клинические проявления рака легких не оказывает. Сочетание этих двух заболеваний может протекать от малосимптомного до выраженных проявлений: упорный сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, температурная реакция, нарастающая слабость, снижение аппетита. Но эти симптомы присущи каждому отдельно взятому заболеванию. При туберкулезе на фоне специфической терапии они уменьшаются или проходят через 2–3 недели, но опухолевая симптоматика остается или состояние значительно ухудшается, выраженность симптомов нарастает: усиливается боль в грудной клетке, кашель становится изнуряющим, нарастает одышка, анорексия, наблюдаются потеря массы тела, адинамия, нередко появляется экссудативный плеврит.

Диагностический алгоритм должен включать:

1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:

• возможный контакт с бациллярными больными;

• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;

• факторы, способствующие развитию туберкулеза;

• возможный опухолевый процесс в анамнезе;

2) микробиологические и цитологические исследования;

3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;

4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.

Из всех форм рака мелкоклеточный рак легкого составляет 25–30% и характеризуется ранним метастазированием в печень, почки, кости, ЦНС. Рентгенологически определяется центральное расположение, нередко с поражением лимфатических узлов корня и средостения, часто развивается ателектаз.

Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.

Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.

Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.

Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.

Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.

При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Добренький Михаил Николаевич, Ничога Владимир Данилович, Наконечнев Борис Сергеевич, Яворский Павел Васильевич, Добренькая Екатерина Михайловна

На основании комплексного обследования 2366 больных туберкулезом представлены ранние рентгенологические признаки центрального рака легкого , возникшего на фоне туберкулезного процесса: перемежающая гиповентиляция, эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого, появление в нем свежих очагов или фокусов дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые рассасываются при проведении противовоспалительной терапии, но затем быстро рецидивируют. При диспансеризации за больными туберкулезом органов дыхания должна иметь место онкологическая настороженность.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Добренький Михаил Николаевич, Ничога Владимир Данилович, Наконечнев Борис Сергеевич, Яворский Павел Васильевич, Добренькая Екатерина Михайловна

11 2 2 1 М.Н. Добренький , В.Д. Ничога , Б.С. Наконечнев , П.В. Яворский , Е.М. Добренькая

СОЧЕТАНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И РАКА ЛЕГКОГО (СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ)

На основании комплексного обследования 2366 больных туберкулезом представлены ранние рентгенологические признаки центрального рака легкого, возникшего на фоне туберкулезного процесса: перемежающая гиповентиляция, эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого, появление в нем свежих очагов или фокусов дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые рассасываются при проведении противовоспалительной терапии, но затем быстро рецидивируют.

При диспансеризации за больными туберкулезом органов дыхания должна иметь место онкологическая настороженность.

Ключевые слова: туберкулез, рак легкого, диагностика.

M.N. Dobrenkyi, V.D. Nichoga, B.S. Nakonechnev, P.V. Yavorskyi, E.M. Dobrenkaya

THE COMBINATION OF TUBERCULOSIS AND LUNG CANCER (COMPLEXITIES OF DIAGNOSTICS)

On the base of complex investigation of 2366 patients with tuberculosis there were presented the early roentgenologic features of central lung cancer appeared on the field of tubercular process: intermittent hypoventilation, emphysema of one of the segments or the whole lobe of damaged lung, appearance the fresh foci in it or some types of lobular atelectasis and tumor pneumonitis which may be resolved in case of anti-inflammatory therapy but then they may quickly reappear. In case of dispensarization the patients with respiratory organs tuberculosis should be in the group of risk.

Key words: tuberculosis, lung cancer, diagnostics.

В структуре онкологической заболеваемости населения России ведущее место занимает рак легкого, составляя 16,8%. При этом заболеваемость раком легкого имеет выраженную тенденцию к росту. Диагностика рака легкого до сих пор остается сложной клинической задачей.

Благоприятным фоном для развития рака легкого являются все хронические воспалительные процессы, осложненные циррозом и склерозом, в том числе и туберкулез. Цирротическая перестройка ткани легкого при туберкулезе нарушает метаболизм и активность ферментативных процессов. Большое значение в этом процессе имеет также формирование очагов метаплазии эпителия слизистой бронхов или участков эпителизации стенок каверн. Это клиническое проявление предраковых изменений [6, 7].

Исследованиями последних лет установлено, что биохимический состав экстрацеллюлярного матрикса рубцов периферического рака легкого, метатуберкулезных и метапневмонических участков является идентичным [4, 5].

Проблема раннего выявления и лечения рака легких, развивающегося на фоне туберкулезного процесса, далека от своего решения [2, 3, 8]. Это обусловлено как чрезвычайным разнообразием клинических вариантов течения этих двух заболеваний, так и сходством ряда клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.

Существовавшие ранее представления об антагонизме туберкулеза и рака не подтвердились, напротив, установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем у лиц, не болевших туберкулезом. По данным литературы [3, 8], среди больных туберкулезом частота выявления рака легких в возрастной категории 40-49 лет в 4-4,5 раза выше, чем в популяции в целом в этой же возрастной категории, а в возрастной категории старше 50 лет - в 6,6 раза и более. Туберкулез является фактором высокого риска возникновения рака легких. С другой

стороны, некоторые противотуберкулезные препараты ускоряют рост опухоли и ведут к генерализации онкопроцесса [3]. По мнению многих авторов, для лучшего понимания патогенетических связей рака и туберкулеза и построения оптимальных алгоритмов диагностического поиска необходимо выявление групп пациентов, имеющих сходные клинико-морфологические характеристики рака, туберкулеза и их сочетание [1, 2, 7].

Цель исследования. Повысить качество диагностики больных раком легких в сочетании с туберкулезом органов дыхания на основе выявления групп пациентов, имеющих сходные клинико-морфологические характеристики рака, туберкулеза и их сочетание.

Методы исследования. В основу настоящего исследования включены данные обследования 2366 больных, находившихся на лечении в стационаре № 2 ГУЗ ОПТД за 2006-2008 гг. Комплексное пульмонологическое обследование, которому подвергались больные с онкопатологией, включало современные рентгенологические методы, фибробронхоскопию с различными видами биопсии, цитологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого, трансторакальную тонкоигольную биопсию, диагностическую торакотомию.

Результаты исследования. Онкологическая патология выявлена у 40 больных, что составило 1,26% от общего числа обследуемых больных. Сочетание туберкулеза и рака легкого выявлено в 16 случаях (0,67%), туберкулеза и рака гортани - в 6 случаях (0,25%), туберкулеза и рака желудка - в 4 случаях (0,16%), туберкулеза и рака шейки матки - в 4 случаях (0,16%). По два случая (0,08%) выявлено сочетание туберкулеза с раком пищевода, яичка, нижней губы, нижней челюсти, кожи.

Среди больных, у которых выявлено сочетание туберкулеза и рака легких, мужчины составили 87,5% (14 человек), женщины - 12,5% (2 женщины). По возрасту больные распределились следующим образом: 30-39 лет - 2 (12,5%), 50-59 лет - 2 (12,5%), 60 лет и старше - 12 (75%).

Из 16 больных центральная форма рака легких выявлена в 10 случаях (62,5%), периферическая - в 6 случаях (37,5%). У 10 больных (62,5%) туберкулез легких был выявлен впервые, у 4 больных (25%) был рецидив туберкулеза и у 2 больных (12,5%) - хроническое течение туберкулеза. У 8 больных (50%) отмечен туберкулезный процесс с поражением одного легкого и у 8-х (50%) - с поражением обоих легких. Из форм туберкулеза с одинаковой частотой встретились диссеминированный и инфильтративный - по 8 случаев. Деструктивный процесс туберкулезного очага отмечен в 8 случаях (50%), в 12 случаях (75%) отмечено бактериовыделение.

По нашим данным, сочетание первичной бронхокарциномы и туберкулеза легких преимущественно встречается у мужчин старше 40 лет, чаще встречалась центральная бронхокарцинома, реже - периферическая, что согласуется с данными литературы. По гистологической картине в большинстве случаев выявились плоскоклеточные опухоли, затем

- аденокарциномы и на последнем месте - низкодифференцированные раки. Опухоли располагались преимущественно в III, VIII, X сегментах правого легкого.

Наиболее ранними рентгенологическими признаками при присоединении к туберкулезу центрального рака легкого служат перемежающая гиповентиляция и эмфизема одного из сегментов или всей доли пораженного легкого. Отмечается появление в нем свежих очагов или фокусов в результате дольковых ателектазов и опухолевого пневмонита, которые под влиянием противовоспалительной терапии быстро рассасываются, однако в дальнейшем практически всегда рецидивируют. Такое течение туберкулезу не свойственно. Наиболее убедительными, хотя и поздними, рентгенологическими признаками центрального рака являются ателектаз сегмента или доли, а также увеличение тени корня легкого, что редко встречается при вторичном туберкулезе. Чрезвычайно достоверным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого.

Бронхологическое исследование является очень информативным при подозрении на сочетанное поражение легких. При этом необходим не только осмотр бронхиального дерева

- обнаружение стенозов, но и одновременная биопсия и пункция бифуркационных лимфатических узлов, цитологическое исследование промывных вод. Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять только в том случае, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого. Необходимо отметить, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого. Следовательно, тщательный анализ рентгенологической картины в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в картину туберкулеза, требует исключения онкопатологии.

В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы - торакоскопия, торакотомия и открытая биопсия легкого.

Таким образом, при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна иметь место определенная онкологическая настороженность, особенно применительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергающихся воздействию профессиональных или природных канцерогенных факторов.

Развитие злокачественного онкопроцесса у больных туберкулезом перестало быть редкостью. Любое подозрение, нетипичная клиническая или рентгенологическая картина, должны стать поводом для консультации онколога.

1. Агапова Р. К. Дискриминантный анализ лабораторных показателей при диагностике и лечении туберкулеза и рака легкого // Вестник Российской АМН. - 1999.- № 1.- С. 47-51.

2. Галкин В.Б. Информативность диагностических признаков туберкулеза и рака легких. Диагностика и дифференциальная диагностика // Пульмонология. - 1991.- № 2. - С.65-69.

3. Жингель И. П., Цимлиринов И. Е. Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями в легких // Проблемы туберкулеза. - 1989. - № 6. - С.26-29.

4. Коган Е.А., Ганзен Т.Н., Серов В.В.Склероз и канцерогенез // Архив патологии. - 1992. - № 8. - С. 2631.

5. Коган Е.А., Секамова С.М., Цейтлин А.И. Экстрацеллюрный матрикс периферического рака легкого в рубце и пневмосклероз различного происхождения // Архив патологии. - 1991. - № 5. С. 48-54.

6. Малышева О.К., Шнигер Н.Ч., Молодык А.А. Выявление групп онкориска у больных инфильтративным туберкулезом легких // Пульмонология. - 2000. - № 1. - С. 19-23.

7. Раданов Р.И., Тодоров С.Н. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями. - София: Медицина и физкультура, 1974. - 157с.

8. Садовников А.А., Панченко К.И. Рак легкого на почве остаточных явлений после перенесенного туберкулеза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 51-57.

Наконечнев Борис Сергеевич, заведующий рентген-кабинетом стационара № 2, ГУЗ «Областной