Лечение свища при туберкулезе легких

Бронхиальный свищ — это патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью, просветом внутреннего органа или поверхностью тела. Причины возникновения бронхиальных свищей многообразны. Изредка наблюдаются врожденные свищи между крупными бронхами и пищеводом, в основе которых лежит порок эмбрионального развитии. Гораздо чаще бронхиальные свищи возникают в результате открытых п закрытых травм груди, хирургических операций на легких и бронхах, а также осложнений абсцесса легкого, туберкулеза, рака, эхинококкоза. Клиническая картина очень вариабельна и во многом зависит от причины их образования, калибра бронха и других анатомических особенностей. В диагностике важное значение имеют откашливание жидкости из полости плевры, поступление в плевральную полость воздуха, попадание в бронхи содержимого прилежащих органов (пищевода, желудка, желчных протоков), а также данные бронхоскопии и бронхографии. У больных с хронической эмпиемой плевры грудная стенка на стороне эмпиемы западает и уплощается, межреберья суживаются, дыхательная подвижность резко уменьшается. Постепенно развивается сколиоз. При длительном, иногда многолетнем течении болезни возникает истощение, легочная и сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального, рентгенологического и лабораторного исследований, и также результатах пункции плевральной полости.

Пункцию обычно производят в сидячем положении больного. Место пункции заранее определяют на основании физикалыюго исследования и рентгенологических данных. Классическим местом пункции является седьмое — восьмое межреберье между лопаточной н задней подмышечной линией. Место прокола анестезируют 0,5% раствором новокаина в количестве 10—15 мл. Важно не допустить попадания п плевральную полость воздуха, для чего иглу соединяют с резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Всегда стараются удалить возможно большее количество нленральиого содержимого. Заканчивают пункцию промыванием плевральной полости раствором фурацилина 1 • 5000 или растворами антибиотиков. Для диагностики бронхоплеврального свища во время пункции можно ввести в плевральную полость 1 % раствор метиленового синего. При наличии свища мокрота будет окрашена в синий цвет. Предварительно путем пункции по иозможиости максимально удаляют экссудат, а затем вводят в полость 30-40 мл теплого 30% раствора сергознна или другого рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы делают в разных проекциях при различных положениях больного. После окончания исследования контрастное вещество удаляют.

При наличии плевроторакальных свищей анатомические особенности полости эмпиемы устанавливают фистулографией. Контрастное вещество, применяемые для бронхографии (йодолипол, пропилиодон и др.) вводят в свищ с помощью шприца через специальную металлическую канюлю или топкий резиновый катетер. В случаях одновременного наличия бронхоплевральпого свища фистулография превращается в фистулобронхографию, так как происходит и ретроградное заполнение контрастным веществом бронхов. С целью выяснения состояния коллабированного легкого у больных с хронической эмпиемой (главным образом при решении вопроса о хирургическом лечении) пользуются бронхографией и селективной ангиопульмографией. При бронхографии можно выявить деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов, бронхоплевральных свищей, а при селективной ангнопульмографнн определить состояние артериальной системы легкого.

Из функциональных методов исследования, необходимых для оценки состояния дыхании и кровообращения, наибольшее значение имеют спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, а также раздельное определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радиоизотолпых методов.

При лечении пункциями нх следует производить вначале ежедневно, а затем через день. Отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс полость эмпиемы промывают раствором фурацилина 1:5000 или другого антисептика и затем вводят в нее протсолитическис ферменты — трипсин или хемопсии в дозе 20—30 мг. Хороший эффект даст введение в полость эмпиемы стрептазы и подобных ей тромболитических препаратов.

В случаях острого пиопневмоторакса, при котором лечение пункциями часто оказывается неэффективным или малоэффективным, в плевральную полость лучше сразу же вводить пластмассовый катетер. Место введения катетера (ближе ко дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют пункцией. Катетер соединяют с системой для постоянной аспирации, которую проводят при разрежении 10—15 мм рт. ст. Целесообразно 1—2 раза в течение суток промывать полость эмпиемы через катетер антисептическими растворами, а затем вводить в нее протсолитическис ферменты и антибиотики. Однако это возможно лишь у тех больных, у которых во время промывания не возникает кашель, т. е. жидкость через бронхиоплевральный свищ не попадает в бронхиальное дерево.

При остром пневмотораксе с небольшими бронхоплевральными свищами легкое в результате такого аспирационного лечения обычно постоянно расправляется, свищи заживают и эмпиема ликвидируется. В случаях больших бронхоплевральных свищей легкое расправляется редко, и при неэффективном аспирационном лечении в течение 2—3 мес возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Операция показана также при наличии явно определяемого абсцесса или каверны в коллабированном легком и при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого консервативными методами заведомо невозможно.

Владельцы патента RU 2369336:

Изобретение относится к области медицины, а именно фтизиохирургии, и предназначено для лечения бронхоплевроторакальных свищей при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких пациентов.

Известна тканевая инженерия как направление, в задачи которой входит реконструкция тканей и восстановление их функции путем трансплантации выращенных вне организма клеток. Это новое направление биомедицинских исследований, окончательно сложившееся за последние 10-12 лет, однако работы в этом направлении были начаты значительно ранее. Тканевая инженерия - это направление, которое объединяет клеточные технологии по созданию живых эквивалентов тканей in vitro с последующей их трансплантацией in vivo.

Первые сведения о создании живого эквивалента кожи были опубликованы в 1981 году. Разработанная группой исследователей из Массачусетского технологического института и Гарвардской медицинской школы конструкция представляла собой коллагеновый гель, включающий культивируемые фибробласты, а сверху покрытый культурой кератиноцитов (Е.Bell, H.P.Ehrlich ct al 1981). Последующие публикации о клиническом применении живого эквивалента кожи свидетельствовали о перспективности его применения для лечения ран и ожогов (J.Nanchahal, R.Dover et al. 1989, Е.Bell, M.Rosenberg, 1990).

Известны способы оперативного лечения свищей и медикаментозные методы, основанные на общем и локальном воздействии лекарственных средств. До настоящего времени результаты лечения бронхоплевроторакальных свищей были неудовлетворительными: остается высокий процент рецидивов, часто встречаются осложнения, приводящие к инвалидности.

Известна также цитотерапия как одно из перспективных клинических направлений, представляющих собой применение выращенных in vitro клеток и тканевых конструкций для лечения нарушенного эпителиального покрова человека [1]. Значительные перспективы при ожогах, лечении длительно незаживающих ран и трофических язв открылись и в России при использовании выращенных аллогенных клеток кожи - кератиноцитов и фибробластов. Данное направление нашло применение и в гинекологической практике для закрытия эрозий шейки матки (Ермолинский и др., 1997).

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве аналога, является способ использования культивированных аллогенных фибробластов на микроносителях при восстановлении целостности кожного покрова [2] за счет резкого усиления краевой эпителизации у пациентов с гранулирующими ранами. Основным недостатком известного способа-аналога является то, что использование фибробластов на микроносителях для лечения мочевых свищей ранее не применялось.

Авторами были предприняты несколько попыток заживления мочевых свищей с использованием фибробластов по методике известного способа-аналога [2]. Несмотря на приживление фибробластов по ходу мочевых свищей, достичь их закрытия не удалось, что объясняется постоянным наличием в свищевых ходах агрессивной жидкости - мочи. При условии отведения мочи из мочевого пузыря результаты стали лучше - длительность заживления свищей несколько уменьшилась, но и это не удовлетворяло практических урологов.

Задача изобретения - повышение эффективности хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких при поздней несостоятельности культи, особенно главного бронха, с формированием бронхоплевроторакальных свищей, путем выращивания вне организма клеток - аллогенных фибробластов человека и трансплантации живого дермального-стромального эквивалента в бронхиальные свищевые ходы, за счет оказания влияния на заживление свищей и восстановления кожного покрова, благодаря продукции большого числа факторов роста и микромолекул вне клеточного матрикса.

Заявляемый способ лечения бронхоплевроторакальных свищей при туберкулезе легких (фиг.2) работает следующим образом.

Авторами исследовано применение трансплантатов - живого дермального-стромального эквивалента, подготовленных в различных видах, для лечения бронхоплевроторакальных свищей у пяти больных. Установлено, что бронхоплевроторакальные свищи диаметром до 0,5 см, имеющие длину не менее 1 см, после трех-четырехкратной трансплантации живого дермального эквивалента закрываются без оперативного вмешательства. В контрольной группе у 15 пациентов потребовалось оперативное пособие - ушивание несостоятельности культи бронха по одному из известных методов. У двух больных с наличием бронхоплевроторакальных свищей, диаметр которых был более 10 мм и длина свищевого хода не менее 10 мм, отмечено уменьшение свищевого хода за счет бурного роста грануляционных тканей, но закрыть их в течение 2-х месяцев не удалось. Поэтому они были оперированы, произведена известная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха в обоих случаях, с благоприятным исходом.

Главным преимуществом разработанного и заявленного способа лечения бронхоплевроторакальных свищей является возможность использования трансплантата через 3-5 суток после его приготовления. При наличие всех компонентов приготовление трансплантата размер живого дермального-стромального эквивалента не имеет значения, занимает около 4 часов при выведении кератиноцитов из кожи при помощи диспазы или 1 сутки при выделении с помощью трипсина. Другим важным преимуществом является широкий спектр показаний для его использования: лечение ран, ожогов, возможность доставки в любую полость организма и одномоментного закрытия трехмерных дефектов, например бронхиальных свищевых ходов. Принципиальным отличием является также выращивание клеток на микроносителях - коллагеновых микросферах диаметром 200-300 микрон, что позволяет интенсифицировать и масштабировать процесс культивирования и снизить затраты на реактивы и материалы. Общим подходом, лежащим в основе заявляемого способа лечения, является использование клеток кожи человека - кератиноцитов и фибробластов. Исследования авторов показали, что трансплантаты кератиноцитов и фибробластов позволяют повысить эффективность лечения не только таких заболеваний как ожоги, трофические язвы, длительно не заживающие раны, свищи различного генеза, некоторое гинекологические, отолярингологические, офтальмологические, урологические, но и других заболеваний пациентов.

1. Васильев А.В., Логинов Л.П., Смирнов С.В., Малахов С.Ф. и др. Применение выращенных аллогенных фибробластов для лечения обожженных // Травматология и ортопедия России. - 1994. - №4. - С.34-39.

2. Саркизов Д.С., Алексеев А.А., Глущенко Е.В. и др. Теоретические и практические аспекты использования культивируемых фибробластов при восстановлении целостности кожного покрова // Вести. РАМН. - 1994. - т.6. - С.6-11 (аналог).

3. Девятов А.С., Литвинов A.M., Шаплыгин Л.В. Способ лечения мочевых свищей. Патент Роспатента RU №2162001 С2. - Бюл. №2, 20.01.2001. - ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. - С.1-17 (прототип).

Представляет собой патологию бронхиального дерева, характеризующуюся формированием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов.

Причины

Развитие врожденных бронхиальных свищей возникает на этапе внутриутробного развития. Формирование бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей связывают с неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных неблагоприятных факторов, которые воздействуют на плод. В большинстве случаев такой порок развития обусловлен формированием свищевого хода между главным бронхом, чаще правым, и пищеводом.

Причины возникновения приобретенных бронхиальных свищей могут быть самыми разными:

инфекционные поражения легких и бронхов;

Симптомы

Клиническая картина бронхиального свища зависит от его анатомического расположения, диаметра, сроков образования дефекта, наличия или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, возникающих при развитии патологии, относят возникновение у больного признаков интоксикации и дыхательной недостаточности. Помимо этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои симптоматические проявления.

При наружных свищах, отмечается формирование видимого дефекта на коже грудной стенки из отверстия которого отмечается выделение слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. При кашле или натуживании из отверстия может отмечаться выделение воздуха. Попадание в свищевой ход жидкости может провоцировать возникновение резкого приступообразного кашля или приступа удушья. В редких случаях удаление окклюзионной повязки может становиться основной причиной усиления кашля, появления одышки и цианоза, нарушения голоса вплоть до афонии.

Одним из основных признаков заболевания является откашливание содержимого, того органа, с которым сообщается бронх, например, съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть выявлены вскоре после рождения ребенка: такие малыши часто поперхиваются при кормлении, у них выявляется вздутие желудка и развитие аспирационной пневмонии. Главным симптомом приобретенных свищей является кашель, возникающий при приеме жидкости или пищи. Иногда у таких больных выявляется удушье.

Диагностика

При подозрении на бронхиальный свищ у больного выявляется цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев, а при аускультации выявляются рассеянные разнокалиберные хрипы.

Выявление бронхокожных свищей происходит при физикальном осмотре больного. При выявлении свищей может быть проведено его зондирование с введением в его просвет водного раствора метиленового синего. При развитии кашля с выделением окрашенной мокроты диагноз считается подтвержденным. Для выяснения размеров и конфигурации свищевого хода может потребоваться фистулография с контрастными веществами. Определить локализацию, количество и размеры свищевых ходов позволяет торакоскопия, которая выполняется через свищевое отверстие в грудной стенке.

При диагностировании внутренних свищей больному может потребоваться бронхоскопия, которая позволит выяснить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография легких и бронхография.

Лечение

Чаще всего при выявлении бронхиальных свищей требуется хирургическое лечения. В редких случаях для устранения таких образований может быть использована консервативная тактика. Консервативное лечение бронхиальных фистул основано на санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации. После облитерации остаточных полостей у некоторых больных происходит самостоятельное закрытие небольших патологических образований.

Профилактика

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей основана на в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких и предупреждении травм грудной клетки.

Туберкулез является опасным бактериальным заболеванием, которое наносит непоправимый вред человеческому организму и не исчезает бесследно. При отсутствии эффективного лечения оно приводит к многочисленным, проблемам, снижающих качество жизни. При этом хронические осложнения туберкулеза могут привести к летальному исходу.

Легочное кровотечение

Одним из распространенных осложнений первичного туберкулеза является легочное кровотечение. Оно представляет собой наличие кровяных выделений в бронхах, которые выходят изо рта вместе с кашлем. Еще симптомы проявляются в виде кровохарканья или появления прожилок в мокротах. Нередко они приводят к обильному кровотечению с выделением больше 50 мл крови в сутки.

В большинстве случаев легочное кровотечение возникает у людей с осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Небольшие кровяные сгустки образуются после сеансов биопсии или внедрения хирургических методов для устранения хронических форм болезни, ЛСН или неспецифических патологий дыхательной системы.

Предрасполагающими факторами к появлению кровотечений являются повреждения мелких и крупных сосудов, разрушение слизистых оболочек и разрыв аневризм.

Еще сгустки оказываются в бронхах в результате диапедеза, когда форменные элементы проходят через целые стенки сосудов. Развитию диапедезу способствует застой крови в легких и повышенная проницаемость стенок. Еще проблема связана с изменением свойств состава крови. К частым причинам относят хронический бронхит, пневмонию, кисты, опухолевые образования и другие заболевания органов дыхания.

Определить последствия туберкулезного заболевания в виде легочного кровотечения бывает проблематично, поскольку источником выделений нередко становятся следующие органы и системы:

Если кровь выделилась из носа или ротовой полости – это псевдохарканье. Определить подобную проблему можно только путем медицинского диагностирования.

Осложнения первичных форм туберкулеза с выделением крови проявляются в осложненном дыхании, першении в горле, ощущении удушья и сильном кашле с последующим клокотанием. После этого изо рта вытекает алая консистенция. При профузных кровотечениях пациент страдает от сильной головной боли и тошноты, становится бледным и теряет артериальное давление. При осмотре на приеме у специалиста удается определить мелкопузырчатые хрипы в легких, а при рентгене – ателектаз или аспирационную пневмонию.

Выделение крови при туберкулезе появляется внезапно, при этом оно случается, как на ранних, так и на более поздних стадиях болезни. Часто такое явление связано с осложнениями инфильтративного туберкулеза.

Ателектаз

В списке осложнений после туберкулеза легких находится ателектаз. Проблема сопровождается полным спаданием альвеол с последующим отсутствием в них воздуха.

Подобное осложнение при туберкулезе легких появляется в результате компрессионного сдавления бронхов или их закупорке. Специалисты выделяют ателектаз целого органа, небольшого участка или сегмента, а также субсегмента. Некоторые ателектазы являются результатом инфильтративного туберкулеза. Если поражение затрагивает весь орган, это может объясняться проблемами с проходимостью главного бронха. Туберкулезные проявления характеризуются частичным и сегментарным ателектазом.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе развивается при проникновении воздуха в плевральную полость без предварительного повреждения грудной стенки или других причин травматического происхождения. Первичная форма появляется у здоровых пациентов, после чего они подвергаются локальной или распространенной буллезной эмфиземе, воздушным кистам и плевральным спайкам без видимых клинических проявлений. Воздух попадает в плевральную полость из-за разрушения целости висцеральной плевры.

Вторичная форма указывает на ряд осложнений при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и имеет ряд предрасполагающих факторов:

1. Хроническое поражение легких.
2. Эмфизема.
3. Бронхиальная астма.
4. Туберкулез.

Особенности течения спонтанного пневмоторакса сопровождаются следующими симптомами:

1. Сильная одышка.
2. Ощущение хронической усталости.
3. Бледный оттенок кожи.
4. Сухой и продолжительный кашель.
5. Перкуторный тимпанит.
6. Интенсивные боли в области грудной клетки, отдающие в руку или шею.

Наиболее распространенным симптомом, который проявляется при туберкулезе у детей, является одышка. Нередко она приводит к обморокам и паническому состоянию из-за страха смерти. Для устранения проблем у детей, нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Искусственный пневмоторакс характеризуется такой клинической картиной:

1. Устойчивость туберкулезной палочки к лекарственным препаратам.
2. Непереносимость противотуберкулезных средств.
3. Ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих нормальному проведению сеансов химиотерапии.

Свищи

Неспецифические формы осложнений при туберкулезе нередко сопровождаются свищами, из-за которых начинается поддувание легких. Общая характеристика подобной патологии бронхиального дерева определяется анатомией размещения, диаметром и наличием или отсутствием инфекции. К распространенным симптомам относится интоксикация и дыхательная недостаточность. При прогрессировании хронических форм возможны другие проявления.

Появление проблемы поддувания легких при туберкулезе, образование свищей в зоне лимфоузлов, кишечника или легкого приводит к образованию небольшого отверстия, из которого выделяется слизистая или слизисто-гнойная консистенция. Во время кашля из этой области выделяется воздух.

Если в отверстие попадает вода, это повышает вероятность удушья или хронического кашля и ухудшает общую клиническую картину очагового заболевания.

Если бронхиальные свищи соприкасаются с плеврой, пациент страдает от сухой формы кашля или присутствия в следах откашливания слизистых мокрот.

Амилоидоз

При развитии Амилоидоза происходит сбой в обмене белков, из-за чего в организме накапливаются и откладываются белковые вещества с особыми свойствами и составом. Стремительное развитие медицины снизило частоту проявлений патологии – она проявляется у 10-20% людей, умерших от туберкулезного заболевания. Амилоидоз кишечника практически не встречается.

Проблема возникает на фоне хронического легочного туберкулеза с фиброзными симптомами. К предрасполагающим факторам относят:

1. Интоксикацию.
2. Гипоксию.
3. Дефицит витаминов.
4. Блокировку сульфгидрильных групп.
5. И другие проблемы.

В зависимости от стадии протекания амилоидоз может обладать разной клинической картиной и методами диагностирования:

1. Доклиническая стадия. Ее определяют с помощью пункционной биопсии печени и почек. Ключевыми симптомами являются повышенная слабость и утомляемость. Еще развивается повышение СОЭ.
2. Альбуминурическая стадия имеет более выраженную клиническую картину со стойкой альбуминурией.
3. Отечно-гипотоническая стадия. При таком амилоидозе пациенты жалуются на нарушение концентрационных способностей почек.
4. Азотемическая стадия относится к нефросклеротическим формам.

Сердечная и почечная недостаточность

При прогрессировании туберкулеза у многих пациентов развивается сердечная недостаточность и ряд других патологий сердца. Подобная патология вызывает у пациентов сильную одышку и кашель, ощущение удушья и тотальный цианоз кожи.

Еще к симптомам легочно-сердечной недостаточности относят:

1. Кашель.
2. Хрипы.
3. Головокружение.
4. Сильную головную боль утром.
5. Агрессивное состояние.

При осложнении недостаточности повышается вероятность кровоизлияний в головной мозг или его отек с энцефалопатией.

Помимо проблем с сердцем на фоне туберкулеза развивается почечная недостаточность. Ее симптомами является выраженная боль в области размещения органа, частичный или полный отказ работы почек и болезненные ощущения при мочеиспускании. К другим симптомам почечной недостаточности относят:

1. Болезненные ощущения в области поясницы.
2. Общая слабость и недомогание.
3. Постоянное повышение температуры.

Для диагностирования проблемы применяются методы ультразвукового обследования.

Рак легких

Рак легких указывает на наличие злокачественных опухолей в дыхательном горле, трахеях и бронхах. Основной причиной онкологических заболеваний является туберкулез или его неэффективное лечение. Еще этому способствует наследственный фактор, злоупотребление табачными изделиями, хронические бронхиты и пневмония, нарушения в работе эндокринной системы, работа или проживание в плохих экологических условиях.

Рак легких сопровождается такими симптомами:

1. Сильная боль в области грудной клетки.
2. Одышка.
3. Харканье кровью.
4. Общая слабость и усталость.
5. Быстрое сбрасывание веса.
6. Сильный кашель.

Для постановки точного диагноза проводится ряд диагностических исследований в клинике.

Экстренная неотложная помощь

При наличии осложнений туберкулеза, требующих оказания неотложной и экстренной помощи, необходимо обратиться за помощью к специалистам. Она предназначается для снижения выраженности симптомов и облегчения состояния пациента. При хроническом сухом кашле со слизисто-гнойной мокротой, важно незамедлительно принять радикальные меры и обеспечить больному покой. Чтобы улучшить отхождение мокрот, лучше выбрать положение с приподнятой головой.

Если кашель приобретает мучительный характер и становится невыносимым, следует задействовать противокашлевые препараты. В их числе:

Чтобы ускорить дренаж бронхов, используются отхаркивающие препараты. Еще облегчить состояние пациента может ряд местных процедур. К ним относится:

1. Применение горчичников и круговых банок.
2. Прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Если не приступить к радикальному лечению при первых признаках туберкулеза, он может перейти в хроническую стадию и привести к летальному исходу. В лучшем случае терапевтический курс будет благополучным, но достаточно длительным и тяжелым с большими финансовыми затратами.

Нередко осложнения появляются на фоне допущенных врачебных ошибок.

Если во время диагностирования специалист поставил не точный диагноз и назначил не соответствующее лечение, вероятность развития неприятных последствий будет максимальной. Для устранения любых симптомов необходимо быстро доставить больного в стационар и провести глубокую диагностику. Лечением может заниматься только врач. Любые народные методы и средства запрещены.

Избежать прогрессирования туберкулеза можно с помощью грамотной профилактики и терапевтического курса. Если прием медицинских препаратов не дает положительных результатов, следует сменить тактику лечения и приступить к более радикальной терапии. Она осуществляется в специальном туберкулезном диспансере и занимает 2-3 месяца. За это время пациент проходит полный курс лечения, после чего защитные функции его иммунной системы возобновляются и общее состояние улучшается. При своевременном реагировании на проблему шансы на выздоровление будут максимально высокими.

Операции для ликвидации пострезекционных бронхиальных свищей и эмпием при туберкулезе

Л.К. Богуш

Трудной задачей является хирургическое лечение больных туберкулезом с бронхиальными свищами после резекции легких. Для закрытия бронхиального свища и ликвидации остаточной пострезекционной полости предложены различные способы хирургического лечения, начиная от самых простых манипуляций (пункция, дренирование) и кончая повторными операциями — этапные экстраплевральные торакопластики с закрытием бронхиального свища путем мышечной пластики, реампутация культи крупного бронха и ее повторное ушивание, окклюзия культи главного бронха трансстернальным доступам через переднее средостение или перикард, повторная резекция оставшейся части легкого и др.

Патогенетически возникновение бронхиального свища у больных туберкулезом после резекции легких, как правило, тесно связано с туберкулезным характером воспаления. Эти изменения являются основной причиной, препятствующей самопроизвольному заживлению свища, и источником постоянной угрозы обострения процесса. Существование бронхиального свища поддерживается эмпиемой плевральной полости, в то время как сам свищ является одной из основных причин формирования эмпиемы. Практически единственным реальным выходом из этого порочного круга является рациональное хирургическое вмешательство.

По-видимому, ни один из существующих способов ушивания бронха не может -гарантировать от возникновения бронхоплеврального свища, если ушитая культя бронха длительное время подвергается воздействию экссудата в остаточной пострезекционной полости. Возникает мацерация культи с прорезыванием швов и возникновением бронхиального свища. Если же в остаточной полости развивается эмпиема, то она быстро приводит к расплавлению и несостоятельности культи бронха.

Пострезекционные свищи могут быть единичными (бронхоплевральный свищ и эмпиема остаточной плевральной полости) и множественными — так называемое решетчатое легкое и эмпиема остаточной полости. После уже перенесенных по поводу свища и эмпиемы неэффективных операций сохраняются хронический бронхоплевральный (бронхоплевроторакальный) свищ и ограниченная эмпиема плевральной полости под торакопластикой.

Клиническая картина возникшей первичной несостоятельности культи бронха столь характерна, что в большинстве случаев диагноз не вызывает сомнения. Выделение большого количества экссудата через рот, увеличение кашля и количества мокроты при попытке больного лечь на здоровую половину грудной клетки, невозможность создать разрежение при очередной пункции пострезекционной полости из-за постоянного поступления воздуха через дефект бронхиальной культи – все это позволяет констатировать возникновение бронхиального свища. В сомнительных случаях в пострезекционную полость можно ввести при пункции в незначительном количестве красящие вещества (например, 2,5—5% раствор метиленового синего), окрашивающие откашливаемую мокроту.

Симптоматология позднего бронхоплеврального свища характеризуется тем, что в отдаленном периоде после операции на фоне вполне удовлетворительного общего состояния появляется вначале сухой кашель, а затем кашель с выделением мокроты. Рентгенологически можно иногда обнаружить осумкованную эмпиему. Больные отмечают, что ощущают запах и вкус вводимых в ее полость лекарств.

Бронхоскопия окончательно подтверждает диагноз. У больных с наличием торакальной раны при осмотре остаточной плевральной полости через торакальный свищ торакоскопом иногда можно подтвердить наличие бронхоплеврального свища. Для диагностики точечного бронхоплеврального свища можно использовать введение через торакальный свищ в остаточную полость растворов этакридина лактата, фурацилина, весьма горький, вкус которых больные ощущают во рту. Бактериологическое исследование у больных с хроническими бронхоплевроторакальными свищами выявляет высокую степень инфицированности содержимого остаточных полостей неспецифической микрофлорой и микобактериями туберкулеза.

Рентгенологически при возникновении бронхоплеврального свища можно установить ряд симптомов: наличие не изменяющегося при повторных рентгенологических исследованиях газового пузыря в пострезекционной полости либо повторное скопление в полости воздуха и экссудата после аспирации, или появление воздушных вакуолей в, казалось бы, облитерированной полости. Диагностика бронхоплеврального и бронхоплевроторакального свища основывается и на контрастных методах исследования — бронхографии и фистулоплеврографии. Бронхография позволяет также получить сведения о форме и длине культи главного или долевого бронха.

Как первичную недостаточность культи бронха, так и бронхиальный свищ возможно ликвидировать только путем хирургического вмешательства. После экономных резекций легких у больных с первичной несостоятельностью культи бронха показана срочная реторакотомия, во время которой производят повторную герметизацию культи бронха, а затем предпринимают попытку активного расправления легкого энергичной аспирацией через дренаж. В тех случаях, когда не удается полностью расправить оставшуюся легочную ткань, необходимо одномоментно произвести экстраплевральную трех-четырехреберную торакопластику.

Для ликвидации первичной несостоятельности культи главного бронха после пульмонэктомии срочную повторную герметизацию культи или ее реампутацию с повторным ушиванием выполняют трансплевральным или трансперикардиальным доступом. Эти операции производят по неотложным показаниям в первые же часы после диагностики негерметичности культи ввиду реальной опасности инфицирования полости гемиторакса и развития обширной эмпиемы, а также из-за риска аспирации содержимого пострезекционной полости в единственное легкое.

В связи с плохими условиями заживления повторно ушитой культи бронха необходимо укрепление повторно наложенных для герметизации культи швов мышцей. При развившейся острой эмпиеме в ограниченной остаточной полости после частичной резекции легкого выполняют одномоментную торакопластику в объеме плевральной полости с торакотомией и тампонадой. При субтотальной эмпиеме торакопластика в объеме остаточной плевральной полости в зависимости от состояния больного может быть выполнена в один или два этапа с обязательной широкой торакотомией и тампонадой полости в первый этап. При острой эмпиеме полости гемиторакса после пульмонэктомии торакопластические операции следует выполнять в минимальные сроки, что позволяет значительно уменьшить объем полости эмпиемы, т. е. сократить поверхность всасывания гнойного экссудата и степень интоксикации.

При позднем бронхоплевральном свище с эмпиемой плевральной полости после пульмонэктомии выполняют трансперикардиальную окклюзию культи бронха: ее выделение, реампутацию и ушивание с укреплением мышечным лоскутом. При противопоказаниях к этому вмешательству производят широкое вскрытие полости эмпиемы с последующим открытым лечением и этапную торакопластику. В дальнейшем остаточную полость и свищ ликвидируют одной из пластических операций.

При хроническом бронхоплевроторакальном свище и остаточной полости наиболее важными являются мероприятия, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища. Хирург не должен ограничиваться одной мышечной пластикой остаточной полости в надежде получить заживление бронхоплеврального свища сближением мышц с его устьем. Необходимо ликвидировать поступление воздуха и отделяемого из бронхоплеврального свища, для чего производят обязательное закрытие свища либо ушиванием его устья с мышечной пластикой, либо реампутацией и ушиванием культи бронха. Во всех случаях мышечный лоскут следует выкраивать по ходу мышечных пучков с основанием, направленным к главным питающим сосудам, перемещение мышцы производить без натяжения. Выкроенные мышечные лоскуты должны быть таких размеров, чтобы ими можно было заполнить всю остаточную полость.

Несмотря на тщательное соблюдение указанных условий, реторакопластика, ушивание бронхоплеврального свища и мышечная пластика остаточной полости дают полный клинический эффект с первого раза не у всех больных. Иногда приходится повторно производить эту операцию (в некоторых случаях трижды и четырежды). Причина рецидивов бронхоплеврального свища в этих случаях в основном заключается в неблагоприятных для заживления местных условиях. Устье бронхоплеврального свища в остаточной полости имеет склерозированные ригидные стенки, обычно пораженные специфическим процессом, в связи с чем вторичные швы культи могут прорезаться до того, как подшитые на дне остаточной полости мышцы успевают полностью прижить и надежно закрыть устье свища. Наступает рецидив бронхоплеврального свища с поступлением воздуха (под подшитую мышцу и повторное формирование остаточной полости с последующим нагноительным процессом в ней.

Наиболее радикальным методом из арсенала всех трансплевральных хирургических вмешательств для лечения больных со свищом после пульмонэктомии, которые уже перенесли ранее торакопластику и мышечные пластики, является повторное выделение культи главного бронха, реампутация и ушивание ее с мышечной пластикой остаточной полости. Во время операции производят реторакопластику с тщательным удалением регенератов ребер и резекцией лопатки до поперечной ости. Это создает лучшие условия для западения мягких тканей грудной стенки и дает возможность использовать для пластики остаточной полости большую труппу мышц из подлопаточной и надлопаточной области.

Мышечная пластика остаточной полости является весьма травматичным и трудоемким оперативным вмешательством. Часто трудности операции мышечной пластики остаточной полости обусловливаются наличием в ней узких ходов, идущих между лопаткой и ключицей в купол гемиторакса к подключичным сосудам. Доступ к этим отделам остаточной полости весьма затруднителен. В таких случаях нередко приходится ограничиваться тампонадой узкого хода мышечным лоскутом, так как фиксация последнего швами в глубине полости технически невыполнима.

В то же время мышечная пластика остаточной полости требует тщательного прилегания подшиваемых мышц к стенкам остаточной полости во всех ее участках, особенно в области ушиваемого устья бронхиального свища или реампутированной и повторно ушитой культи бронха. Это особенно важно у больных туберкулезом, когда регенеративные способности тканей резко снижены. Даже небольшое свободное пространство, оставленное между мышцей и стенкой остаточной полости, обязательно влечет за собой рецидив свища из-за постоянно поддерживающегося в этой остаточной полости специфического воспалительного процесса. Герметичности закрытия полости достигают наложением большого количества швов на подшиваемые мышечные лоскуты. Использование цианакрилатного клея для фиксации мышечных лоскутов к стенкам полости нуждается еще в дальнейшем изучении.

При тяжелом состоянии больного и невозможности произвести торакотомию используют в качестве временного хирургического мероприятия дренирование хронической эмпиемы плевральной полости под торакопластикой. Это прекращает массивное поступление гнойного экссудата через бронхоплевральный свищ в трахеобронхиальное дерево здоровых отделов легких (особенно важно, если речь идет об единственном легком после пульмонэктомии).

Пластические хирургические вмешательства, предпринимаемые для ликвидации бронхоплевральных свищей, в большинстве случаев являются обширными, травматичными, часто их производят в несколько этапов, и они предъявляют большие запросы к компенсаторным возможностям организма. В предоперационной подготовке таких больных следует использовать все средства, содействующие устранению витаминного голодания и нормализации белкового состава крови. Повторную операцию лучше производить в период, когда достигнута стабилизация туберкулезного процесса в стенках остаточной полости.

Санация полости и устья свища достигается тампонадой с антибактериальными препаратами. Очищение от гнойно-некротического субстрата достигается местным применением протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин). Нужно добиться такого положения, чтобы стенки полости очистились от гнойно-некротических масс, покрылись розовыми грануляциями, прекратилась обильная экссудация, полость максимально уменьшилась в объеме и стала относительно сухой. Только тогда можно рассчитывать с наибольшей вероятностью на эффект пластических операций. В противном случае, особенно при наличии специфической микрофлоры в отделяемом из полости, весьма вероятен рецидив.

Торакопластика с ушиванием бронхоплеврального свища и мышечной пластикой межреберными мышцами его ушитого устья является более радикальной операцией по сравнению с торакопластикой без оперативного закрытия свища. Хотя ушивание бронхоплеврального свища с мышечной пластикой не всегда приводит к стойкому его закрытию, однако позволяет существенно изменить в благоприятную сторону клиническое течение. При отсутствии эмпиемы плевры, когда операцию производят как срочное хирургическое вмешательство, можно ожидать полного приращения мышцы в области ушитой фистулы бронха.

Торакопластика дает больше положительных результатов, если ее выполняют в расширенном объеме с несколько большей протяженностью резецируемых ребер, чем размеры пострезекционной полости, как по вертикали, так и по горизонтали. После мышечной пластики накладывают тугую повязку с эластичным давлением (поролоновая губка) в области пластической операции. Плечо прибинтовывают к грудной клетке.

Послеоперационный период является важным этапом борьбы за жизнь больного и благополучный исход вмешательства. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются ателектазы и пневмонии. Дыхательную гимнастику начинают в самые ранние сроки — на 2—3-й день после операции. Движения в плечевом суставе, напротив, исключаются на 3 недели — до прекращения тугого бинтования. Если при рентгенологическом контроле после операции определяется гомогенное затемнение в области мышечной пластики, это свидетельствует о неосложненном приживлении мышц. Появление воздуха указывает на отхождение мышц, которое иногда удается ликвидировать увеличением давления повязки. При отсутствии осложнений больных выписывают из стационара через 6—8 недели после операции и направляют в санаторий для продолжения курса химиотерапии.

Большое разнообразие клинико-анатомических проявлений бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий у больных туберкулезом с последующим или предшествующим развитием эмпиемы плевры диктует необходимость индивидуализировать хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае. Единой методики хирургического лечения бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий нет. Общим правилом остается срочное хирургическое вмешательство до развития выраженной эмпиемы плевры в каждом случае возникновения несостоятельности бронхиальной культи, что значительно повышает шансы на эффективность лечения.