Лечение туберкулезного плеврита препараты

Причина инфекционного воспаления плевральной оболочки лёгких – воздействие болезнетворных микробов. Одним из таких опасных микроорганизмов является микобактерия туберкулёза – палочка Коха. Туберкулёзный плеврит является отдельной клинической формой туберкулёза органов дыхания.

Два механизма развития туберкулёзного плеврита

Туберкулёзный плеврит может иметь два разных механизма развития.

Экссудативный туберкулёзный плеврит развивается при воздействии на плевру токсинов возбудителя и продуктов распада тканей. В этом случае плевральная полость содержит минимальное количество микробов. В патогенезе экссудативной формы плеврита ведущее значение имеет сенсибилизация – многократное повышение чувствительности организма к токсинам микобактерии. Нарастание чувствительности происходит под влиянием предшествующего течения туберкулёзной инфекции. В результате попадание в плевру минимального количества возбудителей провоцирует бурную реакцию с массивным накоплением жидкости – инфекционно-аллергический плеврит туберкулёзной этиологии.

В другом случае плеврит представляет собой специфическое воспаление плевры с формированием на ней туберкулёзных бугорков или крупных очагов распада. Этот вариант реализуется при массивном попадании микробов в плевру из лёгочного очага или внутригрудных лимфатических узлов.

• контактный путь – из лёгочных очагов распада, расположенных под оболочкой;
• лимфогенный путь – распространение по лимфатическим капиллярам;
• гематогенный путь – распространение по кровеносным сосудам.

Механизм развития плеврита состоит в воспалительном отёке плевральных листков, скоплении в них белых кровяных клеток – лейкоцитов и пропотевания жидкости в плевральную полость. Воспалительная жидкость (экссудат) может иметь различный характер – фибринозный, серозный, кровянистый или гнойный. Со временем прозрачный серозный выпот рассасывается, а фибринозный экссудат прорастает элементами соединительной ткани. В итоге процесса на поверхности плевры образуются рубцовые наложения – шварты. Плевральные листки срастаются между собой, и полость частично или полностью зарастает — облитерируется. Такой процесс получил название адгезивный (слипчивый) плеврит.

Клинические формы туберкулёзного плеврита

По характеру воспалительного выпота и других симптомов туберкулёзный плеврит подразделяется на несколько клинических форм:

• серозный плеврит;
• фибринозный сухой плеврит;
• серозно-фибринозный плеврит;
• геморрагический плеврит (с кровянистой жидкостью);
• гнойный плеврит – туберкулёзная эмпиема плевры;
• адгезивный плеврит (слипчивый) с заращением полости плевры.

Разные формы туберкулёзного плеврита могут встречаться также у детей и пациентов молодого возраста.

Кроме специфических признаков плеврита существуют общие симптомы туберкулёзной инфекции. Для туберкулёза характерно наличие повышенной утомляемости, снижения аппетита, плохой прибавки или дефицита массы тела у детей, повышения температуры тела до +37 °C. Могут определяться увеличенные периферические лимфатические узлы эластической или плотной консистенции, иногда явления воспаления вокруг них. У многих пациентов присутствуют жалобы на кашель, сердцебиение. Иногда выявляется увеличение печени или селезёнки.

У детей изменяется чувствительность к туберкулину или нарастает интенсивность реакции на туберкулин (вираж пробы Манту). В общем анализе крови пациентов выявляется повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, увеличивается СОЭ.

Симптомы выпотного туберкулёзного плеврита

Для серозного плеврита характерно острое начало с повышением температуры тела, появлением сухого непродуктивного кашля, одышки и болей в боку. Поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторный звук при постукивании с больной стороны значительно укорочен, а дыхание ослаблено или не прослушивается. В первые часы заболевания и при рассасывании экссудата можно услышать шум трения плевры над очагом воспаления плевральных листков. Проба Манту при туберкулёзном плеврите будет положительная.

Лабораторные симптомы туберкулёзного плеврита

В крови пациентов туберкулёзным выпотным плевритом наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгеновском исследовании характерно наличие затемнения лёгочного поля с косовосходящей верхней границей.

В результате плевральной пункции получают серозную жидкость с преобладанием в ней лимфоцитов, видимых под микроскопом. В самом начале болезни среди клеточных элементов выпота могут преобладать нейтрофильные лейкоциты. При экссудативном туберкулёзном плеврите чаще всего выпот имеет прозрачный серозный характер.

Изредка в жидкости можно обнаружить возбудителей заболевания – микобактерии туберкулёза. Обнаружение микобактерий уточняет диагноз и позволяет назначить специальное лечение. Однако при малом количестве микробных тел в экссудате результаты микроскопического анализа бывают отрицательными. Чаще туберкулёзные палочки находят при посеве выпота на специальные питательные среды или заражении им лабораторных животных (морских свинок). Для установления точной причины болезни, кроме анализа выпота, используют биопсию плевры.

Фибринозный сухой плеврит при туберкулёзе может начинаться подостро. У больного повышается температура тела, появляются общая слабость, сухой кашель, боль в боку. Иногда выслушивается шум трения листков плевры над местом воспаления.

Геморрагический плеврит с кровянистым содержимым возникает при тяжёлом туберкулёзном поражении плевры милиарным или казеозным процессом. У некоторых пациентов геморрагический плеврит обнаруживается после ликвидации длительно существовавшего пневмоторакса (нахождения воздуха в полости плевры).

Лечение плеврита при туберкулёзе

Лечение больных выпотным туберкулёзным плевритом проводится только в противотуберкулёзной больнице. Это связано с тяжестью состояния пациентов, необходимостью проведения диагностических и лечебных процедур, что невозможно выполнять дома. Кроме того, туберкулёз является инфекционным заболеванием. Больной человек может быть заразен для окружающих при нахождении возбудителей в мокроте.

При лечении туберкулёзных выпотных плевритов применяются одновременно три противотуберкулёзных препарата. Через три месяца лечения проводится оценка эффективности первичной схемы. При нечувствительности возбудителей необходима замена антибиотиков на альтернативные средства. В целом лечение противотуберкулёзными химиопрепаратами продолжают не менее 6–9 месяцев.

Пациенты нуждаются в питании, богатом витаминами и полноценным белком, с умеренным ограничением употребления соли. Накопление большого объёма жидкости в плевральной полости является показанием для пункции грудной стенки и выведения экссудата. Удаление выпота проводят за несколько процедур. Отсасывание жидкости показано при её замедленном рассасывании в целях предотвращения рубцевания полости плевры.

Туберкулёзная эмпиема плевры

Гнойный туберкулёзный плеврит (эмпиема плевры) является результатом нагноения серозно-фибринозного выпота либо итогом острого процесса распада плевры. Очень тяжёлое состояние наблюдается у пациентов после прорыва туберкулёзной каверны в плевральную полость. Для эмпиемы характерно накопление гноя в грудной полости с поджатием лёгочной ткани. В гнойном содержимом в 65–90% случаев обнаруживают микобактерию туберкулёза. Гнойный экссудат не рассасывается. Он может быть удалён путём хирургического пособия или самопроизвольного прорыва во внешнюю среду через грудную стенку или бронх. Постепенно листки плевры утолщаются, формируются рубцы, способствуя склеиванию полости эмпиемы. Гнойное воспаление плевры может быть одно- или двусторонним, ограниченным или тотальным.

Пациенты при эмпиеме испытывают боли в груди, лихорадку с ознобами и проливными потами, иногда – одышку. Рентгенологически в плевральной полости определяют симптомы накопления жидкости. В результатах анализов крови находят увеличение количества лейкоцитов с преобладанием молодых клеток, нарастание анемии, повышение СОЭ. При длительном течении лихорадки больные быстро истощаются.

Прогноз для жизни больного при тяжёлом нагноительном процессе в лёгочной ткани серьёзный. Летальность при этом заболевании достигает 5-15%.

Осложнения эмпиемы плевры – это прободение с образованием бронхоплевральных свищей, прорыв гноя в мягкие ткани грудной стенки, заражение крови.

Лечение туберкулёзной эмпиемы плевры направлено на быстрейшее прекращение разрушения тканей. Больным также необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белком, возмещение потери жидкости.

При отсутствии распада лёгкого выполняются ежедневные пункции с удалением гноя, промыванием плевральной полости антисептиком и последующим введением антибиотика. Применяется также метод наложения постоянного дренажа полости с промыванием антисептиком и активным вакуумным отсасыванием содержимого.

Неэффективность консервативного лечения, хроническое течение гнойного плеврита при туберкулёзе являются показаниями к оперативному лечению.

Виды хирургического лечения при туберкулёзной эмпиеме плевры:

• операция декортикации лёгкого;
• плеврэктомия;
• удаление (резекция) поражённой лёгочной ткани;
• торакопластика.

Профилактика туберкулёзных плевритов

Профилактика туберкулёзных плевритов состоит в предупреждении и своевременном выявлении начальных проявлений туберкулёза лёгких с помощью ежегодной флюорографии.

Туберкулезный плеврит – воспалительное заболевание плевральных листков, развивающееся под воздействием туберкулезной инфекции. Существует несколько форм болезни, отличающихся степенью поражения органа и силой проявления симптомов.

Может присутствовать в виде самостоятельного заболевания и поражать эндокринную систему. Чаще всего развивается до 40 лет, более подвержены возникновению данной болезни мужчины.

Факторы, провоцирующие появление патологии

Чаще всего туберкулезный плеврит развивается вследствие заражения туберкулезом легких. Последний может иметь очаговую, инфильтративную, диссеминированную или первичную форму. Причиной развития заболевания являются микобактерии туберкулеза, проникающие в организм контактным путем или распространяющиеся по лимфатическим путям или кровеносным сосудам организма.

Возникновению туберкулезного плеврита способствуют следующие факторы:

• авитаминоз;
• скудный рацион;
• переохлаждение;
• прием иммунодепрессантов или глюкокортикостероидных препаратов;
• онкологические заболевания;
• сахарный диабет;
• контакт с зараженным туберкулезом человеком.

В некоторых случаях туберкулезный процесс в плевре развивается вследствие сильного ранения или после оперативного вмешательства. Опасность заболевания состоит в его быстром распространении по населению путем заражения.

Классификация заболевания

Существует три основных формы туберкулезного плеврита – аллергический, перифокальный и туберкулез плевры. Они отличаются степенью поражения, скоростью развития заболевания и сопутствующими симптомами.

Аллергический плеврит сопровождается гиперергической чувствительностью. Данный вид болезни развивается достаточно стремительно и характеризуется острыми болями в грудной клетке. Это вызвано быстрым скоплением экссудата в полости плевры. Аллергический плеврит способен исчезнуть так же быстро, как и возникнуть.

Туберкулез плевры образуется в результате быстрого распространения инфекции. В некоторых случаях возможно развитие некротических процессов плевры и тканей легких. Заболевание является следствием контактного заражения или из-за попадания инфекции через кровеносные сосуды. Считается самым тяжелым видом плеврита.

Перифокальная разновидность болезни часто перетекает в хроническую форму с периодически проявляющимися рецидивами. Объем жидкости, скопившейся в плевральном пространстве, варьируется от незначительного до максимального.

По характеру экссудата в полости плевры туберкулезный плеврит делится на три типа:

• фибринозный – воспаление отдельных участков плевры, легко поддается лечению при своевременном вмешательстве;
• экссудативный – скопление большого количества жидкости, характеризуется острой или подострой симптоматикой;
• гнойный – воспалительные процессы плевры, скопление инфицированного экссудата и гноя.

Классификация плеврита по причине его возникновения:

• инфекционный – попадание в легкие патогенных бактерий;
• неинфекционный – следствие течения хронических заболеваний;
• идиопатический – причина возникновения плеврита не определяется.

Симптоматика

Туберкулезный плеврит быстро распространяется по организму, вследствие чего заболевание проявляется следующими симптомами:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• боль в грудной клетке;
• потливость;
• сухой кашель;
• повышенная температура;
• интоксикация организма;
• нарушение сердечного ритма;
• плохой аппетит, как следствие – потеря веса.

Болевые ощущения усиливаются при вдохе, проявляясь при этом достаточно остро. Это часто вынуждает пациента дышать менее глубоко, что может вызвать одышку. Усиление боли происходит и при резких движениях, чихании, кашле, смехе. Она локализуется в нижних отделах грудины, ее приступы могут отдавать в шею или живот. При сильных болевых ощущениях в брюшной полости пациенты часто теряют подвижность, замирают в попытке прекратить приступ.

Сильные боли могут повлечь за собой резкое ухудшение состояния, невозможность самостоятельного передвижения. В некоторых случаях возможна потеря сознания. При возникновении подобных симптомов необходимо немедленно доставить пациента в больницу или вызвать скорую помощь.

Температура тела при гнойном туберкулезном плеврите может достигать 40 градусов. Такая форма проявления болезни считается острой. При подобном течении плеврита у больного может наблюдаться посинение губ, вздутие вен на шее из-за сильных приступов кашля. Такое состояние требует немедленной госпитализации.

При аллергической форме болезни температура повышается до 39 градусов, сопровождаясь остальными симптомами. Они способны самостоятельно исчезнуть за несколько дней, но при их появлении необходима диагностика организма и осмотр врача. Перифокальный плеврит протекает легче всего, его признаки могут отсутствовать или проявляться, как незначительные боли в груди.

Методы дифференциальной диагностики

Диагностические мероприятия назначаются индивидуально, в зависимости от типа плеврита и степени проявления его признаков. Все процедуры назначаются врачом фтизиатром или пульмонологом. Основные меры диагностики:

• анализы крови – определяется количество эозинофилов и эритроцитов, последние являются показателем присутствия гноя;
• рентген – выявляет затемненные участки легких, в которых возможно скопление жидкости;
• УЗИ – определение наличия экссудата в полости плевры и места взятия пункции;
• пункция – анализ плевральной жидкости на присутствие инфекции.

Для более точного определения картины болезни необходимо пройти все этапы диагностики. Это в большинстве случаев позволяет определить туберкулезный плеврит. Постановка диагноза может быть затруднена при хронических заболеваниях легких, поэтому в таких случаях требуется дополнительная диагностика, вид которой определяется индивидуально.

При различных формах плеврита результаты исследований отличаются. При аллергическом его типе наблюдается увеличенное количество эозинофилов в крови и скопившейся жидкости в полости плевры, при проведении пункции бактерии не обнаруживаются. Фибринозный плеврит при осмотре определяется шумом в легких, экссудат отсутствует. Проведение рентгена позволяет выявить наслоения плевры.

Экссудативные типы плеврита в острой форме характеризуется увеличением количества лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. Инструментальные методы исследования определяют присутствие жидкости в полости плевры. Диагностировать гнойный плеврит возможно только после пункции. Это позволяет оценить состояние тканей легких и выявить возможное присутствие инфекции в полученном гнойном экссудате.

Назначение лечения

Проводить лечение туберкулезного плеврита в домашних условиях невозможно. Все терапевтические методы проводятся в стационаре больницы, специализирующейся на лечении туберкулеза легких. Это бывает необходимо и по причине тяжелого состояния пациентов.

Лечение начинается с медикаментозной терапии. Для этого существует список препаратов, использующихся для лечения туберкулеза:

• Стрептомицин.
• Этамбутол.
• Рифампицин.
• Пиразинамид.
• Преднизолон.

Они предотвращают скопление жидкости в полости плевры и способствуют ее устранению. При отсутствии эффекта назначается пункция, во время которой в плевральную полость вводятся антибиотики.

При начале рассасывания экссудата назначаются нестероидные противовоспалительные средства, электрофорез. Дополнительно пациентам рекомендуется проводить дыхательную гимнастику – это улучшает местное кровообращение, устраняет одышку и нормализует общее состояние.

Через 3 месяца после начала терапии назначается повторное обследование. По результатам определяется эффективность лечения. При отсутствии положительных сдвигов терапевтические методы заменяются на другие. Общая продолжительность лечения туберкулезного плеврита составляет от полугода до девяти месяцев.

На период терапии пациентам назначается особая диета. Она заключается в приеме пищи с большим содержанием белка. Количество соли резко ограничивается – это необходимо для ускорения выведения лишней жидкости из плеврального пространства. Для поднятия иммунитета и ускорения выздоровления лечащим врачом назначается курс поливитаминов.

При длительном отсутствии эффекта от лечения применяется оперативное вмешательство. Оно необходимо для остановки разрушения тканей. В некоторых случаях проводится декортикация легкого – удаление плевральных наложений.

Предупреждение патологии

Туберкулезный плеврит чаще всего поражает людей с неблагоприятными условиями проживания. Для снижения показателя заболеваемости и в качестве профилактических мер необходимо проводить следующие мероприятия:

• ранняя диагностика больных;
• увеличение бюджета, направленного на лекарственное обеспечение;
• улучшение условий проживания и лечения пациентов с туберкулезом;
• своевременное и регулярное проведение вакцинирования населения;
• проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для предотвращения появления туберкулезного плеврита необходимо иметь крепкий иммунитет и вести здоровый образ жизни. Для этого следует регулярно находиться на свежем воздухе, совершать пешие прогулки. Около двух-трех раз в неделю нужно уделять время спортивным занятиям. Важно правильно составлять рацион – он должен быть разнообразным, включать в себя большое количество овощей и фруктов. Весной для предотвращения авитаминоза нужно пропивать курс витаминов.

Большое значение нужно уделять профилактике заражения. Для этого необходимо избегать людей с диагностированным туберкулезом легких, без надобности не посещать больницы для таких пациентов. Следует избегать общения с лицами без определенного места жительства – именно они чаще всего подвержены данному заболеванию.

В период эпидемии или при возможности заражения следует немедленно пройти обследование для раннего выявления заболевания – это увеличит шанс на скорейшее выздоровление. Диагностику состояния здоровья легких в профилактических целях достаточно проводить один раз в год.

Статья написана специалистами информационного портала: ОГормоне.ру

Туберкулезный плеврит – это воспалительный процесс, развивающийся в плевре (серозной оболочке, окружающей легкие) и имеющий туберкулезное происхождение. Он может протекать в сухой или экссудативной форме. Наиболее частой причиной данной патологии является наличие в организме туберкулеза в активной фазе.

Разновидности

Заболевание классифицируется по особенностям патогенеза на следующие виды:

• аллергический – развивается на фоне индивидуальной чувствительности организма;
• туберкулез плевры – для него характерны обширные некротические поражения;
• перифокальный – при данном виде плеврита воспаление, идущие из легких, распространяется на плевру.

По плевральному составу заболевание подразделяется на следующие виды:

• Фибринозный (сухой). На участках, пораженных болезнью, откладывается фибрин. Это приводит к потере плеврой своей гладкости.
• Экссудативный (выпотный). С начала развития заболевания активно выделяется экссудат и скапливается в полости серозной оболочки.
• Гнойный. Плевра поражается МБТ (микобактерия туберкулеза) или субплевральный очаг прорывается.

Плеврит туберкулезный подразделяется еще на несколько видов:

• инфекционный, развивающийся после проникновения в легкие стафилококка, пневмококка, палочка Коха;
• неинфекционный, развивающийся различных патологий, например ревматизма или рака легкого;
• идиопатический, причины которого пока не выяснены.

По форме течения патология подразделяется на острую, подострую и хроническую.

Симптоматика

У туберкулезного плеврита симптомы начинают проявляться постепенно. Сперва человека начинают мучить кашель и лихорадка, появляются проблемы с дыханием. Но так бывает не у всех больных. Случается, что признаки болезни в начале ее развития отсутствуют.

При наличии гноя в экссудате симптомы могут быть следующими:

• повышение температуры тела до критических значений – 40°C;
• повышенное потоотделение в ночные часы, выступающий пот не имеет запаха;
• снижение веса, связанное не только с ухудшением аппетита, но и с развитием болезненного процесса;
• сухой кашель, который часто проявляется ночами.

При острой форме патологии больного мучает изнуряющий кашель, в области легких ощущается постоянная сильная боль, губы приобретают синюшный оттенок, а вены на шее набухают.

Диагностика

Диагностические процедуры начинаются с изучения истории болезни. Затем пациента отправляют на сдачу лабораторных анализов крови – общего и биохимического. При отклонении от нормы СОЭ, лейкоцитов и других показателей врач дает направление на рентгенологию.

Это исследование позволяет выявить наличие экссудата в плевральной полости.

При подозрении на туберкулезный плеврит дифференциальная диагностика обязательна для каждого больного. Осуществляется она с помощью плевральной пункции. Данная процедура представляет собой забор экссудата. Проводится она с помощью специального шприца через прокол, который делается между 8 и 9 ребрами. Взятый на анализ биологический материал исследуется с помощью цитологических, бактериологических и биохимических методов.

Если предполагается туберкулез плевры, назначаются и другие исследования: УЗИ, которое помогает выявить наличие экссудата, компьютерная томография, дающая возможность распознать уплотнение плевры.

Не всегда туберкулезный плеврит заразен. Если у пациента фибринозная форма, то выделения микобактерий в окружающую среду не происходит. Поэтому такой больной не опасен для окружающих. Если в плевре имеются очаги с экссудатом, и выделяется много мокроты, то возбудитель заболевания передается окружающим.

Заразны или нет мокрота и экссудат, определяется с помощью посева биологических жидкостей на питательные среду. Если в них буду обнаружены микобактерии, то пациенту диагностируется открытая форма патологии, а это значит, что он становится опасен для окружающих.

Лечение

При туберкулезном плеврите лечение назначается сразу после диагностирования заболевания. В соответствии с клиническими рекомендациями, терапия направлена на ослабление патологических процессов, протекающих в легких. В лечебный курс чаще всего входят Этамбутол, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин. Дозировка подбирается врачом индивидуально для каждого больного.

Пациент должен понимать, что предстоит длительное лечение – от 10 месяцев и больше. При выявлении туберкулеза легких срок терапии увеличивается до 2 лет. Для борьбы с микобактериями назначаются медикаментозные средства из группы кортикостероидов.

Одновременно с приемом лекарственных препаратов проводится откачивание жидкости из легких с целью сохранения их формы. Откачивание помогает предотвратить наслоение тканей органов. Иногда требуется хирургическое лечение.

В ходе терапии врач наблюдает за больным, проводит необходимые исследования, прислушивается к отзывам пациента о том, как организм реагирует на лечение.

Больному рекомендуется правильно питаться, вести здоровый образ жизни, применять аэротерапию. Как только состояние пациента начинает улучшаться, назначаются физиопроцедуры и ЛФК.

Результат лечения зависит от своевременности обнаружения болезни и правильно подобранного курса терапии. Если плеврит является вторичным заболеваниям (что чаще всего и бывает), то необходимо устранить основную патологию.

Медицинский эксперт статьи

Туберкулёзный плеврит - это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулёза.

Наиболее часто плеврит наблюдают при туберкулёзе лёгких. Изредка он может протекать и как самостоятельная клиническая форма, т.е. без явно определяемого туберкулёзного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулёзной инфекции в организме.

Код по МКБ-10

Эпидемиология туберкулёзного плеврита

В Украине и России туберкулёзную этиологию отмечают почти у половины всех больных экссудативным плевритом. У впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания туберкулёзный плеврит диагностируют в 3-6% случаев, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулёза плеврит составляет около 1-2%, причём в основном это хронический гнойный плеврит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Патогенез и патологическая анатомия туберкулёзного плеврита

Плеврит чаще осложняет течение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, первичного комплекса, диссеминированного туберкулёза. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры, как важному условию развития воспаления под воздействием микобактерий. Существенную роль в патогенезе туберкулёзного плеврита играет тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь лимфатической системы лёгких и плевры.

Туберкулёзный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и протекать в виде туберкулёза плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулёзный плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют туберкулёзной эмпиемой плевры.

Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберкулёзную инфекцию. Такую реакцию наблюдают преимущественно при первичном туберкулёзе, для которого характерна высокая сенсибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. В плевральной полости образуется обильный серозный или серозно-фибринозный экссудат, появляются наложения фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфических туберкулёзных изменений не выявляют или на листках плевры обнаруживают единичные туберкулёзные бугорки.

Перифокальный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулёзного воспаления в лёгком. Его наблюдают у больных с первичным комплексом, диссеминированным, очаговым, инфильтративным, кавернозным туберкулёзом. Сначала поражение плевры бывает локальным, с выпадением фибрина, но затем появляется серозный или серозно-фибринозный экссудат.

Туберкулёз плевры возникает разными путями: лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единственным проявлением туберкулёза или сочетаться с другими формами заболевания.

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости появляется серозно-фибринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулёзных гранулём выпот становится геморрагическим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулёза плевры наблюдают при субплевральной локализации туберкулёзного воспаления в лёгком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевральной полости возможно появление выпота. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное туберкулёзное поражение плевры сопровождается образованием большого количества серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулёза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плевральную полость из поражённого лёгкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации лёгочной каверны в плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры проникают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воздух. Плевральная полость инфицируется микобактериями, лёгкое частично или полностью спадается, и развивается острая туберкулёзная эмпиема. Состояние, при котором в плевральной полости одновременно обнаруживают гной и воздух, называют пиопневмотораксом.

При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулёзная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висцеральной плевры при хронической туберкулёзной эмпиеме резко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверхность покрыта казеозно-некротическими и фибринозно-гнойными массами. К туберкулёзной инфекции обычно присоединяется неспецифическая гнойная флора. У больных хронической туберкулёзной эмпиемой нередко обнаруживают амилоидоз внутренних органов.

Излечение туберкулёзной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), облитерацией плевральной полости и фиброзными изменениями в лёгком и грудной стенке.

Симптомы туберкулёзного плеврита

Клиническая картина туберкулёзного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулёзного воспаления в плевральной полости и лёгких. У некоторых больных одновременно с плевритом отмечаются и другие проявления туберкулёза, особенно первичного (параспецифические реакции, специфическое поражение бронхов).

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным, с большим числом лимфоцитов, микобактерии обнаружить не удаётся. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противотуберкулёзная химиотерапия в комбинации с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами обычно приводит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на предшествующие переохлаждение и грипп, как на факторы, провоцирующие развитие заболевания. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Шум сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения или даже без него исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулёзном плеврите высокая, особенно у детей. При перкуссии, если нет значительного поражения лёгкого, изменений не выявляют. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулёзные поражения лёгких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения. Лишь на КТ более отчётливо определяют воспалительное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима. Микобактерии в экссудате отсутствуют. При видеоторакоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над поражённой зоной лёгкого: гиперемию, утолщение, плёнки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длительное, часто рецидивирующее.

Туберкулёз плевры с экссудативным плевритом может проявляться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед наблюдают симптомы интоксикации. Затем температура тела повышается до фебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хрипами. По мере накопления жидкости при экссуда-тивном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая клиническая картина, рудная стенка на стороне плеврита отстаёт при дыхании. В случаях большого плеврального выпота межребёрные промежутки бывают сглаженными. Характерными физикальными симптомами считают укороченный или тупой перкуторный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов над областью поражения. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто выслушивают шум трения плевры.

Состояние больных бывает наиболее тяжёлым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет удалён из плевральной полости, он может заполнить весь гемиторакс и вызвать смещение и сдавление органов средостения с развитием лёгочно-сердечной недостаточности. Такая ситуация служит показанием к срочному удалению жидкости из плевральной полости.

Типичными осложнениями туберкулёзной эмпиемы плевры считают прорыв гнойного экссудата в бронх или через межребёрный промежуток. При прорыве плеврального содержимого в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ.