Легочное сердце при туберкулезе легких

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В. А. Родионов

According to the author's opinion, the physical methods of investigation do not play a decisive role in identifying chronic pulmonary heart, as often "disguised" under a picture of tuberculosis. Crucial in the diagnosis belongs to the instrumental techniques: electrocardiography, echocardiography, rheography. In the correction methods the main role has the treatment of tuberculosis. Unfavorable outcome is directly connected with the passage of tuberculosis.

CHRONIC PULMONARY HEART IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS: DIAGNOSTIC CRITERIA

мендациям неврологов в терапию были включены бензодиазепиновые транквилизаторы.

Таким образом, терапия лямблиоза должна выдерживать этапность и последовательность, это заболевание требует внимания не только инфекционистов, но гастроэнтерологов, гепатологов, неврологов, дерматологов и, по показаниям, психиатров. Результаты исследования свидетельствуют о клинико-паразитологи-ческой эффективности комплексной 3-этапной терапии с применением в качестве этиотропной терапии нифуроксазида (эрсефурил) и албенда-зола в монорежиме.

1. Бельмер С. В. Лямблиоз у детей //Дет. гастроэнтерология. - 2004. - №12. - 141 - 144.

2. Климкина Т. Н. Лямблиоз - проблема и пути ее решения /Т. Н. Климкина, Н. П. Серегина // Совр. наукоемк. технол. - 2004. - №6. - С. 90 -91.

3. Giardia intestinalis genotypes: Risk factors and correlation with clinical symptoms /A. K. Mohammed Mahdy, J. Surin, K. L. Wan еt а!. //Acta Trop. -2009. - V. 112. - Р. 67 - 70.

MODERN APPROACHES TO THE OPTIMUM ETIOPATHOGENETIC THERAPY OF LAMBLIASIS

The paper presents the results of clinical and laboratory efficacy of different treatment regimens in lambliasis with nitroimidazoles (metronidazole, ornidozol, albendozol) nitrofuranov (furazolidone, nifuroxazide). All under observation were 115 patients aged 20 to 50 years. All patients received a three-step method of treatment lamblia invasion: the preparatory phase (up to 2-4 weeks), aethiotropic treatment, the recovery phase. Clinical and parasitological effectiveness established at the treatment of lambliasis with use of nifuroxazide (ersefuril) and albendazole in monoregime.

flflMEflH03flblK OHTAHflAHFAH ЭTMОПATОГEHETMKAflblK TEPAnMflCbIHA KA3IPH 3AMAHFbl K93KAPACTAP

Malaga HMTpoMMM^o^aapflbi (MeTp0HMAa30^, 0pHMfl030^, a^6eHA030^), HMTpo^ypaHflapflbi ($ypa30-^MflOH, HM$ypoKca3Mfl) KO^gaHyMeH ^AM6^M03flb eMgeyaiK apTYp™ wo^gapbiHbiK TMiMflmiriHiK K^MHMKO-^a6opoTOpufl^biK 3eprreyiHiK HaTuweci vcbiHbrnpaH. 3epTTey 6apbCbHga 20-50 «ac apa^biFbiHgaFbi 115 HayKac 6aKbrnaypa a^biHFaH. Bap^biK HayKacrap ^nM6^M03flbi MHBa3MAHbiK Ym Ke3e^fliK eM TacrniH a^paH: gaMbiHAbiK Ke3e^i (2-4 anTapa geniH), этмотpоптbl eMgey, Ka^nbiHa Ke^y Ke3e^i. ^AM6^MO3 Ke3iHgeri KnuHMK0-napa3MTO^0-run^bK TMiMfli^iK HM^ypoKca3MgneH ^pce^ypu^) «aHe a^6eHga30^MeH MOHopewuMge eMgey 6apbCbHga 6aMKa^paH.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

ГУ ОПТД (Караганда)

Врачи, занимающиеся лечением заболеваний органов системы дыхания, в своей практике сталкиваются с изменениями в сердце, возникающими в результате повышения давления в легочной артерии. Эти изменения привлекают внимание врачей, в том числе фтизиатров, к сердцу для соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий. В настоящее время в практике фтизиопульмонологов это случается все чаще в связи с ростом выявления больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, а также увеличением числа больных, имеющих в анамнезе сопутствующие туберкулезу бронхолегочные заболевания. Хроническое легочное сердце утежеляет состояние больного и способствует развитию вялотекущей динамики при лечении туберкулеза, а коррекция приводит лишь к состоянию компенсации. Необ-

ходимость ранней диагностики легочного сердца приобретает особую значимость во фтизиатрии.

Цель работы - анализ частоты встречаемости хронического легочного сердца в зависимости от клинических форм у больных туберкулезом органов дыхания и определение критериев диагностики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено статистическое исследование с использованием данных стационарных медицинских карт 754 больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких, находившихся на лечении в Областном противотуберкулезном диспансере г. Караганды в 2010 г.

Для диагностики хронического легочного сердца (ХЛС) использованы клинические проявления, данные ренгенологических методов исследования и ЭКГ данные. Среди исследованных больных было 524 (69,5%) мужчины и 230 (31%) женщин. Изучен возрастной состав обследованных больных (рис. 1). Больные в зависимости от клинических форм были разделены на 4 группы. В I группе было 458 больных с инфильтративным туберкулезом легких с поражением 1 доли легкого и более с распадом. Во II группу вошли 87 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом

Рис. 1. Возрастной состав больных

верхних долей легких с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких у 46 больных (52%), эмфизема легких - 23 человека (26%), пневмокониозы у 18 человек (21%). В III группе было 185 больных с фиброзно -кавернозным туберкулезом легких без сопутствующих заболеваний. В IV группу вошли 24 больных, получивших хирургическое лечение по поводу обширных деструктивных форм туберкулеза (пульмонэктамия, 6-реберная торакопластика).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В I группе из 458 выявлено 9 (1,96%) больных с признаками хронического легочного сердца с клиническими проявлениями, данными рентгенодиагностики и характерными ЭКГ-данными. Во II группе хроническое легочное сердце выявлено у 14 человек (16%). В III из 185 больных у 22 (11,76%) - ХЛС. В IV группе признаки хронического легочного сердца имели 3 человека (12,5%) (табл. 1).

Так, хроническое легочное сердце чаще формируется у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких с наличием сопутствующих заболеваний (16%), после хирургических вмешательств по поводу обширных деструктивных форм туберкулеза (12,5%) и значительно реже ХЛС диагностируется при свежих инфиль-тративных процессах с распадом (1,96%).

Изучена клиническая картина ХЛС у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких. Установлено, что больных беспокоило сердцебиение (68% случаев) и боли в обла-

сти сердца (42%), напоминающие стенокардию и возникающие при физической нагрузке.

Частота встречаемости ХЛС в зависимости от клинических форм туберкулеза легких

Показатель Инфильтративный туберкулез (поражение 1 доли и более) с распадом Фиброзно-кавернозный TBC верхних долей сердца Фиброзно-каверноз-ный TBC+сопутсвую-щие заболевания (ХОБЛ, эмфизема) Послеоперационные больные (пульмон-эктомия, 6-реберная торакопластика)

Общее число обследованных больных 458 185 87 24

Больные с признаками ХЛС 9 22 14 3

Частота ХЛС (%) (В/А)?100% 1,96 11,76 16 12,5

ней и увеличение ренгенологической тени правого желудочка на фоне ренгенологической картины туберкулеза. Но следует помнить, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе, эмпиемах плевры или массивных эксудативных плевритах происходит смещение органов средостения и ренгенодиагностика изменений в сердце затрудняется его пространственным смещением и обычно ХЛС выявляется только при наступлении декомпенсации. Исходя из этого, можно сделать вывод о возрастающей значимости инструментальных методов исследования для диагностики ХЛС, особенно в стадии компенсации. Наиболее доступным и дешевым методом является электрокардиография. Характерные электрокардиографические признаки легочного сердца у 25% больных наблюдаются при туберкулезе легких, не осложненном гипертрофией правого желудочка. Вследствие низкого расположения диафрагмы сердце приобретает более вертикальную позицию, что ведет к появлению вертикальной электрической оси сердца или отклонению электрической оси сердца вправо и появлению высоких остроконечных Р П, Ш, aVF. Выраженное вращение электрического поля сердца вокруг его продольной оси обусловливает еще большее отклонение средних векторов Р и QRS вправо с появлением электрокардиографической картины S I-Q III. Отклонением среднего вектора QRS кзади объясняется появление электрокардиографического синдрома S I, II, III, уменьшение вольтажа в стандартных отведениях и отведениях от конечностей и повышение терминального зубца R. Таким образом, ЭКГ признаки, характерные для хронического легочного сердца (P-pulmonale, отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево с появлением глубоких зубцов S в левых грудных отведениях, а также электрокардиографические синдромы QIII-SI и SI, SII, SIII) могут наблюдаться у больных туберкулезом легких без гипертрофии правого желудочка сердца у 25% больных.

Патогномоничной для гипертрофии правого желудочка сердца является так называемая классическая ЭКГ-картина: появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR; увеличение амплитуды зубцов R V1 и S V5, V6. При этом амплитуда R V1>4 мм или R V1+S V5V6>10,5 мм; наличие неполной блокады правой ножки пучка Гиса; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных

зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2.

К сожалению, все ЭКГ-признаки встречаются в далеко зашедших случаях легочного сердца и не могут служить тестом для ранней диагностики, когда терапевтические мероприятия наиболее эффективны. Наиболее ранним признаком подтверждения легочного сердца могут быть классические зубцы P-pulmonale (наличие в отведениях II, III, aVF (иногда V1) высокоамплитудных (высота более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов P). Параллелизма между толщиной стенки правого предсердия и вольтажом зубца P нет.

В целом прогноз неблагоприятный, так как ХЛС утяжеляет состояние больного и способствует развитию вялотекущей динамики в лечении туберкулеза, а коррекция зачастую приводит лишь к состоянию компенсации. Поэтому необходимость ранней диагностики легочного сердца приобретает особую значимость во фтизиатрии.

1. Хроническое легочное сердце чаще возникает у больных деструктивными формами туберкулеза с наличием сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, пневмокониозы) и протекает длительно, его развитию обязательно предшествует легочная недостаточность в течение многих лет.

2. Диагностическими критериями являются совокупность клинических симптомов легочно-сердечной недостаточности, ренгенологические признаки гипертрофии правых отделов сердца и характерные ЭКГ-данные.

3. Прогноз зависит от степени прогресси-рования туберкулеза, частоты обострения, обширности поражения легких, состояния бронхиальной проходимости, эффективности лечения туберкулеза.

1. Болезни сердца и сосудов /Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - С. 254 - 275.

2. Бортусевичене А. С. Оперированное легкое (клинико-рентгенологическое исследование). -М.: Медицина, 1989. - С. 176 - 179.

3. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. - Минск: Белмединтга, 1995. -С. 185 - 194.

CHRONIC PULMONARY HEART IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS: DIAGNOSTIC CRITERIA

6КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1МЕН СЫРКАТТАНРАНДАРДЬЩ СОЗЫЛМАЛЫ 9КПЕ ЖУРЕГ1: ДИАГНОСТИКАЛАУ 9ЛШЕМДЕР1

М. Р. Беймбетова, Е. Н. Бекеева, Б. Ж. Сыздыкова, А. К. Токпаева, Р. К. Сембаева

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ

Кафедра внутренних болезней №1 с дерматовенерологией Карагандинского государственного медицинского университета

В последние годы во многих странах мира в общей структуре аллергических заболеваний все большее место занимает атопический дерматит. В РК аллергические показатели кожи приобретают особую актуальность в связи с их высокой распространенностью и утяжелением течения, что составляет большую социальную и экономическую проблему. Лечение и диагностика аллергодерматозов является важной задачей как ученых, разрабатывающих новейшие препараты, так и врачей-дерматовенерологов.

Наружная терапия дерматозов является неотъемлемой частью комплексного лечения ато-пического дерматита, занимая ведущее место. Из большого числа гормональных мазей и кремов отдают предпочтение препарату для местного лечения воспалительных аллергических заболеваний кожи - адвантану (0,1% метилпреднизо-лон ацепонат), который относится к негалогени-зированным препаратам, имеющим наиболее оптимальное сочетание высокой эффективности с минимальными побочными эффектами системного и местного характера.

Адвантан, благодаря высокой липофиль-ности, легко проникает через роговой слой кожи. Метилпреднизолона ацепонат является неактивной формой препарата, и лишь попадая в дерму, подвергается активации в очаге воспаления. Процесс активации метилпреднизолона ацепона-та в воспаленной коже происходит значительно быстрее, чем в здоровой, а пролонгированная активная связь с рецепторами кожи продлевает его лечебный эффект, обеспечивая однократное применение препарата в сутки. Разнообразные лекарственные формы адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь) делают его универсальным препаратом для лечения любых проявлений аллергодерматозов у больных людей.

с мокнутием и экссудацией, а так же при локализации процесса на лице и волосистой части головы. Этот вид лекарственного препарата применяют также при непереносимости других форм лекарственных средств.

Метилпреднизолона ацепонат на эмульсионной основе обладает не только противовоспалительной активностью, но и оказывает смягчающее, увлажняющее и заживляющее действие. Это связано с тем, что эмульсионная основа ад-вантана оказывает самостоятельное оздоравли-вающее воздействие на воспаленную кожу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Медицинский эксперт статьи

При туберкулёзе лёгких, особенно при его хронических формах и при распространённом процессе, возникают нарушения в сердечно-сосудистой системе. Центральное место в структуре сердечно-сосудистой патологии при туберкулёзе лёгких принадлежит хроническому легочному сердцу.

Хроническое лёгочное сердце - гипертрофия правого желудочка с последующей дилатацией или недостаточностью, обусловленная повышенным давлением в малом круге кровообращения (прекапиллярная лёгочная гипертензия), нарушениями газообмена в результате поражения лёгких, поражений мелких и крупных сосудов, деформации грудной клетки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Код по МКБ-10

Что вызывает хроническое легочное сердце при туберкулезе?

На протяжении нескольких лет частота выявления хронического легочного сердца при туберкулёзе лёгких нарастает. При неполноценном лечении туберкулёза и при изменении характера течения болезни многие больные туберкулёзом становятся пациентами кардиологов. Это связано с тем. что синдром хронического легочного сердца с течением времени приобретает доминирующее значение и определяет исход заболевания. Ранняя инвалидизация и высокая смертность при развитии лёгочного сердца свидетельствуют о медицинской и социальной значимости проблемы.

Группы риска развития правожелудочковой недостаточности среди больных туберкулёзом лёгких:

впервые выявленные больные с распространёнными острыми процессами (инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония), сопровождающимися выраженной интоксикацией;
больные с выраженным бронхообструктивным синдромом - следствием как активного, так и неактивного туберкулёза (обострение процесса при хронических формах туберкулеза лёгких, после травматичных оперативных вмешательств).

Наличие фоновой патологии (пневмосклерозы, хронические бронхиты, бронхоэктазии, эмфизема лёгких) утяжеляет течение заболевания.

Патогенез хронического легочного сердца при туберкулезе

Независимо от этиологии механизм развития хронического легочного сердца типичен: в основе патогенеза лежат постепенное увеличение давления в малом круге кровообращения, увеличение нагрузки на правый желудочек сердца и его гипертрофия.

Возможные механизмы патогенеза:

уменьшение площади поверхности альвеол и капилляров лёгких;
лёгочная вазоконстрикция как результат альвеолярной гипоксии (рефлекс Эйлера-Лильестранда) или ацидоза;
повышение вязкости крови;
увеличение скорости лёгочного кровотока.

Симптомы хронического легочного сердца при туберкулезе

Клиническая картина заболевания включает симптомы основного процесса и признаки лёгочно-сердечной недостаточности.

Как и при других поражениях сердца, больные с лёгочно-сердечной недостаточностью I стадии могут длительное время оставаться в состоянии полной компенсации. Продолжающееся воздействие микобактерий приводит к декомпенсации.

Выделяют три степени декомпенсации. При I степени выявляют одышку в покое. ЖЕЛ менее 55% должной величины, сокращение в два раза (до 12-15 с) времени задержки дыхания (проба Штанге). При осмотре: умеренный цианоз, эпигастральная пульсация, незначительное увеличение печени. Тоны сердца приглушены, выслушивают акцент 11 тона над лёгочной артерией, выявляют повышение венозного давления, снижение насыщения артериальной крови О₂ до 90%.

При декомпенсации II степени больного беспокоят выраженная одышка в покое, цианоз, тахикардия, гипотония. Печень увеличена, отмечают болезненную пастозность или отёчность ног. Граница сердца сдвинута вправо, тоны на верхушке сердца глухие, акцент II тона над лёгочной артерией отчётливый. Снижено насыщение артериальной крови кислородом до 85%. В клинической картине доминируют симптомы длительно протекающих лёгочных нарушений: кашель, приступы удушья (аналогичные приступам при бронхиальной астме), субфебрильная температура. В лёгких выслушивают сухие и влажные звонкие хрипы разного калибра, при наличии очагового процесса хрипы выслушивают на определённом участке.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Острое легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие артериальной гипертензии в малом круге кровообращения. В случаях возникновения у таких больных декомпенсации правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными причинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

В патогенезе легочного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые приводят к повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов – прекапилляров и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/3 нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функциональных изменений существенное значение имеют обструкция бронхов, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интоксикация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, второй – атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4–10 мм и отсутствие или весьма умеренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желудочка бывает в пределах 2–7 мм, полость правого желудочка значительно расширена.

Клиническая картина острого легочного сердца складывается из признаков легочной и сердечной недостаточности. Основными симптомами являются внезапно возникшие одышка, цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени, тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглушены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявляет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе, клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем может быть оказана эффективная помощь. Ее главным компонентом является неотложное дренирование одной или двух плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости. Одновременно проводят медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности и ингаляцию кислорода.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии используют антиагреганты и препараты гепарина, а для лечения остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей – внутривенную инфузию фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа).

В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей легочной артерии необходима экстренная специализированная помощь. Методами лечения в таких случаях являются катетеризация легочной артерии с механическим разрушением тромба и местным применением фибринолитических препаратов или хирургическое удаление тромба в условиях искусственного кровообращения. У больных с распространенным туберкулезом легких прогноз в таких случаях обычно плохой.

Туберкулез сердца

Инфицирование сердца возникает посредством попадания микобактерий через лимфу или кровь из ранее пораженных органов дыхания. При этом палочки Коха могут затрагивать:

Эпикард, или оболочку, покрывающую сердце изнутри
Миокард, или мышечный срединный слой сердца
Перикард, или наружную оболочку сердца, другими словами — сердечную сумку.

Туберкулез как эпикарда, так и миокарда встречается достаточно редко. Особенно мало сведений о туберкулезном эпикардите. Болезнь диагностируется, как правило, уже после смерти пациента, при патологоанатомическом вскрытии. При поражении миокарда различают три формы: диффузно-инфильтративную, крупноузелковую и милиарную, иными словами, зернистую.

Туберкулез перикарда характеризуется воспалением серозной оболочки сердца и листков сердечной сумки. Течение перикардита может проходить в острой, подострой и хронической форме. Больше чем в половине случаев перикардиты данной этиологии по характеру выпота являются экссудативными. В таком случае дополнительно может быть диагностирован гнойный, серозно-фибринозный или геморрагический перикардит. По характерным признакам выпота различают также другой вид поражения сердечной сумки – сухой, или фибринозный.

Экссудативный перикардит проявляется следующим образом:

Кашель, одышка, приступы удушья
Ощущение давления в груди, ноющие боли с возможной иррадиацией в эпигастральную область, шею, плечо, под лопатку
Отклонения на ЭКГ в виде электрической альтернации, снижения вольтажа, изменений сегмента PR и ST.

При остром течении туберкулезного перикардита при условии быстрого и значительного накопления экссудата возникает угроза тампонады сердца. В таком случае может потребоваться срочное вмешательство — пункция перикардиальной полости, или перикардиоцентез.

Для диагностики туберкулезного перикардита применяются ЭКГ, рентген сердца и сосудов, УЗИ перикарда, эхокардиография. Также требуется сдать ряд анализов, подтверждающих туберкулезную этиологию заболевания.

При переходе болезни в хроническую форму и, как следствие, образовании спаек и сращений может потребоваться хирургическая операция.

Болезни сердца вследствие туберкулеза легких

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы человека тесно связаны между собой. Они вместе выполняют важную функцию – обеспечение газообмена в организме. На ранней стадии туберкулезного поражения легких возникают такие расстройства, как:

Потливость
Учащенное сердцебиение
Мраморный оттенок кожи
Изменение частоты пульса
Повышение проницаемости капилляров.

При прогрессировании туберкулеза в легких и хронической интоксикации организма наблюдаются нарушения в малом круге кровообращения, что приводит к серьезным и менее обратимым осложнениям. В частности, у больных диагностируются:

Гипоксия, или недостаточное насыщение тканей кислородом
Легочная гипертензия, или повышение кровяного давления в легочной артерии
Смещение сердца и крупных сосудов
Деформирование грудной клетки.

К серьезному заболеванию сердечно-сосудистой системы, возникшему по причине инфицирования легких МБТ, относится хроническое легочное сердце.

Легочное сердце являет собой аномальное расширение и гипертрофию отделов сердца справа вследствие повышенного артериального давления в малом круге кровообращения. Болезнь в хронической стадии дает о себе знать проявлением таких симптомов, как:

Гипотония, или пониженное артериальное давление
Цианоз, или синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи
Тахикардия, или повышенная частота сердечных сокращений
Нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа, вдыхании прохладного воздуха, физической нагрузки
Периферические отеки
Увеличение печени.

Хроническое течение указанного заболевания может осложниться развитием декомпенсированной сердечной недостаточности.

Влияние туберкулеза на сопутствующие болезни сердца и сосудов

В анамнезе больного туберкулезом могут числиться прочие заболевания и расстройства сердечно-сосудистой системы, например:

Порок сердца
Ишемическая болезнь (ИБС)
Артериальная гипертензия
Атеросклероз периферических артерий
Состояние после перенесенного хирургического вмешательства.

Инфицирование легких палочками Коха осложняет течение сопутствующих заболеваний в организме. В свою очередь, наличие у пациента вышеуказанных болезней способствует более тяжелому течению туберкулеза легких.

В заключение следует отметить, что принятие мер по предупреждению туберкулеза позволит избежать всех описанных осложнений. Профилактика болезни включает в себя отказ от вредных привычек, укрепление иммунитета, сбалансированное питание, улучшение жилищных условий, проведение вакцинации БЦЖ. И, главное, важно избегать тесного контакта с больными туберкулезом в активной форме.

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расши рение правых отделов сердца, которые развиваются вследст вие артериальной гипертензии в малом круге кровообраще ния. В случаях возникновения у таких больных декомпенса ции правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными при чинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопле ние больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе легоч ного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые при водят к повышению сосудистого сопротивления в малом кру ге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров

и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого

круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2 /з нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функ циональных изменений существенное значение имеют об струкция бронхов, уменьшение парциального давления кисло рода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол

и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интокси кация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, вто рой — атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4—10 мм и отсутствие или весьма уме ренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желу дочка бывает в пределах 2—7 мм, полость правого желудочка значительно расширена.

шены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявля ет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца.

Лечение. При двустороннем спонтанном пневмотораксе, клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем может быть оказана эффективная помощь. Ее главным ком понентом является неотложное дренирование одной или двух плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости. Од новременно проводят медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности и ингаляцию кислорода.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии используют антиагреганты и препараты гепарина, а для лече ния остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей — внутривен ную инфузию фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа).

В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ле гочной артерии необходима экстренная специализированная помощь. Методами лечения в таких случаях являются катете ризация легочной артерии с механическим разрушением тромба и местным применением фибринолитических препа ратов или хирургическое удаление тромба в условиях искусст венного кровообращения. У больных с распространенным ту беркулезом легких прогноз в таких случаях обычно плохой.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как социально зависимым заболева нием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована Федеральным законом, постановле ниями правительства, приказами министра здравоохранения Российской Федерации и других ведомств. Все регламентиро ванные противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов и других ис точников. Для граждан страны профилактические меры и ле чение туберкулеза осуществляются бесплатно.

В 2000 г. Министерством здравоохранения РФ принята на циональная концепция борьбы с туберкулезом в стране. Ее основные положения базируются на принципах отечествен ной фтизиатрии и учитывают международный опыт. Необхо димо своевременное, возможно раннее активное выявление больных в общей лечебно-профилактической сети. Диспан серный метод в профилактике и лечении туберкулеза является важным и необходимым. Лечение больных должно проводить ся в специализированных учреждениях противотуберкулезной сети и быть комплексным. Стандарты в планах лечения неиз бежны, но к каждому больному требуется индивидуализиро ванный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полно ценной социально-трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных актах, Федеральной целевой программе по борьбе с социально зависимыми заболеваниями и в 5-летнем плане борьбы с туберкулезом, принятым Мини стерством здравоохранения РФ в 2002 г. На его основании программы и планы борьбы с туберкулезом созданы в терри ториальных образованиях страны. Выполнение этих планов осуществляют все лечебно-профилактические учреждения, центры санитарно-эпидемиологического надзора, многие ве домства, организации Красного Креста. В 2003 г. на VII съез де фтизиатров России была принята Декларация, которая призывает к активному участию в противотуберкулезной ра боте все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

Управление противотуберкулезными мероприятиями осу ществляют Министерство здравоохранения РФ и территори альные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохра нения РФ, федеральных округах, республиках, краях, облас тях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные спе циалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают из числа наиболее авторитетных профессионалов — ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республи ки, края и области страны, оказывая им всестороннюю орга низационно-методическую и другую помощь. Образуется вер тикаль управления, необходимая для эффективного руково дства противотуберкулезной службой.

В профилактике распространения туберкулеза, выявлении больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повыше нии образовательного уровня медицинских работников и на селения широко участвуют многие ведомства, службы и орга низации, общественные объединения. Для их координирован ной работы на федеральном уровне и в регионах страны соз даются межведомственные комиссии по туберкулезу.

25.1. Роль общей лечебно-профилактической сети

Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учре ждений — поликлиник, больниц, медико-санитарных частей и других подразделений медицинской службы — своевременное выявление больных туберкулезом среди населения. В его ос нове лежит целенаправленное обследование пациентов, кото рые обращаются к врачу с подозрительными в отношении ту беркулеза жалобами или симптомами. Большинство таких больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях те рапевтической и педиатрической сети.

Для выявления туберкулеза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан обязательный диаг ностический минимум.

В организации выявления туберкулеза в общей лечебной сети особое внимание должно быть обращено на следующее:

• первичное обследование на туберкулез должны прово дить все диагностические и лечебно-профилактические учреждения;

• у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного исследования является микроскопия мокроты на кисло тоустойчивые микобактерии (КУБ);

• при подозрении на туберкулез или выявлении туберкуле за следует направить больного в специализированное уч реждение — противотуберкулезный диспансер.

С целью возможно раннего выявления туберкулеза и его профилактики среди поликлинического контингента больных выделяют следующие группы лиц с повышенным риском за болевания туберкулезом:

1) больные с повторными острыми респираторными забо леваниями, повторной или атипично протекающей пневмонией, с хроническими неспецифическими вос палительными заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений у этих боль ных исследуют мокроту или промывные воды бронхов на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое ис следование легких. При наличии остаточных постту беркулезных изменений или гиперергической чувстви тельности к туберкулину рентгенологическое исследо вание и анализ мокроты производят 2 раза в год, кон сультируют больных в противотуберкулезном диспан сере;

2) лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на кон сультацию в противотуберкулезный диспансер;

3) лица с пылевыми профессиональными заболеваниями легких должны быть обследованы на туберкулез 2 раза в год — независимо от наличия посттуберкулезных из менений. Один раз в год их должен консультировать фтизиатр;

4) больные, оперированные по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии посттуберкулезных изменений в легких этих больных обследуют на туберкулез 1 раз в год. При наличии в

легких посттуберкулезных изменений или гиперергиче ской чувствительности к туберкулезу их обследуют 2 раза в год и при необходимости консультируют с фтизиатром;

5) больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия пост туберкулезных изменений в легких. При выявлении ле гочной патологии необходима консультация фтизиатра;

6) женщины в послеродовом периоде. Обследование на туберкулез у лиц данной группы проводят в течение первого месяца после родов;

7) лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) со храняющейся гиперергической реакцией на туберку лин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат об следованию в противотуберкулезном диспансере;

8) больные, которым необходимо лечение кортикостероидными гормонами, подлежат рентгенологическому ис следованию легких до его начала, а затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулезных изменений необходи-

мы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики;

9) больные хроническими психическими заболеваниями. Рентгенологическое иссследование легких у этих боль ных проводят 2 раза в год. В первую очередь это отно сится к лицам, находящимся в психиатрических боль ницах, в домах-интернатах для престарелых и инвали дов;

10) больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Рентгенологическое исследование легких у больных этой группы организуют 2 раза в год;

11) ВИЧ-инфицированные лица. У людей, состоящих на учете в этой группе, туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) проводят 2 раза в год, рентгенологческое исследование легких — 1 —2 раза в год.

Педиатрические лечебно-профилактичсеские учреждения осуществляют массовую туберкулинодиагностику для выявле ния первичного инфицирования МБТ и больных туберкуле зом, вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках.

Очень важно выявление детей с повышенным риском забо левания туберкулезом. К группе риска относятся дети с вира жом туберкулиновой реакции и гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжной атипичной пневмонией, а также больные сахарным диабетом, психически больные; длительно принимающие кортикостероидные гормоны; перенесшие экссудативный плев рит; не вакцинированные БЦЖ в родильном доме.

Функцией педиатрических учреждений является обследова ние детей и подростков на туберкулез и направление их с по дозрением на это заболевание в противотуберкулезный дис пансер.

Для повышения эффективности выявления туберкулеза у взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие те рапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность об следования групп риска в поликлинике, информирует врачей

о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных.

Читайте также: