Методы исследования применяются для этиологической диагностики туберкулеза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Из-за распространения туберкулеза в России разработаны специальные программы для диагностирования заболевания. Чтобы узнать о патологии на ранней стадии, проводят тщательную диагностику туберкулеза, которая включает в себя лабораторные методы, различные исследования.

Симптоматика

Как определить туберкулез по первым симптомам, зависит от нескольких факторов. Тут важно учитывать, что признаки туберкулеза появляются в зависимости от вида болезни, схожи с заболеваниями органов дыхания.

Чтобы понять, есть ли у тебя туберкулез, обращают внимание на следующие признаки:

1. Сильное потоотделение, преимущественно по ночам. Данный симптом появляется одним из первых.
2. Слабость и утомляемость.
3. Сухой кашель. На последних стадиях патологии сопровождается выделением кровянистой слизи.
4. Небольшое повышение температуры. У больных туберкулезом наблюдается субфебрильная лихорадка, при которой температура повышается до +37,5°С.

Кроме того, симптомы зависят от вида туберкулеза:

1. Туберкулез лимфоузлов. В этом случае появляется головокружение, лихорадка, сильная боль в голове и лимфатических узлах, дополнительно наблюдается быстрое снижение веса. Особенно остро такие симптомы проявляются у людей старше 50 лет.
2. Туберкулезный бронхоаденит. Симптоматика: затрудненное дыхание, хрипы в грудной клетке. Данная форма болезни характеризуется длительным периодом развития.
3. Мочеполовой туберкулез. Чаще всего встречается у девушек 20-30 лет. Клинические проявления болезни: сбои в менструальном цикле, проблемы с аппетитом, небольшое повышение температуры, боль в животе. У мужчин главный симптом болезни – боль в яичках.
4. Диссеминированный туберкулез легких. Основные симптомы: сухой кашель, боль в груди, сильная потливость по ночам, побледнение кожи. На более поздних симптомах могут появиться рвота, приступы тахикардии.
5. Туберкулез костей и суставов. В этом случае наблюдается мышечная боль, утолщение кожи над пораженными участками, повышение температуры тела.

Осмотр пациента

Специалисты знают, как выявить туберкулез на осмотре.

Выявление туберкулеза основывается на следующих отклонениях от нормы:

• изменение цвета кожи;
• проблемы с метаболизмом, что выражается похудением, общей слабостью организма, снижением иммунитета;
• увеличение лимфатических узлов – появление уплотнений, патологических изменений в структуре.

Кроме того, у больных туберкулезом наблюдается неправильное движение легких при совершении вдоха, что также определяют при осмотре.

Рентгенологическое исследование

Лучевая диагностика туберкулеза имеет важное значение в выявлении патологии. В отличие от других методов исследования она позволит быстро распознать болезнь, определить форму, назначить своевременное лечение.

Для выявления туберкулеза используют следующие лучевые методы ранней диагностики:

• флюорография (рекомендовано проверяться 1 раз в 2 года);
• рентгенодиагностика.

Разница между ними – в величине, четкости снимков, их информативности. Флюорография считается менее информативным методом, поскольку с помощью полученных снимков не всегда удается точно определить расположение очага поражения. Более точен рентгенологический способ, который позволяет определить не только расположение, но и форму туберкулеза в зависимости от степени затемнения очагов поражения.

Проба Манту

Среди основных методов диагностики туберкулеза у детей выделяют кожную аллергическую пробу Манту. Она заключается в введении под кожу туберкулина – это смесь антигенов туберкулезной палочки. Спустя 3 дня после процедуры врач проводит замер результатов.

При выявлении отрицательной пробы осуществляется обязательная вакцинация пациента.

Проверка на туберкулез данным методом проводится в детском возрасте с 12 месяцев. Полное противопоказание к Манту – выявленная аллергическая реакция на вводимое вещество. Если ребенок заболел простудой, у него обострились хронические патологии, необходимо дождаться полного выздоровления.

Проведенная иммунодиагностика туберкулеза может показать следующие результаты:

• положительная, если в месте введения туберкулина появляется большая папула размером до 1,6 см;
• отрицательная – в этом случае кожа будет чистой;
• сомнительная – при такой реакции уплотнение и покраснение будут небольшими.

Исследование мокроты

Врачи могут рассказать, как диагностировать туберкулез без Манту. В этом случае сбор и дальнейшее исследование мокроты на наличие палочки Коха – обязательная диагностическая процедура. Чтобы результат не был искажен, необходимо соблюдать последовательность проведения микробиологии:

1. Всем пациентам проводится забор 2 образцов жидкости.
2. Для сбора мокроты необходимо использовать одноразовые пластиковые емкости объемом не менее 50 мл.
3. Первую порцию секрета человек должен собрать и сдать при первичном посещении поликлиники в день обращения. Вторую – собирает самостоятельно на следующее утро.

Важно соблюдать рекомендации специалистов, чтобы произвести правильный забор:

1. Биологическую жидкость нужно собирать утром до приема пищи. Ночью образуется больше мокроты, что облегчает процесс, повышает информативность проводимого диагностического теста.
2. Чтобы предотвратить попадание в жидкость бактерий и микроорганизмов, необходимо перед процедурой почистить зубы.
3. Перед забором материала нельзя принимать противокашлевые лекарственные средства – в результате их воздействия может быть затруднен отток слизи. Если затруднено отхождение мокроты, то врач может прописать муколитики.

Микробиологическая диагностика проводится следующими способами:

• микроскопия по Цилю-Нильсену;
• люминесцентный способ;
• ПЦР;
• бактериологический посев.

Лабораторная диагностика туберкулеза позволяет обнаружить в мокроте палочку Коха. При обнаружении бактерии хотя бы в 1 из проб результат теста считается положительным.

Бронхоскопия

Часто людей интересует то, как провериться на туберкулез, чтобы получить 100% результат. Бронхоскопия при туберкулезе легких у взрослых – один из самых точных методов. Он представляет собой исследование внутренней части дыхательных путей с применением специального прибора – бронхоскопа, оснащенного видеокамерой.

Данное устройство позволяет сделать видеозапись исследуемых органов для их дальнейшего более тщательного изучения. Также при проведении бронхоскопии проводят биопсию – берут часть материала на исследование.

Эта диагностическая процедура дает 100% точность результата.

Назначается процедура не только при подозрении на развитие туберкулеза, но и всем, кто уже имеет данное заболевание. Этот вид диагностики у взрослых позволяет контролировать эффективность назначенного лечения, вводить лекарственные препараты для их более быстрого действия, удалять скопившуюся слизь и гнойные выделения методом клапанной бронхоблокации.

Однако у данной процедуры есть ряд противопоказаний:

• кровотечение из органов дыхательной системы;
• гипертензия;
• эпилепсия;
• нарушения свертываемости крови;
• ишемическая болезнь.

Анализ крови

Нередко обследование на туберкулез включает в себя сдачу анализа крови. Максимально результативными методами являются:

1. Квантифероновый тест. Один из новых способов, который считают хорошей альтернативой Манту и диаскинтесту. В основе лежит исследование венозной крови на специфические интерфероны, которые образуются в крови только при наличии патогенных штаммов микобактерий. Главное преимущество – в отсутствии ложноположительной реакции. Недостаток данного способа – невозможность отличить латентный туберкулез от туберкулеза в активной форме.
2. ПЦР. Считается самым точным видом исследования. Кроме фрагментов ДНК палочки Коха можно с помощью данного метода узнать расположение воспалительного процесса в организме.
3. Серологическое исследование. Выявляет специфические антитела, которые образуются в организме как ответ на появление инфекции. Если в анализе обнаружены противотуберкулезные антитела, это указывает на туберкулезную инфекцию. Правда, даже отрицательная реакция не может указать на отсутствие палочки Коха, поскольку на начальной стадии болезни иммунитет может не вырабатывать антитела.

Важно, чтобы результаты анализов крови рассматривались врачом только вкупе с остальными клиническими симптомами и данными других исследований для подтверждения окончательного диагноза.

Чтобы результат не был испорчен, узнайте, как правильно сдают кровь на анализ:

• за 8-10 часов до анализа нельзя есть, пить можно максимум за 1 час до исследования, минимум за 7 дней нужно исключить прием алкогольных напитков;
• детям при сдаче анализа следует на 1-2 суток отказаться от приема сладкого;
• в день взятия биологического материала нельзя принимать антибиотики, другие сильные лекарственные препараты.

Анализ мочи

Туберкулез почек занимает второе по распространенности место после легочной формы патологии. Чаще всего встречается у тех, кто уже имеет запущенную форму болезни. В таком случае лабораторная диагностика туберкулеза является одним из наиболее эффективных тестов. Кроме того, данная форма патологии не имеет специфических симптомов. Поэтому рекомендовано дополнительно сдать анализ, если человек долго лечится, но не может избавиться от:

• цистита;
• простатита;
• мочекаменной болезни;
• пиелонефрита.

Нужно понимать, что от качества сбора материала зависит и точность результата. Действуют следующим образом:

• собирают биологическую жидкость сразу после пробуждения;
• для сбора используют чистую пластиковую емкость объемом до 100 мл;
• перед сдачей проводят гигиенические процедуры, при этом нельзя использовать мыло, иные моющие средства;
• собранную мочу привозят в лабораторию спустя максимум 2 часа после сбора.

Полезно знать, как обнаружить туберкулез. Чтобы определить возбудителя болезни, используют следующие методы:

1. Микроскопию по Цилю-Нильсену. Представляет собой окрашивание обесцвеченной жидкости с использованием метиленовой сини. Если в моче есть микобактерии, она сразу окрасится в малиновый цвет.
2. Люминесцентная микроскопия. Также подразумевает процесс окрашивания биологической жидкости. Характеризуется более высокой чувствительностью.
3. Бактериологическое исследование на питательную среду. Реализация метода требует не менее 20 дней.
4. ПЦР. В моче выявляются специфические участки ДНК микобактерий. Считается наиболее точным диагностируемым способом.

Диаскинтест

Современный метод обнаружения палочки Коха. Является кожной аллергической пробой наравне с Манту, но более специфичен. В дозе вводимого вещества содержатся антигены вирулентных туберкулезных палочек, за счет чего данный диагностический тест используется для оценки активности болезни.

Необходимо отметить, что использовать диаскинтест вместо пробы Манту нельзя, поскольку главная его особенность в том, что он определяет только опасные штаммы микобактерий.

Рекомендовано применять альтернативный метод выявления, если недавно ребенку или взрослому была введена вакцина. В большинстве случаев проба Манту может показать ложноположительный результат, зато вещество, вводимое при диаскинтесте, на вакцинацию не отреагирует.

Пункционная биопсия легкого

Для выявления туберкулеза нередко назначают биопсию легкого. Данная проверка на туберкулез у взрослых подразумевает забор фрагмента легочной ткани, после чего его применяют в качестве биологического материала для исследования.

Данный метод считается самым информативным, позволяющим точно подтвердить или опровергнуть поставленный диагноз. Однако выявление туберкулеза этим способом – процедура сложная, которая проводится под анестезией.

Важно учитывать и противопоказания, к которым относят:

• повышение давление;
• гемофилию;
• сердечную недостаточность;
• наличие кислотных аномалий в сосудах.

Дифференциальная диагностика

Необходимо знать и то, как распознать туберкулез и отличить его от других патологий со схожей симптоматикой, поскольку существует немало похожих заболеваний. Для этого проводится дифференциальная диагностика туберкулеза легких. Мероприятия важны, т.к. поверхностная симптоматика может быть характерна для многих патологий. Неверно поставленный диагноз может стать причиной ухудшения ситуации со здоровьем, когда потребуется более сложное лечение из-за упущенного времени.

Кроме того, данный вид диагностики при туберкулезе позволит точно определить его вид, от чего будет зависеть дальнейшее лечение.

ДИФ проводится в несколько этапов:

1. Определение симптомов, которые характерны для данной патологии. Для этого проводится осмотр пациента, изучаются его жалобы.
2. Назначение проверенных необходимых методик и исследований – инструментальных, лабораторных методов. Это позволит подтвердить или опровергнуть наличие палочки Коха в организме.
3. Составление списка патологий, которые сопровождаются аналогичными симптомами.
4. Определение наличие признаков, которые наиболее характерны для туберкулеза, при необходимости – назначение дополнительных анализов.
5. Сужение списка возможных заболеваний путем поиска дополнительных характерных симптомов. Назначаются исследования и тесты до момента точной установки диагноза.
6. Сбор результатов проведенных тестов и анализов, установление основного заболевания.

На последнем этапе назначаются дополнительные исследования, что поможет врачу установить форму туберкулеза. После диагностирования начинается необходимое лечение.

“Как много царств и поколений

и вдохновенного труда и

похоронил он навсегда”.

(С.А. Никитин, “Чахотка”)

Современная фтизиатрия занимается исследованиями и поисками путей решения огромного количества проблем, возникающих в процессе многовековой борьбы человечества с туберкулезом.

1. этап - развития охватывает период до открытия возбудителя, т. е. до 1882 года.

2. этап - отмечен рядом достижений в этой области и прежде всего открытием немецкого ученого Роберта Коха в 1882 году кислотоустойчивой микобактерии.

3. этап - 1919-1943 г. ознаменован организацией противотуберкулезной службы, созданием ряда научно - исследовательских институтов туберкулезного профиля, расширением санаторной сети.

4. этап - это начало антибактериальной эры. В 1944 году американский бактериолог украинского происхождения Ваксман получил стрептомицин. С 1954 года стали применять натриевую соль парааминосалициловой кислоты, сальоцид, метазид и др.

Это переломный этап, эпидемиологическая ситуация значительно разрядилась.

5. этап - 1970-1990”головокружения от успехов”. Эпидситуация продолжала улучшаться, поэтому имели место некоторые прогнозы о “якобы” ликвидации туберкулеза, как распространенного во всех странах.

6. этап - 1970-1990-заметное ухудшение эпидемической ситуации на фоне социально - экономического кризиса.

7. этап - 1995 год, когда Всемирная организация здравоохранения зафиксировала в Украине эпидемиологию туберкулеза, поскольку количество больных превысило 1% населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

В зависимости от патогенности для человека и животных различают три вида микобактерий:

1. Патогенные микобактерии:

¾ возбудитель заболевания у человека 97%

¾ 2 - 8% - заболевание у крупного рогатого скота

2. Условно - патогенные, которые вызывают заболевание при определенных условиях.

3. Кислотоустойчивые сапрофиты, не патогенные для человека.

К человеческому виду микобактерий восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, крупный и мелкий рогатый скот. Следовательно, эти животные могут быть источниками заболеваний и представлять угрозу для человека.

Вирулентность изменчива, снижается при старении культуры, а также в процессе

Выявление МБТ: 1-3 на 300 п/з—КУБ не выявлен;

4-9 на 100 п/з—указать точное количество;

1-10 в п/з — + + ; более 10 в п/з — + + +

Методы борьбы с туберкулезом направлены, прежде всего, на прерывание процесса передачи инфекции и ликвидацию ее источников путем выявления эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих микобактерии.

В соответствии с концепцией национальной программы борьбы с туберкулезом в Украине - диагностика туберкулеза осуществляется в два этапа: выявление заболевания и установления диагноза.

Выявление больных чаще происходит при обращении их за первичной медицинской помощью с жалобами, характерными для туберкулеза: кашель сухой или с выделением мокроты, длящийся более 2-х недель, боль в грудной клетке при дыхании, субфебрильная температура, похудение, потеря аппетита, повышенная потливость, слабость, кровохарканье.

Обследование больного: характерна бледность, при аускультации - хрипы, перкуторно — возможна туность (при плеврите ) или притуплении легочного тона (при каверне ). Анализ крови: явное изменение Гемограммы - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ, однако эти явления не специфичны, указывают на активный воспалительный процесс.

В противотуберкулезных учреждениях золотым стандартом обнаружения МБТ по-прежнему остается посев мокроты на элективные среды Левенштейна - Йенсена. На этой среде возможность выявить МБТ существует уже при наличии в 1 мл исследуемого материала 20 - 100 особей. Рост микобактерий отмечают через 4 — 8 недель.

Добавление антибиотиков в эти среды повышает их селективность, а факторы роста позволяют культивировать измененные штаммы. Твердые среды особенно полезны для выявления смешанных культур и исследование морфологии и пигментации колонии.

Наиболее быстрым культуральным методом является ВАСТЕС 460 - радиометрическая жидкокультуральная система: рост микобакрерий наступает через 10-14 дней, этот метод менее чувствителен, чем на твердых элективных средах. Разработаны и другие системы - использующие радиомеченный углерод.

Среди них следует отметить ВАСТЕС - 9000: МБТ обнаруживают по окрашиванию или флюоресцированию в результате образования СО₂ или потребления О₂ в процессе их жизнедеятельности.

Эти системы позволяют получить результат через 11-18 дней. При этом частота контаминации культуры выше, чем при использовании радиометрической системы, что может несколько уменьшить чувствительность метода. Также, как и радиометрическую систему, новые жидкие культуральные системы обычно применяют параллельно с посевом мокроты на твердую среду для достижения оптимальной чувствительности.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот.

Этот метод позволяет обнаружить даже очень небольшое количество микроорганизмов (при наличии десятков в 1мл исследуемого материала). Проводятся они в два этапа. На первом - с помощью специфических проймеров амплифицируется генетический локус микроорганизма - ген или специфическая нуклеожидкая последовательности (при помощи полимеразы расщепляется фрагмент ДНК микроорганизма, осуществляются транскрипция, удвоение ДНК; процесс повторяется до тех пор, пока не накопится достаточное для идентификации количество генетического материала). На следующим этапе продукт амплификации анализируют после расщепления эндонуклазами рестрикции, аналогично рестрикционному анализу. Весь процесс длится 4-6 часов. При оптимальном выборе амплифицируемого гена или нуклеотидной последовательности этот метод имеет высокую разрешающую силу. Его чувствительность при исследовании мокроты составляет 95% у лиц с положительным мазком и 50-60% у лиц с отрицательным мазкам (этот метод больше используется для полученных исследований).

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика (проба Манту). Результаты пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами оценивают через 48-72 часа после внутрикожного введения туберкулина. Они дают информацию в первую очередь об инфицированности туберкулезом и состоянии туберкулезного иммунитета обследуемого. Отрицательный и сомнительный результат пробы (размер папулы в 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета.

Положительный результат (папула 5-10 мм) может быть признаком как инфицированности неактивного туберкулезного процесса, так и активного туберкулеза.

Туберкулиновая гиперергия (папула 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличие некроза), а также выраженная положительная реакция (папула более 14 мм) характерны для больных активных туберкулезом, поэтому всех детей с положительной и гиперергической туберкулезной реакцией необходимо консультировать у фтизиатра.

Серологические тесты. Положительные серологические пробы в равной мере свидетельствуют об инфицированности, неактивном туберкулезном процессе и об активном туберкулезе. Более очищенные антигены, применяемые для этого исследования (ферментно-иммунособертном анализе) более специфичны. Проводимая пробная теория оценивается в динамике процесса с одновременным дообследованием.

Дифференциальная диагностика на ряду с другими заболеваниями (онко и другие) должна обращать внимание на внелечебные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза. В организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом, однако частота и выявляемость - весьма различны. В Украине, как и в прошлые времена, внелегочной туберкулез является одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. На всей территории страны несвоевременно диагностируется 65- 75% случаев, поэтому 44 процента из заболевших заканчивается смертью. В общей структуре заболевания туберкулезом внелегочной составляет 1/10.

Диагностика внелегочного туберкулеза базируется на комплексном клинико-лабораторном обследовании. Методы этиологической диагностики активного туберкулеза призваны выявлять в клиническом материале типичные кислото-устойчивые МБТ, или их измененные сверхмелкие формы, либо молекулы ДНК, РНК.

Микроскопия требует наличие в 1 мл исследуемого материала больше 5 тыс МБТ, результат нужно ожидать несколько часов.

Прямое микроскопическое исследование мазков после окраски по методу Циля — Нельсона или на основе люминесцентного метода мало эффективно.

Более целесообразно использовать обогащение исследуемого образца для концентрации МБТ (кипячение материала с раствором бикарбоната натрия, центрифугирования) с последующим микроскопическим исследованием мазков, окрашенные по методу Циля - Нельсона, или на основе люминесцентного метода.

Культуральные методы (посев на среды) кроме выявления МБТ позволяют определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.

¾ с использованием среды Власенко - ответ получаем через 2-10 дней;

¾ метод Протса — на предметных стеклах помещенных в специальную среду полу синтетическую, или кровяную среду - ответ 2-10 дней;

¾ с применением индикаторной пробирки, в основе лежит использование флюоресцентного сенсора, помещенного в пробирки с жидкой питательной средой для быстрого роста МБТ.

¾ на классических плотных питательных средах.

Биологические методы — заражение чувствительных животных требует наличия в 1 мл исследуемого материала 1-5 МБТ, результат - через несколько недель.

Молекулярные методы основаны на определении нуклеиновых кислот возбудителя; дезоксирибонуклеиновой ДНК и рибонуклеиновой РНК. Метод с амплификацией (накоплением) нуклеиновой кислоты МБТ позволяет в день исследования получить ответ. Метод идентификации МБТ из выращиваемой культуры при помощи ДНК - зондов, которые намечены радиоизотопом либо ферментом, либо флюоресцирующим соединением.

Гистологическое исследование гранулем: участок пагеозного некроза, окруженный валом эпителиоидных, лимфоидных, гигантских клеток Пирогова

Лангханса и лимфоцитов, окруженных соединительной тканью. А также используются: туберкулинодиагностические методы, Методы выявления виража туверкулиновой пробы, туберкулинопровокационные методы; цитологические методы верификации внелегочного туберкулеза по данным исследования клинического материала - однократного и в динамике; дополнительные — эндоскопические, иммунологические, серологические, тестирование, определение иммуноглобулинов и т. д.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение включает в себя комплекс мероприятий:

¾ организация лечебного процесса;

¾ применение противотуберкулезных препаратов, патогенетических и симптоматических;

¾ при необходимости - хирургическое вмешательство.

Госпитализация больных обязательна. В стационаре проводится контролируемая антибактериальная терапия до прекращения выделения микобактерий туберкулеза и заживления каверны.

Основной курс лечения завершается в амбулаторных условиях, либо в санатории, а затем амбулаторно.

Решающее значение в комплексном лечении принадлежит антимикробной терапии. В соответствии с классификацией и рекомендациями Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями выделяются три группы препаратов:

¾ наиболее эффективные: изониазид, рифабутин;

¾ вторая группа - это препараты средней активности: стрептомицин, амикоцин, пиразинамид, этамбутол, этионамид, прогинонамид, флуренизид и антибиотики широкого спектра действия: офлоксацин, пефлоксацин, амоксиклав и др.

¾ в третью группу входят менее активные препараты: тиоацетазон, натриевая соль парааминовой кислоты (ПАСК).

Для того, чтобы создать в крови высокую концентрацию противотуберкулезных препаратов, суточную их дозу применяют в один прием!

С целью не допустить развития устойчивых МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам - запрещается монотерапия. В лечении больных туберкулезом органов дыхания обязательно сочетают 3 - 4 ,а иногда и более (5 -7) противотуберкулезных препаратов.

Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: - это интенсивное лечение с целью остановить размножение МБТ и значительно уменьшить их популяцию в организме. Второй этап - обеспечение стойкого клинического эффекта и предупреждение обострения процесса.

И рекомендациями ВОЗ каждой категории больных соответствует определенный стандартный режим противотуберкулезной терапии.

ВОЗ определяет 4 категории больных:

1. - впервые выявленные больные с бактериовыделением и тяжелыми формами проявления.

2. - рецидив туберкулеза, МБТ +

3. - впервые выявленные без бактериовыделения;

4. - хроническая форма туберкулеза.

В основе лечения внелегочных форм туберкулеза лежит сочетание комбинированной сети микобактериотерапии, применения патогенетических средств, хирургических и ортопедических режимов.

Задача профилактики состоит в предупреждении заражения здорового человека. Должна быть ликвидация источника (выявление и излечение больного). Загрязнение окружающей среды также влияет на эпидемическую ситуацию.

В зоне Чернобыльской катастрофы значительно повысилась заболеваемость и стали доминировать наиболее тяжелые его формы.

Инфицированность населения в целом повысилась и составляет в возрасте 7-8 лет - 8,5%; 14 лет - 17-26%; 40лет и старше - 80%. При такой инфицированности туберкулез может развиться у любого человека, испытавшего стрессовые ситуации, хирургические вмешательства, травмы, страдающие любой хронической болезнью.

¾ Общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня народа, укрепления здоровья, повышения иммунитета : бесплатные консультации, лечение, трудоустройство.

¾ Санитарная профилактика острое соблюдение личной гигиены,гигиена кашля.

¾ Санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни и т. д.

¾ Специфическая профилактика состоит в проведении вакцинации, ревакцинации БЦЖ и химиопрофилактика.

Таким образом, научно-обоснованный анализ показывает, чем раньше и масштабнее будут проводиться противотуберкулезные мероприятия (в полном объеме), тем меньше будет потерь, цена которым - здоровье и жизнь.